formulir pendaftaran harap di isi dengan benar

1. 26/3/2016 FORMULIR PENDAFTARAN
https://docs.google.com/forms/d/1wZtXi7z28ASSPTVZ3IpEoS7FqbVDdGZoej­h7fzR6Mo/edit?c=0&w=1&usp=mail_form_link 1/4
FORMULIR PENDAFTARAN
Unit Kegiatan Mahasiswa Pers ­ Dunia Media Pers Unsam
BERANI BERSUARA FAKTA!!!
WEB : dumpupersaceh.wordpress.com ,
LINE : http://line.me/ti/p/%40tvr7357j
* Wajib
open recruitment angkatan II tahun 2016
NO : 02/SK­KET/UPD/III/2016
DATA DIRI
1. Nama lengkap : *
*di isi dengan lengkap dan benar
2. Jenis Kelamin : *
Tandai satu oval saja.
Laki­laki
Wanita
Yang lain:
3. Teempat Lahir *
4. Tanggal Lahir : *
Contoh: 15 Desember 2012
5. Alamat 1 : *
*tulis alamat rumah anda yang sebenarnya secara lengkap

2. 26/3/2016 FORMULIR PENDAFTARAN
https://docs.google.com/forms/d/1wZtXi7z28ASSPTVZ3IpEoS7FqbVDdGZoej­h7fzR6Mo/edit?c=0&w=1&usp=mail_form_link 2/4
6. Alamat 2 :
*di isi jika anda kos/kontrak
7. Handphone : *
8. Email : *
*email yang masi aktif
9. Media sosial :
*mis. facebook/BBM/twetter/instagram/Line
PENDIDIKAN
diisi dengan lengkap dan benar
10. Fakultas : *
contoh : Fakultas Pertanian
11. Program study : *
Contoh : Agroteknologi
12. Tingkat/semester : *
Contoh : IV (empat)
13. NPM : *
Lainnya

3. 26/3/2016 FORMULIR PENDAFTARAN
https://docs.google.com/forms/d/1wZtXi7z28ASSPTVZ3IpEoS7FqbVDdGZoej­h7fzR6Mo/edit?c=0&w=1&usp=mail_form_link 3/4
14. Mengapa anda bergabung di UKM­PERS DUMPU??
15. Motivasi anda di UKM­PERS DUMPU??
16. Hoby
Centang semua yang sesuai.
soprt
membaca
menulis
traveling
Yang lain:
17. Seberapa sering anda membaca berita??
Tandai satu oval saja.
Sering
sering sekali
jarang
jarang sekali
tidak pernah
18. diamana biasa anda mendapat informasi??
Centang semua yang sesuai.
Televisi
Surat Kabar cetak
Surat kabar Online
Majalah
Tabloid
Yang lain:
NEXT...
info selanjutnya segera di kirim melalui no handphone dan email anda, harap segera
registrasi ulang di sekretariat UKM PERS­DUMPU pd waktu yang telah di tentukan,
terimakasih.

4. 26/3/2016 FORMULIR PENDAFTARAN
https://docs.google.com/forms/d/1wZtXi7z28ASSPTVZ3IpEoS7FqbVDdGZoej­h7fzR6Mo/edit?c=0&w=1&usp=mail_form_link 4/4
Diberdayakan oleh
http://youtube.com/watch?
v=ylwNeGM5prc