Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari Feri Sapran Edi Wijaya sebagai direktur CV. Chaya Bhutala Bengkulu menyatakan bahwa data perusahaan dan dirinya dalam permohonan izin adalah benar. Jika terbukti ada data yang dipalsukan yang menimbulkan kerugian, maka ia bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan.

1. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN DATA PENGURUSAN,
REKOMENDASI (APAR)
Saya yangbertandatangan di bawahini :
Nama : Feri SapranEdi Wijaya
Tempat/Tgl Lahir : Pagar Alam,27 Maret 1983
NomorKTP El : 1771012703830007
AlamatRumah : Jl.RE MartadinataRT. 027 RW. 005 Kel.PagarDewaKec.Selebar
No Telp/Hp : 0822 79249494
Dengan ini bertindak atas selaku diri sendiri atas nama CV. CHAYA BHUTALA BENGKULU Menyatakan
bahwadata – data yang tercantumdalampermohonanizinsebagaiberikut:
Nama Usaha : CV.CHAYA BHUTALA BENGKULU
Nama PimpinanUsaha : Feri SapranEdi Wijaya
AlamatRumah : Jl.RE MartadinataRT. 027 RW. 005 Kel.PagarDewaKec.Selebar
JenisUsaha : Jasa Konstruksi
Adalah data yang sebenar-benarnya Saya buat dan apabila dikemudian hari saya terbukti
memalsukaan, mengubah dan memanipulasi data tersebut sehingga menimbulkan kerugian pada
pihak lain serta Instansi yang menerbitkan perizinan, maka Saya bersedia menerima Sanksi sesuai
dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Dokumen yang telah diterbitkan akan
dicabut/dibatalkandanmenjadi tidaksah.
Bengkulu, 24 Januari 2017
Yang Menyatakan,
CV. CHAYA BHUTALA BENGKULU
Feri Sapran Edi Wijaya
Direktur
Dari PihakPerusahaan
Saksi I
(...................................)
Nik................................
Saksi II
(...................................)
Nik................................
Keterangan:
*) JenisPerizinan:HO/APAR/SIUP/TDP/TDI/IUI/IMB/IBdll
**) Sesuai denganSuratKuasa/Surat PenunjukanPerusahaan
@6000