Resumen: Guías American Diabetes Asociation

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Bibliografía:
http://jrminterna.blogspot.com/2013/12/ultima-hora-guias-de-diabetes-2014.html
http://www.ndei.org

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Resumen: Guías American Diabetes Asociation

  1. 1. GUÍAS American Diabetes Association María Concepción Navarrete Bazurto
  2. 2. Guía Diabetes 2015 "La evidencia clínica y las recomendaciones de los expertos por sí solas, no pueden mejorar las vidas de los pacientes"
  3. 3. A. Clasificación: DM1 • Destrucción de células beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina. DM2 • Defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a aumento en la resistencia a la insulina. Diabetes gestacional • Diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores de diabetes. Otros • Defectos genéticos en la función de las células beta. • Defectos genéticos en la acción de insulina • Enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística) • Inducida por sustancias químicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ después de trasplante de órgano).
  4. 4. B. Diagnóstico de diabetes: Uno de los siguientes hace diagnóstico de DM2. • A1C > 6.5% o • Glucemia en ayunas > 126 mg/dL o • Glucemia 2 horas después de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl o • Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL en pacientes sintomáticos o con crisis hiperglicémica.
  5. 5. Test HbA1C No requiere ayuno Está menos influenciada por las variaciones día a día, dadas por el estrés agudo y la enfermedad Laboratorio requiere estar certificado. Pudiera no estar fácilmente accesible. Sus niveles pueden variar de acuerdo a la raza (afroamericanos). En casos de anemia y hemoglobinopatía ha de sustentarse en la glucemia en ayunas. Dg un tercio menos de casos que glucemia en ayunas. VentajasdelaHbA1C: Desventajas
  6. 6. C. Categorías de incremento en el riesgo de diabetes (pre-diabetes): Estos pacientes, tienen un riesgo a 5 años del 25-50% de desarrollar DM. Categorías de alto riesgo para diabetes (también llamada pre- diabetes): • Glucemia en ayunas entre 100 a 125. Glucemia en ayunas "alterada" • Glucemia 2h pos-carga de glucosa de 140 a 199 * HbA1C = 5,7 a 6,4% Tolerancia a la glucosa "alterada"
  7. 7. Pruebas de DM en pacientes asintomáticos. • Sedentarismo • Parientes en primer grado con diabetes. • Etnia ó raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos. • Gestación con peso de bebé mayor a 9 libras ó con diagnóstico previo de diabetes gestacional. • Hipertensos (>140/90) ó en pacientes con anti-hipertensivos • Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250. • Ovario poliquístico • A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos. • Obesidad grave, acantosis nigricans. • Enfermedad cardiovascular previa. Sobrepeso u obesidad (IMC >25 kg/m2) y con uno o más de los siguientes factores: • Mayores de 45 años. • Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 años. Aquellos pacientes sin los factores anteriores
  8. 8. Tamización para DM1 Remitir a los parientes de pacientes con DM1 para test de anticuerpos para evaluación del riesgo en el contexto de investigación clínica (débil evidencia).
  9. 9. Detección y diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DG) En la primera visita prenatal a las 24-28 semanas de gestación. A las 6-12 semanas pos-parto usando otras pruebas distintas a HbA1C. Mujeres con historia de DG deben tener tamización de por vida para DM o pre-diabetes al menos cada 3 años. Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes en las pacientes pre-diabéticas.
  10. 10. Cómo establecer el diagnóstico de diabetes gestacional • Test de tolerancia 75g con mediciones plasmáticas de glucemia en ayunas, 1 y 2 horas después de la carga glucémica en mujeres que NO hayan sido diagnosticadas con diabetes "evidente“ (I trim). Primer paso • Glucemia en ayunas >92 mg/dl • Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl • Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl Diagnóstico si cualquiera de los valores mencionados están presentes:
  11. 11. Solo si esta es mayor de 140mg/dl (o 135 mg/dl, si la paciente es de una etnia de alto riesgo de DM) Proceder con la prueba de tolerancia con 100g de glucosa (ésta última prueba en ayunas). Si el resultado de la glucemia tomada 3h después, es mayor de 140 mg/dl, se sustenta diagnóstico de DM gestacional. Segundo paso Prueba de tolerancia oral con carga glucémica de 50g (no en ayunas) Medir glucemia 1 hora después (prueba de tamización). • Reduce las tasas de macrosomía neonatal y partos distócicos. • Infortunadamente, la evidencia disponible no deja claramente consignado cuál de las dos estrategias elegir.
  12. 12. Prevención primaria Moderada Pérdida de peso •7% del peso corporal •2-8 kg proporciona beneficios clínicos •No siempre disminuye la HbA1c •Aumenta c-HDL •Disminuye triglicéridos y HTA Regular Actividad física •150 min/sem aeróbica moderada-intensa 3vps sin más de dos días consecutivos. •Mejora la sensibilidad a la insulina •Evaluación previa de pacientes de alto riesgo •Descartar contraindicaciones Animar a personas con alto riesgo Fibra dietética •14g fibra/1000 kcal Educación Dieta •Disminución HbA1c 0,3-1% - DM1 •Disminución HbA1c 0,5-2% - DM2
  13. 13. Prevención/retraso de DM2: • Pérdida del peso corporal de al menos 7% • Actividad física moderada durante al menos 150 min/semana • Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, menores de 60 años ó en mujeres con antecedentes de DG). • Pacientes obesos sean remitidos a programas de soporte para la obesidad. En pacientes con pre-diabetes se recomienda: La consejería y el seguimiento estrechos. Cada año debe realizarse una glucemia en ayunas. Tamización y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular adicionales.
  14. 14. Cuidados DM2: Evaluación inicial • Detectar si existen complicaciones • Revisar el tratamiento previo y el control de factores de riesgo en pacientes con DM establecida Evaluación médica completa • Anamnesis detallada • Exploración física • Analítica y la derivación del paciente a oftalmología y a otros especialistas (planificación familiar, nutricionista, dentista, salud mental, etc.). Evaluación inicial
  15. 15. Monitoreo de glucosa. 3 ó más veces al día. Auto-monitoreo • Hora de dormir • Antes del ejercicio • Sospecha hipoglucemia • Después del tratamiento de hipoglucemia hasta normoglucemia • Antes de tareas críticas como conducir. • Tomar ocasionalmente postprandial. Debe realizarse en mayores de 25 años con DM1. • Episodios de hipoglucemia frecuentes o con temor a la hipoglucemia. • Medición de glucemia intersticial
  16. 16. Hemoglobina glicosilada • Dos veces al año en pacientes dentro de metas metabólicas o 4 veces al año en aquellos con cambio en su terapia o quienes no cumplen metas glucémicas. • Correlación de HbA1C con glucemia promedio:
  17. 17. Sobrepeso y obesidad La pérdida de peso reduce la resistencia a la insulina La pérdida de peso modesta conlleva mejoría clínica Se recomiendan intervenciones intensivas en el estilo de vida La distribución de macronutrientes debería estar basada en: • Evaluación individualizada de la forma de comer del paciente, preferencias y objetivos metabólicos
  18. 18. Dieta Carbohidratos La monitorización es clave para el control glucémico Aconsejar el consumo proveniente de legumbres, frutas y cereales. Reducir al mínimo alimentos isocalóricos para consumir otros nutritivos. Evitar consumo de bebidas azucaradas Grasas Cantidades individualizadas. Calidad más importante que la cantidad Dieta mediterránea Cadena larga n-3 y n-3 ácido linoléico Suplementos No recomendados, falta de evidencia. Vitamina E, C y carotenos Cromo, magnesio y vitamina D Consumo sin deficiencia
  19. 19. Sodio <2300mg/d DM + HTA = Reducción individualizada Alcohol Limitar consumo ≤1 bebida al día para mujeres adultas y ≤2 bebidas al día para hombres adultos Aumenta el riesgo de hipoglicemia si está en tratamiento
  20. 20. Metas glucémicas • Para adultos y adultas no gestantes: • HbA1C <7% • Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl) • Glucemia post-prandial (<180 mg/dl) • Estas metas deben tener consideración: edad, expectativa de vida, comorbilidades. • Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales. • Para gestantes sin antecedentes de DM: • Pre-prandial: <95 mg/dl • 1h post prandial: <140 mg/dl • 2h post prandial: <120 mg/dl • Para gestantes con antecedentes de DM: • Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99 mg/dl • Post prandial: 100-129 mg/dl • HbA1C <6%
  21. 21. Detección DM1 Informar a las personas con DM1 del riesgo de tener parientes con la misma • El diagnóstico precoz puede limitar complicaciones y extender la producción endógena de insulina a largo plazo • Prueba generalizada de las personas de bajo riesgo asintomáticos: no se recomienda • Detección de personas de alto riesgo sólo en el establecimiento de la investigación clínica DM1 en el marco de la investigación clínica
  22. 22. Consideraciones generales y farmacológicas para el tratamiento. • Inyecciones múltiples de insulina (3 a 4 U/d de insulina basal o prandial) o infusión de insulina subcutánea continua. • Educados en cuánta aplicación de insulina ha de utilizarse según conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y actividad anticipada. • Análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. Insulino-terapia para DM1. • Considerar tamización de otras enfermedades autoinmunes (enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12, enfermedad celiaca) cuando sea apropiado. Tamización
  23. 23. Otros agentes Agentes en investigación Pramlintide (análogo de amilina) • Retrasa del vaciamiento gástrico • Despunta la secreción pancreática de glucagón • Mejora la saciedad • Induce la pérdida de peso • Reduce la dosis de insulina • Utilizar sólo en adultos Metformina + insulina • Reduce la necesidad de insulina y mejora el control metabólico en los sujetos obesos/con sobrepeso con un mal control glucémico Incretinas • GLP-1 agonistas de los receptores • Inhibidores de la DPP-4 • Inhibidores de SGLT-2
  24. 24. Algoritmo de Insulinoterapia Insulina basal (normalmente con metformina ± otro agente oral) • 10 U/día o 0,1-0,2 U/kg/d • Ajuste 15-10% o 02-04 U una vez a dos veces por semana para alcanzar la glucosa en ayuno objetivo • Disminuir la dosis en 4U o 10-20% de la hipoglucemia Si no se controla después de que se alcance la glucosa en ayuno objetivo o si la dosis >0,5 U / kg / d (Considere RA GLP-1 inicial) ↓ ↓ Añadir 1 inyección rápida de insulina antes de la comida más grande • 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal. Si A1C <8%, considere la posibilidad de disminuir la dosis basal de la misma cantidad • Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza la auto- monitorización de glucosa objetivo • Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10- 20% por hipoglucemia Cambie a la insulina premezclada dos veces al día • Divida la dosis basal actual en 2/3 AM, PM 1/3, o ½ AM, ½ PM • Aumentar la dosis en 1-2U o 10-15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de la auto-monitorización de la glucemia (AMG) • Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10- 20% por hipoglucemia Si no se controla, considere bolo basal Añadir ≥2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas: bolo basal • 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal/comida. Si A1C <8%, considere la disminución basal por la misma dosis • Aumentar la dosis en 1-2 U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcanza objetivo AMG • Disminuir la dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia
  25. 25. Medicamentos para la hiperglucemia en la DM2 Metformina Preferida en terapia inicial (si se tolera y no está contraindicada) cuando el estilo de vida ha cambiado y no se han alcanzado o mantenido los objetivos glucémicos. Considere la terapia de insulina con o sin otros agentes Al principio en los pacientes recién diagnosticados con niveles de glucosa en sangre marcadamente sintomáticos y/o A1C elevadas. Añadir agente de segunda oral, agonistas GLP-1, o insulina Si la monoterapia no insulínica en dosis máxima tolerada no logra mantener la A1C objetivo por más de 3 meses.
  26. 26. Cambios en la dieta son la base de cualquier programa de tratamiento de la diabetes tipo 2 Monoterapia • Comenzar con metformina (MET) • Si la HbA1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de monoterapia, continúe con la terapia dual. Terapia dual • MET + SU • MET + TZD • MET + GLP-1 RA • MET + inhibidor DPP-4 • MET + inhibidor de SGLT2 • MET + insulina basal • Si A1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de terapia doble, continúe con la terapia triple.
  27. 27. Cambios en la dieta son la base de cualquier programa de tratamiento de la diabetes tipo 2 Terapia triple • MET + • SU o TZD o DPP-4 o GLP-1 o insulina • TZD o SU o DPP-4 o GLP-1 o insulina • GLP-1 o SU o TZD o insulina • DPP-4 o SU o TZD o insulina • SGLT2 o SU o DPP-4 o TZD o insulina • La insulina basal + TZD o DPP-4 o GLP-1 • Si A1C objetivo no se alcanza después de 3 meses de terapia triple y paciente (1) está en combinación oral, pasar a inyectable; (2) el GLP-1, añadir insulina basal; o (3) en la insulina basal de forma óptima titulada, añadir GLP-1 o insulina a la hora de comer. • Pacientes refractarios: considerar añadir TZD o SGLT2. Combinación con terapia inyectable MET + insulin basal + insulin a la hora de la comida or GLP-1
  28. 28. Tratamiento de la hipoglucemia Indagar acerca de la ocurrencia de hipoglucemia sintomática o asintomática. Para el individuo consciente, glucosa (15-20g). Después de 15 min, si la glucemia es baja, repetir. Una vez retorne a la normalidad, debe consumir un alimento para prevenir la recurrencia. Glucagón está indicado en todo paciente con riesgo de hipoglucemia grave. Considerar metas glucémicas más laxas, por algunas semanas Para prevenir parcialmente el miedo a hipoglucemias y reducir eventos futuros.
  29. 29. Cirugía bariátrica Pacientes con IMC >35 kg/m2 En especial en aquellos con DM2 o comorbilidades asociadas de difícil control. Requiere seguimiento indefinido para soporte y vigilancia médica. Estudios preliminares han revelado beneficios metabólicos en DM2 e IMC 30-35kg/m2. La evidencia es insuficiente para recomendar con IMC <35kg/m2.
  30. 30. Inmunización • Repetir dosis de vacuna anti-pneumocóccica a individuos de 64 años de edad, con dosis previa hace más de 5 años. • Otras: síndrome nefrótico, falla renal crónica y otras condiciones de inmunosupresión (como en pacientes trasplantados). Influenza (anualmente) y Pneumococo. • Considerarlo en mayores de 60 años. Hepatitis B, en adultos entre 19-59 años que no hayan sido vacunados.
  31. 31. Control de HTA Cribado Medir la PA en cada visita; confirmar la PA elevada en la visita separada Objetivos de tratamiento Diabetes e Hipertensión: PAS <140 mm Hg • Objetivos más bajos de PAS (por ejemplo, <130 mm Hg) pueden ser apropiados en algunas personas si se logra sin la carga del tratamiento. Diabetes: PAD <90 mm Hg • PAD más baja (por ejemplo, 80 mm Hg) puede ser apropiada en algunas personas si se logra sin la carga del tratamiento.
  32. 32. Control de HTA Tratamiento PA>120/80 mm Hg: cambios de estilo de vida • Pérdida de peso (si tiene sobrepeso) • Dieta estilo DASH, incluyendo la restricción de sodio y aumento de potasio • El consumo moderado de alcohol • El aumento de la actividad física PA> 140/90 mm Hg: cambio del estilo de vida+ tratamiento farmacológico • Diabetes y la hipertensión: IECA o ARA • ≥2 agentes a dosis máxima, incluyendo diurético tipo tiazida, IECA o ARA II, se requieren por lo general para alcanzar los objetivos • Administrar ≥1 agente a la hora de dormir • IECA, ARA II, diurético: monitoreo de creatinina sérica/FGe y potasio sérico Tratamiento y objetivos para las mujeres embarazadas Diabetes e hipertensión: Objetivo 110-129 / 65- 79 mm Hg IECA, ARA contraindicado
  33. 33. Manejo de lípidos Inicio del tratamiento y dosis inicial guiada por riesgos . No por nivel de LDL-C Edad Factores de riesgo Intensidad de las estatinas Monitoreo <40 0 Factores de riesgo cardiovascular (FRCV) ECardioV evidente No disponible Moderado o alto Alto Anualmente o cuando sea necesario revisar la adherencia 40-75 0 FRCV ECV evidente No disponible Moderado o alto Alto Cuando sea necesario revisar la adherencia >75 0 FRCV ECV evidente No disponible Moderado o alto Alto Cuando sea necesario revisar la adherencia Cribado al momento del diagnóstico de la diabetes, la evaluación médica inicial, y/o a los 40 años Cada 1-2 años a partir de entonces
  34. 34. Terapia anti-plaquetaria Prevención primaria Prevención secundaria. •Alergia → clopidogrel. •Combinación ASA y Clopidogrel >1año después de síndrome coronario agudo. •DM con riesgo cardiovascular intermedio (♂>50 años o ♀>60 años con al menos otro factores de riesgo cardiovascular •Historia familiar de enfermedad cardiovascular •Hipertensión •Tabaquismo •Dislipidemia •Albuminuria •ASA •No para prevención cardiovascular para adultos con DM y bajo riesgo cardiovascular •Riesgo cardiovascular <5% -10 años •♂ <50 años y ♀ <60 años sin otros factores de riesgo adicionales •Riesgos>beneficios. •Juicio clínico para determinar el inicio o no de ASA.
  35. 35. Suspensión del tabaquismo Evitar el consumo de tabaco o derivados del mismo. Incluir la consejería para la suspensión del tabaquismo.
  36. 36. Enfermedad Coronaria isquémica: tamización y tratamiento No tamización de rutina para enfermedad cardiovascular en pacientes asintomáticos. Enfermedad cardiovascular conocida: IECA, aspirina y estatina. Infarto previo: β-bloqueadores por al menos 2 años después.
  37. 37. Enfermedad Coronaria isquémica: tamización y tratamiento Uso a largo plazo de β-bloqueadores en ausencia de HTA es razonable, no hay evidencia de la utilidad. Evitar tiazolidinedionas en pacientes con falla cardíaca sintomática. Metformina: pacientes con falla cardíaca congestiva estable, si la función renal es normal. No en pacientes inestables ó con falla cardíaca descompensada.
  38. 38. Detección y tratamiento de nefropatía diabética Optimizarse el control metabólico y tensional. Test anual para evaluar excreción de albúmina al diagnóstico de DM2 o a los 5 años de DM1. Creatinina sérica anualmente. Estimar adecuadamente la depuración renal y así clasificar adecuadamente al paciente en su falla renal. Tratamiento de micro o macro-albuminuria (♀NO gestante) se realiza con IECAs o ARA-II. Reducción de la ingesta proteica en individuos con DM en estadios tempranos (0,8 – 1 g/kg/día), y más avanzados de falla renal (0,8 g/kg/día).
  39. 39. Detección y tratamiento de retinopatía diabética Evaluación anual o en más tiempo (cada 2-3 años) Múltiples fundoscopías normales O más frecuentemente si la retinopatía está progresando. Tamización Fundoscopía con pupila dilatada. DM1 al llevar al menos 5 años de diagnóstico. DM2 al momento del diagnóstico. Control óptimo de presión arterial y glucemia.
  40. 40. Detección y tratamiento de retinopatía diabética ♀DM pre-existentes planeando embarazo o en gestación Instruidas acerca del riesgo de desarrollo y progresión de retinopatía. Examen ocular debe ocurrir en el 1° trimestre con seguimiento estrecho durante el embarazo y hasta el primer año pos-parto. Fotografías fundoscópicas de alta calidad Retinopatía diabética significativa. No reemplazan la fundoscopia, “Herramienta de tamización”
  41. 41. Tratamiento •Edema macular •Retinopatía diabética grave no proliferativa •O cualquier grado de retinopatía diabética proliferativa Remisión inmediata al oftalmólogo •Reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con retinopatía Proliferativa Diabética de alto riesgo •Edema macular clínicamente significativo •Y algunos casos de Retinopatía No Proliferativa Fotocoagulación con láser •No incrementa el riesgo de hemorragia retinal No es una contraindicación para la terapia con ASA para cardioprotección •Edema macular en diabetes (recomendación A). “Anti factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)"
  42. 42. Detección y tratamiento de la neuropatía diabética Tamizar para polineuropatía simétrica distal •Al inicio del diagnóstico en DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1 y al menos anualmente después de ésta primera evaluación usando pruebas clínicas simples. •Rara vez son necesarias las pruebas electrofisiológicas, excepto en situaciones donde las características clínicas son atípicas. Percepción vibratoria •Alta sensibilidad para el diagnóstico de polineuropatía sensitivo- motora (usando un diapasón de 128 Hz), prueba de monofilamento y evaluación del reflejo aquiliano. •La pérdida de la percepción al monofilamento y la reducción de la percepción vibratoria predice las úlceras en miembros inferiores. Considerar, cuando la severidad de la polineuropatía es grande, otras causas de neuropatía como: •Medicaciones neuro-tóxicas •Intoxicación por metales pesados •Abuso de alcohol •Deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que consumen metformina por largos períodos) •Enfermedad renal •Neuropatía crónica desmielinizante inflamatoria •Neuropatía hereditarias •Vasculitis.
  43. 43. • Tamización para signos y síntomas debe instituirse al diagnóstico de DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1. • Manifestaciones clínicas: taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, constipación, gastroparesia, disfunción eréctil, disfunción sudo-motora, deterioro de la función neurovascular y la falla en la respuesta autonómica a la hipoglucemia. Neuropatía autonómica diabética • Frecuentemente con FC >100/min en reposo u ortostatismo (caída en la presión sistólica >20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardíaca). Neuropatía autonómica cardiovascular
  44. 44. • Enteropatía esofágica, gastroparesia, constipación, diarrea e incontinencia fecal son comunes. • La constipación es el síntoma más común y a menudo alterna con episodios de diarrea. • Infecciones urinarias a repetición, incontinencia o vejiga palpable, debe considerarse la presencia de neuropatía autonómica del tracto génito-urinario. Neuropatías gastrointestinales • Control metabólico. • Medicamentos anti-neuropáticos para control de los síntomas que pueden afectar gravemente la calidad de vida. Tratamiento sintomático de la polineuropatía distal del diabético
  45. 45. Cuidado de los Pies Exhaustivo examen anual del pie • Factores de riesgo • Inspección, evaluación de los pulsos y prueba para la pérdida de sensación protectora (monofilamento más cualquier otra como diapasón, reflejos aquilianos) Evaluar pie cada visita • Insensibilidad, deformidades o historia de úlcera. Tamización inicial para enfermedad arterial oclusiva crónica • Incluye historia de claudicación intermitente y evaluación de los pulsos pedios. • Considerar índice tobillo-brazo en pacientes asintomáticos. • + → Indicada Doppler, prescripción de ejercicio, medicamentos y opciones quirúrgicas.
  46. 46. Cuidado de los Pies Remitir a especialistas del cuidado de los pies •Tabaco y alteración de monofilamento o estructural (enfermedad arterial oclusiva crónica) •Claudicación significativa o índice tobillo-brazo (+), para evaluación vascular adicional.
  47. 47. Cuidado pre-concepcional • Lo más bajo posible (<7%) previo a la concepción.HbA1C • Retinopatía diabética • Nefropatía • Neuropatía y enfermedad cardiovascular. Tratadas para:
  48. 48. Diabetes En Adultos Mayores Consenso ADA 2012
  49. 49. Introducción >25% de la población norteamericana de >65 años, tiene diabetes. • Mayor mortalidad • Reducción de estatus funcional y aumento de la institucionalización • Mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares • Complicaciones cardiovasculares. Los mega estudios de diabetes no han incluido pacientes de éste grupo etario.
  50. 50. Epidemiología Y Patogénesis Hiperglucemia post prandial • Es una característica prominente de la DM2 en adultos mayores. Con los criterios diagnósticos actuales • 1/3 adultos mayores están sub- diagnosticados. • Más común en blancos no hispánicos HbA1C • Y más baja probabilidad de uso de insulina que en la diabetes de inicio en la edad media. Antecedente de retinopatía es más común • Sin diferencias en la prevalencia de otras complicaciones cardiovasculares o neuropatía periférica.
  51. 51. Epidemiología Y Patogénesis Tasas • Amputación de extremidad mayor • Infarto agudo de miocardio • Deterioro visual • Enfermedad renal crónica • Mucho más altas en el adulto mayor. Igualmente elevadas • Son las tasas de muertes asociadas a crisis hiperglucémicas. Las visitas a los servicios de urgencias • Más frecuentes en adultos mayores de 75 años por hipoglucemias. Mayor riesgo de diabetes tipo 2 • Aumento de la resistencia a la insulina • Deterioro de la función del islote pancreático. • Mediada por adiposidad, sarcopenia e inactividad física.
  52. 52. Tamización para diabetes y pre- diabetes • Glucemia en ayunas, • HbA1C • Test de tolerancia oral a la glucosa. Sobrepeso y factores de riesgo, y >45 años, sea tamizado cada 1-3 años • Ofrecerse tamización de DM2 • Intervenciones para prevenir su incidencia o complicaciones→ expectativa de vida mayor. >66 años con funcionalidad y salud global adecuados
  53. 53. Prevención o retraso de la DM2 DM2 puede ser prevenida o retrasada Intervenciones en estilo de vida o por varias clases de medicamentos.
  54. 54. Intervenciones para tratar la diabetes: Control glucémico Mayoría de estudios no han enrolado pacientes >75 años o adultos mayores con mal estado de salud global. • Muchos de sus pacientes tenían mayor riesgo cardiovascular que en el UKPDS, con eventos cardiovasculares previos. ACCORD • Tuvo que ser interrumpido a los 3 años de su realización por muertes excesivas por excesivo control glucémico. • No reducción en el desenlace de IAM, ECV o muerte cardiovascular. • Más muertes en el grupo de control glucémico intensivo en menores de 65 años. • Hipoglucemias fueron más comunes en adultos mayores de 65 años.
  55. 55. Intervenciones para tratar la diabetes: Control glucémico A menor tiempo de diabetes • Mayor beneficio en relación a desenlaces de mortalidad asociados a la terapia intensiva de control glucémico. Pacientes con diabetes de larga data • Historia previa de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada y edad ó fragilidad avanzados, contraindican una terapia intensiva. UK General Practice Research Database • Encontró mayor mortalidad en los extremos de HbA1C (menor de 6 y mayor de 11) • Mortalidad disminuía notablemente entre 6 y 9%.
  56. 56. Intervenciones para tratar la diabetes: Disminución de lípidos Beneficio del uso de estatinas en adultos mayores. Reducción del 15% en eventos cardiovasculares con pravastatina. Disminución de eventos cardiovasculares recurrentes comparable en los distintos grupos de edad.
  57. 57. Intervenciones para tratar la diabetes: Control de presión arterial Disminución de cifras tensionales marcadamente elevadas (PAS 170 mm Hg) a metas moderadas (PAS 150 mm Hg) Beneficios en disminución de riesgo cardiovascular. Algunos estudios han mostrado beneficio incluso, con cifras tensionales menores. ACCORD-BP no mostró beneficio en su desenlace primario (eventos cardiovasculares mayores) de disminución en PAS <120 frente a <140, pero sí en desenlaces secundarios (ECV, especialmente en el sub-grupo de pacientes mayores de 65 años). Otros estudios: >65 años, la disminución de PAS<130 aumentó desenlaces cardiovasculares, en especial con la disminución de la presión diastólica.
  58. 58. Aspirina En ausencia de contra- indicaciones Ofrecida a todos los adultos mayores con diabetes y enfermedad coronaria conocida. No está claro, que sea útil en prevención primaria. Aumento de eventos adversos como hemorragia digestiva y sangrado intracerebral. Profilaxis gástrica en pacientes con el uso de aspirina.
  59. 59. Tamización para complicaciones crónicas de la diabetes Relativo Buen estado de salud y larga expectativa de vida Seguir Las recomendacio- nes dadas para todos los pacientes adultos Pacientesmuy longevos Atención a complicaciones que podrían empeorar el estatus funcional o la calidad de vida en tiempo relativamente corto Como Las úlceras de los pies, amputaciones o deterioro visual (vigilar cada 2-3 años en vez de hacerlo anualmente).
  60. 60. Recomendaciones de la terapia nutricional en el manejo de DM
  61. 61. Componente de tratamiento general para DM tipo 1 y 2. No hay enfoque de "una talla única para todos" al comer. Patrón de alimentación elegido debe mejorar la glucosa, presión arterial, y lípidos. Terapia nutricional individualizada, lo ideal sería proporcionado por nutricionista
  62. 62. Tipo 1 Programa de educación, terapia flexible de insulina mediante planificación de conteo de carbohidratos de las comidas De dosis fija diaria de insulina Consumo de carbohidratos consistente (tiempo, cantidad) Tipo 2 Control de las porciones, elección de alimentos saludables para los problemas de alfabetización, adultos mayores.
  63. 63. Patrones de dieta DASH Alta en frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa, granos enteros, las aves de corral, pescado, nueces. Baja en grasas saturadas, las carnes rojas, dulces, bebidas que contienen azúcar, sodio. Baja en carbohidratos Los alimentos ricos en proteínas, grasas; verduras bajas en carbohidratos. Los alimentos que contienen azúcar, granos deben ser evitados. Baja en grasa Verduras, frutas, almidones, proteínas magras, la ingesta diaria de grasa baja. Total <ingesta total de energía del 30%, el consumo de grasas saturadas <10%
  64. 64. Patrones de dieta Estilo mediterráneo Abundantes alimentos vegetales mínimamente procesados, alimentos frescos de temporada. Fruta como postre; azúcar / miel con poca frecuencia. Grasa primaria: El aceite de oliva. Lácteos, huevos, carnes rojas, vino (en las comidas): bajos a moderados. Vegano No hay alimentos de la carne o productos de origen animal Vegetariano No hay alimentos de la carne; incluye huevos y / o productos lácteos
  65. 65. El plan de alimentación estándar o patrón de alimentación no funciona universalmente para todas las personas con diabetes La terapia nutricional debe ser individualizada basada en los objetivos de salud • Las preferencias personales y culturales. • La alfabetización en salud, la aritmética • El acceso a opciones saludables. • Preparación, la voluntad, la capacidad de cambiar. Las intervenciones nutricionales deberían • Haga hincapié en los alimentos diversos mínimamente procesados, ricos en nutrientes en porciones apropiadas, como parte de un patrón de alimentación saludable. • Proporcionar a la persona con diabetes herramientas para tener un plan de alimentación día a día y el cambio de comportamiento, que se pueden mantener a largo plazo.
  66. 66. Hipoglicemia y diabetes: un reporte de trabajo en grupo de la ADA y Sociedad de Endocrinología 2013
  67. 67. Definición de hipoglicemia en DM Hipoglucemia iatrogénica en pacientes con diabetes • Concentración de glucosa anormalmente baja en plasma que expone al paciente a posibles daños Los umbrales glucémicos para los síntomas de la hipoglucemia pueden cambiar • No se puede asignar un valor umbral como tal para la glucosa en plasma que define la hipoglucemia en la diabetes Los pacientes que toman una sulfonilurea, meglitinida o insulina están en riesgo de hipoglucemia • Alerte a estos pacientes del riesgo cuando la glucosa plasmática ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol / L)
  68. 68. Clasificación para la hipoglicemia en DM Valor de alerta de hipoglucemia • Concentración plasmática ≤70 mg (≤3.9 mmol/L) La hipoglucemia severa: • Requiere asistencia de otra persona para administrar activamente carbohidratos, glucagón, o tomar otras acciones correctivas • Las concentraciones plasmáticas de glucosa pueden no estar disponibles durante un evento • Recuperación neurológica después de que los niveles de glucosa en plasma vuelven a la normalidad se considera suficiente evidencia de que ese evento fue inducida por la concentración plasmática baja de glucosa Hipoglucemia sintomática documentada • Síntomas de hipoglucemia típicos acompañados de glucosa media en plasma de ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L)
  69. 69. Clasificación para la hipoglicemia en DM Hipoglucemia asintomática • No acompañada de síntomas típicos de hipoglucemia pero con la glucosa medida en plasma de ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L) Hipoglucemia sintomática Probable • Síntomas de hipoglucemia típicos no acompañados por la determinación de glucosa en plasma, pero probablemente causado por la glucosa en plasma ≤70 mg/dL (≤3.9 mmol/L) Pseudo-hipoglucemia • Informes de síntomas de hipoglucemia típicos con medida de glucosa plasmática >70 mg/dl (> 3,9 mmol/L), pero se aproxima a la de umbral.
  70. 70. Impacto de la hipoglucemia en los objetivos glucémicos • La edad, la esperanza de vida, las comorbilidades, las preferencias, la evaluación de impacto de la hipoglucemia en la vida del paciente Individualizar los objetivos en base a: • A1C más bajo que no causa hipoglucemia grave • Conserva la conciencia de hipoglucemia • Los resultados en número aceptable de episodios documentados de hipoglucemia sintomática Los adultos sanos con diabetes: • Alcanzar los niveles de glucosa lo suficientemente bajos para prevenir los síntomas de hipoglucemia; estrategias que eviten por completo la hipoglucemia pueden no ser posibles • Relaje metas con complicaciones avanzadas, esperanza de vida limitada, o enfermedad de larga data Diabetes tipo 1: • El riesgo se relaciona con los tipos de medicamentos que se usan • A1C <7,0% puede ser apropiado para la diabetes tipo 2 de aparición reciente; objetivos menos agresivos mientras la enfermedad progresa, o con ECV conocida, extensas comorbilidades, o esperanza de vida limitada. La diabetes tipo 2:
  71. 71. Estrategias para prevenir la hipoglicemia Educación del paciente: Ajuste de la medicación Manejo del ejercicio Intervención dietética Vigilancia clínica Monitorización de la glucosa
  72. 72. Evidencia sobre el manejo de Hiperglucemia en la diabetes tipo 2 ADA/European Association for the Study of Diabetes-2015
  73. 73. Individualizar los objetivos de tratamiento y estrategias • No "una sola talla para todos" • La personalización es necesaria • Beneficios de balance de control de la glucemia con posibles riesgos Énfasis en la atención centrada en el paciente y en la toma de decisiones compartida • Control glicémico es la piedra angular del tratamiento de DM2 Reducción de los factores de riesgo de ECV • Fumar • Estilo de vida • Control PA, lípidos con prioridad para las estatinas
  74. 74. • K puede estar falsamente aumentado por cambios extracelulares en relación con déficit de insulina, hipertonicidad y acidemia. • Requieren monitoreo cardiaco. • Fosfato, cambios obedecen a déficit de insulina , hipertonicidad incremento de catabolismo (sale). • Hiperamilasemia 21-79%, poca relación con pancreatitis, solicitar isoenzima. 3/1/2015 Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 200
  75. 75. • Severidad se basa en medida de Ph, HCO3, anión GAP. • Clasifica en 3. • Leve. • Moderada. • Severa 3/1/2015 75
  76. 76. 3/1/2015 76
  77. 77. Tratamiento. • Corrección. • Deshidratación. • Hiperglucemia. • Desequilibrio electrolítico. • Identificar comorbilidades. • Eventos que precipitaron el cuadro. 3/1/2015
  78. 78. Terapia hídrica. • Expansión de volumen intravascular, intersticial, intracelular. • Restituir la función renal. • En ausencia de falla cardiaca se infundirán • 15-20ml/kg por hora. • 1-1.5 L en la primer hora. 3/1/2015
  79. 79. • Siguientes a revalorar según sodio y gasto urinario. • Soluciones al medio 0.45%. • NaCl 250-500ml/hr • Na reportado+(1,6*(glucosa-100)/100) • Continuar conforme a monitoreo hemodinámico, resultado de laboratorio, examen físico. • Déficit de líquidos se estima en reposición 24 horas. • Agua ideal(peso*0,6)-Agua real(agua ideal*(osmolaridad ideal/osmol. Del pcte)) 300 3/1/2015
  80. 80. • Pacientes nefrópatas o cardiópatas. • Debe monitorearse frecuentemente osmolaridad sérica, estado neurológico. • Tratamientos muy agresivos asociados a mayores complicaciones. • Regularmente se corrige primero glucosa que acidosis. • Una vez que llega glicemia a ± 200mg/dl, debe añadirse solución dextrosa al 5%. Para continuar con infusión de insulina para ruptura de cetosis, vigilancia de hipoglicemia. 3/1/2015
  81. 81. Insulino terapia. • Piedra angular en tratamiento. • Insulina regular. • Administración, SC, IM, IV. Igualmente efectiva. • Vida corta de infusión de insulina ±6 horas. 3/1/2015
  82. 82. 3/1/2015 • Algoritmos nuevos que recomiendan bolo inicial de 0.1unidad/kg, continuando con 0.1 unidad/kg/hr. • Otros esquemas no lo recomendarían si es calculada a 0.14unidades/kg/hr. • Logramos supresión hepática de producción de cuerpos cetónicos. • Meta bajar glucosa 50-75mg/hr, en caso de no lograrse aumentar velocidad de infusión. • Al llegar glucosa a 200mg/dl bajar infusión a 0.02- 0.01u/kg/hr., al mismo tiempo que se agrega solución dextrosa al 5%.
  83. 83. Potasio. • A pesar de la depleción de K, siempre esta presente hiperK de leve a moderada. • La terapia con insulina, manejo de hipovolemia llevaran a hipoK. • Mantener por laboratorio niveles encima de 4-5meq/l. • Agregar entre 20-30meq KCl a cada litro de solución. • Debe iniciarse la reposición con la reanimación hídrica antes de insulina hasta mínimo tener K en 3.3meq por riesgo de arritmias y debilidad de músculos ventilatorios. 3/1/2015
  84. 84. Bicarbonato. • Controversial. • Se piensa que los niveles mejoraran con solo tratar la cetosis, a excepción en casos severos. • Cetosis severa puede causar trastornos de contractilidad, vasodilatación cerebral, coma y complicaciones gastrointestinales. 3/1/2015
  85. 85. • Guías solo lo recomiendan en pH < 6.9 en siguiente forma. • 100mmol (2 ámpulas ) en 400 cc de agua inyectable mas 20 mEq KCl para 2 hrs 200cc/hr. Hasta elevar pH >7.0. • Monitoreo de pH cada 2 horas. 3/1/2015
  86. 86. Fosfato. • Niveles descienden con terapia insulínica. • No se ha demostrado beneficio con su terapia. • Su uso si se ha asociado a hipocalcemia. • Solo indicado en algunos casos, evitar debilidad muscular y miocárdica, trastornos respiratorios. • Pacientes con KPO2 <1 reponer 20-30meq/l en soluciones. 3/1/2015
  87. 87. Cambio a terapia insulínica subcutánea. • Criterios de resolución. • Glucosa <200mg/dl. • 2 de los siguientes criterios. • HCO3 >15meq. • pH >7.3 • Anión gap <12 mEq/l. 3/1/2015
  88. 88. 3/1/2015 • Deberá mantenerse insulina IV en infusión 1-2 horas posteriores de administración de bolo inicial de terapia SC. • Tiempo de acción, evitar picos de hiperglucemia. • “overlap”. • 0.5-0.8u/kg/día. 2-3 aplicaciones (NPH, regular).

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