2. NSTEMI :
◦ Isquemia miocárdica.
◦ Defecto de perfusión miocárdica
◦ distintos grados de trombosis parcial
de las arterias coronarias.
◦ lesiones ateroscleróticas y/o embolización
trombótica distal.
◦ Generalmente con dolor torácico, sin
SE/SSTpersistente
3.
4. AI distintas denominaciones:
1. Angina de reposo.
2. Angina de reciente diagnóstico: < 2
meses inicio del dolor
3. Angina progresiva: desestabilización de
cardiopatía isquémica crónica estable
(angina estable).
4. Angina posinfarto: en el primer mes tras
un IM.
5. Angina de Prinzmetal (vasoespástica).
5. La gravedad de IC en SCA se
clasifica en:
Killip I: pacientes sin IC.
Killip II: IC leve.
Killip III: edema agudo de pulmón.
Killip IV: shock cardiogénico
6. Electrocardiograma
Típico: ECG es normal, depresión del segmento
ST, Elevación transitoria del segmento ST y
negativización de ondas T.
A tener en cuenta:
Infra ST en V1-V2: imagen especular pared posterior.
indica SCACEST .
Supra. ST >20 minutos: SCACEST.
No todos los territorios están perfectamente registrados
por el ECG 12d.
◦ Art. circunfleja: V7-V8
◦ ventrículo derecho: V3R y V4R
Se pueden desarrollar episodios de bloqueo de rama
durante los periodos de isquemia transitoria.
11. ESTRATEGIA
PREFERIDA
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
•Angina o isquemia recurrente en reposo o con
actividades de bajo nivel a pesar de Tto medico
intensivo
•(TnT o TnI) elevadas
•Depresión nueva segmento ST
• aparición IC o empeoramiento de la insuficiencia
mitral
•Hallazgos (+) en pruebas no invasivas
INVASOR
•Inestabilidad hemodinámica
•TV sostenida
•PCI dentro de 6 meses
•Ant. CABG
•(TIMI, GRACE) alto riesgo
• AKI Leve a moderada
•DM
•FEVI <40%
•(TIMI, GRACE) bajo riesgo
CONSERVADOR •Paciente o el médico preferencia en ausencia de
características de alto riesgo
15. Fármacos
antiisquémico
s
No hay evidencia de
beneficio betabloqueo
antes de 8h
Brandler E, Paladino L, Sinert R. Does
the early administration of betablockers
improve the in-hospital mortality rate of
patients admitted with acute coronary
syndrome? Acad Emerg Med.
2010;17:1-10
.
18.
Ticagrelor: Contraindicado en alto
riesgo de sangrado (CRUSADE) Ant.
ictus hemorrágico, insuficiencia hepática
grave. Uso prudente en EPOC o
asma, ya que uno de sus efectos
secundarios más frecuentes es la disnea
PLATO: alternativa a clopidogrel en
prácticamente cualquier paciente con
SCASEST (salvo contraindicaciones)
19.
Prasugrel:
especial
beneficioso
en
diabéticos tratados ICP y en la prevención de
la trombosis del stent
Se restringe a pacientes con anatomía coronaria
conocida y que no hayan estado previamente
tratados con clopidogrel.
TRITON-TIMI 38
Contraindicado en Ant. AIT o ACV o alto riesgo
hemorrágico., >75 años, peso <60 kg.
20. Recomendaciones
1. ASA. (IA)
2. Inhibidor P2Y12 reemplazando ASA, en Intolerancia
gástrica ó hipersensibilidad: clopidogrel (IB) o prasugrel
(IC) o ticagrelor (IC)
3. Si, UA ó NSTEMI, riesgo intermedio ó alto y será
llevado a estrategia invasiva inicial: terapia
antiplaquetaria dual (IA)con ASA +:
◦ Antes PCI:
Clopidogrel (IB)ó
Ticagrelor(IB) ó
InhibidorGP IIb/IIIa (IA) (preferiblemente eptifibatide y tirofibán)
◦ Al momento de PCI:
Clopidogrel (IA) (sino se había comenzado antes de PCI), ó
Prasugrel(IB) ó Ticagrelor(IB) ó
Inhibidor GP IIb/IIIa.(IA)
“el uso de clopidogrel para aquellos pacientes que no puedan recibir
prasugrel o ticagrelor”
21. 4. Si, UA/NSTEMI + estrategia conservadora
inicial: Clopidogrel o Ticagrelor (Dosis
carga, seguida de mantenimiento) + ASA y
terapia anticoagulante, administrados por más
de 12 meses. (IB)
5. UA/NSTEMI con estrategia conservadora y
posteriormente presenta síntomas ó signos de
isquemia, ICC ó arritmias de aparición
súbita,
deberá
realizársele
angiografía
coronaria diagnostica (IA) . Luego iniciar ASA y
terapia anticoagulante asociados a uno de los
siguientes, antes de la angiografía:
◦ Inhibidor GP IIb/IIIa(IA)
◦ Clopidogrel (IB)(dosis carga y luego mantenimiento)
◦ Ticagrelor (dosis carga y luego mantenimiento)(IB)
22. 6. Dosis de carga inhibidores del receptor P2Y12 para aquellos
en quien se planea PCI:
◦ Clopidogrel: 600 mg (tan pronto como sea posible y antes ó al
tiempo de PCI)(IB) ó
◦ Prasugrel: 60 mg (tan pronto como sea posible y no más tarde
una hora después de PCI, una vez la anatomía coronaria está
definida y se tomó como decisión la intervención con PCI) (IB)
◦ Ticagrelor: 180 mg (tan pronto como sea posible antes ó durante
PCI)(IB)
7. Duración y dosis de mantenimiento de inhibidor del receptor
P2Y12:
◦ UA/NSTEMI que recibirán PCI: Clopidogrel 75 mg/día, Prasugrel
10 mg/día ó Ticagrelor 90mg cada 12 horas. Dar por un mínimo
de 12 meses. (IB)
◦ Si el riesgo de morbilidad por sangrado, sobrepasa los beneficios
del uso de inhibidores P2Y12, descontinuar estos más
tempranamente.(IC)
23. Recomendaciones Clase IIa:
1.
UA/NSTEMI llevados a estrategia conservadora
inicial, con presencia de síntomas de isquemia
cardíaca recurrente con uso de ASA: iniciar inhibidor
de receptor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) y terapia
anticoagulante, siendo razonable iniciar inhibidor GP
IIb/IIIa antes de angiografía diagnóstica.(evidencia C)
2.
UA/NSTEMI llevados a estrategia invasiva inicial:
omitir administración de inhibidores GP IIb/IIIa si se
seleccionó Bivalirudina como anticoagulante y se
administraron previamente 300 mg carga de
Clopidogrel (al menos 6 horas antes de cateterismo
planeado ó PCI)( evidencia B)
24. recomendaciones adicionales
Recomendaciones Clase I:
1. UA/NSTEMI con estrategia conservadora inicial y
sin otras condiciones : indicada , prueba de
estrés(IB)
1.
Si después de ésta prueba, no es clasificado como bajo
riesgo: realizar angiografía diagnóstica (IA).
2.
Si por el contrario el paciente es de bajo riesgo:
Continuar ASA indefinidamente. (IC)
Continuar Clopidogrel o Ticagrelor por más de 12 meses.(IB)
Discontinuar Inhibidor GP IIb/IIIa si se comenzó previamente(IA).
Continuar Heparina (UFH) x 48 horas(IC) ó Enoxaparina (IA)ó
fondaparinux (IB)durante toda la hospitalización (+ de 8 días) y
discontinuar la terapia anticoagulante.
25. 2. UA/NSTEMI, a quienes luego de angiografía se
decidió CABG:
◦ Continuar ASA (IC)
◦ Discontinuar Inhibidor GP IIb/IIIa 4 horas antes de
CABG(IB)
◦ Continuar terapia anticoagulante así:
Continuar heparina no fraccionada. (IB)
Discontinuar Enoxaparina 12 a 24 horas antes de CABG y dosis
con UFH.(IB)
Discontinuar Fondaparinux 24 horas antes de CABG y dosis con
UFH.(IB)
Discontinuar Bivalidurina 3 horas antes de CABG y dosis con
UFH.(IB)
3. Pacientes que tomen inhibidor del receptor P2Y12
y vayan a ser llevados a CABG, se recomienda
descontinuar al menos 5 días antes Clopidogrel(IB) ó
Ticagrelor(IC) y 7 días antes Prasugrel(IC)
26. 4. UA/NSTEMI quienes serán llevados a PCI luego de
angiografía:
◦ Continuar ASA (IC)
◦ Administrar dosis carga de inhibidor del receptor P2Y12
sino había sido iniciado antes de la angiografía
diagnóstica.(IC)
◦ Discontinuar terapia anticoagulante después de PCI para
casos no complicados.(IB)
5. UA/NSTEMI y terapia médica sin enfermedad
coronaria significativa por angiografía cardíaca:
continuar terapia anticoagulante y antiplaquetaria a
discreción del clínico(IC). Si hay evidencia de
lesiones ateroscleróticas puede considerarse
medidas de prevención secundaria.(IC)
27. 6.
UA/STEMI y terapia médica CON enfermedad coronaria significativa detectada
en angiografía cardíaca:
◦
◦
◦
◦
Continuar ASA (IC)
Administrar dosis de carga de Clopidogrel ó Ticagrelor si no fue dada antes de angiografía
diagnóstica.(IB)
Discontinuar Inhibidor GP IIb/IIIa si se comenzó previamente. (IB)
Anticoagulación: UFH al menos 48 horas EV ó hasta alta hospitalaria(IA); Enoxaparina(IA)
y Fondaparinux(IB) por más de 8 días y durante toda la hospitalización. O bien Suspender
Bivalirudina(IB) ó continuarla a dosis de 0,25 mg/kg/h por más de 72 horas a discreción
del clínico, si se administró antes de la angiografía diagnóstica.
7 UA/NSTEMI para manejo conservador y que no se les realice angiografía ó prueba
de estrés:
◦
◦
◦
◦
Continuar ASA indefinidamente.(IC)
Continuar Clopidogrel ó Ticagrelor por más de 12 meses(IB).
Suspender inhibidor GP IIb/IIIa si se inició previamente(IA).
Continuar UFH(IC) por 48 horas ó administrar enoxaparina(IA) ó fondaparinux(IB) por la
duración de la hospitalización.
8. UA/NSTEMI con abordaje inicial conservador y sin otras características que
ameriten angiografía cardíaca: medir fracción de eyección.(IB)
28. Recomendaciones Clase IIa:
1. UA/NSTEMI y PCI como estrategia pos-angiografía:
razonable administrar inhibidor GP IIb/IIIa sino fue
iniciado antes de la angiografía (particularmente para
pacientes con troponina positiva u otros pacientes de
alto riesgo)(IC)
2. PCI elegida como estrategia de manejo: razonable
omitir inhibidor GP IIb/IIIa si se inició Bivalidurina como
anticoagulante y Clopidogrel 300 mg administrado 6
horas antes.(B)
3. Si fracción de eyección (FE) <= 40% es razonable
realizar angiografía diagnóstica.(B)
Si fracción de eyección (FE) >=40% es razonable
realizar test de esfuerzo.(B)
29. Estrategia invasiva vs
conservadora
Recomendaciones Clase Ib:
1. Angina refractaria a terapia
médica, inestabilidad eléctrica o
hemodinámica (sin comorbilidades serias ó
contraindicaciones): estrategia invasiva
inicial.
Recomendaciones Clase IIa:
1. Alto riesgo para desenlaces fatales:
estrategia invasiva inicial.
Se desaconseja realizar cateterismo en
◦ Pacientes con graves comorbilidades
(cáncer, falla hepática ó pulmonar),
◦ Baja probabilidad de síndrome coronario agudo.
30. Terapia antiplaquetaria crónica
Recomendaciones Clase I:
1.
sin stent: ASA indefinidamente y clopidogrel ó
ticagrelor prescritos durante más de 12 meses
2.
con stent (BMS o DES): ASA indefinidamente.
◦ Clopidogrel 75 mg/día; Prasugrel 10 mg/día ó ticagrelor 90
mg c/12h. al menos 12 meses (DES) y >12 meses en
BMS.
◦ Si riesgo de sangrado > que beneficios de inhibidores del
receptor P2Y12: considerar discontinuación temprana.
inhibidor P2Y12 en quienes esté contraindicado el uso de
ASA por hipersensibilidad o intolerancia
gastrointestinal.
31. Recomendaciones Clase IIa:
1 Después de PCI: ASA 81 mg/día
Recomendaciones para terapia con warfarina
Recomendaciones Clase I:
1. Usar warfarina en conjunto con ASA y/o inhibidor del receptor
P2Y12 se asocia con alto riesgo de sangrado.
Recomendaciones Clase IIb:
1. Warfarina (buscando INR entre 2,5 y 3,5) combinado o no con ASA
a dosis baja (81 mg/día), puede ser razonable para pacientes con
alto riesgo de enfermedad coronaria isquémica y con bajo riesgo de
sangrado que no requieran ó sean intolerantes a inhibidores de
receptor P2Y12.
2. Usar terapia anticoagulante buscando INR de baja intensidad (2 a
2,5), puede ser razonable en pacientes con UA/NSTEMI tratados
con ASA e inhibidor P2Y12.
32. Diabetes Mellitus 2
Recomendaciones Clase I:
1. fase aguda de UA/NSTEMI las decisiones
sobre realizar ó no prueba de
estrés, angiografía y revascularización deben
ser similares en pacientes con ó sin DM2.
Recomendaciones Clase IIa:
1. Enfermedad multivaso: CAGB con uso de
las arterias mamarias internas puede ser
más benéfico que PCI.
2. PCI razonable para UA/NSTEMI si un solo
vaso enfermo con isquemia inducible.
3. Mantener glucemias <180 mg/dl
33. Enfermedad Renal Crónica
Recomendaciones Clase I:
1. ajuste de fármaco según VGF.
2. Previo a angiografía, hidratar adecuadamente
3. Calcular la relación volumen de contraste/depuración
de creatinina para predecir el volumen máximo de
medio de contraste que puede ser dado sin aumentar
significativamente el riesgo de nefropatía asociada a
contraste.
Recomendaciones Clase IIa:
1. Estrategia invasiva es razonable en pacientes ERC
etapa 2-3. No existen datos suficientes a favor ó no en
contra de una estrategia de estratificación invasiva en
pacientes conERC avanzada.
