1. FEDERACIÓ CATALANA de CICLISME
Velòdrom d'Horta - porta 16
Passeig Vall d'Hebron 185-201 / 08035 - Barcelona
Teléfon: 93 301 24 44 / Fax: 93 318 90 92 / e-mail : info@ciclisme.cat
DADES SINISTRES / ACCIDENTS DE CORREDORS FEDERATS (RC)
Núm. de part:
Delegació:
Llicència: Data d'expedició: N.I.F.:
om:
Adreça:
Localitat:
Telèfons de contacte: Correu electrònic:
Club: Telèf.:
DADES DE L'ACCIDE T:
Dia: Hora: Lloc:
Agents policials que hi intervenen:
Explicació, detallada, de la causa:
Danys material:.
Lloc d’assistència mèdica:
Danys físics:
DADES DEL CO TRARI:
Marca, model i matrícula:
Companyia d'assegurances:
Conductor:
Telèfons de contacte: Correu electrònic:
Referència sinistre:
Segell Federació Segell Club Signatura
ADJUNTAR: Pressupost reparació, declaració amistosa, informes mèdics, alta i baixa
laboral...
D
A
D
E
S
P
R
Ò
P
I
E
S
C
O
N
T
R
A
R
I