Notice fm

1. ం. / /2014. తహ ీల ా ా లయమ
ల ట !",$ే&': .03.2014.
*ట+సు
.షయమ :- క2ట3ంబ సభ ల (7ా 89 :;ంబ ) దృ?కరణ ల ట !" మండలమ
.........................CాD మ EFా ి HD........................ తంIJK....................
CారL క2ట3ంబ సభ ల దృ?కరణ MN ందుటక2 సమ OPంQన దర ాసుS Tౖ
తమ O అ MాK యమ $ెల2పYట గ OంQ.
*****
Tౖ .షయమ ను అనుస Oంచు ]E ల ట !" మండలమ ల^E .................................
CాD మ EFా ి అ_న HD / HDమ` ...................................................... తంIJK / భరS..........................
CారL మరణaంQనందున క2ట3ంబ సబ ల (7ా 89 :;ంబ ) దృ?కరణ MNందుటక2 ఈ cDంద చూ ింQన
FారL క2ట3ంబ సభ ల2Cా ఉనfట3g దర ాసుS ల^ సూQంQ hరL.
వరLస
ంబరL
క2ట3ంబ సభ ల !రLg వయసు మరణaంQన ఇంట యజమ E
$l సంబందమ
Tౖన చూ ిసుS నf FారL క2ట3ంబ సభ ల2 ఇట .షయమ ల^ ఏ:;nన ఆpqపనుల2 ఉనfrs
FారL ఈ *ట+సు జt u అ_న 15 swలల^ 9xత పyరzకమ Cా తహ ీల ా ా లయమ ల ట !" ల^
సమ OPంచవల ిం&' Cా $ె9యపరచ ౖన&'.
తహ ీల
ల ట !"
HDమ`/ HD ..................................................
తంIJK /భరS .................................................
EFాసం ……………………………………….

2. అ ర ం
అ u|&hరLE MాసుM} రL
Tౖw M} ట~ CాD •
అంటంచవల€ను
!" :;ం" ఆ• HDమ`/ HD........................................................ తంIJK / భరS ....................
...................................................................... EFాసమ .....................................................................
•ను Tౖ $ె9Pన QరL hమల^ Eవ ిసుS hfను, h వయసు .......................... సంవత రమ ల2.
h తంIJK / భరS / క2మ రLడ‚ / క2మ S అ_న ......................................................... అనుFారL $ేద .........
.................... &'న మరణaంQ hరL సదరL వ cS మరణhంతరమ తనక2 ావల ిన పKభ తz పర:;nన
MNందుటక2 Cాను 7ా 89 :;ంబ స Oƒి q" అవసర:;nయ నf&' . h క2ట3ంబ సభ ల .వరమ ల2 ఈ
cDం&' $ె9 ిన .దమ Cా వYనf. .
వరLస
సంఖ
క2ట3ంబ సభ E !రLg వయసు బందుతzమ
ఇందు Fంట *ట u దృ?క OంQన h Fాగ…†లమ పK ారమ క2ట3ంబసభ ల దృ?కరణ పతKమ
మం‡రL rేయవల ిం&'Cా ˆరLచునfను. ఈ !" :;ం" ల^ $ె9 ిన .షమ ల2 FాసSవమ లE
$ె9యజqయ చునfను. భ.ష త‰S ల^ •ను $ె9Pన సమ rhరమ ల^ MN రMాట3వYనf _Šడల పKభ తzమ FారL
‹సు ]ను చర లక2 బŒధుడను/ ŽŒదు ాలను. ఇ&' •ను FాK _ంQఇQ•నf !" :;ం" మ Oయ ఇరLగ MN రLగ
Fా O rేత !" :;ం" •ద సంతకమ rే_ంQ`E చ&'. hను / చదువగ. hfను స OCా వYనf&' .
(సంతకమ )
‘ా’ల2 :
1.
2.
3.
4.

3. STATEMENT OF THE VILLAGE REVENUE OFFICER……………………………………. MANDAL
LUXETTIPET, DIST: ADILABAD.
………………………………తంIJK / భరS .................................................. వయసు
............ ?రL ................................................. ల^ EFాసం వYంట3 hfరL. ?రL తన తంIJK/భరS/ క2మ రLడ‚
/క2మ S .......................................................$ే .................................&'న మరణaంQన ాEయ . సదరL
వ cS మరణhనంతరమ తనక2 ావల ిన పKభ తz పర:;nన బ ా_ల2 MNందుటక2 Cాను 7ా 8§ :;ంబ
స Oƒి q" అవసర:;nయ నfదEయ . ావYన తనక2 క2ట3ంబ సభ ల దృ?కరణ పతKమ మం‡రL
rేయవల ిన&'Cా ˆరLత¨ HDయ త తః ీల Cా O c అ u|&hఖల2 పరQన .షయ:;n .rh OంQ h EF•&'కను ఈ cDం&'
$ె9 ిన .దమ Cా సమ OPంచ ౖన&'.
సదరL అ u|&hరL ....................................................... QరL hమ ల^ ాపYరమ నfరL ? O
తంIJK /భరS /క2మ రLడ‚ /క2మ S ......................................................... అనుFారL $ే ....................&'న
మరణaంQ hరL మరణaంQన వ cS ªక« క2ట3ంబ సభ ల .వరమ ల2 ఈ cDం&' .దమ Cా వYనf. .
వరLస
సంఖ
క2ట3ంబ సభ E !రLg వయసు బందుతzమ
సదరL మరణaంQన వ cS c ావల ిన పKబ తz పర:;nన బ ా_ల2 MNందుటక2 Cాను 7ా 8§
:;ంబ స Oƒి q" మం‡రL rేయ టక2 ి7ారL rేయద:;nన&' .
?రL *ట u అƒిడ." ,మరణ దృ?కరణ పతKమ మ Oయ సంబం&'త Ihక2 :;ంట3g
జతపరQయ నfరL. ావYన HDమ`/ HD.................................................................. Cా O c క2ట3ంబ సభ ల
దృ?కరణ పతKమ మం‡రL rేయ టక2 ి7ారL rేయడ:;nన&'. ఇ&' •ను గ రLS ఎ OCO FాK ి ఇQ•నf !" :;ం" .
$ే&- : CాD మ Fనూ అ&' ా O సంతకమ
సలమ : CాD మ Fనూ అ&' ా O !రL

4. ENQURY REPORT SUBMITTED TO THE TAHSILDAR, LUXETTIPET
(Proposals for issuing family Members Certificate/ Proper person Certificate)
By Mandal/Revenue Inspector:
Name of the MRI :
1. Name of the Applicant :
2. Address of Applicant :
Door No. :
Building Name :
Street Name :
Village / Ward :
3. Name of the deceased :
4. Relationship of with deceased:
5. Date of death :
6. Place of Birth :
7. Details of family members :
Sl.No. Name of the Family Member Age Sex Relationship
8. Purpose for which the certificate is needed :
9. Whether Notary Affidavit is filed or not :
10. Details of evidences produced : 1.Death Certificate Yes/No
2.Ration Card Yes/No
11. Recommendation of the enquiry Officer:
Date: Signature
Place: Name of the Revenue Inspector