Profilaxis y tratamientos antibióticos en odontología
Control de síntomas en el enfermo terminal
1. Principios generales del control de síntomas en el
paciente terminal
Dra. Ana Egea Ronda
Dr. Alberto Pedro Salazar
MFyC C.S. Algemesi
2. Necesidades de los Enfermos en la Fase Final de laNecesidades de los Enfermos en la Fase Final de la
VidaVida
3. ÍndiceÍndice
• Prevalencia y características de los síntomas.
• Principios metodológicos.Principios metodológicos.
• Criterios generales del uso de fármacos.
7. LALA
ENFERMEDADENFERMEDAD
ELEL
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
EL PACIENTEEL PACIENTE
SÍNTOMASSÍNTOMAS
Características de los síntomasCaracterísticas de los síntomas
DOLORDOLOR
INFECCIONESINFECCIONES
ANEMIAANEMIA
ANSIEDADANSIEDAD
DEPRESIÓNDEPRESIÓN S.CONFUSIONAS.CONFUSIONA
LL
ASTENIAASTENIA
ESTREÑIMIENTESTREÑIMIENT
OO
BOCA SECABOCA SECA
MUCOSITISMUCOSITIS
NAUSEAS/VÓMITONAUSEAS/VÓMITO
SS
MUCOSITISMUCOSITIS
ANOREXIAANOREXIA
INSOMNIOINSOMNIO ETC....ETC....
DISNEADISNEA
8. En un mismo paciente coexisten diversos síntomas con
distintos grados de incapacitación, preocupación o
impacto emocional.
La frecuencia de síntomas que aparecen en la primera
visita oscila entre 8 y 10 en series publicadas.
MÚLTIPLES SÍNTOMASMÚLTIPLES SÍNTOMAS
10. Múltiples elementos moduladores
Aumenta con el estadio evolutivo .
INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMASINTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS
Significado de la enf.
Estado de Ánimo.
Entorno.
Familiar.
Afectivo.
Laboral.
Etc.
14. EVOLUTIVOS Y CAMBIANTESEVOLUTIVOS Y CAMBIANTES
La gran fragilidad de estos pacientes y la probabilidad de
cambios bruscos en la evolución descompensan a
menudo la situación del paciente y la familia, y su
grado de ajuste emocional, generando una alta
demanda de atención.
Nuestra actitud debe de ser preventiva y flexible.
18. POSIBILIDAD DE CONTROLPOSIBILIDAD DE CONTROL
Síntomas en los que es posible un buen control
(dolor, boca seca, estreñimiento) Objetivo: Control.
Síntomas con dificultades de mejora
(anorexia, astenia, disnea, parálisis) Objetivo: facilitar
la adaptación del enfermo.
19. ÍndiceÍndice
• Prevalencia y características de los síntomas.
• Principios metodológicos.Principios metodológicos.
• Criterios generales del uso de fármacos.
21. EVALUAR ANTES DE TRATAREVALUAR ANTES DE TRATAR
• Evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener cáncer
a través de una minuciosa anamnesis y exploración
física.
• Conocer el mecanismo fisiopatológico concreto de
cada uno de los síntomas.
• Además de la causa, evaluar la intensidad, impacto
físico y emocional y factores que provoquen o aumenten
cada síntoma:
– Utilizar escalas de medición.
– Monitorización de los síntomas.
23. Herramientas de medidaHerramientas de medida
Unidimensionales: ESCALAS.
- Miden una sola dimensión.
Multidimensionales: CUESTIONARIOS.
- Miden dos o más dimensiones a la vez.
25. Escala Rotterdam Symptom Checklist:Escala Rotterdam Symptom Checklist:
– Validada al castellano.
– Útil en investigación o en estudios.
Escala Edmonton Symptom AssessmentEscala Edmonton Symptom Assessment
System (ESAS):System (ESAS):
– Secillez.
– Más apropiada para uso clínico .
Escalas de mediciónEscalas de medición
28. INICIAR UN TRATAMIENTO COMBINADOINICIAR UN TRATAMIENTO COMBINADO
• Tratamiento farmacológico adaptado la intensidad de
los síntomas y su patogenia:
– Tratamiento en pautas fijas y regulares.
– Con pautas para responder a crisis.
• Medidas generales asociadas: apoyo emocional,
intervención psicológica, etc.
30. PREVENIR EFECTOS SECUNDARIOS YPREVENIR EFECTOS SECUNDARIOS Y
PROMOVER EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICOPROMOVER EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
• Adaptando el gusto y presentación farmacológica a las
preferencias del enfermo.
• Iniciar siempre prescripción fija de laxantes si el
tratamiento es con opioides.
32. ESTRATEGIA GRADUAL PLANIFICADAESTRATEGIA GRADUAL PLANIFICADA
• Ofrecer una explicación detallada del plan de
tratamiento empleando el tiempo que sea necesario
para su completa comprensión por parte del enfermo y
familia.
• Documentación por escrito.
38. ATENCIÓN A LOS DETALLESATENCIÓN A LOS DETALLES
• Permite optimizar el grado de control de síntomas y
minimizar efectos secundarios.
• Actitudes y conductas adecuadas: escucha activa, risa,
terapia ocupacional, contacto físico, etc.
– Disminuye la sensación de abandono o impotencia.
– Elevan umbral de percepción de síntomas como el
dolor.
39. ÍndiceÍndice
• Prevalencia y características de los síntomas.
• Principios metodológicos.
• Criterios generales del uso de fármacos.Criterios generales del uso de fármacos.
48. VIA DE ADMINISTRACIÓNVIA DE ADMINISTRACIÓN
ORALORAL
-Vía por excelencia.
-Método más aceptable y lógico.
-Permite periodos prolongados.
-Pacientes en domicilio.
-Niveles de fármaco estable si se cumplen horarios.
-Ventajas: cómoda y fácil, no es invasiva ni requiere
técnicas ni aparataje complejo. Facilita la autonomía del
paciente y de su familia
49. VIA DE ADMINISTRACIÓNVIA DE ADMINISTRACIÓN
SUBLINGUALSUBLINGUAL
-Alta biodisponibilidad. Fácil utilización
-Acumulación en tejidos bucales produciendo un efecto
de liberación lenta
-Puede utilizarse en pacientes con alteraciones GI o de
la deglución.
-Ventajas: autonomía del paciente.
-Inconvenientes: requieren una alta liposolubilidad del
fármaco e integridad en la mucosa oral.
50. VIA DE ADMINISTRACIÓNVIA DE ADMINISTRACIÓN
RECTALRECTAL
-Alternativa o complemento si no se tolera la vía oral.
-Ventajas: es independiente de la motilidad gástrica.
-Inconvenientes: alteraciones GI, biodisponibilidad
variable, lento inicio de acción, pocos fármacos
disponibles en esta presentación y mala aceptación de
los pacientes.
51. VIA DE ADMINISTRACIÓNVIA DE ADMINISTRACIÓN
INTRAMUSCULARINTRAMUSCULAR
-Prácticamente no se utiliza.
-Inconvenientes: muy dolorosa en pacientes con
caquexia y poca masa muscular. Dependencia de otra
persona para la administración de la medicación.
Variabilidad de absorción.
52. VIA DE ADMINISTRACIÓNVIA DE ADMINISTRACIÓN
INTRAVENOSAINTRAVENOSA
-Poco utilizada
-Uso principal en situaciones urgentes
-Ventajas: rápido inicio de acción. Facilita el ajuste de
dosis. Biodisponibilidad absoluta. Absorción inmediata.
--Inconvenientes: difícil acceso. Requiere de personal
adiestrado en la punción venosa. Pérdida de autonomía
del paciente y familia. Dolorosa.
-Complicaciones: tromboflebitis, extravasación
53. VIA DE ADMINISTRACIÓNVIA DE ADMINISTRACIÓN
TRANSDÉRMICATRANSDÉRMICA
-Pocos preparados disponibles.
-En forma de parche transdérmico capaz de liberar de
forma sistémica y continua.
-Dolor crónico moderado o severo.
-Necesidad de buena adhesión a la piel.
56. Control de síntomas: conclusionesControl de síntomas: conclusiones
1) Valoración de los síntomas multidisciplinar,
individualizada, adaptada al enfermo y su familia y
continuada en el tiempo.
2) En el caso de que se opte por el uso de escalas de
valoración de síntomas, puede utilizarse la escala
ESAS.
57. Control de síntomas: conclusionesControl de síntomas: conclusiones
3) Los principios de un control efectivo de síntomas
incluyen:
- Valoración individualizada.
- Evaluación de los tratamientos.
- Elección de la pauta de tratamiento más sencilla, efectiva y
cómoda.
- Información al enfermo y a su familia.
- Consideración de sus preferencias.
4) La vía de administración preferente debe ser la vía
oral. Cuando la vía oral no es posible, se recomienda
utilizar la vía subcutánea.
Editor's Notes
Según la OMS, el paciente con cáncer presenta un promedio de 10 síntomas a la vez.
Una reciente RS (79) estudió la prevalencia de síntomas en pacientes oncológicos y no oncológicos (ver tabla 2), ordenando los 11 síntomas más frecuentes. El dolor aparece con una elevada frecuencia en todos los tipos de pacientes. -- Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006;31(1):58-69.
Las causas pueden ser muchas y los límites de la evaluación causal los dará el estado general del paciente, el coste-beneficio y la accesibilidad a las exploraciones que se propongan, el efecto previsible que puedan tener en la efectividad del tratamiento, y sobre todo: el sentido común En muchas ocasiones, deberemos aceptar la existencia de varias opciones causales, y establecer un tratamiento sintomático polivalente
Ante un estímulo nocivo se afectan múltiples dimensiones (física, emocional, social y espiritual) Cada síntoma genera un grado de preocupación diferente
Es necesario que la valoración sea multidisciplinar. Existe abundante literatura que demuestra que los médicos (oncólogos, médicos de familia, médicos de unidades especializadas, etc.) valoran de forma más imprecisa que otros profesionales, personal de enfermería o personal auxiliar, la intensidad de los síntomas de sus pacientes.
Las escalas establecen una dimensión unidimensional, mientras que los cuestionarios lo hacen de forma multidimensional
El uso de escalas validadas puede ser una estrategia útil para estandarizar la evaluación de síntomas y monitorizar la respuesta de una forma objetiva. Esta práctica, exigible en los ensayos clínicos sobre tratamientos en CP, no se realiza de forma generalizada en nuestro medio. La escala Rotterdam Symptom Checklist está validada al castellano y puede ser utilizada en el contexto de la investigación o en estudios sobre evaluación del impacto de los CP (16). La escala ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) (82) resulta más apropiada para uso clínico por su sencillez. Este instrumento se encuentra actualmente en fase de validación en España E
Adelantarnos a la posibilidad de aparición de efectos secundarios esperables. Por ejemplo, náuseas con el empleo de opioides.
Mediante instrumentos de medida EVA
Atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar los efectos secundarios de los tratamientos que aplicamos. Actitudes y conductas adecuadas por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto físico, etc.) contribuyen no solo a disminuir la sensación de abandono o impotencia del paciente, sino que además elevan el umbral de percepción de síntomas como el dolor por el enfermo.
Atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar los efectos secundarios de los tratamientos que aplicamos. Actitudes y conductas adecuadas por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto físico, etc.) contribuyen no solo a disminuir la sensación de abandono o impotencia del paciente, sino que además elevan el umbral de percepción de síntomas como el dolor por el enfermo.
El objetivo es el confort. Nunca vamos a curar al paciente y todo tratamiento irá encaminado a mejorar su bienestar.
Evitar polifarmacia. Restringir en lo posible el número de fármacos. Evitar ir cambiando de un fármaco a otro
NO olvidar nunca las medidas no farmacológicas. A parte del soporte emocional, no olvidar medidas físicas muy útiles ocasionalmente (aplicación frio/calor, msajes, etc.)
Evitar pastillas grandes y de mal sabor
Los principios de un control efectivo de síntomas incluyen una valoración individualizada y, si fuera posible, el tratamiento de la etiología o mecanismo subyacente a cada síntoma; una evaluación de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles; la elección de la pauta de tratamiento más sencilla, efectiva y cómoda; la información al enfermo y a su familia, y la consideración de sus preferencias