Modelo de medicamentos esenciales de la oms

Formulario Modelo de la OMS 2004
iii
Contenidos
Abreviaciones iv
Introducción v
Cambios en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS vii
Consejo general a los prescriptores 1
Sección 1: Anestésicos 15
Sección 2: Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides,
antigotosos, y fármacos antirreumáticos modificadores del curso de
la enfermedad 33
Sección 3: Antialérgicos y fármacos utilizados en la anafilaxia 49
Sección 4: Antídotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones 55
Sección 5: Anticonvulsivos/antiepilépticos 65
Sección 6: Antiinfecciosos 76
Sección 7: Antimigrañosos 177
Sección 8: Antineoplásicos e inmunosupresores y fármacos utilizados en los
cuidados paliativos 183
Sección 9: Antiparkinsonianos 201
Sección 10: Fármacos en hematología 205
Sección 11: Productos sanguíneos y sustitutos del plasma 214
Sección 12: Fármacos en patología cardiovascular 218
Sección 13: Fármacos en dermatología (tópicos) 247
Sección 14: Agentes de diagnóstico 262
Sección 15: Desinfectantes y antisépticos 269
Sección 16: Diuréticos 274
Sección 17: Fármacos en patología gastrointestinal 282
Sección 18: Hormonas y otros fármacos en endocrinología y contraceptivos
297
Sección 19: Fármacos en inmunología 326
Sección 20: Relajantes musculares (de acción periférica) e inhibidores de la
colinesterasa 350
Sección 21: Preparados oftalmológicos 353
Sección 22: Fármacos utilizados en obstetricia 363
Sección 23: Solución de diálisis peritoneal 368
Sección 24: Psicofármacos 370
Sección 25: Fármacos que actúan sobre las vías respiratorias 384
Sección 26: Soluciones correctoras de los trastornos hidroelectrolíticos y del
equilibrio ácido-base 396
Sección 27: Vitaminas y minerales 404
Apéndice 1: Interacciones 413
Apéndice 2: Gestación 477
Apéndice 3: Lactancia 488
Apéndice 4: Alteración renal 495
Apéndice 5: Alteración hepática 502
Índice 506

iv
Abreviaciones
AINE antiinflamatorio no esteroide
AV auriculoventricular
ECA enzima conversiva de la angiotensina
ECG electrocardiograma
EEG electroencefalograma
FARME fármaco antirreumático modificador del curso de la
enfermedad
FB Farmacopea británica
FG filtrado glomerular
G6PD glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
INR razón internacional normalizada
ISRS inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
LCR líquido cefalorraquídeo
MDI inhalador de dosis medida
OMS Organización Mundial de la Salud
RAM reacción adversa a medicamentos
SIDA síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNC sistema nervioso central
spp. especie
THS tratamiento hormonal sustitutivo
USP United States Pharmacopeia
VIH virus de la inmunodeficiencia humana

v
Introducción
En 1995, el Comité de Expertos de la OMS sobre el Uso de
Medicamentos Esenciales recomendó la elaboración de un Formulario
Modelo de la OMS que complementaría la Lista Modelo de
Medicamentos Esenciales de la OMS (la “Lista Modelo”). Se
consideró que este Formulario Modelo sería una herramienta útil para
los países que quieren elaborar su propio formulario nacional. La
primera edición del Formulario Modelo se publicó en agosto de 2002;
se basó en la 12ª Lista Modelo (revisada en 2002).
Resultó difícil en la práctica mantener en el Formulario Modelo los
títulos de las secciones y el sistema de numeración de la Lista Modelo.
El principal motivo fue que las secciones de la Lista Modelo no son
siempre útiles como categorías terapéuticas, y no se prestan fácilmente
a afirmaciones evaluativas introductorias. Por consiguiente, se
introdujeron pequeños cambios. El Formulario Modelo ha sido
también relativamente favorable a repetir información sobre
medicamentos esenciales en otras categorías terapéuticas pertinentes.
Las pequeñas diferencias entre el sistema de clasificación de la Lista
Modelo y del Formulario Modelo no deberían suponer un gran
problema para los usuarios que pueden acceder a la información a
través de la lista de contenidos o del índice principal, que incluye tanto
los nombres de los fármacos como los de las enfermedades. La Lista
Modelo y el Formulario Modelo se pueden consultar en versión
electrónica en la página web de la biblioteca de Medicamentos
Esenciales de la OMS (http://mednet3.who.int/eml); las opciones de
búsqueda y los vínculos entre el Formulario Modelo y la Lista Modelo
permitirán un acceso fácil a la información relevante.
La versión electrónica del Formulario Modelo también está disponible
en CD-ROM, se propone como un punto de partida para la elaboración
de formularios nacionales o institucionales. Los comités nacionales o
institucionales pueden utilizar el texto del Formulario Modelo para sus
propias necesidades con la adaptación del texto, o la incorporación o
eliminación de entradas para adaptar el formulario a su propia lista de
medicamentos esenciales. El Formulario Modelo también se está
traduciendo.
Esta edición del Formulario Modelo es totalmente compatible con la
13ª Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS
recomendada por el Comité de Expertos de la OMS sobre la Selección
y el Uso de Medicamentos Esenciales en su reunión en marzo-abril de
2003. Para una lista de los cambios más significativos en esta edición
véase Cambios a la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la
OMS, p. vii.
Esta segunda edición también fue preparada en estrecha colaboración
entre el Departamento de Medicamentos Esenciales y Política de
Medicamentos de la OMS y el equipo editorial del Formulario

vi
Nacional Británico (BNF). Los comentarios y sugerencias de
correcciones o cambios son bienvenidos y se deben enviar a:
El Director (WMF)
BNF
Royal Farmaceutical Society of Great Britain
1 Lambeth High Street
London SE1 7JN
United Kingdom
Email: modelformulary@who.int

vii
Cambios en la Lista Modelo
de Medicamentos Esenciales
de la OMS
A continuación se enumeran los cambios introducidos en la 12ª Lista Modelo
(2002) para la elaboración de la 13ª Lista Modelo (2003):
Incorporaciones
Fármacos incorporados a la 13ª Lista Modelo (revisada en abril de 2003)
Amodiaquina comprimidos, 153 mg o 200 mg (base)
Azitromicina cápsulas 250 mg, 500 mg y suspensión 200 mg/5 ml
Enalapril sustituye a captopril
Levonorgestrel 1,5 mg un solo comprimido (nueva forma
farmacéutica)
Ranitidina sustituye a cimetidina
Supresiones
Fármacos eliminados de la 13ª Lista Modelo (revisada en abril de 2003)
Ácido fólico en inyección
Captopril sustituido por enalapril
Ciclofosfamida de la sección 2.4 (a causa de la relación
beneficio/riesgo desfavorable)
Cimetidina sustituida por ranitidina
Desmopresina
Dextrometorfano
Etinilestradiol + levonorgestrel comprimidos, 50 microgramos + 250
microgramos (envase de cuatro)
Fludrocortisona
Hidrato de cloral
Hierro dextrano en inyección
Inmunoglobulina humana
Ipecacuana jarabe
Nonoxinol y espermicidas (para utilizar con preservativos y
diafragmas)
Petidina
Prazosina
Reserpina
Trimetoprim en inyección

viii
Nota: Los dos fármacos siguientes fueron eliminados en la 13ª revisión de la Lista
Modelo pero posteriormente fueron reintroducidos en la Lista:
Cloxacilina (dicloxacilina es un sustituto adecuado cuando no se
dispone de cloxacilina)
Hidralacina
Símbolo del cuadrado del
recuadro eliminado
Fármacos que ya no se citan como un ejemplo de su grupo farmacológico en la
13ª Lista Modelo (revisada en abril de 2003).
Amilorida
Amoxicilina
Amoxicilina/ácido clavulánico
Azatioprina
Carbón activado
Cicloserina
Ciclosporina
Clomifeno
Cloranfenicol
Cloroquina
Codeína
Dexametasona
Diloxanida
DL-metionina
Doxiciclina
Doxorrubicina
Epinefrina (adrenalina)
Etionamida
Glibenclamida
Hidrocortisona en inyección
Ibuprofeno
Inmunoglobulina antitetánica
Manitol
Morfina
Neostigmina
Nitroprusiato sódico
Prometacina
Quinina
Retinol
Sulfadiacina
Sulfadoxina/pirimetamina
Sulfametoxazol/trimetoprim
Verapamilo

ix
De la lista básica pasan a la
complementaria
Fármacos que pasan de la lista básica a la complementaria para la 13ª Lista
Modelo (revisada en abril de 2003)
Aminofilina
Anfotericina B
Azatioprina
Clomifeno
Dietilcarbamacina
Dopamina
Etosuximida
Hidrocortisona en preparados rectales
Metotrexato
Penicilamina (sección 2.4)
Pentamidina
Piridostigmina
Solución de diálisis intraperitoneal
Sulfadiacina
Sulfasalacina (sección 2.4)
De la lista complementaria pasan
a la básica
Fármacos que pasan de la lista complementaria a la básica para la 13ª Lista
Modelo (revisada en abril de 2003)
Amoxicilina/ácido clavulánico
Cloranfenicol en solución oleosa
Epinefrina (adrenalina) en inyección
Levonorgestrel
Manitol
Noretisterona, enantato
Cambios de formulación
Preparados modificados para la 13ª Lista Modelo (revisada en abril de 2003)
Sales de rehidratación oral (ahora 75 mEq/litro de sodio (cloruro sódico
2,6 g/litro) y 75 mmol/litro (13,5 g/litro) de glucosa)

x
Cambios de posología
Posologías modificados para la 13ª Lista Modelo (revisada en abril de 2003)
Estreptoquinasa (ahora polvo para inyección 1,5 millones de unidades en
viales)

1
Consejo general a los
prescriptores
Orientación razonada de la terapéutica 2
Variación en la respuesta a la dosis 4
Adhesión (cumplimiento) al tratamiento farmacológico 7
Efectos adversos e interacciones 9
Escribir la prescripción 12
Muestra de prescripción 14

2
Orientación razonada de
la terapéutica
Los fármacos sólo se deben prescribir cuando son necesarios, y en todos
los casos se debe considerar el beneficio de administrar el medicamento en
relación con los riesgos asociados. Los malos hábitos de prescripción son
el origen de tratamientos inefectivos e inseguros, de exacerbación o
alargamiento de la enfermedad, de tensión y daño al paciente, y de costes
más elevados. La Guía de la buena prescripción. Ginebra: OMS; 1994
proporciona herramientas importantes a los estudiantes de pregrado para
formarse en el proceso de la prescripción razonada.
Los siguientes pasos ayudarán a recordar el proceso de la terapéutica
razonada a los prescriptores.
1. Definir el problema del paciente
Siempre que sea posible, hacer el diagnóstico correcto se basa en integrar
muchos datos: la queja descrita por el paciente; una anamnesis detallada;
exploración física; pruebas de laboratorio; radiografías y otras exploraciones.
Esto ayudará a la prescripción racional, teniendo siempre presente que las
enfermedades son procesos evolutivos.
2. Especificar el objetivo terapéutico
Los médicos deben establecer claramente sus objetivos terapéuticos basados en
la fisiopatología de la enfermedad. Con mucha frecuencia los médicos deben
seleccionar más de un objetivo terapéutico para cada paciente.
3. Seleccionar las estrategias terapéuticas
La estrategia se debe seleccionar de acuerdo con el paciente; este acuerdo sobre
el resultado, y cómo se puede conseguir, se denomina concordancia.
El tratamiento seleccionado puede ser no farmacológico y/o farmacológico;
también hay que tener en cuenta el coste total de todas las opciones
terapéuticas.
(a) Tratamiento no farmacológico
Es muy importante tener en cuenta que el paciente no siempre necesita un
fármaco para el tratamiento de la enfermedad. Muy a menudo, los problemas
de salud se pueden resolver con un cambio de estilo de vida o de la dieta, con
fisioterapia o ejercicio, con apoyo psicológico adecuado, y otras medidas no
farmacológicas; éstas tienen la misma importancia que la prescripción de un
fármaco, y las instrucciones también se deben escribir, explicar y supervisar.
(b) Tratamiento farmacológico
• Seleccionar el grupo de fármacos correcto
El conocimiento sobre la fisiopatología implicada en la enfermedad de cada
paciente y la farmacodinamia del grupo de fármacos elegido son dos
principios fundamentales de la terapéutica razonada.
• Seleccionar el fármaco del grupo elegido
El proceso de selección debe considerar la información
beneficio/riesgo/coste. Este paso se basa en las pruebas sobre los beneficios
clínicos máximos del fármaco para una determinada indicación (eficacia) con
los mínimos efectos adversos (seguridad).
Es preciso recordar que cada fármaco tiene efectos adversos y se estima que
hasta un 10% de los ingresos en el hospital en países industrializados son
debidos a efectos adversos. No todas las lesiones inducidas por fármacos se
pueden prevenir, pero muchas se producen por una selección inadecuada de
fármacos.

3
En comparaciones de costes entre fármacos, se debe considerar el coste del
tratamiento total, y no sólo el coste unitario del fármaco.
• Comprobar la conveniencia (idoneidad) del tratamiento farmacológico
elegido para cada paciente
El prescriptor debe comprobar si el fármaco elegido, su forma farmacéutica,
pauta de dosificación estándar y duración de tratamiento estándar son
adecuados para cada paciente. Se debe individualizar el tratamiento
farmacológico a las necesidades de cada paciente.
• Escribir la prescripción
La prescripción es el vínculo entre el prescriptor, el farmacéutico (o
dispensador) y el paciente; esto es importante para el éxito del tratamiento de
la enfermedad existente. Esta cuestión se trata con mayor detalle en la
sección siguiente.
• Dar información, instrucciones y advertencias
Este paso es importante para asegurar la adhesión del paciente y se trata con
detalle en la sección siguiente.
• Supervisar el tratamiento
La evaluación del seguimiento y el resultado del tratamiento permite su
detención (si el problema del paciente está solucionado) o su reconsideración
si es necesario. Este paso proporciona información importante sobre los
efectos de los fármacos que contribuye a acumular el estado de conocimiento
de la farmacovigilancia, necesaria para promover el uso razonado de los
medicamentos.

4
Variación en la respuesta
a la dosis
El éxito de un tratamiento farmacológico depende no sólo de la elección
correcta del fármaco, sino también de la pauta de dosificación correcta.
Desgraciadamente, el tratamiento farmacológico con frecuencia fracasa
porque la dosis es demasiado baja o produce efectos adversos porque es
demasiado alta. Esto es debido a que la mayoría de textos, profesores y
otras fuentes de información sobre medicamentos siguen recomendando
dosis estándar.
El concepto de una dosis estándar o “media” en adultos para cada
medicamento está muy arraigado en la mente de la mayoría de
prescriptores. Tras los estudios iniciales de “búsqueda de dosis” de los
nuevos fármacos, los laboratorios recomiendan una dosis que parece
producir la respuesta deseada en la mayoría de los casos. Estos estudios se
han realizado habitualmente en voluntarios sanos, hombres caucásicos
jóvenes, más que en hombres mayores y mujeres con enfermedades y de
razas y ambientes diferentes. La información comercial sugiere que, por
regla general, la administración de dosis estándares dan lugar a respuestas
estándares, pero en realidad hay una gran variación en la respuesta a los
fármacos. Existen muchas causas de esta variación como la adherencia
(véase más adelante), forma farmacéutica, peso y edad, composición,
variación en la absorción, distribución, metabolización y excreción,
variación en la farmacodinamia, variables patológicas, variables genéticas
y ambientales.
Forma farmacéutica
Una forma farmacéutica inadecuada puede impedir que un fármaco se
desintegre o se disuelva. Los medicamentos con recubrimiento entérico
son especialmente problemáticos y se ha observado que pasan intactos por
vía gastrointestinal. Algunos fármacos, como la digoxina o la fenitoína
tienen antecedentes de problemas de formulación, y los perfiles de
disolución pueden variar no sólo de un fabricante a otro, sino también de
un lote a otro del mismo laboratorio. El problema se agrava si hay un
margen terapéutico estrecho, pues cambios en la absorción pueden
producir cambios súbitos en la concentración del fármaco. Para estos
fármacos hay que vigilar el control de calidad.
Peso y edad
Aunque el concepto de variar la dosis según el peso o la edad de los niños
tiene una larga tradición, se supone que las dosis de adulto son las mismas
independientemente del tamaño o la complexión. Sin embargo, el peso de
los adultos puede variar el doble o el triple, aunque en personas muy
obesas los fármacos muy liposolubles se pueden acumular en mayor
proporción que en pacientes delgados del mismo peso.
Las modificaciones con la edad también son importantes. En los
adolescentes la oxidación de algunos fármacos puede ser relativamente
más rápida que en los adultos, mientras que en las personas de edad

5
avanzada la función renal puede estar alterada y la eliminación de algunos
fármacos es más lenta.
CÁLCULO DE LA DOSIS EN PEDIATRÍA
Las dosis en pediatría se pueden calcular a partir de las dosis de los
adultos mediante la edad, el peso o la superficie corporal, o con una
combinación de estos factores. Los métodos más fiables son los que se
basan en la superficie corporal; estos métodos se utilizan para calcular las
dosis de fármacos muy tóxicos.
El peso se puede utilizar para calcular las dosis expresadas en mg/kg. Los
niños pequeños pueden requerir una dosis por kilogramo superior a los
adultos porque su capacidad metabólica es proporcionalmente mayor. Se
deben considerar otros problemas. Por ejemplo, en un niño obeso el
cálculo según el peso puede dar lugar a la administración de dosis muy
superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se debería calcular a
partir de un peso ideal, relacionado con la altura y la edad.
El cálculo de la superficie corporal es más exacto que el peso para
calcular las dosis en pediatría, porque muchos fenómenos fisiológicos se
correlacionan mejor con la superficie corporal. La superficie corporal
media de un hombre de 70 kg es de aproximadamente 1,8 m2
. Así, para
calcular la dosis para un niño se puede utilizar la siguiente fórmula:
superficie del niño (m2
)
Dosis aproximada para un paciente = × dosis adulto
1,8
Se dispone de nomogramas que permiten calcular valores de superficie
corporal más exactos a partir de la altura y el peso del niño.
Cuando no se puede calcular fácilmente la dosis en pediatría, se
recomienda a los prescriptores que soliciten consejo de un especialista
antes de prescribir en un niño.
Variables fisiológicas y farmacocinéticas
La velocidad de absorción de un fármaco puede variar mucho entre
personas y en el mismo individuo en diferentes momentos y estados
fisiológicos distintos. Los fármacos que se toman después de una comida
llegan al intestino delgado mucho más lentamente que en ayunas, y se
alcanzan concentraciones del fármaco mucho menores. Durante la
gestación, el vaciado gástrico también está retrasado, aunque algunos
fármacos pueden aumentar o disminuir el vaciado gástrico y afectar la
absorción de otros fármacos.
Distribución del fármaco
La distribución de un fármaco posee una gran variabilidad: los fármacos
liposolubles se acumulan en el tejido adiposo, los fármacos hidrosolubles
se distribuyen sobre todo en el espacio extracelular, los fármacos ácidos
se unen fuertemente a la albúmina plasmática y los básicos a las células
musculares. Por lo tanto, variaciones en las concentraciones plasmáticas

6
de albúmina, el contenido adiposo o la masa muscular pueden contribuir a
variaciones en la dosis. Con fármacos con una elevada unión a la
albúmina, como la warfarina, un pequeño cambio en la concentración de
la albúmina puede producir una gran modificación del fármaco libre y un
cambio espectacular del efecto farmacológico.
Metabolización y excreción del fármaco
La velocidad de metabolización de un fármaco está determinada por
factores genéticos y ambientales. La acetilación de un fármaco presenta
polimorfismo genético, por lo que las personas se dividen claramente en
acetiladores rápidos o lentos. La oxidación de un fármaco, no obstante, es
poligénico, y aunque una pequeña proporción de la población se puede
clasificar como oxidadores muy lentos de algunos fármacos, para la
mayoría de fármacos y de personas hay una distribución normal de la
capacidad de metabolización de los fármacos, y gran parte de la
variabilidad está sometida a influencia ambiental.
Muchos fármacos son eliminados por vía renal sin ser metabolizados. Una
enfermedad renal o la administración de otros fármacos nefrotóxicos
pueden reducir la excreción de algunos fármacos.
Variables farmacodinámicas
Existe una gran variación en la respuesta del receptor a algunos fármacos,
sobre todo respuestas del sistema nervioso central, por ejemplo dolor y
sedación. Alguna es de causa genética, otra debida a tolerancia, alguna a
interacción con otros fármacos, y alguna por adicción, por ejemplo,
morfina y alcohol.
Variables patológicas
Las enfermedades hepáticas y renales pueden producir efectos
importantes sobre la respuesta a los fármacos, principalmente sobre la
alteración de la metabolización y la eliminación, respectivamente
(aumento de la toxicidad), pero también por su efecto sobre la albúmina
plasmática (el incremento del fármaco libre también aumenta la
toxicidad). La insuficiencia cardíaca también puede alterar la
metabolización de fármacos con un aclaramiento hepático rápido (por
ejemplo, lidocaína, propranolol). La patología respiratoria y el
hipotiroidismo pueden afectar la oxidación de los fármacos.
Variables ambientales
Muchos fármacos y toxinas ambientales pueden inducir el sistema de
oxidación enzimática microsomal hepática u oxigenasas del citocromo
P450 (CYP450), y dar lugar a una metabolización y eliminación más
rápida y a un tratamiento inefectivo. Los contaminantes ambientales,
fármacos anestésicos y otros compuestos, como los pesticidas, también
pueden inducir la metabolización. El estado nutricional y dietético
también influye en la farmacocinética. Por ejemplo, en la malnutrición
infantil y en personas de edad avanzadas desnutridas, la velocidad de
oxidación de los fármacos está reducida, mientras que dietas
hiperproteicas, alimentos cocidos con carbón, y algunos otros alimentos
actúan como inductores enzimáticos de la metabolización. El uso crónico

7
de alcohol induce la oxidación de otros fármacos, pero en presencia de
concentraciones elevadas de alcohol circulante la metabolización de
fármacos puede estar inhibida.

8
Adhesión (cumplimiento) al
tratamiento farmacológico
Se suele creer que una vez se elige el fármaco adecuado, la prescripción
escrita correctamente y la medicación dispensada de manera adecuada,
éste se tomará correctamente y el tratamiento tendrá éxito.
Desgraciadamente, muy a menudo no ocurre así, y los médicos olvidan
uno de los motivos más importantes de fracaso del tratamiento⎯la baja
adhesión (cumplimiento) al plan de tratamiento.
A veces existen razones válidas de baja adhesión⎯el fármaco se puede
tolerar mal, causar efectos adversos evidentes, o ser prescrito a una dosis
tóxica. La falta de adhesión a este tipo de prescripción se ha definido
como “falta de cumplimiento inteligente”. Una mala prescripción o un
error de dispensación también puede suponer un problema, cuyos
pacientes pueden no haber tenido ni la intuición ni el valor a preguntar.
Incluso con una prescripción adecuada, la falta de adhesión al
tratamiento es frecuente. Los factores pueden estar relacionados con el
paciente, la enfermedad, el médico, la prescripción, el farmacéutico o el
sistema de salud y con frecuencia pueden ser evitados.
Algunas estrategias económicas para mejorar la adhesión aumentan la
eficacia de las intervenciones sanitarias y reducen los costes. Estas
estrategias deben ser individualizadas.
Las entidades proveedoras sanitarias se deben familiarizar con las
técnicas para mejorar la adhesión y aplicar sistemas para evaluar la
adhesión y definir los factores que influyen.
Motivos del paciente
En general, las mujeres tienden a ser más cumplidoras que los hombres,
los pacientes más jóvenes y los de edad más avanzada son menos
cumplidores, y las personas que viven solas son menos cumplidoras que
las que tienen compañeros o cónyuges. Algunas intervenciones
educativas específicas han mostrado mejorar la adhesión. Algunos
inconvenientes del paciente como el analfabetismo, disminución de la
visión o actitudes culturales (por ejemplo preferencia a medicinas
tradicionales o alternativas y desconfianza en la medicina moderna)
pueden ser muy importantes en algunas personas o sociedades; así como
factores económicos. Estas desventajas o actitudes deben ser analizadas y
consideradas.
Motivos de la enfermedad
Las enfermedades con un peor pronóstico conocido (por ejemplo, el
cáncer) o enfermedades dolorosas (por ejemplo, la artritis reumatoide)
consiguen mejores tasas de adherencia que las asintomáticas
“consideradas como benignas” como la hipertensión. Los médicos deben
ser conscientes de que en muchos casos menos de la mitad de los
pacientes que inician un tratamiento antihipertensivo estarán todavía
tomándolo un año después. De modo similar, en la epilepsia, cuando las

9
crisis pueden ocurrir a intervalos largos, se sabe que la adhesión es poco
satisfactoria.
Motivos del médico
Los médicos pueden motivar mala adhesión de varias maneras⎯por falta
de inspirar confianza en el tratamiento prescrito, dar muy poca o ninguna
explicación, prescribir de manera inconsciente demasiados
medicamentos, hacer errores en la prescripción, o por su actitud global
hacia el paciente.
La interacción médico-paciente
Existen muchas pruebas de que este aspecto es crucial para la
concordancia. “La satisfacción con la visita” es uno de los mejores
predictores de una buena adhesión. Los pacientes suelen estar bien
informados y esperan una mayor implicación en su atención médica. Si
dudan o están insatisfechos, pueden cambiar a opciones alternativas,
incluida la "medicina complementaria”. No hay duda de que el “médico”
tiene mucha influencia (efecto poderoso) para aumentar la confianza y
quizás contribuir directamente al proceso de curación.
Motivos de prescripción
Muchos aspectos de la prescripción pueden dar lugar a la falta de
adhesión (falta de cumplimiento). Puede ser ilegible o inadecuada; puede
haberse perdido; puede no haberse rellenado de manera adecuada ni con
las instrucciones para una enfermedad crónica. Además, la prescripción
puede ser demasiado compleja; se ha demostrado que cuanto mayor es el
número de fármacos, peor es el cumplimiento, mientras que dosis
múltiples también reducen la adhesión si se administran más de dos dosis
al día. Como es de esperar, efectos adversos como la somnolencia, la
impotencia o las náuseas reducen la adhesión y los pacientes pueden no
confesar el problema.
Motivos del farmacéutico
El comportamiento y el profesionalismo del farmacéutico, así como del
médico, pueden ejercer un impacto positivo, favoreciendo la adhesión, o
negativo, aumentando la desconfianza o la preocupación. Esto se ha
observado cuando se sustituían los medicamentos de marca por los
genéricos. La información y el consejo del farmacéutico pueden ser un
refuerzo valioso, mientras coincida con el consejo del médico.
El sistema de atención médica
El sistema de atención médica puede ser el mayor obstáculo para la
adhesión. Largas listas de espera, personal poco afectuoso, ambiente
desagradable, falta de medicamentos, entre otros, son problemas
frecuentes en países en vías de desarrollo, y tienen un gran impacto sobre
la adhesión. Un problema importante es la distancia y la accesibilidad del
paciente al hospital. Algunos estudios han confirmado lo que es obvio,
que los pacientes más alejados del hospital tienen menor probabilidad
para adherirse a un tratamiento a largo plazo.

10
Recomendaciones
• Revise la prescripción para asegurarse de que es correcta.
• Dedique tiempo para explicar el problema de salud y el motivo del fármaco.
• Establezca una buena relación con el paciente.
• Investigue los problemas, por ejemplo dificultad para leer el prospecto o
rellenar la prescripción.
• Anime a los pacientes a traer su medicación a la consulta, para que se pueda
hacer el recuento de comprimidos con el fin de vigilar el cumplimiento.
• Anime a los pacientes a aprender los nombres de sus medicamentos, y
revise sus pautas con ellos. Escriba notas para ellos.
• Haga las pautas de tratamiento simples.
• Comuníquese con otros profesionales sanitarios, con el fin de formar un
equipo y colaborar para ayudar y aconsejar al paciente.
• Implique a la pareja u otro miembro de la familia.
• Escuche al paciente.
Efectos adversos e
interacciones
Reacciones adversas a medicamentos
Una reacción adversa a un medicamento (RAM) se puede definir como
“cualquier respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y que
se produce a dosis habituales para la profilaxis, diagnóstico, o
tratamiento...”. Por tanto, las RAM son efectos no deseados ni
intencionados de un medicamento, incluidos los efectos idiosincrásicos,
que se producen durante su uso adecuado. Difieren de la dosificación
excesiva accidental o intencionada o de la mala administración de un
fármaco, (véase la sección 4 para el tratamiento de intoxicaciones).
Las RAM pueden estar relacionadas directamente con las propiedades
del fármaco administrado, las también denominadas reacciones de tipo
“A”. Un ejemplo es la hipoglucemia inducida por un antidiabético. Las
RAM también pueden no estar relacionadas con el efecto farmacológico
conocido del fármaco, las reacciones de tipo “B” como los efectos
alérgicos, por ejemplo la anafilaxia con las penicilinas.
La talidomida marcó el primer desastre de salud pública reconocido
relacionado con la introducción de un nuevo fármaco. Actualmente, se
admite que aunque los ensayos clínicos sean meticulosos y bien
diseñados, no se puede asegurar que detecten todos los efectos adversos
potenciales de un fármaco. Por consiguiente, se anima a los profesionales
de salud que registren y notifiquen a su centro nacional de
farmacovigilancia cualquier efecto adverso inesperado de cualquier
fármaco para conseguir la detección precoz de problemas graves
asociados. Por ejemplo, de las notificaciones recibidas en un país, se
estableció una relación entre tioacetazona y síndrome de Stevens-
Johnson cuando el fármaco se administraba en la infección por el VIH, y
motivó la retirada del fármaco en ese país.

11
Principales factores predisponentes a los efectos adversos
Se sabe que distintos pacientes suelen responder de manera diferente a
una determinada pauta de tratamiento. Por ejemplo, en una muestra de
2.422 pacientes que habían tomado combinaciones de fármacos con
interacciones conocidas, sólo 7 (0,3%) presentó alguna manifestación
clínica de interacción. Por tanto, además de las propiedades
farmacéuticas del fármaco, algunas características del paciente
predisponen a RAM.
EXTREMOS DE EDAD. Las personas de edad muy avanzada y los muy
jóvenes son más susceptibles a las RAM. Los fármacos que con
frecuencia causan problemas en las personas de edad avanzada son los
hipnóticos, diuréticos, antiinflamatorios no esteroides, antihipertensivos,
psicotrópicos y digoxina.
Todos los niños, y sobre todo los neonatos, difieren de los adultos en su
respuesta a los fármacos. Algunos fármacos tienen más riesgo de causar
problemas en neonatos (por ejemplo, la morfina), pero son generalmente
tolerados en niños. Otros fármacos (por ejemplo, el ácido valproico) se
asocian a un mayor riesgo de RAM en niños de cualquier edad. Otros
fármacos, como cloranfenicol (síndrome gris), antiarrítmicos
(empeoramiento de la arritmia), ácido acetilsalicílico (síndrome de
Reye), pueden causar problemas en niños.
ENFERMEDADES INTERCURRENTES. Si además de la enfermedad que
se está tratando, el paciente sufre otra enfermedad, como una alteración
renal, hepática o cardíaca, se pueden requerir precauciones especiales
para prevenir las RAM. Es preciso recordar también que, así como los
factores anteriores, la estructura genética de cada paciente puede
predisponer a las RAM.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. Se pueden producir
interacciones (véase también el Apéndice 1) entre fármacos que
compiten por el mismo receptor o que actúan sobre el mismo sistema
fisiológico. También se pueden producir de manera indirecta cuando una
enfermedad de causa farmacológica o un cambio en el equilibrio
hidroelectrolítico altera la respuesta a otro fármaco.
Las interacciones se pueden producir cuando un fármaco altera la
absorción, distribución o eliminación de otro fármaco, puesto que
aumenta o disminuye la cantidad que llega a la zona de acción.
Las interacciones fármaco-fármaco son algunas de las causas más
frecuentes de efectos adversos. Cuando se administran dos fármacos a un
paciente, pueden actuar de manera independiente o interactuar entre sí.
La interacción puede aumentar o disminuir los efectos de los fármacos
implicados y puede causar toxicidad inesperada. A medida que surgen
fármacos más nuevos y más potentes, aumenta el riesgo de interacciones
farmacológicas graves. Es preciso recordar que en las interacciones que
modifican los efectos de un fármaco pueden estar implicados fármacos
no prescritos, agentes químicos no farmacológicos, y drogas sociales
como el alcohol, marihuana, tabaco y remedios tradicionales, así
como algunos tipos de alimentos, como por ejemplo el zumo de pomelo.
Los cambios fisiológicos en pacientes concretos, causados por estos

12
factores como la edad o el sexo, también influyen en la predisposición a
RAM y originan interacciones farmacológicas.
La tabla siguiente enumera fármacos con la denominación de isoformas
específicas del citocromo P450. Un fármaco aparece en una columna si
existen pruebas publicadas de que es metabolizado, por lo menos en
parte, por la vía de esa isoforma. Alteraciones en la velocidad de la
reacción metabólica catalizada por esa isoforma se asocian a un riesgo de
efectos sobre la farmacocinética del fármaco.
TABLA DE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA POR EL CITOCROMO P450.
SUBSTRATOS
CYP1A2
Teofilina
CYP2B6
Ciclofosfamida
Efavirenz
CYP2C19
Amitriptilina
Clomipramina
Ciclofosfamida
Diacepam
Fenobarbital
Fenitoína
CYP2C9
Ibuprofeno
Fenitoína
Sulfametoxazol
Tamoxifeno
Warfarina
CYP2D6
Amitriptilina
Clomipramina
Codeína
Haloperidol
Tamoxifeno
Timolol
CYP2E1
Alcohol
Paracetamol
CYP3A4, 5, 7
Clorfenamina
Ciclosporina
Diacepam
Eritromicina
Haloperidol
Indinavir
Nifedipina
Quinidina
Quinina
Ritonavir
Saquinavir
Tamoxifeno
Verapamilo
Vincristina
INHIBIDORES
1A2
Ciprofloxacino
2B6 2C19 2C9
Isoniacida
2D6
Clorfenamina
Clomipramina
Haloperidol
Quinidina
Ritonavir
2E1 3A4
Eritromicina
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Verapamilo
Zumo de
pomelo
INDUCTORES
1A2
Tabaco
2B6
Fenobarbital
Rifampicina
2C19 2C9
Rifampicina
2D6 2E1
Alcohol
Isoniacida
3A4
Carbamacepina
Fenobarbital
Fenitoína
Rifampicina
Incompatibilidades entre fármacos y líquidos por vía
intravenosa
Los fármacos no se deben añadir a la sangre, soluciones de aminoácidos o
emulsiones grasas. Algunos fármacos, cuando se añaden a líquidos por vía
intravenosa, se pueden inactivar por cambios de pH, por precipitación o
por reacción química. La bencilpenicilina y la ampicilina pierden
potencia después de 6-8 horas si se añaden a soluciones de dextrosa,

13
debido a la acidez de estas soluciones. Algunos fármacos se adhieren a los
envases y tubos de plástico, por ejemplo diacepam e insulina. Los
aminoglucosídicos son incompatibles con penicilinas y heparina. La
hidrocortisona es incompatible con heparina, tetraciclina y
cloranfenicol.
Efectos adversos causados por medicinas tradicionales
Los pacientes que han estado o están tomando hierbas tradicionales
pueden presentar RAM. No siempre es fácil identificar la planta
responsable o el componente de la planta. Si se dispone, se recomienda
consultar al servicio de información de farmacología y toxicología, y/o la
información recomendada.
El efecto de los alimentos sobre la absorción de los fármacos
El alimento retrasa el vaciado gástrico y reduce la velocidad de absorción
de muchos fármacos; la cantidad total de fármaco absorbido puede estar
reducida o no. Sin embargo, es preferible que algunos fármacos se tomen
con la comida, para aumentar la absorción o reducir el efecto irritante
sobre el estómago.
Escribir la prescripción
Una prescripción es una instrucción de un prescriptor a un dispensador. El
prescriptor no siempre es un médico; también puede ser un profesional
paramédico, como un ayudante médico, una comadrona o una enfermera.
El dispensador no siempre es un farmacéutico; puede ser un técnico de
farmacia, un ayudante o una enfermera. Cada país tiene sus propias
normativas para la información mínima requerida en una prescripción, y
sus propias leyes y regulaciones para definir qué fármacos requieren
prescripción y quién tiene derecho a escribirla. Muchos países tienen
regulaciones diferentes para prescripciones para fármacos supervisados
como los analgésicos opiáceos.
Las siguientes guías ayudarán a asegurar que las prescripciones se
interpreten de manera correcta y no dejen ninguna duda sobre el propósito
del prescriptor; no obstante, se pueden adaptar para ser utilizadas en
hospitales u otras unidades especializadas.
Formulario de la prescripción
El requisito más importante es que la prescripción sea clara. Debe ser
legible e indicar de manera exacta lo que se debe tomar. Es preferible en
lenguaje coloquial.
Los detalles siguientes deben constar en el formulario:
• El nombre del prescriptor, dirección y número de teléfono. Esto permitirá que
el paciente o el dispensador pueda contactar con el prescriptor para cualquier
aclaración o problema potencial con la prescripción.
• Fecha de la prescripción. En muchos países la validez de una prescripción no
tiene caducidad, pero en algunos países los farmacéuticos no dispensan
fármacos con recetas de más de 3 a 6 meses de antigüedad.
• Nombre, forma y potencia del fármaco. Se debe utilizar siempre la

14
Denominación Común Internacional del fármaco. Si existe una razón
específica para prescribir una marca especial, se puede añadir el nombre
comercial. En algunos países se permite la sustitución por un genérico.
También se debe escribir la forma farmacéutica (por ejemplo "comprimido",
"solución oral", "pomada ocular").
• La potencia del fármaco se debe escribir en unidades estándar mediante las
abreviaciones que concuerdan con el Sistema Internacional (SI). Sin embargo,
"microgramo" y "nanogramo" no se deben abreviar. Además, "unidades"
tampoco se deben abreviar. Hay que evitar decimales siempre que sea posible.
Si es inevitable, se debe escribir un cero delante del punto del decimal.
• Áreas específicas para rellenar en detalle sobre el paciente, como el nombre, la
dirección y la edad.
Instrucciones
Las instrucciones que especifican la vía, dosis y frecuencia deben ser
claras y explícitas; se debe evitar la utilización de frases como "tome
como se indica" o "tome como antes".
Para preparados que se van a tomar "a demanda", se debe especificar el
intervalo de dosis mínimo junto con la dosis máxima diaria, cuando sea
pertinente. Es una práctica recomendable calificar estas prescripciones con
el objetivo de la medicación (por ejemplo, "cada 6 horas cuando sea
preciso para el dolor", "por la noche cuando se precise para dormir").
Es una práctica recomendable explicar las instrucciones al paciente; estas
instrucciones serán después reforzadas con el prospecto del medicamento
y quizás con un consejo adecuado del dispensador. Merece la pena dar una
nota escrita para pautas complicadas, aunque se debe tener en cuenta que
el paciente puede perder la nota aparte.
Cantidad que se dispensa
La cantidad de medicamento que se suministra se debe escribir de manera
que no se confunda con la potencia del producto o las instrucciones de
dosis.
Si no, se debe escribir la duración de la pauta de tratamiento (por ejemplo,
"durante 5 días").
Donde sea posible, hay que ajustar la cantidad para que coincida con el
tamaño de los envases disponibles.
Para preparaciones líquidas, hay que escribir la cantidad en mililitros
(abreviados como "ml") o litros (preferiblemente no abreviados pues la
letra "l" puede confundirse con la figura "1").
Narcóticos y sustancias controladas
La prescripción de un medicamento con riesgo de abuso requiere
precaución especial y puede estar sujeta a normas reglamentarias
específicas. Los médicos pueden requerir autorización para prescribir
sustancias controladas; en estos casos podría ser necesario indicar detalles
de la autorización de la prescripción.
En concreto, hay que especificar claramente la potencia, instrucciones y
la cantidad de la sustancia controlada dispensada, con todas las cantidades
escritas en palabras, así como en cifras para evitar la modificación. Otra
información como los datos personales del paciente y la fecha también se
deben rellenar cuidadosamente para evitar la modificación.

15

16
Muestra de prescripción
PRESCRIPCIÓN
Dr. B. Oms
Ginebra
Suiza
Tel: 791 2111
Fecha: ______________________
Nombre del paciente ____________ Fecha de nacimiento __________
Dirección _____________________ Sexo _______________________
______________________
_____________________
D/
Para rellenar por farmacia

15
Sección 1: Anestésicos
1.1 Anestésicos generales y oxígeno................................................... 16
1.1.1 Agentes por vía intravenosa........................................................... 16
1.1.2 Agentes inhalados volátiles............................................................. 18
1.1.3 Gases inhalados................................................................................. 19
1.2 Anestésicos locales........................................................................... 21
1.3 Sedación y medicación preoperatoria.......................................... 25
1.4 Relajantes musculares e inhibidores de la colinesterasa.......... 27
1.5 Analgésicos y antagonistas opiáceos............................................. 31
1.6 Sustitutos de la sangre y soluciones correctoras del
desequilibrio de líquidos.................................................................. 32

16
En esta sección se describen los fármacos utilizados en anestesia. Para
información más detallada, el lector puede consultar: WHO. Model
Prescribing Information. Drugs used in Anaesthesia. Ginebra: OMS;
1989.
Para conseguir un estado de anestesia quirúrgica completa y prolongada
de manera fiable y segura, se necesitan diversos fármacos. Se requieren
precauciones especiales y una vigilancia estrecha del paciente. Estos
fármacos pueden ser mortales si se utilizan de manera inadecuada y sólo
deben ser administrados por personal no especializado como último
recurso. Independientemente de la técnica anestésica utilizada (general,
regional o local), es fundamental que se disponga de medios para
intubación y ventilación mecánica. Es necesaria una exploración
preoperatoria completa que incluye, si es preciso, una adecuada reposición
de líquidos.
La inducción de la anestesia se puede conseguir con un barbitúrico por
vía intravenosa, ketamina por vía parenteral, o un agente volátil. El
mantenimiento se realiza con agentes inhalados con frecuencia
complementados con otros fármacos administrados por vía intravenosa.
Para producir relajación muscular se pueden administrar fármacos
específicos. Pueden ser necesarios diversos fármacos para modificar las
funciones fisiológicas normales o bien para mantener al paciente en
condiciones satisfactorias durante la cirugía.
TRATAMIENTO PROLONGADO. El riesgo de suspender la medicación
prolongada antes de la cirugía puede ser superior al riesgo de proseguirla.
Es esencial que el anestesista conozca todos los fármacos que el paciente
está (o ha estado) tomando; para más información véase la sección 10.2
(anticoagulantes orales), la sección 18.1 (corticoides), la sección 18.3.1
(contraceptivos hormonales), y la sección 18.7 (pacientes diabéticos).
1.1Anestésicos generales y
oxígeno
1.1.1 Agentes por vía intravenosa
Los anestésicos por vía intravenosa se pueden administrar como agentes
únicos para producir anestesia en procedimientos quirúrgicos de corta
duración, pero con mayor frecuencia se usan sólo en la inducción. Pueden
producir apnea e hipotensión y por ello se debe disponer de los medios
para una reanimación adecuada. Están contraindicados si el anestesista no
está seguro de poder mantener una vía respiratoria. Antes de intentar la
intubación, se debe administrar un relajante muscular. Las necesidades
individuales varían de manera considerable; en los pacientes de edad
avanzada, debilitados o hipovolémicos se recomiendan dosis más bajas.
La inducción intravenosa con tiopental es rápida y no suele producir
excitación. La anestesia persiste durante unos 4-7 minutos; dosis altas o
repetidas producen depresión respiratoria grave y retrasa la recuperación.

17
La anestesia con ketamina persiste hasta 15 minutos después de una
inyección intravenosa única y se caracteriza por una analgesia profunda.
Se puede administrar como único agente para diagnóstico y en
intervenciones quirúrgicas menores. Se pueden administrar
concentraciones subanestésicas de ketamina para proporcionar analgesia
en procedimientos dolorosos de corta duración como vendajes de
quemaduras, procedimientos radioterapéuticos, biopsia de médula y
procedimientos ortopédicos menores. La recuperación de la anestesia con
ketamina se asocia a una elevada incidencia de alucinaciones y otras
reacciones de emergencia. La ketamina es especialmente útil en niños, en
los que las alucinaciones se consideran menos importantes.
Tiopental sódico
El tiopental es un anestésico intravenoso representativo. Hay varios fármacos
alternativos
Inyección (Polvo para solución para inyección), tiopental sódico, ampollas 0,5 g
y 1 g
Indicaciones: inducción de la anestesia previa a la administración de
anestésicos inhalados; anestesia de corta duración
Contraindicaciones: imposibilidad de mantener la vía aérea;
hipersensibilidad a los barbitúricos; enfermedad cardiovascular; disnea o
enfermedad pulmonar obstructiva; porfiria
Precauciones: la extravasación local puede producir necrosis tisular
extensa y escaras; la inyección intraarterial produce dolor intenso y
puede causar arteriospasmo; alteración hepática (Apéndice 5); gestación
(Apéndice 2); interacciones: Apéndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Hay que advertir al paciente que no realice tareas
especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir, durante 24
horas y también debe evitar el alcohol durante 24 horas
Posología:
Inducción, por inyección intravenosa como solución al 2,5% (25 mg/ml)
durante 10-15 segundos, ADULTOS 100-150 mg (dosis inferiores en
pacientes de edad avanzada o debilitados), seguidos por otra dosis de
100-150 mg si es necesario según la respuesta después de 60 segundos; o
bien hasta 4 mg/kg; NIÑOS 2-7 mg/kg que se pueden repetir si es
necesario según la respuesta después de 60 segundos
RECONSTITUCIÓN. Las soluciones que contienen 25 mg/ml deben estar
recién preparadas con la mezcla de 20 ml de líquido para inyecciones con el
contenido de la ampolla de 0,5 g, o de 40 ml con el de la ampolla de 1 g. Se
debe desechar una solución preparada en las 24 horas antes o que esté turbia,
precipitada o cristalizada
Efectos adversos: la inyección rápida puede producir hipotensión grave e
hipo; tos, espasmo laríngeo, reacciones alérgicas
Ketamina
Inyección (Solución para inyección), ketamina (como clorhidrato), 50 mg/ml,
vial 10 ml
Indicaciones: inducción y mantenimiento de la anestesia; analgesia en
procedimientos dolorosos de corta duración
Contraindicaciones: tirotoxicosis; hipertensión (incluida la
preeclampsia); antecedente de accidente vascular cerebral, traumatismo

18
cerebral, tumor intracerebral o hemorragia u otra causa de hipertensión
intracraneal; afectación ocular y presión intraocular aumentada;
alteraciones psiquiátricas, sobre todo alucinaciones
Precauciones: en intervenciones quirúrgicas que afectan a las vías
dolorosas viscerales a menudo se requiere analgesia suplementaria (se
puede administrar morfina, pero la adición de óxido nitroso suele ser
suficiente); durante la recuperación, el paciente debe permanecer
tranquilo pero bajo observación; gestación (Apéndice 2); interacciones:
Apéndice 1
especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa o conducir, durante
24 horas y también debe evitar el alcohol durante 24 horas
Posología:
Inducción, por inyección intramuscular, ADULTOS y NIÑOS 6,5-13
mg/kg (10 mg/kg habitualmente produce 12-25 minutos de anestesia)
Inducción, por inyección intravenosa durante 1 minuto como mínimo,
ADULTOS y NIÑOS 1-4,5 mg/kg (2 mg/kg habitualmente produce 5-10
minutos de anestesia)
Inducción, por infusión intravenosa de una solución que contiene 1
mg/ml, ADULTOS y NIÑOS dosis de inducción total 0,5-2 mg/kg;
mantenimiento (mediante infusión microgotero), 10-45
microgramos/kg/minuto, velocidad ajustada según la respuesta
Analgesia, por inyección intramuscular, ADULTOS y NIÑOS dosis
inicial 4 mg/kg
DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones del fabricante
Efectos adversos: alucinaciones y otras reacciones de emergencia durante
la recuperación posiblemente acompañadas por comportamiento
irracional (los efectos raramente persisten más de pocas horas, pero
pueden recurrir en cualquier momento durante 24 horas); elevación
transitoria de la frecuencia cardíaca y la presión arterial con frecuencia,
se han descrito arritmias; de manera ocasional, hipotensión y bradicardia
1.1.2 Agentes inhalados volátiles
Algunos anestésicos volátiles, éter, halotano (con o sin óxido nitroso), se
deben administrar en la inducción cuando los agentes intravenosos están
contraindicados y sobre todo cuando la intubación puede ser difícil.
En la anestesia profunda con éter, se alcanza la relajación muscular
completa. La excesiva secreción bronquial y salival se puede evitar con
premedicación con atropina. Durante la inducción y la intubación se puede
producir espasmo laríngeo. La hemorragia capilar localizada puede ser
molesta y las náuseas y vómitos postoperatorios son frecuentes; el tiempo
de recuperación es especialmente lento tras la administración prolongada.
Si la intubación se prevé difícil, es preferible el halotano. No aumenta las
secreciones salivares y bronquiales, y la incidencia de náuseas y vómitos
postoperatorios es baja. A veces puede producir hepatitis grave, que puede
ser mortal; es más frecuente en pacientes que reciben anestesias repetidas
con halotano durante un breve período de tiempo.
Éter, anestésico

19
Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convención de las
Naciones Unidas contra el Tráfico Ilícito de Narcóticos y Sustancias
Psicotrópicas (1988)
Líquido volátil
Indicaciones: inducción y mantenimiento de la anestesia (administrado
con varios tipos de vaporizadores)
Contraindicaciones: enfermedad hepática grave; diabetes mellitus;
alteración renal; hipertensión intracraneal
Precauciones: riesgo de convulsiones potencialmente mortales en
pacientes febriles; gestación (Apéndice 2); interacciones: Apéndice 1
PELIGRO DE INCENDIO. No se debe utilizar la diatermia cuando se usan
mezclas de éter y oxígeno, y la sala de operaciones y su equipo deben estar
diseñados para minimizar el riesgo de descarga estática, sobre todo en climas
cálidos y secos
Posología:
Inducción, ADULTOS y NIÑOS, hasta un 15% en gases inspirados
Mantenimiento de la anestesia ligera, ADULTOS y NIÑOS 3-5% en aire
(con o sin relajantes musculares); hasta un 10% para la anestesia
profunda
Efectos adversos: efectos postoperatorios transitorios como alteración de
la función hepática y leucocitosis; náusea y vómitos; hemorragia capilar
Halotano
Líquido volátil
Indicaciones: inducción y mantenimiento de la anestesia
Contraindicaciones: antecedente de ictericia o pirexia no explicada tras
la exposición previa al halotano; antecedente familiar de hipertermia
maligna; aumento de presión del líquido cefalorraquídeo; porfiria
Precauciones: hay que realizar una historia anestésica cuidadosa para
determinar la exposición previa y las reacciones previas al halotano (hay
que dejar transcurrir como mínimo 3 meses entre cada reexposición);
evítese en intervenciones odontológicas en pacientes menores de 18 años
a no ser que se traten en el hospital (riesgo elevado de arritmias);
gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1
Posología:
Inducción, mediante un vaporizador específicamente calibrado,
increméntese gradualmente la concentración de gas inspirado a 2-4%
(ADULTOS) o 1,5-2% (NIÑOS) en oxígeno o en oxígeno-óxido nitroso
Mantenimiento, ADULTOS y NIÑOS 0,5-2%
Efectos adversos: arritmias; bradicardia; depresión respiratoria; alteración
hepática
1.1.3 Gases inhalados
El óxido nitroso está indicado para el mantenimiento de la anestesia. Es
demasiado débil para ser usado solo, pero permite reducir la dosis de otros
agentes anestésicos. Tiene un efecto analgésico fuerte.
El oxígeno se debe añadir de manera habitual durante la anestesia con
agentes inhalados, incluso cuando se utiliza aire como gas transportador,
para proteger contra la hipoxia.
El oxígeno también se utiliza para el tratamiento de la anafilaxia (sección

20
3.1), infarto de miocardio (sección 12.5), y en el asma aguda grave
(sección 25.1).
Identificación de cilindros para gases inhalados. Una norma ISO
(International Standard 32, Cilindros de gas para uso médico, 1977) exige que
los cilindros que contienen óxido nitroso lleven el nombre de los
componentes en letras legibles y permanentes y, preferiblemente, también el
símbolo químico N2O. El cuello, desde la válvula al borde superior, debe ser de
color azul. Los cilindros que contienen oxígeno para uso médico deben llevar
el nombre de los componentes en letras legibles y fijas y, preferiblemente,
también el símbolo químico O2. El cuello, desde la válvula hasta el borde
superior, debe ser de color blanco. Los cilindros que contienen mezclas de
óxido nitroso y oxígeno deben estar etiquetados de manera similar, y el cuello
de color blanco y azul.
Óxido nitroso
Gas inhalado
Indicaciones: mantenimiento de la anestesia en combinación con otros
agentes anestésicos (halotano, éter, o ketamina) y relajantes musculares;
analgesia en obstetricia, para el tratamiento urgente de heridas, durante la
fisioterapia postoperatoria y en el dolor refractario en enfermedades
terminales
Contraindicaciones: colección demostrable de aire en el espacio pleural,
pericárdico o peritoneal; obstrucción intestinal; oclusión del oído medio;
embolia de aire arterial; embolia gaseosa; enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, enfisema
Precauciones: hay que minimizar la exposición del personal; gestación
(Apéndice 2); interacciones: Apéndice 1
Posología:
Anestesia, ADULTOS y NIÑOS óxido nitroso mezclado con oxígeno al
25-30%
Analgesia, óxido nitroso al 50% mezclado con oxígeno al 50%
Efectos adversos: náusea y vómitos; anemia megaloblástica con la
administración prolongada, formación de serie blanca reducida;
neuropatía periférica
Oxígeno
Gas inhalado
Indicaciones: para mantener una adecuada presión de oxígeno en la
anestesia inhalada
PELIGRO DE INCENDIO. Evite la cauterización cuando el oxígeno se
administra con éter; las válvulas de reducción de los cilindros de oxígeno no
deben estar engrasadas (riesgo de explosión)
Precauciones: interacciones: Apéndice 1
Posología:
La concentración de oxígeno en gases anestésicos inhalados nunca debe
ser inferior al 21%
Efectos adversos: concentraciones superiores al 80% tienen un efecto

21
tóxico sobre los pulmones y pueden producir congestión pulmonar,
exudación y atelectasias
1.2Anestésicos locales
Los fármacos administrados en la conducción anestésica (también
denominada anestesia local o regional) actúan mediante un bloqueo
reversible de la conducción por las fibras nerviosas. Los anestésicos
locales son ampliamente utilizados en odontología, intervenciones breves
y superficiales, intervenciones obstétricas, y en técnicas especializadas de
anestesia regional que requieren habilidades muy perfeccionadas. Cuando
se precisa la colaboración del paciente, éste debe estar preparado
psicológicamente para aceptar el procedimiento propuesto. Hay que
disponer fácilmente en cualquier momento de los medios y equipos de
reanimación. Las inyecciones de anestésico local se deben administrar de
manera lenta con el fin de detectar la inyección intravascular inadvertida.
INFILTRACIÓN LOCAL. Muchas intervenciones quirúrgicas sencillas que
no son de cavidades ni requieren relajación muscular se pueden realizar
con infiltración anestésica local. La sección del segmento bajo en la
cesárea también se puede realizar con infiltración anestésica local. El
anestésico local de elección es la lidocaína al 0,5% con o sin epinefrina.
No se debe administrar más de 4 mg/kg de lidocaína pura o 7 mg/kg de
lidocaína con epinefrina en una sola administración. La adición de
epinefrina (adrenalina) reduce el flujo sanguíneo local, retrasa la
absorción del anestésico local, y prolonga su efecto. Cuando se administra
epinefrina con esta finalidad, hay que tener precaución porque, en exceso,
puede producir necrosis isquémica. No se debe añadir a las inyecciones
administradas en dedos o apéndices.
ANESTESIA SUPERFICIAL. Se dispone de preparados tópicos de lidocaína
y las soluciones tópicas de gotas oculares de tetracaína (sección 21.3) se
utilizan en anestesia local de la córnea y la conjuntiva.
BLOQUEO REGIONAL. Un bloqueo del nervio regional puede
proporcionar una anestesia segura y eficaz, pero su realización requiere un
entrenamiento y una experiencia considerables. Sin embargo, cuando se
dispone de las habilidades necesarias, técnicas como el bloqueo axilar o
del tobillo pueden tener un valor inestimable. Se puede administrar tanto
lidocaína al 1%, como bupivacaína al 0,5%. La bupivacaína tiene la
ventaja de una mayor duración de acción.
ANESTESIA ESPINAL. Es una de las técnicas anestésicas más útiles y se
puede utilizar mucho en cirugía de abdomen y de extremidades inferiores.
Se trata de un procedimiento importante que requiere gran experiencia y
práctica. Se puede administrar tanto lidocaína al 5% en glucosa, como
bupivacaína al 0,5% en glucosa, pero se suele elegir esta última debido a
su mayor duración de acción.
Bupivacaína, clorhidrato
La bupivacaína es un anestésico local representativo. Hay varios fármacos

22
alternativos
Inyección (Solución para inyección), clorhidrato de bupivacaína 2,5 mg/ml
(0,25%), ampolla 10 ml; 5 mg/ml (0,5%), ampolla 10 ml; 5 mg/ml (0,5%) con
glucosa 75 mg/ml (7,5%), ampolla 4 ml
Indicaciones: anestesia de infiltración; bloqueo de nervios periféricos y
simpáticos; anestesia espinal; alivio del dolor postoperatorio
Contraindicaciones: infección cutánea adyacente, inflamación cutánea;
tratamiento anticoagulante concomitante; anemia o cardiopatía grave;
anestesia espinal o epidural en pacientes deshidratados o hipovolémicos
Precauciones: afectación respiratoria; alteración hepática (Apéndice 5);
epilepsia; porfiria; miastenia gravis; gestación y lactancia (Apéndices 2 y
3); interacciones: Apéndice 1
Posología:
Infiltración local, con solución al 0,25%, ADULTOS hasta 150 mg (hasta
60 ml)
Bloqueo del nervio periférico, con solución al 0,5%, ADULTOS hasta 150
mg (hasta 30 ml)
Anestesia dental, con solución al 0,5%, ADULTOS 9-18 mg (1,8-3,6 ml)
Bloqueo epidural lumbar en cirugía, con solución al 0,5%, ADULTOS 50-
100 mg (10-20 ml)
Bloqueo epidural lumbar en el parto, con solución al 0,25-0,5%,
ADULTOS (mujeres) hasta 60 mg (máximo 12 ml)
Bloqueo caudal en cirugía, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS hasta
150 mg (máximo 30 ml)
Bloqueo caudal en el parto, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS
(mujeres) hasta 100 mg (máximo 20 ml)
NOTA. La dosis máxima acumulada segura en adultos y niños de una solución
de bupivacaína al 0,25% es de 1,5 mg/kg. En pacientes debilitados, de edad
avanzada, epilépticos, o con enfermedad aguda, se recomienda reducir las dosis
No se recomiendan las soluciones que contengan conservantes en anestesia
espinal, epidural, caudal o regional intravenosa
Efectos adversos: con dosis excesivas o tras inyección intravascular,
mareo, vértigo, visión borrosa, inquietud, temblor y, de manera
ocasional, convulsiones seguidas rápidamente por somnolencia, pérdida
de conciencia e insuficiencia respiratoria; toxicidad cardiovascular con
hipotensión, bloqueo y paro cardíaco; también puede producir reacciones
alérgicas y de hipersensibilidad; algunas complicaciones ocasionales de
la anestesia epidural son retención urinaria, incontinencia fecal, cefalea,
dolor de espalda o pérdida de la sensación perineal; parestesia transitoria
y paraplejía son muy raras
Lidocaína, clorhidrato
La lidocaína es un anestésico local representativo. Hay varios fármacos
alternativos
Inyección (Solución para inyección), clorhidrato de lidocaína 5 mg/ml (0,5%),
ampolla 20 ml; 10 mg/ml (1%), ampolla 20 ml; 50 mg/ml (5%), ampolla 2 ml
para mezclar con glucosa 75 mg/ml (7,5%)
Inyección (Solución para inyección) con epinefrina, clorhidrato de lidocaína 10
mg/ml (1%) con epinefrina 5 microgramos/ml (1 por 200 000), ampolla 20 ml
Inyección (Solución para inyección) con epinefrina (uso dental), clorhidrato de
lidocaína 20 mg/ml (2%) con epinefrina 12,5 microgramos/ml (1 por 80 000),

23
cartuchos dentales 2,2 ml
Solución o gel tópico, clorhidrato de lidocaína 20-40 mg/ml (2-4%)
Indicaciones: anestesia superficial de membranas mucosas; anestesia de
infiltración; bloqueo de nervios periféricos y simpáticos; anestesia dental;
anestesia espinal; anestesia regional intravenosa; arritmias (sección 12.2)
Contraindicaciones: infección cutánea adyacente, inflamación cutánea;
tratamiento anticoagulante concomitante; anemia o cardiopatía grave;
anestesia espinal o epidural en pacientes deshidratados o hipovolémicos
Precauciones: afectación respiratoria; alteración hepática (Apéndice 5);
epilepsia; porfiria; miastenia gravis; evítese (o utilice con mucho
cuidado) soluciones que contienen epinefrina (adrenalina) para la
constricción anular de dedos o apéndices (riesgo de necrosis isquémica);
gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice
1
Posología:
Soluciones puras
Infiltración local y bloqueo de nervio periférico, con solución al 0,5%,
ADULTOS hasta 250 mg (hasta 50 ml)
Infiltración local y bloqueo de nervio periférico, con solución al 1%,
ADULTOS hasta 250 mg (hasta 25 ml)
Anestesia superficial de faringe, laringe, tráquea, con solución al 4%,
ADULTOS 40-200 mg (1-5 ml)
Anestesia superficial de uretra, con solución al 4%, ADULTOS 400 mg
(10 ml)
Anestesia espinal, con solución al 5% (con glucosa al 7,5%), ADULTOS
50-75 mg (1-1,5 ml)
Soluciones que contienen epinefrina
Infiltración local y bloqueo de nervio periférico, con solución al 0,5% con
epinefrina, ADULTOS hasta 400 mg (hasta 80 ml)
Infiltración local y bloqueo de nervio periférico, con solución al 1% con
epinefrina, ADULTOS hasta 400 mg (hasta 40 ml)
Anestesia dental, con solución al 2% con epinefrina, ADULTOS 20-100
mg (1-5 ml)
NOTA. Dosis máximas seguras de lidocaína en ADULTOS y NIÑOS son:
lidocaína al 0,5% o al 1%, 4 mg/kg; lidocaína al 0,5% o al 1% + epinefrina 5
microgramos/ml (1 por 200.000), 7 mg/kg
En pacientes debilitados, de edad avanzada, epilépticos, o con enfermedades
agudas, se recomienda reducir las dosis
No se deben utilizar soluciones que contienen conservantes en anestesia espinal,
epidural, caudal o regional intravenosa
Efectos adversos: con dosis excesivas o tras inyección intravascular,
mareo, vértigo, visión borrosa, inquietud, temblor y, de manera
ocasional, convulsiones seguidas rápidamente por somnolencia, pérdida
de consciencia e insuficiencia respiratoria; toxicidad cardiovascular con
hipotensión, bloqueo y paro cardíaco; reacciones de hipersensibilidad y
alérgicas también pueden ocurrir; algunas complicaciones ocasionales de
la anestesia epidural son retención urinaria, incontinencia fecal, cefalea,
dolor de espalda o pérdida de la sensación perineal; parestesia transitoria
y paraplejía muy raras
Vasoconstrictores

24
El bloqueo simpático por la anestesia epidural o espinal puede producir
hipotensión. Esta hipotensión se trata con la administración de líquidos
por vía intravenosa (habitualmente de manera profiláctica) y oxígeno, y
con la elevación de las extremidades inferiores y la administración de un
fármaco vasopresor como la efedrina. Además de la vasoconstricción, la
efedrina también aumenta la frecuencia cardíaca y puede por tanto
contrarrestar la bradicardia (pero el sulfato de atropina se utiliza para
revertir una bradicardia persistente)
Efedrina, clorhidrato
La efedrina es un fármaco complementario
Inyección (Solución para inyección), clorhidrato de efedrina 30 mg/ml, ampolla 1
ml
Indicaciones: prevención de la hipotensión durante el parto con la
anestesia espinal o epidural
Precauciones: hipertiroidismo; diabetes mellitus; cardiopatía isquémica,
hipertensión; glaucoma de ángulo cerrado; alteración renal (Apéndice 4);
gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1
Posología:
Para prevenir la hipotensión durante el parto con anestesia espinal, por
inyección intravenosa lenta de una solución que contiene 3 mg/ml,
ADULTOS (mujeres) 3-6 mg (dosis única máxima 9 mg), que se puede
repetir si es necesario cada 3-4 minutos; dosis acumulada máxima de 30
mg
Efectos adversos: anorexia, hipersalivación, náusea, vómitos; taquicardia
(también en el feto), arritmias, dolor anginoso, vasoconstricción con
hipertensión, vasodilatación con hipotensión; disnea; cefalea, mareo,
ansiedad, inquietud, confusión, temblor; dificultad en la micción;
sudoración, sofocos; cambios en la concentración de glucemia
Epinefrina (adrenalina)
Indicaciones: vasoconstrictor para retrasar la absorción sistémica de
anestésicos locales infiltrados
Contraindicaciones: constricción anular de dedos, pene u otras
situaciones con riesgo de isquemia local
Precauciones: hipertensión, cardiopatía por aterosclerosis, insuficiencia
vascular cerebral, bloqueo cardíaco; tirotoxicosis o diabetes mellitus;
interacciones: Apéndice 1
Posología:
Concentración final 5 microgramos/ml (1:200.000); en cirugía dental, en
la que se inyectan pequeños volúmenes, se suelen utilizar
concentraciones de hasta 12,5 microgramos/ml (1:80.000); la dosis total
no debe superar los 500 microgramos

25
1.3Sedación y medicación
preoperatoria
La medicación preanestésica suele ser recomendable antes de los
procedimientos anestésicos de conducción y generales.
Los sedantes mejoran el curso de la anestesia subsiguiente en pacientes
inquietos. El diacepam y la prometacina son eficaces. El diacepam se
puede administrar por vía oral, rectal o por inyección intravenosa. La
prometacina, que tiene propiedades antihistamínicas y antieméticas, así
como un efecto sedante, es especialmente útil en niños.
Un analgésico potente como la morfina (sección 1.5) se debe administrar
en el período preoperatorio en los pacientes con dolor intenso o para la
analgesia durante y después de la cirugía.
Los anticolinérgicos (mejor denominados antimuscarínicos) como la
atropina se administran también antes de la anestesia general. Inhiben las
secreciones bronquiales y salivares excesivas inducidas, en concreto, por
éter o ketamina. La administración por vía intramuscular es más eficaz,
pero la administración por vía oral es más conveniente en niños. En caso
de enfermedad cardiovascular o hipertiroidismo se deben reducir las dosis.
Atropina, sulfato
Inyección (Solución para inyección), sulfato de atropina 600 microgramos/ml,
ampolla 1 ml
Indicaciones: inhibición de las secreciones salivales; inhibición de las
arritmias secundarias a la estimulación vagal excesiva; bloqueo de los
efectos parasimpaticomiméticos de los anticolinesterásicos como la
neostigmina; intoxicación por organofosfato (sección 4.2.3);
antiespasmódico (sección 17.5); midriasis y cicloplejía (sección 21.5)
Contraindicaciones: glaucoma de ángulo cerrado; miastenia gravis; íleo
paralítico, estenosis pilórica; hipertrofia prostática
Precauciones: síndrome de Down, niños, edad avanzada; colitis ulcerosa,
diarrea; hipertiroidismo; insuficiencia cardíaca, hipertensión; gestación y
lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1
DURACIÓN DE ACCIÓN: Dado que la atropina tiene una duración de acción
más corta que la neostigmina, puede producir bradicardia tardía; se requiere una
vigilancia estrecha del paciente
Posología:
Premedicación, por inyección intramuscular 30-60 minutos antes de la
inducción, ADULTOS y NIÑOS 20 microgramos/kg; por inyección
intravenosa inmediatamente antes de la inducción, ADULTOS hasta un
máximo de 500 microgramos
Inhibición de la bradicardia, por inyección intravenosa, ADULTOS 0,4-1
mg, NIÑOS 10-30 microgramos/kg
Reversión del bloqueo neuromuscular, por inyección intravenosa 2-3
minutos antes del anticolinesterásico, ADULTOS 0,6-1,2 mg, NIÑOS 20
microgramos/kg
Efectos adversos; sequedad de boca; visión borrosa, fotofobia; sofocos y

26
sequedad de piel, erupción; dificultad de la micción; con menor
frecuencia arritmias, taquicardia, palpitaciones; confusión (sobre todo en
personas de edad avanzada); postración por calor y convulsiones, sobre
todo en niños febriles
Diacepam
Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convención sobre
Sustancias Psicotrópicas (1971)
El diacepam es una benzodiacepina representativa. Hay varios fármacos
alternativos
Comprimidos, diacepam 2 mg, 5 mg
Inyección (Solución para inyección), diacepam 5 mg/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: premedicación antes de cirugía mayor o menor; sedación
con amnesia para procedimientos endoscópicos y cirugía bajo anestesia
local; en combinación con petidina [no se incluye en la Lista Modelo de
la OMS], cuando no se dispone de anestésico, para la reducción urgente
de fracturas; epilepsia (sección 5.1); trastornos de ansiedad (sección
24.3)
Contraindicaciones: depresión del sistema nervioso central o coma;
shock; depresión respiratoria; insuficiencia pulmonar aguda; apnea del
sueño; intoxicación alcohólica aguda; alteración hepática grave;
miastenia gravis
Precauciones: enfermedad respiratoria; debilidad muscular; antecedente
de abuso a drogas o alcohol; alteración significativa de la personalidad;
pacientes de edad avanzada o debilitados (los efectos adversos son más
frecuentes en estos grupos); alteración hepática (Apéndice 5); alteración
renal (Apéndice 4); gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); porfiria;
interacciones: Apéndice 1
horas
Posología:
Premedicación, por vía oral 2 horas antes de la cirugía, ADULTOS y
NIÑOS mayores de 12 años, 5-10 mg
Sedación, por inyección intravenosa lenta inmediatamente antes del
procedimiento, ADULTOS y NIÑOS mayores de 12 años, 200
microgramos/kg
ADMINISTRACIÓN. La absorción tras la administración intramuscular es lenta
y errática; esta vía sólo se recomienda cuando no es posible la administración
oral o intravenosa
La inyección intravenosa lenta en grandes venas reduce el riesgo de
tromboflebitis
El equipo de reanimación debe estar disponible
Efectos adversos: efectos del sistema nervioso central son frecuentes e
incluyen somnolencia, sedación, confusión, amnesia, vértigo y ataxia;
hipotensión, bradicardia, o paro cardíaco, especialmente en personas de

27
edad avanzada o gravemente enfermos; también reacciones paradójicas,
con irritabilidad, excitabilidad, alucinaciones, alteraciones del sueño;
dolor y tromboembolismo con la inyección intravenosa
Prometacina, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de prometacina 10 mg, 25 mg
Elixir (Solución oral), clorhidrato de prometacina 5 mg/5 ml
Inyección (Solución para inyección), clorhidrato de prometacina 25 mg/ml,
ampolla 2 ml
Indicaciones: premedicación previa a la cirugía; antiemético (sección
17.2)
Contraindicaciones: niños menores de 1 año; alteración de la consciencia
por depresores cerebrales o de otra causa; porfiria
Precauciones: hipertrofia prostática, retención urinaria; glaucoma;
epilepsia; alteración hepática (Apéndice 5); gestación y lactancia
(Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1
horas
Posología:
Premedicación, por vía oral 1 hora antes de la cirugía, NIÑOS mayores de
1 año 0,5-1 mg/kg
Premedicación, por inyección intramuscular profunda 1 hora antes de la
cirugía, ADULTOS 25 mg
Efectos adversos: somnolencia (raramente estimulación paradójica en
niños); cefalea; efectos anticolinérgicos como sequedad de boca, visión
borrosa, retención urinaria
1.4Relajantes musculares e
inhibidores de la colinesterasa
Los relajantes musculares utilizados en cirugía se clasifican según su
mecanismo de acción como fármacos bloqueantes neuromusculares
despolarizantes o no despolarizantes. Su administración permite realizar la
cirugía abdominal con anestesia ligera. Nunca se deben administrar hasta
que se esté seguro de haber alcanzado la anestesia general y se requiere
ventilación mecánica asistida hasta que se hayan eliminado por completo.
El suxametonio es el único relajante muscular despolarizante
ampliamente utilizado. Produce una parálisis rápida y completa, que es
muy breve en muchos pacientes y es muy útil para la laringoscopia y la
intubación. Si la parálisis debe ser prolongada, hay que asegurar la
ventilación asistida hasta que la función muscular esté completamente
restablecida. El suxametonio produce habitualmente un bloqueo
neuromuscular de fase I (despolarizante). Tras dosis altas o una
administración prolongada, el tipo el bloqueo cambia a un bloqueo de fase
II (no despolarizante); este bloqueo de fase II (también conocido como
bloqueo dual) se asocia a bloqueo neuromuscular prolongado y apnea.
El alcuronio es un relajante muscular no despolarizante con una duración

28
de acción de unos 30 minutos. Su efecto puede ser rápidamente revertido
tras la cirugía por el anticolinesterásico neostigmina, dado que la
administración de atropina previene la actividad autonómica excesiva. El
vecuronio, un relajante muscular no despolarizante relativamente nuevo y
caro, tiene una duración de acción más corta (20-30 minutos); produce
efectos cardiovasculares mínimos.
REVERSIÓN DEL BLOQUEO. Los inhibidores de la colinesterasa, como
la neostigmina, se administran al final de una intervención para revertir la
parálisis muscular producida por fármacos bloqueantes no despolarizantes,
como el alcuronio y el vecuronio. La neostigmina no se debe administrar
con fármacos bloqueantes despolarizantes, como el suxametonio, porque
la neostigmina prolonga la parálisis muscular. La neostigmina también se
utiliza para el tratamiento de la retención urinaria postoperatoria no
obstructiva.
Para el uso de los inhibidores de la colinesterasa en la miastenia gravis,
véase la sección 20.2
Relajantes musculares
Alcuronio, cloruro
El alcuronio es un relajante muscular no despolarizante representativo. Hay
varios fármacos alternativos
Inyección (Solución para inyección), cloruro de alcuronio 5 mg/ml, ampolla 2 ml
Indicaciones: relajación muscular durante la cirugía
Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria o enfermedad pulmonar;
pacientes deshidratados o gravemente enfermos; miastenia gravis u otras
enfermedades neuromusculares
Precauciones: alteración renal o hepática (véanse los Apéndices 4 y 5);
posible aumento de dosis en pacientes con quemaduras; trastornos
electrolíticos; posible reducción de dosis en caso de acidosis respiratoria
o hipopotasemia; antecedente de asma; gestación y lactancia (Apéndices
2 y 3); interacciones: Apéndice 1
Posología:
Relajación muscular, por inyección intravenosa, ADULTOS dosis inicial
200-250 microgramos/kg, después 50 mg/kg según necesidades de
mantenimiento; NIÑOS inicialmente 125-200 mg/kg, después 50 mg/kg
de mantenimiento
Efectos adversos: liberación de histamina, que produce reacciones
alérgicas, como habón y erupción en el punto de inyección, sofocos,
broncospasmo (se han descrito reacciones anafilácticas); hipotensión
transitoria, incremento ligero de la frecuencia cardíaca o descenso del
pulso
Vecuronio, bromuro
El vecuronio es un relajante muscular no despolarizante complementario.
Inyección (Polvo para solución para inyección), bromuro de vecuronio, vial 10
mg
Indicaciones: relajación muscular durante la cirugía

29
Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria o enfermedad pulmonar;
pacientes deshidratados o gravemente enfermos; miastenia gravis u otras
enfermedades neuromusculares
Precauciones: alteración renal (Apéndice 4); alteración hepática; posible
aumento de dosis en pacientes con quemaduras; trastornos electrolíticos;
posible reducción de dosis en caso de acidosis respiratoria o
hipopotasemia; antecedente de asma; obesidad grave (mantenga una vía
aérea adecuada y de ventilación); gestación y lactancia (Apéndices 2 y
3); interacciones: Apéndice 1
Posología:
Intubación, por inyección intravenosa, ADULTOS y NIÑOS mayores de 5
meses, 80-100 microgramos/kg, mantenimiento de la relajación 20-30
microgramos/kg; NIÑOS menores de 4 meses, dosis inicial 10-20
microgramos/kg, seguidos por incrementos según la respuesta
Relajación muscular, por infusión intravenosa, ADULTOS, bolo inicial
40-100 microgramos/kg, después 0,8-1,4 microgramos/kg/minuto
Efectos adversos: liberación mínima de histamina (raramente reacciones
de hipersensibilidad con broncospasmo, hipotensión, taquicardia, edema,
eritema, prurito)
Suxametonio, cloruro
Inyección (Solución para inyección), cloruro de suxametonio 50 mg/ml, ampolla
2 ml
Inyección (Polvo para solución para inyección), cloruro de suxametonio
NOTA. Se recomienda la formulación en polvo; el líquido requiere
almacenamiento refrigerado
Indicaciones: parálisis muscular breve durante la intubación endotraqueal,
endoscopia y terapia electroconvulsiva
Contraindicaciones: imposibilidad de mantener la vía aérea libre;
antecedente personal o familiar de hipertermia maligna; enfermedad
neurológica con debilidad aguda de grandes músculos, inmovilización
prolongada (riesgo de hiperpotasemia); antecedente personal o familiar
de enfermedad miotónica congénita; distrofia muscular de Duchenne;
miastenia gravis; glaucoma, cirugía ocular; enfermedad hepática;
quemaduras; baja actividad de la colinesterasa plasmática (incluida la
enfermedad hepática grave); hiperpotasemia
Precauciones: toxicidad digitálica o digitalización reciente; enfermedad
cardíaca, respiratoria o neuromouscular; paraplejía, lesión medular o
traumatismo grave; sepsis grave (riesgo de hiperpotasemia); apnea
prolongada con la inyección repetida (en intervenciones quirúrgicas
prolongadas es preferible la infusión); alteración hepática (Apéndice 5);
alteración renal; gestación (Apéndice 2); niños; interacciones: Apéndice
1
Posología:
Relajación muscular, por inyección intramuscular, LACTANTES hasta 4-5
mg/kg; NIÑOS hasta 4 mg/kg; máximo 150 mg
Relajación muscular, por inyección intravenosa, ADULTOS y NIÑOS 1
mg/kg, seguidos si es necesario por suplementos de 0,5-1 mg/kg a
intervalos de 5-10 minutos; LACTANTES 2 mg/kg
Relajación muscular (intervenciones prolongadas), por infusión

30
intravenosa, ADULTOS 2,5-4 mg/minuto de solución que contiene 1-2
mg/ml; máximo 500 mg/hora; NIÑOS reduzca la velocidad de infusión
según el peso
Efectos adversos: dolor muscular postoperatorio, sobre todo en pacientes
que deambulan tras la operación, y más frecuente en mujeres;
mioglobinuria; mioglobinemia; apnea prolongada; aumento de la presión
intraocular; hiperpotasemia; bradicardia, hipotensión, arritmias, sobre
todo con halotano (no obstante, con dosis repetidas taquicardia,
hipertensión); aumento de las secreciones salivares, bronquiales y
gástricas; aumento transitorio de la presión intragástrica; reacciones de
hipersensibilidad con sofocos, erupción, urticaria, broncospasmo, y
shock (más frecuente en mujeres, en caso de antecedente de alergia, o en
asmáticos); raramente, hipertermia maligna (a menudo mortal)
Inhibidor de la colinesterasa
Neostigmina, metilsulfato
La neostigmina es un anticolinesterásico representativo. Hay varios fármacos
alternativos
Inyección (Solución para inyección), metilsulfato de neostigmina 500
microgramos/ml, ampolla 1 ml; 2,5 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: contrarresta el efecto de los relajantes musculares no
despolarizantes administrados durante la cirugía; retención urinaria no
obstructiva postoperatoria; miastenia gravis (sección 20.2)
Contraindicaciones: cirugía intestinal o vesical reciente; obstrucción
mecánica intestinal o de vías urinarias; después de suxametonio;
neumonía; peritonitis
Precauciones: asma; infecciones de vías urinarias; enfermedad
cardiovascular, incluidas las arritmias (sobre todo bradicardia o bloqueo
atrioventricular); vagotonía; hipotensión; úlcera péptica; epilepsia;
parkinsonismo; hipertiroidismo; evítese antes de suspender la
administración de halotano; hay que mantener una ventilación adecuada
(la acidosis respiratoria predispone a arritmias); alteración renal
(Apéndice 4); gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones:
Apéndice 1
Posología:
Inversión del bloqueo no despolarizante, por inyección intravenosa
durante 1 minuto, ADULTOS 2,5 mg, seguidos si es necesario por
suplementos de 500 microgramos hasta una dosis máxima total de 5 mg;
NIÑOS 40 microgramos/kg (ajustados mediante un estimulador de
nervio periférico)
NOTA. Para reducir los efectos muscarínicos, sulfato de atropina por inyección
intravenosa (ADULTOS 0,6-1,2 mg, NIÑOS 20 microgramos/kg) de manera
concomitante o previa a neostigmina
Retención urinaria postoperatoria, por inyección subcutánea o
intramuscular, ADULTOS 500 microgramos (se requiere cateterismo si
no hay diuresis en 1 hora)
Efectos adversos: aumento de salivación y secreciones bronquiales,
náusea y vómitos, calambres abdominales, diarrea; reacciones alérgicas,
hipotensión

31
1.5Analgésicos y antagonistas
opiáceos
Los analgésicos opiáceos, como la morfina, se pueden administrar para
complementar la anestesia general, habitualmente en combinación con
óxido nitroso-oxígeno y un relajante muscular. Hay que tener precaución
cuando se administran dosis repetidas de analgésicos intraoperatorios,
porque la depresión respiratoria puede persistir durante el período
postoperatorio.
La naloxona, un antagonista opiáceo específico, revierte de manera
inmediata esta depresión respiratoria, pero puede ser necesario repetir la
dosis. También se debe disponer de otras medidas de reanimación. Es
importante recordar que la naloxona también antagoniza el efecto
analgésico de los opiáceos.
El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroides pueden ser
alternativas (o adyuvantes) útiles para el alivio del dolor postoperatorio;
no alteran la respiración ni la motilidad gastrointestinal.
Para más información sobre los analgésicos opiáceos, véase la sección
2.2; para el paracetamol y antiinflamatorios no esteroides, véase la sección
2.1.
Analgésicos opiáceos
Morfina
Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convención Única
sobre Fármacos Narcóticos (1961)
Inyección (Solución para inyección), morfina (como clorhidrato o sulfato) 10
mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: adyuvante en cirugía mayor; analgesia postoperatoria;
dolor, infarto de miocardio, edema agudo de pulmón (sección 2.2)
Contraindicaciones: depresión respiratoria aguda; hipertensión
intracraneal, lesión o tumor cerebral; alteración hepática grave (Apéndice
5); insuficiencia corticoadrenal; hipotiroidismo; trastornos convulsivos;
alcoholismo agudo, delirium tremens; diverticulitis y otras enfermedades
espásticas de colon; cirugía reciente de vías biliares; diarrea por toxinas
Precauciones: asma, enfisema, o insuficiencia cardíaca secundaria a
enfermedad pulmonar crónica; capacidad para mantener la vía aérea; si
se utiliza en el cólico biliar, se requiere un antiespasmódico; alteración
renal (Apéndice 4); gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3);
sobredosificación: sección 4.2.2; interacciones: Apéndice 1
Posología:
Premedicación, por inyección subcutánea o intramuscular 1 hora antes de
la cirugía, ADULTOS 150-200 microgramos/kg; por inyección

32
intramuscular 1 hora antes de la cirugía, NIÑOS 50-100 microgramos/kg
Analgesia intraoperatoria, por inyección intravenosa, ADULTOS y
NIÑOS 100 microgramos/kg, repetidos cada 40-60 minutos según las
necesidades
Analgesia postoperatoria, por inyección intramuscular, ADULTOS 150-
300 microgramos/kg cada 4 horas, NIÑOS 100-200 microgramos/kg; o
por infusión intravenosa ADULTOS 8-10 mg durante 30 minutos,
después 2-2,5 mg/hora
Efectos adversos: depresión respiratoria; anorexia, náusea, vómitos,
estreñimiento; euforia, mareo, somnolencia, confusión, cefalea; sequedad
de boca; espasmo de vías urinarias y biliares; depresión circulatoria,
hipotensión, bradicardia, palpitaciones; miosis; reacciones alérgicas;
dependencia física
Antagonistas opiáceos
Naloxona, clorhidrato
Inyección (Solución para inyección), clorhidrato de naloxona 400
microgramos/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: contrarresta la depresión respiratoria inducida por los
opiáceos durante la anestesia; sobredosis por opiáceos (véase también la
sección 4.2.2)
Precauciones: dependencia a los opiáceos; enfermedad cardiovascular
Posología:
Depresión respiratoria inducida por opiáceos, por inyección intravenosa,
ADULTOS 100-200 microgramos, repetidos cada 2-3 minutos para
obtener la respuesta deseada; NIÑOS inicialmente 10 microgramos/kg, si
no responde se prosigue con 100 microgramos/kg
Depresión respiratoria inducida por opiáceos en el nacimiento, por
inyección subcutánea, intramuscular o intravenosa, NEONATOS 10
microgramos/kg inmediatamente después del parto
Efectos adversos: náusea y vómitos; se ha descrito hipertensión e
hipotensión; insuficiencia ventricular izquierda; edema pulmonar;
convulsiones; arritmias como taquicardia o fibrilación ventricular, sobre
todo en cardiopatía preexistente
1.6Sustitutos de la sangre y
soluciones correctoras del
desequilibrio de líquidos
Las necesidades de líquidos se deben evaluar antes, durante y después de
una cirugía mayor. La reposición de líquidos debe corresponder casi al
volumen y composición de las pérdidas. La transfusión de sangre es básica
para restablecer la capacidad de transporte de oxígeno cuando se ha
perdido más del 15% de la sangre circulante, pero se debe evitar cuando
no se puede realizar el cribado de los virus de la inmunodeficiencia
humana y de la hepatitis B. Para la reposición de volumen a corto plazo se

33
puede administrar una solución isotónica de cloruro sódico. Pueden ser
útiles los expansores del plasma como el dextrano 70 o la poligelina. Con
tal que la función renal se mantenga, los líquidos se pueden reponer con la
administración intravenosa de una solución de cloruro sódico (cloruro
sódico 9 mg/ml, 0,9%) o un compuesto más fisiológico de una solución
compuesta de lactato sódico. En casos urgentes, suele existir un déficit
de líquidos, que debe ser evaluado y corregido antes de la cirugía.
Soluciones isotónicas de glucosa y cloruro sódico (más frecuente glucosa
al 4%/ cloruro sódico al 0,18%) son preferibles en niños con el fin de
evitar el riesgo de la sobrecarga de sodio y la hipoglucemia. Cuando los
líquidos se administran por vía intravenosa durante más de 24 horas, es
preciso administrar cloruro potásico para prevenir la depleción de potasio.
Con el fin de evitar arritmias graves, sobre todo en pacientes con la
función renal alterada, la dosis necesaria de potasio debe ser determinada,
cuando sea posible, según las concentraciones plasmáticas de potasio.
Véanse también las secciones 11.1 (sustitutos del plasma) y 26.2
(soluciones correctoras de trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio
ácido-base).

33
Sección 2: Analgésicos,
antipiréticos, antiinflamatorios
no esteroides, antigotosos y
fármacos antirreumáticos
modificadores del curso de la
enfermedad
2.1 Analgésicos no opiáceos ........................................................................ 34
2.1.1 Ácido acetilsalicílico................................................................................ 34
2.1.2 Paracetamol .............................................................................................. 36
2.1.3 AINE (antiinflamatorios no esteroides).............................................. 37
2.2 Analgésicos opiáceos .............................................................................. 38
2.3 Antigotosos............................................................................................... 40
2.3.1 Gota aguda................................................................................................ 40
2.3.2 Gota crónica............................................................................................. 41
2.4 FARME (fármacos antirreumáticos modificadores del curso de la
enfermedad).............................................................................................. 42

34
El dolor se puede clasificar en agudo y crónico. El dolor agudo suele ser
de corta duración y de causa identificable (enfermedad, traumatismo). El
dolor crónico persiste una vez considerada la curación completa, o está
producido por una enfermedad crónica. Para el tratamiento del dolor son
esenciales los factores psicológicos, pues pueden influir sobre el dolor. El
objetivo del tratamiento farmacológico es modificar los mecanismos
periféricos y centrales implicados en la aparición del dolor. El dolor
neurogénico generalmente presenta una baja respuesta a los analgésicos
convencionales; el tratamiento puede ser difícil e incluye el uso de la
carbamacepina (sección 5.1) para la neuralgia del trigémino y la
amitriptilina (sección 24.2.1) para la neuropatía diabética y la neuralgia
postherpética.
Los analgésicos no opiáceos (sección 2.1) están especialmente indicados
en el dolor causado por enfermedades musculoesqueléticas, mientras que
los analgésicos opiáceos (sección 2.2) son más adecuados en el dolor
visceral moderado o intenso. Los analgésicos no opiáceos que también
tienen efecto antiinflamatorio son los salicilatos y AINE (antiinflamatorios
no esteroides); pueden reducir el dolor y la inflamación de enfermedades
inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide, pero no alteran ni
modifican el propio proceso patológico. Para el tratamiento de la artritis
reumatoide, los FARME (fármacos antirreumáticos modificadores del
curso de la enfermedad) pueden modificar de manera favorable la
evolución de la enfermedad (sección 2.4). El dolor y la inflamación de una
crisis aguda de gota se tratan con un AINE o colchicina (sección 2.3.1);
para el tratamiento prolongado de la gota está indicado un inhibidor de la
xantinooxidasa (sección 2.3.2).
2.1Analgésicos no opiáceos
Los salicilatos, como el ácido acetilsalicílico, y otros antiinflamatorios no
esteroides, como el ibuprofeno, son analgésicos no opiáceos con actividad
antiinflamatoria. El paracetamol es un analgésico no opiáceo con escasa o
nula actividad antiinflamatoria.
2.1.1 Ácido acetilsalicílico
Los principales efectos del ácido acetilsalicílico son antiinflamatorios,
analgésicos, antipiréticos y antiagregantes. Tras su administración por vía
oral, la dosis se absorbe rápidamente a través del tubo gastrointestinal; la
absorción por vía rectal es menos fiable, pero los supositorios son útiles en
pacientes que no pueden tomar formas de dosificación por vía oral. El
ácido acetilsalicílico se administra para el tratamiento del dolor leve o
moderado, como la cefalea, crisis agudas de migraña (sección 7.1), dolor
musculoesquelético transitorio y dismenorrea, y para reducir la fiebre.
Aunque se puede administrar a dosis más altas en el tratamiento del dolor
y la inflamación de la artritis reumatoide, son preferibles otros AINE,
porque son mejor tolerados. El ácido acetilsalicílico también se utiliza por
sus propiedades antiagregantes (sección 12.5). Aunque a dosis analgésicas

35
los efectos adversos son generalmente leves, se asocia a una elevada
incidencia de irritación gastrointestinal con ligeras pérdidas hemáticas,
broncospasmo y reacciones cutáneas en pacientes hipersensibles, y
alargamiento del tiempo de sangría. A dosis antiinflamatorias se asocia a
una mayor incidencia de reacciones adversas, y también puede producir
salicilismo crónico leve, que se caracteriza por tinnitus y sordera. El ácido
acetilsalicílico se debe evitar en niños menores de 16 años, excepto en
indicaciones específicas (por ejemplo, artritis juvenil), debido al riesgo de
síndrome de Reye (encefalopatía y hepatopatía); se debe evitar
especialmente en niños y adolescentes con una infección vírica o fiebre.
Ácido acetilsalicílico
Comprimidos, ácido acetilsalicílico 300 mg
Comprimidos dispersables (Comprimidos solubles), ácido acetilsalicílico 300 mg
[no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Supositorios, ácido acetilsalicílico 150 mg, 300 mg [la presentación de 300 mg
no está incluida en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: dolor leve o moderado, incluida la dismenorrea, cefalea;
dolor e inflamación en enfermedad reumática y otras enfermedades
musculoesqueléticas (como la artritis juvenil); fiebre; crisis aguda de
migraña (sección 7.1); antiagregante (sección 12.5)
Contraindicaciones: hipersensibilidad (como asma, angioedema, urticaria
o rinitis) al ácido acetilsalicílico o cualquier otro AINE; niños y
adolescentes menores de 16 años (síndrome de Reye⎯véanse también
las notas anteriores); úlcera gastrointestinal; hemofilia y otras discrasias
hemáticas; no se recomienda para el tratamiento de la gota
Precauciones: asma, enfermedad alérgica; alteración renal o hepática
(Apéndices 4 y 5); gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); edad
avanzada; déficit de G6PD; deshidratación; interacciones: Apéndice 1
Posología:
Dolor leve o moderado, fiebre, por vía oral con las comidas o después,
ADULTOS 300-900 mg cada 4-6 horas si es necesario; máximo 4 g al
día; NIÑOS no se recomienda en menores de 16 años
Dolor leve o moderado, fiebre, por vía rectal, ADULTOS 600-900 mg
cada 4 horas si es necesario; máximo 3,6 g al día; NIÑOS no se
recomienda en menores de 16 años
Artritis inflamatoria, por vía oral con las comidas o después, ADULTOS
4-8 g al día distribuidos en varias tomas en situaciones agudas; en
situaciones crónicas puede ser suficiente hasta 5,4 g al día
Artritis juvenil, por vía oral con las comidas o después, NIÑOS hasta 130
mg/kg al día distribuidos en 5-6 tomas en situaciones agudas; 80-100
mg/kg al día distribuidos en varias tomas para mantenimiento
Efectos adversos: generalmente leves e infrecuentes a dosis bajas, pero
frecuentes a dosis antiinflamatorias; molestias gastrointestinales o
náusea, úlcera con sangrado oculto (a veces hemorragia grave); también
otras hemorragias (como subconjuntival); trastornos auditivos como
tinnitus (raramente sordera), vértigo, confusión, reacciones de
hipersensibilidad (angioedema, broncoespasmo y erupción);
alargamiento del tiempo de sangría; raramente edema, miocarditis,
discrasias hemáticas (sobre todo trombocitopenia)

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