Hemorragia digestiva baja

1. HEMORRAGIAHEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJADIGESTIVA BAJA
La hemorragia digestiva baja es aquella queLa hemorragia digestiva baja es aquella que
tiene su origen en el tubo digestivo distal altiene su origen en el tubo digestivo distal al
ángulo de Treitz.ángulo de Treitz.
Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000

2. EpidemiologíaEpidemiología
 Representa el 20 a 30 % de las hemorragias
digestivas
 Cerca del 80% cesan espontáneamente
 La incidencia se incrementa con la edad
 Mayor en el sexo masculino
 Menor repercusión hemodinámica comparada con la
HDA
 Causas origen principalmente colónico (80%)
 Mortalidad cercana 23% en las severas
Dra. Isabel Velasco. Programa Medicina de Urgencia. PUC

3. Etiología mas frecuente de laEtiología mas frecuente de la
hemorragia digestiva bajahemorragia digestiva baja
Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000

4. DiagnosticoDiagnostico
• En la mayoría de casos la hemorragia será intermitente.En la mayoría de casos la hemorragia será intermitente.
• Débito suficientemente bajo (Que permita llevar a cabo lasDébito suficientemente bajo (Que permita llevar a cabo las
exploraciones necesarias para efectuar un diagnósticoexploraciones necesarias para efectuar un diagnóstico
etiológico).etiológico).

5. Cursa con:Cursa con:
 Hematoquecia : vinoso-proximalHematoquecia : vinoso-proximal
 Rectorragia: brillante-distalRectorragia: brillante-distal
 Melena: tramosMelena: tramos altos del intestino delgado oaltos del intestino delgado o
bajo débito procedentes del colon derecho.bajo débito procedentes del colon derecho.
 AsintomáticaAsintomática

6. AnamnesisAnamnesis
LaLa edadedad del paciente puede ser orientativa.del paciente puede ser orientativa.
En pacientes de edad avanzada las causas más frecuentes son :En pacientes de edad avanzada las causas más frecuentes son :
 La diverticulosis colónica.La diverticulosis colónica.
 La angiodisplasia de colon.La angiodisplasia de colon.
 Colitis isquemicaColitis isquemica
 Polipos y cancerPolipos y cancer
Mientras que en pacientes jóvenes predomina:Mientras que en pacientes jóvenes predomina:
 La patología anal.La patología anal.
 La enfermedad inflamatoria intestinal.La enfermedad inflamatoria intestinal.
 Pólipos
Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000

7. Etiología Niños
 DIVERTÍCULO DE MECKEL
 POLIPOSIS JUVENILES
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL

8. La presencia de dolor abdominalLa presencia de dolor abdominal acompañante:acompañante:
 puede sugerir una etiología isquémicapuede sugerir una etiología isquémica
 inflamatoriainflamatoria
Mientras que:Mientras que:
 los divertículos ylos divertículos y
 la angiodisplasia. Suelen causar hemorragiala angiodisplasia. Suelen causar hemorragia
indolora.indolora.
El dolor anal:El dolor anal: suele acompañar a la hemorragiasuele acompañar a la hemorragia
producida por una fisura anal o por hemorroides.producida por una fisura anal o por hemorroides.

9. Cambios es las hecesCambios es las heces
La hemorragia acompañada deLa hemorragia acompañada de diarreadiarrea sugiere:sugiere:
 enfermedad inflamatoria intestinalenfermedad inflamatoria intestinal
 InfecciónInfección
Mientras que elMientras que el estreñimientoestreñimiento puede asociarse a procesopuede asociarse a proceso
 NeoformativoNeoformativo
 hemorroides.hemorroides.
La presencia de unLa presencia de un cambio del ritmocambio del ritmo deposicional junto adeposicional junto a
rectorragiasrectorragias deben hacer sospechar undeben hacer sospechar un proceso neoplásicoproceso neoplásico,,
sobre todo en pacientes mayores de 50 años.sobre todo en pacientes mayores de 50 años.

10. El tacto rectalEl tacto rectal
 El tacto rectal debe formar parte de la exploraciónEl tacto rectal debe formar parte de la exploración
física de todos estos pacientes.física de todos estos pacientes.
 En una primera fase es imprescindible una buenaEn una primera fase es imprescindible una buena
inspección de lainspección de la zona analzona anal en busca deen busca de hemorroides yhemorroides y
fisuras.fisuras.
 Con la exploración digital se deben buscarCon la exploración digital se deben buscar masas omasas o
irregularidadesirregularidades, al tiempo que permitirá, al tiempo que permitirá investigar lainvestigar la
presencia de sangre y su aspecto.presencia de sangre y su aspecto.

11.  La colocación de unaLa colocación de una sonda nasogástricasonda nasogástrica
puede ser útil para descartar, al menospuede ser útil para descartar, al menos
inicialmente, un posible origen alto de lainicialmente, un posible origen alto de la
hemorragiahemorragia

12. Evaluación hemodinámicaEvaluación hemodinámica
 Permitirá estimar la gravedad de la hemorragiaPermitirá estimar la gravedad de la hemorragia
y decidir las actuaciones iniciales.y decidir las actuaciones iniciales.

13. Exploraciones complementariasExploraciones complementarias
Anuscopia-rectoscopia: primera exploración a practicarprimera exploración a practicar
en pacientes con rectorragia, permite descartaren pacientes con rectorragia, permite descartar
hemorroides y fisura anal como causa, así como otroshemorroides y fisura anal como causa, así como otros
procesos en recto (neoplasia, úlcera, etc.).procesos en recto (neoplasia, úlcera, etc.).
ProctosigmoidoscopioProctosigmoidoscopio flexible permite explorar elflexible permite explorar el
segmento de intestino donde se localiza la mayor partesegmento de intestino donde se localiza la mayor parte
de las enfermedades causantes de hemorragia baja.de las enfermedades causantes de hemorragia baja.

14. FibrocolonoscopiaFibrocolonoscopia:: cambio importante en lacambio importante en la
estrategia deestrategia de diagnóstico y tratamientodiagnóstico y tratamiento de lade la
hemorragia digestiva bajahemorragia digestiva baja
Aunque todavía existe controversia sobre laAunque todavía existe controversia sobre la
utilidad de la misma realizada de forma urgenteutilidad de la misma realizada de forma urgente
durante la hemorragia aguda.durante la hemorragia aguda.

15. Tránsito intestinalTránsito intestinal::
Puede ser útil para diagnosticar procesosPuede ser útil para diagnosticar procesos
localizados en el intestino delgado que tenganlocalizados en el intestino delgado que tengan
suficiente expresividad en la radiología baritada:suficiente expresividad en la radiología baritada:
enfermedad de Crohn, divertículos, divertículo deenfermedad de Crohn, divertículos, divertículo de
Meckel, tumores, etcMeckel, tumores, etc..

16. Arteriografía
Puede observarse extravasación de contraste enPuede observarse extravasación de contraste en
hemorragias con un débito mínimo de 0,5-1hemorragias con un débito mínimo de 0,5-1
mL/min. Con TAC.mL/min. Con TAC.
Permite realizar el diagnóstico y al mismo tiempoPermite realizar el diagnóstico y al mismo tiempo
aplicar un tratamiento de la lesión.aplicar un tratamiento de la lesión.
Sus inconvenientes son la escasa disponibilidadSus inconvenientes son la escasa disponibilidad
y la posibilidad de complicaciones.y la posibilidad de complicaciones.

17. Enteroscopia de intestino delgadoEnteroscopia de intestino delgado::
Es aplicable cuando se sospecha que el origenEs aplicable cuando se sospecha que el origen
de la hemorragia se encuentra en el intestinode la hemorragia se encuentra en el intestino
delgado y las otras técnicas diagnósticas sondelgado y las otras técnicas diagnósticas son
negativas.negativas.
La forma más utilizada es la enteroscopiaLa forma más utilizada es la enteroscopia
intraoperatoria: el cirujano hace progresar unintraoperatoria: el cirujano hace progresar un
endoscopio introducido por vía bucal a travésendoscopio introducido por vía bucal a través
del intestino delgado hasta llegar a la válvuladel intestino delgado hasta llegar a la válvula
ileocecal.ileocecal.

18. ElEl enteroscopio de doble balónenteroscopio de doble balón
 Este endoscopio deEste endoscopio de pulsión-tracciónpulsión-tracción avanzaavanza
por el intestino hinchando y deshinchando lospor el intestino hinchando y deshinchando los
dos balones, lo que permite el tratamientodos balones, lo que permite el tratamiento
(coagulación, polipectomía, esclerosis,(coagulación, polipectomía, esclerosis,
biopsias)biopsias)

19. Capsula endoscopicaCapsula endoscopica
 La cápsula endoscópica es un dispositivo de reducidasLa cápsula endoscópica es un dispositivo de reducidas
dimensiones que, a través de la ingestión oral, permitedimensiones que, a través de la ingestión oral, permite
la obtención de imágenes del tubo digestivo durante sula obtención de imágenes del tubo digestivo durante su
recorrido fisiológico a través de este.recorrido fisiológico a través de este.
(26 x 11 mm).(26 x 11 mm).
Mucosa yeyunal (izquierda) y úlcera intestinal

20. Radioisótopos:
Puede detectar hemorragias con un débito tan bajoPuede detectar hemorragias con un débito tan bajo
comocomo 0,5 mL/min.0,5 mL/min.
La técnica más utilizada es la inyecciónLa técnica más utilizada es la inyección
intravenosa deintravenosa de hematíes marcados con 99Tc.hematíes marcados con 99Tc. Su principalSu principal
ventaja es que permanece en el torrente sanguíneo hasta 24 hventaja es que permanece en el torrente sanguíneo hasta 24 h
después de su administración, por lo que permite detectardespués de su administración, por lo que permite detectar
hemorragias intermitentes.hemorragias intermitentes.
Las técnicas isotópicas sólo permiten localizar el área delLas técnicas isotópicas sólo permiten localizar el área del
abdomen donde se produce la hemorragia,abdomen donde se produce la hemorragia, sin especificar elsin especificar el
tipo de lesión.tipo de lesión.

21. PresentaciónPresentación
Hemorragia leve/moderadaHemorragia leve/moderada
 CursaCursa sin repercusión hemodinámicasin repercusión hemodinámica ni descenso delni descenso del
hematocrito.hematocrito.
 En generalEn general no requiere ingreso hospitalariono requiere ingreso hospitalario, y el estudio, y el estudio
etiológico puede realizarse de forma ambulatoria.etiológico puede realizarse de forma ambulatoria.
 Si se acompaña de diarreaSi se acompaña de diarrea se sospechará una posiblese sospechará una posible
enfermedad inflamatoria intestinal y, por tanto, habrá queenfermedad inflamatoria intestinal y, por tanto, habrá que
valorar la necesidad de ingreso.valorar la necesidad de ingreso.
 LaLa rectoscopiarectoscopia permitirá detectar hemorroides o fisura comopermitirá detectar hemorroides o fisura como
causa de la hemorragia.causa de la hemorragia.
 En pacientes mayores de 50En pacientes mayores de 50 años de edad o aquellos conaños de edad o aquellos con
signos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmosignos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmo
deposicional) es necesaria la realización de colonoscopia paradeposicional) es necesaria la realización de colonoscopia para
descartar enfermedad neoplásica.descartar enfermedad neoplásica.

22. Hemorragia graveHemorragia grave
Se considera que una hemorragia baja es graveSe considera que una hemorragia baja es grave
cuando cursa con:cuando cursa con:
 Signos de hipovolemia grave.Signos de hipovolemia grave.
 Descenso del hematócrito por debajo del 30%Descenso del hematócrito por debajo del 30%
sin que haya otra causa que lo justifique.sin que haya otra causa que lo justifique.

23. Dr. Darío DALURZO

24. Enfermedades mas comunesEnfermedades mas comunes
Diverticulosis cólica
 Sólo elSólo el 3-5%3-5% de los pacientes con diverticulosis cólica presentan unade los pacientes con diverticulosis cólica presentan una
hemorragia digestiva por esta causa.hemorragia digestiva por esta causa.
 A pesar de queA pesar de que el colon izquierdoel colon izquierdo se afecta con mayor frecuencia, else afecta con mayor frecuencia, el 70%70%
de los casosde los casos en que la arteriografía demuestra extravasaciónen que la arteriografía demuestra extravasación del contrastedel contraste
la causa de la hemorragia se encuentra enla causa de la hemorragia se encuentra en divertículos del colon derechodivertículos del colon derecho..
 La hemorragia por divertículosLa hemorragia por divertículos suele ceder espontáneamentesuele ceder espontáneamente en la mayoríaen la mayoría
de pacientesde pacientes (80-90%),(80-90%), aunque recidiva enaunque recidiva en el 25%el 25% de pacientes en elde pacientes en el
transcurso de la hospitalización.transcurso de la hospitalización.
Dra. Isabel Velasco. Programa Medicina de Urgencia. PUC

25. Angiodisplasia intestinalAngiodisplasia intestinal..
 Se trata deSe trata de ectasias vascularesectasias vasculares que se distribuyen de formaque se distribuyen de forma
difusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con undifusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un
diámetro menor a 5 mmdiámetro menor a 5 mm
 Se localizan preferentemente en elSe localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente eciego, el colon ascendente e
íleon distal.íleon distal.
 Existe el concepto de que se trata de unExiste el concepto de que se trata de un proceso degenerativoproceso degenerativo,,
la descripción reciente de algunos casos en pacientes jóvenesla descripción reciente de algunos casos en pacientes jóvenes
sugiere que podrían sersugiere que podrían ser congénitas.congénitas.
 Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertasEs frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas
enfermedades, en especial estenosis aórticaenfermedades, en especial estenosis aórtica,, cirrosis hepática ecirrosis hepática e
insuficiencia renal crónica, sin que se haya podido establecer elinsuficiencia renal crónica, sin que se haya podido establecer el
mecanismo de esta relación.mecanismo de esta relación.

26. TumoresTumores..
Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causanLos tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan
hemorragia aguda grave.hemorragia aguda grave.
Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas oSon mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas o
pequeñas hemorragias intermitentes.pequeñas hemorragias intermitentes.
El diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarseEl diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarse
fácilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia.fácilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia.
El tratamiento es habitualmente quirúrgico.El tratamiento es habitualmente quirúrgico.

27. PóliposPólipos

28. Divertículo de Meckel.
Representa la parte delRepresenta la parte del conductoconducto vitelinovitelino que seque se abre en el íleoabre en el íleo. Puede. Puede
contener remanente de Tejidos estomacales o Pancreáticos. cierre incompletocontener remanente de Tejidos estomacales o Pancreáticos. cierre incompleto
del conducto vitelino.del conducto vitelino.
La ulceración de laLa ulceración de la mucosa gástrica ectópicamucosa gástrica ectópica en un divertículo intestinal puedeen un divertículo intestinal puede
causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica porcausar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por
microsangrado.microsangrado.
La radiología convencional conLa radiología convencional con contraste baritadocontraste baritado o la gammagrafía sueleno la gammagrafía suelen
localizar esta lesión.localizar esta lesión.

29. A - ileal, B - ileocolónica y C - colónica
Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.

30. Otras lesionesOtras lesiones..
Aunque lasAunque las hemorroides son la causa más frecuente dehemorroides son la causa más frecuente de
hemorragia digestiva bajahemorragia digestiva baja, las características peculiares, las características peculiares
de la pérdida sanguínea causada por estas lesiones y elde la pérdida sanguínea causada por estas lesiones y el
fácil acceso a la zona ano-rectal permiten que elfácil acceso a la zona ano-rectal permiten que el
diagnóstico diferencial con otras lesiones seadiagnóstico diferencial con otras lesiones sea
relativamente fácil.relativamente fácil.
Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.

31. LasLas úlceras solitarias del recto o del ciegoúlceras solitarias del recto o del ciego pueden serpueden ser
causa de hemorragia.causa de hemorragia.
Las primeras se encuentran en asociación conLas primeras se encuentran en asociación con estasis fecalestasis fecal rectalrectal
prolongadaprolongada (pacientes inmovilizados por traumatismo o accidente(pacientes inmovilizados por traumatismo o accidente
vascular cerebral, demencia, etc.).vascular cerebral, demencia, etc.).
En su etiología se involucran la lesión porEn su etiología se involucran la lesión por decúbito dedecúbito de
fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismofecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo porpor
cánulas de enemas administrados con intento decánulas de enemas administrados con intento de
vaciar el recto.vaciar el recto.
Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.