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Covid 19 abril 2020

  • 2. C a r a c t e r í s t i c a s p r i n c i p a l e s d e l C O V I D - 1 9 E n f e r me d a d C O V I D - 1 9( E n f e r me d a dp o r C o r o n a v i r u s 2 0 1 9 ) V i r u s S A R S - C o V - 2( S í n d r o me r e s p i r a t o r i oa g u d og r a v e c o r o n a v i r u s 2 ) O r i g e nd e l v i r u s C O V I D - 1 9 e s u n a z o o n o s i s .A n á l i s i s f i l o g e n é t i c o s h a n i d e n t i f i c a d o a l mu r c i é l a g oc o mor e s e r v o r i o( 9 6 %s i mi l i t u dc o nc e p ad ec o r o n a v i r u ss i mi l a r a l S A R S . Mo d od e t r a s mi s i ó n P o r g o t a sr e s p i r a t o r i a sy f o mi t e s , d u r a n t ee l c o n t a c t oc e r c a n os i np r o t e c c i ó n e n t r e p e r s o n a s i n f e c t a d a s y s u s c e p t i b l e s . P e r i o d od e i n c u b a c i ó n I n i c i od es í n t o ma se n t r ec i n c oy s e i s d í a sd e s p u é s d ei n f e c c i ó n , e np r o me d i o ( R a n g o : 1a 1 4d í a s ) P e r í o d o d e t r a n s mi s i b i l i d a d S ee s t i maq u el at r a n s mi s i ó np u e d ei n i c i a ra n t e sd el ap r e s e n t a c i ó nd e s í n t o ma s , e n t r e d o s a c u a t r od í a s , p e r op u e d e e x t e n d e r s e h a s t a 1 4d í a s . S u s c e p t i b i l i d a d e i n mu n i d a d S ee s t i maq u en oh a b r í ai n mu n i d a dp r e v i ap a r ae s t ev i r u sd e b i d oaq u es u c i r c u l a c i ó ne s r e c i e n t e . F r e c u e n c i a d e p r e s e n t a c i o nc l i n i c a C u a d r o s l e v e s y mo d e r a d o s : 8 0 % C u a d r o s s e v e r o s : 1 3 . 8 % C u a d r o s c r í t i c o s : 6 . % G r u p o d e r i e s g o p a r a d e s a r r o l a r c u a d r o s s e v e r o s y mu e r t e P e r s o n a sma y o r e s d e 5 0a ñ o s C o mo r b i l i d a d e s : e n f e r me d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s , d i a b e t e s me l l i t u s , e n f e r me d a dp u l mo n a r c r ó n i c a , h i p e r t e n s i o j na r t e r i a l , c a n c e r , o b e s i d a d , o t r o s e s t a d o s d e i n mn u n o s u p r e s i ó n . T r a n s mi s i ó ne nh o g a r e s L at r a n s mi s i ó nd eh u ma n oah u ma n od e l C O V I D - 1 9e s t áp r o d u c i é n d o s ee n g r a nme d i d a e nl a s f a mi l i a s . P e r s o n a l d es a l u d R a nLe t . a l . i d e n t i f i c a r o nc o mof a c t o r e sd er i e s g op a r ai n f e c c i ó np o r S A R S - C o V - 2e np e r s o n a l d es a l u d : u np r o c e d i mi e n t oi n a d e c u a d od el a v a d od e ma n o s , h i g i e n ed ema n o ss u b ó p t i maa n t e sd e l c o n t a c t oc o np a c i e n t e s , h i g i e n ed ema n o ss u b ó p t i mad e s p u é sd e l c o n t a c t oc o np a c i e n t e s , yu s o i n c o r r e c t od e l e q u i p od e p r o t e c c i ó np e r s o n a l F i g u r a . 1C l a s i f i c a c i o nd e l a s f a s e s d e C O V I D - 1 9y t e r a p i ap o t e n c i a l C L A S I F I C A C I Ó ND EL A SF A S E SD EC O V I D - 1 9
  • 3. 1 .F A S E ID E I N I C I O D E I N F E C C I Ó N Y R E S P U E S T A V I R A L ( P C R N a s o f a r í n g e a p o s i t i v a , A n t i c u e r p o sn e g a t i v o s ) . V ad e s d ee l d í a1a l d í a7a p r o x i ma d a me n t ed e s d ee l i n i c i od el o s s í n t o ma s . 2 . F A S EI I oF A S EP U L MO N A R : D e l d í a7a l d í a1 0 - 1 5 . F a s ed en e u mo n í a( c o n t r o l r a d i o l ó g i c o , f u n d a me n t a l me n t e T A C T o r á c i c o c o n i má g e n e s s u g e s t i v a s ) .H a y r e p l i c a c i ó n v i r a le n s e c r e c i ó n d e v í a s r e s p i r a t o r i a s ( P C Rp o s i t i v o ) . S e r o l o g í a I g M/ I g Gc o mi e n z a a s e r p o s i t i v a . 3 .F A S EI I I oF A S EH I P E R I N F L A MA T O R I A : Ap a r t i r d e l d í a1 0 - 1 5 , e s p e c i a l me n t ee nma y o r e sd e 6 5a ñ o syp a c i e n t e si n mu n o d e p r i mi d o soc o no t r o sf a c t o r e sd er i e s g o , y aq u ee ne s t o s p a c i e n t e sn os ea c t i v ad ef o r mai mp o r t a n t ee l i n t e r f e r ó nyp o rl ot a n t on os ea c t i v al a r e g u l a c i ó ni n mu n o l ó g i c ap r o d u c i é n d o s eu n ad e s r e g u l a c i ó nc o nu n ar e s p u e s t ai n f l a ma t o r i a e x a c e r b a d a . E v o l u c i ó n : - N o r ma l me n t e C O V I D - 1 9s e p r e s e n t a d e f o r ma l e v e omo d e r a d a e ne l 8 0 %d e l o s p a c i e n t e s y d e f o r ma g r a v e e n e l 2 0 %d e l o s p a c i e n t e s ( f i e b r e a l t a , ma y o r a 3 0 r e s p i r a c i o n e s / mi n u t o , S a t O 2< 9 3 % , P a O 2 / F i O 2< 3 0 0 ) - L o s p a c i e n t e s q u e d e s a r r o l l a n l a f o r ma g r a v e f a l l e c e n 1d e c a d a 3p o r d a ñ o s c a r d i a c o s , y s i n t o ma t o l o g í a d e s e p s i s e n e l 4 2 %d e l o s q u e s o b r e v i v e n y e n e l 1 0 0 %d e l o s q u e f a l l e c e n . Ma r c a d o r e s d e ma l p r o n ó s t i c o : - F e r r i t i n a ma y o r a 5 0 0( a p a r t i r d e l 4 º d í a ) - L i n f o p e n i a me n o r a 1 0 0 0c e l / mm3 - D í me r o - Dma y o r a 5 0 0 . - P C R( ma y o r a 2 0 ) , - L D H( ma y o r d e 3 5 0u / L ) - T G O> 5 0U / L V I G I L A N C I AE P I D E MI O L Ó G I C AC O V I D - 1 9 D e f i n i c i o n e s o p e r a t i v a s : a )C o n t a c t od i r e c t o : I n c l u y ec u a l q u i e r ad el a ss i g u i e n t e ss i t u a c i o n e sa n t eu nc a s oc o n f i r ma d oo p r o b a b l e - P e r s o n aq u ec o mp a r t eoc o mp a r t i óe l mi s moa mb i e n t ed eu nc a s oc o n f i r ma d od e i n f e c c i ó np o r C O V l D - 1 9e nu n ad i s t a n c i a me n o r a2me t r o s ( i n c l u y e n d oe l l u g a r d e t r a b a j o , a u l a , h o g a r , a s i l o s , c e n t r o s p e n i t e n c i a r i o s y o t r o s ) p o r a l me n o s 1 5 mi n . - P e r s o n a l d es a l u dq u en oh au s a d oe q u i p od ep r o t e c c i ó np e r s o n a l ( E P P ) on oh aa p l i c a d o e l p r o t o c o l op a r ac o l o c a r s e , q u i t a r s ey / od e s e c h a r e l E P Pd u r a n t el ae v a l u a c i ó nd eu n c a s oc o n f i r ma d op o r C O V I D - 1 9 . - U n ap e r s o n aq u et e n g ac o n t a c t od i r e c t o , s i np r o t e c c i ó n , c o ns e c r e c i o n e si n f e c c i o s a sd e u nc a s od eS A R S - C o V - 2 / C O V I D - 1 9( p o r e j e mp l o , c o nl at o sol ama n i p u l a c i ó nd el o s p a ñ u e l o s u t i l i z a d o s ) . - U n t r a b a j a d o rd e lá mb i t o h o s p i t a l a r i o q u e t e n g a c o n t a c t o c o n c a s o p r o b a b l e o c o n f i r ma d ooc o ns e c r e c i o n e si n f e c c i o s a sd eu nc a s od e S A R S - C o V - 2 / C O V I D - 1 9d eS A R S - C o V - 2 / C O V I D - 1 9 , s i nE P P . - U n ap e r s o n aq u ev i a j ee nc u a l q u i e r t i p od et r a n s p o r t eys es i e n t ea d i s t a n c i ad ed o s a s i e n t o s o me n o s ,e n c u a l q u i e rd i r e c c i ó n ,d e lc a s o d e S A R S - C o V - 2 / C O V I D - 1 9 .L o s c o n t a c t o s i n c l u y e nc o mp a ñ e r o s d ev i a j ey p e r s o n a l d el at r i p u l a c i ó nq u eb r i n d ea t e n c i ó na l c a s od u r a n t e e l v i a j e .
  • 4. b )C u a r e n t e n a y a i s l a mi e n t o ● L ac u a r e n t e n ae se l p r o c e d i mi e n t op o r e l c u a l , au n ap e r s o n aa s i n t o má t i c as el er e s t r i n g e e l d e s p l a z a mi e n t of u e r ad es uv i v i e n d aoa l o j a mi e n t o , p o r u nl a p s od e1 4d í a syq u es e a p l i c a e n l a s s i g u i e n t e s c o n d i c i o n e s : - C o n t a c t od e u n c a s oc o n f i r ma d o ; a p a r t i r d e l ú l t i mod í a d e e x p o s i c i ó n c o n e l c a s o . - P e r s o n a sn a c i o n a l e soe x t r a n j e r a sq u ep r o c e d a nd eo t r op a í s , c o n t a d o sap a r t i r d e l i n g r e s oa l p a í s . ● E l a i s l a mi e n t od o mi c i l i a r i oe se l p r o c e d i mi e n t op o r e l c u a l au n ap e r s o n as o s p e c h o s ao c o n f i r ma d a a C O V I D - 1 9 ,s e l e r e s t r i n g ee ld e s p l a z a mi e n t o f u e r a d e s u v i v i e n d a o a l o j a mi e n t op o r u nl a p s od e 1 4d í a s , c o n t a d o s a p a r t i r d e l a f e c h a d e i n i c i od e s í n t o ma s . ● E l a i s l a mi e n t oh o s p i t a l a r i oe se l p r o c e d i mi e n t op o r e l c u a l u n ap e r s o n as i n t o má t i c ac o n c o mp l i c a c i o n e ss el ema n t i e n ee nu ná r e as e p a r a d ad eo t r o sp a c i e n t e sp o r u nl a p s od e 1 4d í a s , c o n t a d o s a p a r t i r d e l a f e c h a d e i n i c i od e s í n t o ma s . c )D e f i n i c i o n e s d e c a s o : C a s os o s p e c h o s o : • P e r s o n a c o n I n f e c c i ó nR e s p i r a t o r i a A g u d a , q u e p r e s e n t e d o s omá s d e l o s s i g u i e n t e s s í n t o ma s : - T o s - D o l o r d e g a r g a n t a - D i f i c u l t a dp a r a r e s p i r a r - C o n g e s t i ó n n a s a l - F i e b r e ; ( a d e má s c o n s i d e r a r d e p o s i c i o n e s l í q u i d a s , l e s i o n e s d e r mi c a s , a n o s mi a , a g e u s i a , o t r o s ) Y - C o n t a c t oc o nu nc a s oc o n f i r ma d od e i n f e c c i ó n p o r C O V I D - 1 9 , d e n t r od e l o s 1 4d í a s p r e v i o s a l i n i c i od e l o s s í n t o ma s ; o - R e s i d e n c i a oh i s t o r i a l d e v i a j e , d e n t r od e l o s 1 4d í a s p r e v i o s a l i n i c i od e s í n t o ma s , a c i u d a d e s d e l P e r ú c o n t r a n s mi s i ó n c o mu n i t a r i a d e C O V I D - 1 9 : o - H i s t o r i a l d e v i a j e f u e r a d e l p a í s , d e n t r od e l o s 1 4d í a s p r e v i o s a l i n i c i od e s í n t o ma s . - P e r s o n ac o nI n f e c c i ó nR e s p i r a t o r i aA g u d aG r a v e( I R A G ) : F i e b r es u p e r i o r a3 8 ° C , t o s , d i f i c u l t a dr e s p i r a t o r i a y q u e r e q u i e r e h o s p i t a l i z a c i ó n ( I má g e n e s p u l mo n a r e s c o n v i d r i o e s me r i l a d o p e r i f é r i c o o c o n s o l i d a c i o n e s b i l a t e r a l e s ,o e mp e o r a mi e n t o d e l a s i n t o ma t o l o g í a r e s p i r a t o r i a os u p e r s i s t e n c i a d e s p u é s d e l d í a 8d e s d e e l i n i c i o ) - D e f i n i c i ó np a r ap e r s o n a sa s i n t o má t i c a s : P e r s o n aa s i n t o má t i c aq u eh at e n i d oc o n t a c t o e s t r e c h oc o n u n c a s oc o n f i r ma d od e C O V I D1 9e nl o s ú l t i mo s 1 4d í a s . * C a s op r o b a b l e : P e r s o n a c o nu n c u a d r oc l í n i c os o s p e c h o s ooa s i n t o má t i c oa s o c i a d oa : ● U n a p r u e b a r á p i d a p o s i t i v a o ● U n a R e a c c i ó n e n C a d e n a d e P o l i me r a s a ( P C R ) n oc o n c l u y e n t e p a r a l a i d e n t i f i c a c i ó n d e S A R SC o V - 2/ C O V I D1 9
  • 5. C a s oc o n f i r ma d o : • C a s os o s p e c h o s oa s i n t o má t i c ooc u a d r oc l i n i c oc o nu n ap r u e b ad el a b o r a t o r i op o s i t i v ap a r a S A R SC o V - 2 / C O V I D1 9 , s e au n ap r u e b amo l e c u l a r og e n o mi c ad er e a c c i ó ne nc a d e n ad el a p o l i me r a s a t r a n s c r i p t a s a r e v e r s a e n mu e s t r a s r e s p i r a t o r i a s . • C o n t a c t oa s i n t o má t i c oc o nu n a p r u e b a d e l a b o r a t o r i op o s i t i v a p a r a C O V I D1 9 . V e á s e c u a d r o1p a r a i n t e r p r e t a c i o n d e p r u e b a s . C a s od e s c a r t a d o : • C a s os o s p e c h o s o , c o nd o s r e s u l t a d o s n e g a t i v o s a P r u e b a R á p i d a d e I g M/ l g Gp a r a C O V I D - 1 9 , c o n u n a d i f e r e n c i a d e s i e t e d í a s e n t r e l a p r i me r a y l a s e g u n d a , o • C a s os o s p e c h o s o , c o nu np r i me r r e s u l t a d on e g a t i v oa P r u e b a R á p i d a d e I g M/ l g Gp a r a C O V I D - 1 9 , d o sr e s u l t a d o sn e g a t i v o saR T - P C Re nt i e mp or e a l c o nu n ad i f e r e n c i ad et r e sd í a se n t r e l ap r i me r ayl as e g u n d aya d e má su nr e s u l t a d on e g a t i v oaP r u e b aR á p i d ad eI g M/ l g Gp a r a C O V I D - 1 9 , c o n u n a d i f e r e n c i a d e s i e t e d í a s e n t r e l a p r i me r a y l a s e g u n d a . D i a g n o s t i c ol a b o r a t o r i a l C O V I D - 1 9 C u a d r o1 . I n t e r p r e t a c i ó nd e l a s p r u e b a s d i a g n ó s t i c a s d i s p o n i b l e s p a r a d i a g n ó s t i c od e C O V I D - 1 S A R S - C o V - 2 I g M I g G I n t e r p r e t a c i ó n P r u e b a Mo l e c u l a r P o s i t i v a P o s i t i v o c u a l q u i e r a d e l o s d o s D i a g n ó s t i c oc o n f i r ma d o A mb a s n e g a t i v a s D i a g n ó s t i c o c o n f i r ma d o . P o s i b l e p e r í o d o d e v e n t a n a .R e a l i z a rn u e v o i n mu n o e n s a y od o s s e ma n a s d e s p u é s . P r u e b a Mo l e c u l a r n e g a t i v a N e g a t i v o N e g a t i v o N oi n f e c c i ó n N e g a t i v o P o s i t i v o R e s u l t a d od u d o s o , s er e c o mi e n d au n a n u e v a p r u e b a mo l e c u l a rd e lt r a c t o r e s p i r a t o r i o b a j o p a r a c o n f i r ma r r e s u l t a d omo l e c u l a r . A l g u n a sp r u e b a s mo l e c u l a r e sn e g a t i v a s s ec o n f i r ma r á n p o r r e s u l t a d o s d e a n t i c u e r p o s p o s i t i v o s . E s t os ed e b ec o r r e l a c i o n a r c o nc u a d r oc l í n i c oy r a d i o l ó g i c o . P o s i t i v o N e g a t i v o P o s i t i v o P o s i t i v o
  • 6. Ma n e j od e c a s o s , s e g ú nc r i t e r i o s d e g r a v e d a d : A )C a s oL e v e : 1 )S i nf a c t o r e s d e R i e s g o : ● P a c i e n t e s i n f a c t o r e s d e r i e s g o ( e d a d a v a n z a d a ,e n f e r me d a d c a r d i o v a s c u l a r , d i a b e t e sme l l i t u s , e n f e r me d a dp u l mo n a r o b s t r u c t i v ac r ó n i c a( E P O C ) , h i p e r t e n s i ó n ) , s i n a l t e r a c i ó n d e f u n c i o n e s v i t a l e s , s i n h i p o x e mi a . ● N or e q u i e r e e x á me n e s a u x i l i a r e s a d i c i o n a l e s , ● S er e c o me n d a r a : A i s l a mi e n t oe nc a s a , c o nr e c o me n d a c i o n e sp a r ae v i t a r c o n t a g i o s s e c u n d a r i o s y t r a t a mi e n t os i n t o má t i c o . ● E s t o sp a c i e n t e sd e b es e r mo n i t o r i z a d o st e l e f ó n i c a me n t ec a d a4 8 - 7 2h o r a syt e n e r c o n d i c i o n e s p a r a s u e v a c u a c i ó n i n me d i a t a e n c a s os e a n e c e s a r i a . ● E nc a s on op o d e r h a c e r s ee f e c t i v ae s t a sr e c o me n d a c i o n e s p o d r í as e r t r a s l a d a d oal a V i l l a P a n a me r i c a n a . 2 )C o nf a c t o r e s d e r i e s g o E np a c i e n t e sc o nf a c t o r e sd er i e s g o , s er e c o mi e n d al ar e a l i z a c i ó nma r c a d o r e sd ema l p r o n ó s t i c o . - H e mo g r a ma - P r o t e í n a Cr e a c t i v a - P e r f i l h e p a t i c o - L D H - D í me r oD - F e r r i t i n a - R x d e t o r a x n oc o n c l u y e n t e , s o l i c t a r T A Cd e t o r a x s i n c o n t r a s t e . ● E nc a s od et e n e r , a l t e r a c i o n e sl a b o r a t o r i a l e sop r e s e n t a rma l ae v o l u c i ó nd u r a n t es u o b s e r v a c i ó nc l í n i c a , d e b e ns e r h o s p i t a l i z a d o sy v a l o r a r e l i n i c i od et r a t a mi e n t oe s p e c í f i c o d e f o r ma i n d i v i d u a l i z a d a , c o ne l a p o y od e l e q u i p oc o n s u l t o r . ● E nc a s on ot e n e r a l t e r a c i o n e sl a b o r a t o r i a l e son op r e s e n t a r ma l ae v o l u c i ó nd u r a n t es u o b s e r v a c i ó nc l í n i c a , p u e d e ns e r d a d o sd ea l t aas ud o mi c i l i o , s i e mp r ea s e g u r a n d ou n e s t r e c h omo n i t o r e oc l í n i c ot e l e f ó n i c oy / ov i s i t ad o mi c i l i a r i ac a d a2 4h r s( e nc a s ol o a me r i t e ) y c o n t a r c o n l a s c o n d i c i o n e s p a r a s u e v a c u a c i ó n i n me d i a t a e n c a s ol or e q u i e r a . ● L o sp a r á me t r o samo n i t o r i z a rc l í n i c a me n t es o n : F r e c u e n c i ar e s p i r a t o r i a , p r e s e n c i ad e d i s n e a , c o mp r o mi s od e l s e n s o r i o , S a t 0 2( e n c a s os e a p o s i b l e ) . B )C a s oMo d e r a d o : ● P a c i e n t e sc o nc r i t e r i o s d ec a s ol e v e , c o nf a c t o r e sd er i e s g oy c r i t e r i o s d ema l p r o n ó s t i c o . Oq u e p r e s e n t e n a l t e r a c i ó n e n f u n c i o n e s v i t a l e s y / oS a t O 2me n o r a 9 3 % . ● S e r e c o mi e n d a s o l i c i t a r A G Aa l i n i c i od e l a e v a l u a c i o ne n h o s p i t a l i z a c i ó n . ● S er e c o mi e n d ar e a l i z a r h e mo c u l t i v o se np a c i e n t e sc o ne n f e r me d a dg r a v eq u ep r e s e n t e n S D R A , s e p s i s oc h o q u e s é p t i c o . ● S er e c o mi e n d ae nl o sp a c i e n t e sc o ns o s p e c h ac l í n i c ad en e u mo n í ap o r S A R SC o V - 2/ C O V I D1 9r e a l i z a ru n ar a d i o g r a f í ap o r t á t i l d et ó r a x( S ec o n s i d e r aq u el ap r e s e n c i ad e o p a c i d a d e s p a r e n q u i ma t o s a s ( v i d r i o e s me r i l a d o / c o n s o l i d a c i ó n ) d e d i s t r i b u c i ó n p e r i f é r i c ayp r e d o mi n i ob a s a l p u e d e ns u g e r i r e l d i a g n ó s t i c od en e u mo n í ap o r C O V I D1 9 , e nu nc o n t e x t oc l í n i c oa p r o p i a d o
  • 7. ● S er e c o mi e n d al ar e a l i z a c i ó nd eT Cd et ó r a xs i mp l e( s i nc o n t r a s t e ) e nl o ss i g u i e n t e s e s c e n a r i o s :P a c i e n t e sc o np r e s e n t a c i ó ns e v e r ad el ae n f e r me d a d , c o ns o s p e c h ad e n e u mo n í ap o rC O V I D 1 9yr a d i o g r a f í ad et ó r a xn o r ma l , ya q u e l l o sc o na l t e r a c i o n e s r a d i o l ó g i c a s i n e s p e c í f i c a s a q u i e n s e d e s e a d e s c a r t a r u n d i a g n ó s t i c oa l t e r n o ● S e v a l o r a r a i n i c i a rt r a t a mi e n t o e s p e c í f i c o c o n h i d r o x i c l o r o q u i n a + / -a z i t r o mi c i n a o l o p i n a v i r - r i t o n a v i r p r e v i ae v a l u a c i ó nc o n j u n t ad eme d i c ot r a t a n t ec o ne l e q u i p oc o n s u l t o r , p a r al oc u a l s et e n d r ae nc u e n t al a sc o n s i d e r a c i o n e se x p u e s t a se ne l c u a d r o9 . , a d e má s s e t e n d r a e nc u e n t ae l E K Gb a s a l , v a l o r a c i ó nc a r d i o l ó g i c a e nc a s os e an e c e s a r i ay l af i r ma d ec o n s e n t i mi e n t oi n f o r ma d o ; mo n i t o r e od es e g u i mi e n t od eE K Gd i a r i op o r 3d í a sy l u e g o c a d a 4 8 h . ● S er e c o mi e n d ai n i c i a rt e r a p i aa n t i b i ó t i c ae mp í r i c ae nl o sp a c i e n t e sc o ns o s p e c h ad e c o i n f e c c i ó nS A R SC o V - 2/ C O V I D - 1 9yn e u mo n í ab a c t e r i a n al e v eomo d e r a d a . S e g ú n C u a d r o1 0 . ● Ma r c a d o r e sd ema lp r o n ó s t i c o :L i n f o c i t o s<1 0 0 0 , N e u t r ó f i l o s> 1 0 . 0 0 0 , p l a q u e t a s< 1 5 0 . 0 0 0 , n i v e l d eL D H>3 5 0u / L , e l e v a c i ó np r o g r e s i v ad ec r e a t i n i n a , e n z i ma sh e p á t i c a sy P C R . A u me n t od e f e r r i t i n a > 5 0 0 , D í me r o - De l e v a d o> 5 0 0 . ● S e g ú n l a e v o l u c i ó n d e l o sma r c a d o r e sd e ma lp r o n ó s t i c o s e p l a n t e a r á e lu s o d e c o r t i c o i d e s ( l u e g od e l 5 º d í a d e e v o l u c i ó n ) V e r c u a d r o9 . ● V a l o r a r e s t a d op r o t r o mb ó t i c os e g ú nD í me r oD< 2 5 0 0n g / mL : H B P M d o s i sp r o f i l á c t i c a . 2 5 0 0 - 5 0 0 0 n g / mL y p a c i e n t e me j o r a i g u a l .2 5 0 0 - 5 0 0 0 n g / mL y p a c i e n t e n o me j o r a A n g i o T A C t o r á c i c op a r ad e s c a r t a rT E P . > 5 0 0 0n g / mL , A n g i o T A C a u n q u ee l p a c i e n t e p e r ma n e z c a e s t a b l e . ● B a j on i n g u n ac i r c u n s t a n c i a s ed e b ea d mi n i s t r a ro x i g e n o t e r a p i aas i s t e maa b i e r t o ( S i s t e mav e n t u r i ) y / op r o c e d i mi e n t o sq u eg e n e r e na e r o s o l i z a c i ó n( v e r c u a d r o2 ) ,p o r e l a l t or i e s g od e d i s e mi n a c i o ny c o n t a g i od e l ae n f e r me d a d . ● S er e c o mi e n d ae l u s od e l S c o r ed et o r me n t ad ec i t o q u i n a s , e l c u a l e sr e f e r e n c i a l c o mo ma r c a d o r d e ma l p r o n ó s t i c oc o nu ns c o r e > 1 9 0 . ( C u a d r o3 ) C u a d r o2 . P r o c e d i mi e n t o s q u e g e n e r a na e r o s o l P R O C E D I MI E N T O R E C O ME N D A C I Ó N A s p i r a c i ó nd e s e c r e c i o n e s r e s p i r a t o r i a s L i mi t a r S i V Ma s p i r a c i ó n c e r r a d a A e r o s o l t e r a p i a C á ma r a e s p a c i a d o r a y d i s p o s i t i v oMD I ( C a r t u c h op r e s u r i z a d oc o n a e r o c á ma r a ) N on e b u l i z a c i o n e s Mu e s t r a s r e s p i r a t o r i a s L i mi t a r E s p u t oi n d u c i d o L i mi t a r a l oi mp r e s c i n d i b l e
  • 8. C u a d r o3 . P r o p u e s t ad e s c o r e d e s e v e r i d a dd e t o r me n t ad e c i t o q u i n a s e np a c i e n t e s C O V I D - 1 9 . ( A d a p t a d od e l HS c o r e . MC GV e r s i ó n 1 , 9d e l 1 5d e a b r i l d e l 2 0 2 0 ) I T E MS P u n t a j e S c o r e 1 I N MU N O S U P R E S I O N     I N T E R P R E T A C I O N   N o 0 1   P U N T A J E R I E S G O   S i 1 8     < 9 0 < 1% 2 F I E B R E       9 1 - 1 0 0 ~ 1%   < 3 8 , 4 0 1   1 0 1 - 1 1 0 1 - 3%   3 8 , 4- 3 9 , 4 3 3   1 1 1 - 1 2 0 3 - 5%   > 3 9 , 4 4 9     1 2 1 - 1 3 0 5 - 9% 3 MA G N I T U D D E LC O MP R O MI S O P U L MO N A R ( T E M > R x T x ) 1 3 1 - 1 4 0 9 - 1 6%   < 3 0% 0 1   1 4 1 - 1 5 0 1 6 - 2 5%   3 0- 6 6% 2 3   1 5 1 - 1 6 0 2 5 - 4 0%   > 6 6% 3 8     1 6 1 - 1 7 0 4 0 - 5 4% 4 L I N F O P E N I A       1 7 1 - 1 8 0 5 4 - 7 0%   > 1 0 0 0 0   1 8 1 - 1 9 0 7 0 - 8 0%   6 0 0- 1 0 0 0 2 4 1   1 9 1 - 2 0 0 8 0 - 8 8%   < 6 0 0 3 4     2 0 1 - 2 1 0 8 8 - 9 3% 5 F E R R I T I N A       2 1 1 - 2 2 0 9 3 - 9 6%   < 1 0 0 0 0 1   2 2 1 - 2 3 0 9 6 - 9 8%   1 0 0 0- 2 0 0 0 3 5   2 3 1 - 2 4 0 9 8 - 9 9%   > 2 0 0 0 5 0     > 2 4 1 > 9 9% 6 L A C T A T OD E S H I D R O G E N A S A( D H L )     < 2 5 0 0 1     2 5 0- 4 0 0 4 4     > 4 0 0 6 4     7 D I ME R OD         < 1 0 1     > 1 3 0     8 T G O         < 5 0 0 1     > 5 0 1 9     9 P C R         < 2 0 0 1     > 2 0 3 5    
  • 9. C )C a s oG r a v e : ● P a c i e n t e s c o n c u a d r omo d e r a d o s q u e e v o l u c i o n a n a S D R Ay / oD O MSs e g ú n d e f i n i c i ó nd e B e r l i n ( c u a d r o5 ) oq u e l l e g u e n c o ne s t o s c r i t e r i o s d e s d e s u i n g r e s o , r e q u i e r e MA N E J Oe n U C I s e g ú n c r i t e r i o s mo s t r a d o s e n e l c u a d r o4 . ● S e r e c o mi e n d a i n i c i a r s o p o r t e r e s p i r a t o r i oe n i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a a g u d a s e c u n d a r i a a S A R SC o V - 2/ C O V I D - 1 9e n p a c i e n t e s c o n : o C r i t e r i o s c l í n i c o s : D i s n e a mo d e r a d a - g r a v e c o n s i g n o s d e t r a b a j or e s p i r a t o r i oy / ou s o d e mu s c u l a t u r a a c c e s o r i a omo v i mi e n t oa b d o mi n a l p a r a d ó j i c o , f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a ma y o r a 2 2 , S a t O 2me n o r oi g u a l a 9 0 % O o T a q u i p n e a ma y o r d e 3 0r p m O o I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a : P a O 2me n o r i g u a l a 6 0oP a C o 2ma y o r oi g u a l a 4 5 . ● S e p s i s o C a í d a d e 2p u n t o s e n s c o r e S O F A . ● S h o c k s é p t i c o o H i p o t e n s i ó n q u e n or e v i e r t e c o n f l u i d o s o R e q u i e r e v a s o p r e s o r e s p a r a ma n t e n e r P A Mma y o r oi g u a l a 6 5 o N i v e l s é r i c od e l a c t a t oma y o r a 2 . C u a d r o4 . C r i t e r i o s d e i n g r e s oe nU C I s e g u nA T S / I D S A C r i t e r i o s d e i n g r e s oe nU C I A T S / I D S A : 1ma y o r o3me n o r e s C r i t e r i o s ma y o r e s - N e c e s i d a dd e v e n t i l a c i ó nme c á n i c a i n v a s i v a - S h o c k c o nn e c e s i d a dd e v a s o p r e s o r e s C r i t e r i o s me n o r e s - F r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a ˃ 3 0R P M - P a O 2 / F i O 2< 2 5 0 - I n f i l t r a d o s mu l t i l o b a r e s - C o n f u s i ó n/ d e s o r i e n t a c i ó n - U r e mi a ( B U N˃ 2 0 mg / d l ) - L e u c o p e n i a < 40 0 0c e l / mm 3 - T r o mb o c i t o p e n i a : p l a q u e t a s < 1 0 00 0 0c e l / mm 3 - H i p o t e r mi a ( T e mp e r a t u r a c e n t r a l < 3 6 . 8 ) - H i p o t e n s i ó nc o nn e c e s i d a dd e a d mi n i s t a r c i ó na g r e s i v a d e f l u i d o s
  • 10. C u a d r o5 . D e f i n i c i o nd e B e r l i nd e S i n d r o me d e D i s t r e s R e s p i r a t o r i oA g u d o ● C o n s i d e r a r a n t i c o a g u l a c i ó n p r o f i l á c t i c a s e g ú n e s t a b l e c i d oe n e l c u a d r od e t r a t a mi e n t o . MA N E J OI N I C I A LD E L P A C I E N T EC O NE N F E R ME D A DS E V E R A L ac o n d u c t ad ema n e j oyt r a t a mi e n t oe ne s t ac o n d i c i o ne se s t r i c t a me n t eat r a v é sd el au n i d a dd e c u i d a d o s i n t e n s i v o s a ) G E N E R A L a . Ma n e j of a r ma c o l ó g i c od e C O V I D - 1 9s e g ú n l a s r e c o me n d a c i o n e s d e ma n e j od e C O V I D - 1 9 . V e r s i o n 1 . 0 . b . Ma n e j od e s e p s i s s e g ú n me d i d a s e s t a b l e c i d a s c . S e g u i mi e n t oy c o n t r o l d e e x a me n e s s o l i c i t a d o s e n e l p e r f i l C o v i d , c o n t r o l d e i má g e n e s s e g ú n e v o l u c i ó n c l i n i c a d e l p a c i e n t e . b ) H E MO D I N A MI A a . T e r a p i a d e f l u i d o s c o n s e r v a d o r a b . U s a r c r i s t a l o i d e s c . N ou s a r h i d r o x i e t i l a l mi d ó n , g e l a t i n a s , d e x t r a n o s . d . N ou s a r a l b ú mi n a p a r a r e s u c i t a c i ó ne nf a s e s i n i c i a l e s e . U s a r N o r e p i n e f r i n a c o mop r i me r a g e n t e v a s o p r e s o r c ) R E S P I R A T O R I O a . I n i c i a r O 2s u p l e me n t a r i on e c e s a r i a me n t e s i S a t u r a c i ó ne s me n o r a 9 3 % . b . Ma n t e n e r S a t u r a c i ó n n oma y o r a 9 6 % c . E v i t a rd i s e mi n a c i ó nd ea e r o s o l e sc o nd i s p o s i t i v o s , s is ec u e n t ac o nme d i d a sd e p r o t e c c i ó nd ep e r s o n a l , s e g u r i d a dd eo t r o s p a c i e n t e sy p r e s i ó nn e g a t i v ae na mb i e n t e s , c o n s i d e r a r :
  • 11. i . U s a r C á n u l a d e a l t o f l u j o a p e s a r d e o x i g e n o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l ( R e c o me n d a c i ó n d é b i l ) . i i . U s a r C á n u l a a l t of l u j os o b r e v e n t i l a c i ó nn oi n v a s i v a . ( R e c o me n d a c i ó n d é b i l ) i i i . S i n oh a y C á n u l a d e a l t of l u j oy n oe s u r g e n t e i n t u b a r , s e p o d r í a u s a r v e n t i l a c i ó n n oi n v a s i v a c o n mo n i t o r e oe s t r i c t os e g u i d o . E v i t a r u s od e ma s c a r i l l a c o n s i s t e ma V e n t u r i . ( R e c o me n d a c i ó n d é b i l ) d . I n t u b a c i ó nt e mp r a n a a n t e e mp e o r a mi e n t o . Mo n i t o r e a d oa t r a v e s d e l a u n i d a dd e c u i d a d o s i n t e n s i v o s A l g o r i t mo1 . E v o l u c i ó ne i d e n t i f i c a c i ó nc r o n o l ó g i c ad e l p a c i e n t e g r a v e C r i t e r i o s d e a l t a d e l au n i d a dC O V I D - 1 9( V E RA N E X O5 ) S er e c o mi e n d aq u el o sp a c i e n t e sc o ni n f e c c i ó nS A R SC o V - 2 /C O V I D1 9p u e d e ns e r d a d o sd ea l t ay c o n t i n u a r a i s l a mi e n t oe nc a s a s i c u mp l e nl o s s i g u i e n t e s c r i t e r i o s : ● A u s e n c i a d e f i e b r e > 4 8h o r a s s i n a n t i p i r é t i c o s ● Me j o r í a c l í n i c a d e l o s s í n t o ma s r e s p i r a t o r i o s y l a h i p o x e mi a ● N or e q u i e r e h o s p i t a l i z a c i ó n p o r o t r a s p a t o l o g í a s ● T o l e r a n c i a a l a v í a o r a l P a c i e n t e c o n má s d e 1 4 d í a s d e e v o l u c i ó n ,q u e a u n t e n g a n e c e s i d a d d e q u e d a r s e h o s p i t a l i z a d o , p e r oy a n or e q u i e r e ma n e j oC O V I D - 1 9 . ● R e s o l u c i ó n d e s í n t o ma s a t r i b u i b l e s a C O V I D 1 9 . ● N or e q u i e r a s o p o r t e v e n t i l a t o r i ou o t r oc u i d a d od e U C I P u e d e p a s a r a u n a U n i d a dd e t r a n s i c i ó nC O V I D D i c h au n i d a dd e b e r ác o n t a r c o ne l E P PE s t á n d a r ( p r e c a u c i o n e sd ec o n t a c t oyg o t a s ) , p a r ae l p e r s o n a l a
  • 12. c a r g o . D i c h a u n i d a dd e b e r á e s t a r a c a r g od e Me d i c i n a I n t e r n a . C o na p o y od e l E q u i p oc o n s u l t o r D i a g n ó s t i c op o r i ma g e n e s V a r i o sd o c u me n t o sh a ne n c o n t r a d oq u eC O V I D - 1 9g e n e r a l me n t es ep r e s e n t ac o no p a c i d a d e se n v i d r i od e s l u s t r a d oc o nos i nc o n s o l i d a c i ó n , a s i c o mou np a t r ó n“ c r a z y p a v i n g ” e nu n ad i s t r i b u c i ó n p e r i f é r i c a , p o s t e r i o ryd i f u s aoi n f e r i o rd el az o n ap u l mo n a r . L a si má g e n e se n c o n t r a d a sys u c l a s i f i c a c i ó n s e e n c u e n t r a n e n e l c u a d r o6 . L a s e n s i b i l i d a dy e s p e c i f i c i d a dd e l a T Cp a r a C O V I D - 1 9v a r í a na mp l i a me n t e ( 6 0a 9 8 %y 2 5 %a 5 3 % , r e s p e c t i v a me n t e ) ( 3 9 - 4 2 ) . E l v a l o r p r e d i c t i v op o s i t i v oyn e g a t i v od el aT Cd et ó r a xp a r aC O V I D - 1 9 s e e s t i ma e n 9 2 % y4 2 % ,r e s p e c t i v a me n t e ,e n u n a p o b l a c i ó n c o n a l t a p r o b a b i l i d a d d e l a e n f e r me d a d( p . e j . , 8 5 %d e p r e v a l e n c i a p o r R T - P C R ) L E S I O N E SC O MP A T I B L E S- S U G E S T I V A SD EC O V I D - 1 9 1 .O P A C I D A DF O C A L( c l a r oa u me n t od ed e n s i d a dd emá r g e n e sa l g o d e f i n i d o s a u n q u e me n o s q u e u nn ó d u l o ) 2 .T E N U EO P A C I D A DF O C A L ( 1p e r ome n o s e v i d e n t e ) 3 .T E N U EA U ME N T OD ED E N S I D A DD I F U S O( má se x t e n s oq u e2 , d e d i f i c u l t o s a d e l i mi t a c i ó n ) 4 .P A T R Ó N I N T E R S T I C I A L F O C A L O D I F U S O ( i má g e n e s l i n e a l e s , r e f u e r z op e r i b r o n q u i a l ) 5 .P A T R Ó NA L V E O L O - I N T E R S T I C I A LF O C A LOD I F U S O( c o mb i n a c i ó n d e 1y / o2y 4 ) R e c o me n d a c i o n e s p a r ae l a b o r d a j e t o mo g r a f i c od e n e u mo n i ap o r S A R SC O V2 0- 4d i a s - - > T o mo g r a f í a n o r ma l 1 7 % V i d r i od e s l u s t r a d ooc o n s o l i d a c i ó n4 2 % D i s t r i b u c i ó n p e r i f é r i c a 5 0 % 5- 1 3d i a s - - > E mp e d r a d o( C r a z y p a v i n g ) 1 9 % N u e v a s oa u me n t od e c o n s o l i d a c i o n e s 8 6 % +d e 1 4d i a s - - > G r a d o s v a r i a b l e s d e h a l l a z g o s S e o b s e r v or e s o l u c i ó nh a s t a e n2 6d í a s S eh ap r o p u e s t ot a mb i é nr e v i s a n d ol ab i b l i o g r a f í ad i s p o n i b l eu n av a l o r a c i ó ns e mi c u a n t i t a t i v ad e e x t e n s i ó nd e l a s l e s i o n e s p o r l ó b u l o s p u l mo n a r e s : P u n t u a c i ó n R a n g o s I n t e r p r e t a c i ó n 1 < 5 % A f e c t a c i ó nl e v e : 1a 5p u n t o s 2 > 5- 2 5 % 3 > 2 5 %- 5 0 % A f e c t a c i ó nmo d e r a d a : > 5a 1 5p u n t o s 4 > 5 0 %- 7 5 % 5 > 7 5 % A f e c t a c i ó ns e v e r a : > 1 5 p u n t o s
  • 13. S e s u g i e r e t a mb i é nu n a v a l o r a c i ó n c u a l i t a t i v a p a r a d e t e r mi n a r l a f a s e d e l a e n f e r me d a d : C A T E G O R I A P A T R O NP R E D O MI N A N T E F A S ED EL AE N F E R ME D A D A V i d r i od e s l u s t r a d o I n i c i a l B E mp e d r a d o P r o g r e s i ó nd e e n f e r me d a d C C o n s o l i d a c i ó n E n f e r me d a da v a n z a d a C u a d r o6 . L e n g u a j ep r o p u e s t op o r l aS o c i e d a dA me r i c a n ad eR a d i o l o g i ap a r ar e p o r t ed en e u mo n i a p o r C O V I D - 1 9 C l a s i f i c a c i ó nd e i má g e n e s e n n e u mo n í ap o r C O V I D - 1 9 R a n g od e a p a r i c i ó n H a l l a z g o s t o mo g r á f i c o s L e n g u a j e s u g e r i d op a r a u s a r e ne l i n f o r me t o mo g r á f i c o I MÁ G E N E ST Í P I C A S R e p o r t a d a s c o mú n me n t e , c o n c a r a c t e r í s t i c a s e s p e c í f i c a sd en e u mo n í a p o r C O V I D1 9 V i d r i o d e s l u s t r a d o d e d i s t r i b u c i ó n p e r i f é r i c a c o n o s i n c o n s o l i d a c i ó nol í n e a s i n t e r l o b u l a r e s v i s i b l e s ( C r a z y p a v i n g ) . S i g n od e l h a l oi n v e r s o uo t r o ss i g n o sv i s t o s e n l a n e u mo n í a o r g a n i z a d a I ma g e nc o nc a r a c t e r í s t i c a s d e n e u mo n í a p o r C O V I D1 9 . L a s i má g e n e s p u e d e n c o r r e s p o n d e r a o t r o s p r o c e s o s t a l e s c o mo n e u mo n í a p o r i n f l u e n z a , n e u mo n í a o r g a n i z a d a , t o x i c i d a d p o r d r o g a s o e n f e r me d a d e s d e l t e j i d o c o n e c t i v o . I MÁ G E N E SD E A P A R I C I Ó N I N T E R ME D I A C a r a c t e r í s t i c a s n o e s p e c í f i c a sd en e u mo n í a p o r C O V I D1 9 A u s e n c i ad ei má g e n e s d e c a r a c t e r í s t i c a s t í p i c a s y a d e má s v i d r i o d e s l u s t r a d o d e d i s t r i b u c i ó n u n i l a t e r a l , p e r i h i l i a r y n o p e r i f é r i c a L a s i má g e n e s p u e d e n s e r v i s t a s e n n e u mo n í a p o r C O V I D 1 9 , s i n e mb a r g o , p u e d e n c o r r e s p o n d e r a o t r o sp r o c e s o si n f e c c i o s o s on oi n f e c c i o s o s I MÁ G E N E SD E A P A R I C I Ó NA T Í P I C A I má g e n e s p o c o r e p o r t a d a s o c o n c a r a c t e r í s t i c a s n o e s p e c í f i c a sd en e u mo n í a p o r C O V I D1 9 A u s e n c i a d e c a r a c t e r í s t i c a s t í p i c a s o d e a p a r i c i ó n i n t e r me d i ay p r e s e n c i a d e . c o n s o l i d a c i ó n l o b a r s i n v i d r i o d e s l u s t r a d o , “ á r b o l e n b r o t e ” , c a v i t a c i o n e s , e f u s i ó n p l e u r a l L a si má g e n e ss o na t í p i c a s d en e u mo n í ap o r C O V I D1 9 e i n f r e c u e n t e me n t e r e p o r t a d a sp o r l oq u eo t r o s d i a g n ó s t i c o s d e b e r í a n s e r s o s p e c h a d o s . N ON E U MO N Í A N i n g u n a c a r a c t e r í s t i c a d e n e u mo n í a N i n g ú n h a l l a z g o s u g e r e n t e d e n e u mo n í a N i n g ú nh a l l a z g oc o mp a t i b l e c o nn e u mo n í a . N O T A P u e d e p r e s e n t a r s e  e n f a s e st e mp r a n a sd el a i n f e c c i ó np o r C O V I D1 9
  • 14. R e c o me n d a c i ó nd e N e u mo l o g i as o b r e l aB r o n c o s c o p i a( C u a d r o7 ) 1 . L ab r o n c o s c o p i at i e n eu np a p e l e x t r e ma d a me n t el i mi t a d oe ne l d i a g n ó s t i c od eC O V I D - 1 9y s o l os e r á ́ c o n s i d e r a d oe n : p a c i e n t e si n t u b a d o s , s i d o smu e s t r a sd el a sv í a sr e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e ss o nn e g a t i v a s ; ye x i s t el ap o s i b i l i d a dd eo t r o sd i a g n ó s t i c o sq u ec a mb i a r í a s i g n i f i c a t i v a me n t ee l ma n e j oc l í n i c o . D e b i d oaq u e e s u np r o c e d i mi e n t og e n e r a d o r d e a e r o s o l q u ep r e s e n t au nr i e s g os u s t a n c i a l p a r al o sp a c i e n t e sye l p e r s o n a l . P o rl oe x p u e s t o , l a b r o n c o s c o p i a e s t á r e l a t i v a me n t e c o n t r a i n d i c a d a . 2 . S i s er e a l i z au n ab r o n c o s c o p i ap a r al ar e c o l e c c i ó nd emu e s t r a sd eC O V I D1 9 , s et o ma r á nu n mí n i mod e 2a3ml d e a s p i r a d ob r o n q u i a l c o momu e s t r a r e c o l e c t a d a e nu nr e c i p i e n t e e s t é r i l a p r u e b ad ef u g a se sl or e c o me n d a d o . N Os er e c o mi e n d ar e a l i z a r B A L( l a v a d ob r o n c o a l v e o l a r ) p o r e l r i e s g od e l p e r s o n a l d e s a l u d . 3 . S o l oe l p e r s o n a l r e q u e r i d od e b ee s t a r p r e s e n t ea l r e a l i z a r c u a l q u i e r r e c o l e c c i ó nd emu e s t r a s . S er e c o mi e n d au ne q u i p omá x i mod e4p e r s o n a s : A n e s t e s i ó l o g o , a s i s t e n t ed ea n e s t e s i o l o g í a , n e u mó l o g oe n t r e n a d oe nb r o n c o s c o p i a , a s i s t e n t ed eb r o n c o s c o p i a( e n f e r me r a/t é c n i c oe n e n f e r me r í a ) . S i e l p r o c e d i mi e n t os e r e a l i z a e nU n i d a dd e C u i d a d o s I n t e n s i v o s , e l a n e s t e s i ó l o g o s e r á r e e mp l a z a d op o r e l mé d i c oI n t e n s i v i s t a . 4 . D e b e c o n t a r s e c o ne nE P PN i v e l I I I 5 . E l p r o c e d i mi e n t od e b e r e a l i z a r s e e ns a l ad e a i s l a mi e n t o , p r e s i o nn e g a t i v ay c i c l a d od e a i r e 1 2 - 1 5r e c a mb i o sp o r h o r a , d en oc o n t a r c o nl oi n d i c a d o , d e b er e a l i z a r s ee nS a l ad eO p e r a c i o n e s , c o nc o n t r o l d e mo n i t o r i z a c i ó n c o mp l e t a . C u a d r o7 . I n d i c a c i o n e s d e b r o n c o s c o p i a B R O N C O S C O P I A E ME R G E N C I A B R O N C O S C O P I AU R G E N T E B R O N C O S C O S C O P I AN O U R G E N T E H e mo p t i s i s a me n a z a n t e . S o s p e c h a d e i n f e c c i ó n p u l mo n a r e np a c i e n t e i n mu n o c o mp r o me t i d o . L e v e e s t e n o s i s t r a q u e a l o b r o n q u i a l O b s t r u c c i ó ns i n t o má t i c a d e v i a a e r e a c e n t r a l ( ma s a e n d o t r a q u e a l o e n d o b r o n q u i a l ot a p ó n mo c o ) A t e l e c t a s i a d e u n h e mi t ó r a x c o mp l e t o C u e r p oe x t r a ñ oe nv í a a é r e a . D e t e c c i ó nd e i n f e c c i ó n c r ó n i c a S e v e r a e s t e n o s i s t r a q u e a l o L e v e - mo d e r a d a h e mo p t i s i s . L i mp i e z a b r o n q u i a l
  • 15. b r o n q u i a l s i n t o má t i c a . Ma s a p u l mo n a r s o s p e c h o s a d e c á n c e r E P I D L a v a d op u l mo n a r t o t a l E v a l u a c i ó np o r t o s c r ó n i c a E v a l u a c i ó nd e t r a q u e o b r o n c o ma l a c i a . R e c o me n d a c i o n e s p a r ae l ma n e j od e l av í aa é r e a e np a c i e n t e s e nS O Pc o ns o s p e c h a d e i n f e c c i ó np o r C O V I D - 1 9 L o s c a s o s s o s p e c h o s o s oc o n f i r ma d o s d e i n f e c c i ó np o r 2 0 1 9 - n C o V : - N Od e b e n s e r t r a s l a d a d o s a l a s a l a d e r e c u p e r a c i ó n n i a l a u n i d a dd e c u i d a d o s p o s a n e s t é s i c o s . - D e b e n t r a t a r s e e n u n q u i r ó f a n od e s i g n a d oc o n c a r t e l e s c o l o c a d o s e n l a p u e r t a p a r a mi n i mi z a r l a e x p o s i c i ó n d e l p e r s o n a l . - D e b e nr e c u p e r a r s ee ne l q u i r ó f a n oos e r t r a n s f e r i d o sal au n i d a dd ec u i d a d o si n t e n s i v o s ( U C I ) e nu n ah a b i t a c i ó nd ep r e s i ó nn e g a t i v a . A s e g ú r e s eq u eh a y au nf i l t r oi n t e r c a mb i a d o r d e c a l o r yh u me d a dd ea l t ac a l i d a dd i s e ñ a d op a r aq u i t a r a l me n o se l 9 9 , 9 7 %d el a sp a r t í c u l a s d e l a i r e d e 0 , 3mi c r ó me t r o s omá s e n t r e e l t u b oe n d o t r a q u e a l y l a b o l s a d e r e s e r v o r i od u r a n t e l a s t r a n s f e r e n c i a s p a r a e v i t a r c o n t a mi n a r e l e n t o r n o . P l a n i f i q u e c o na n t i c i p a c i ó n - P a r a d a r t i e mp os u f i c i e n t e p a r a p e r mi t i r q u e t o d oe l p e r s o n a l t o me l a s p r e c a u c i o n e s d e b a r r e r a y d e l E P P . - C o n s i d e r e l a i n t u b a c i ó n t e mp r a n a p a r a e v i t a r e l r i e s g od e u n a i n t u b a c i ó n u r g e n t e / e me r g e n t e c u a n d oe l E P Pn op u e d a c o l o c a r s e d e f o r ma s e g u r a . P a c i e n t ea s i n t o má t i c or e s p i r a t o r i o , q u en oc u mp l al ad e f i n i c i ó nd ec o n t a c t oe s t r e c h oc o nc a s o c o n f i r ma d oop r o b a b l e C o v i d - 1 9 , q u e i n g r e s a a S O Pn or e q u i e r e p r u e b a d e d e s c a r t e d e c o r o n a v i r u s . R e c o me n d a c i o n e s d e l ae v a l u a c i o ne l e c t r o c a d i o g r a f i c ad e l i n t e r v a l oQ T( A l g o r i t mo2 ) L aS o c i e d a dP e r u a n ad eC a r d i o l o g í ays uC o n s e j od eE l e c t r o f i s i o l o g í ayA r r i t mi a s , f r e n t eal a s i n f o r ma c i o n e s d e l u s od e H i d r o x i c l o r o q u i n a y A z i t r o mi c i n a r e c o mi e n d a l os i g u i e n t e : 1 . Al a f e c h a n os e c u e n t a n c o ne s t u d i o s c l í n i c o s q u e t e n g a n e l r i g o r c i e n t í f i c on e c e s a r i op a r a i n i c i a r e s t a t e r a p i a , e l b e n e f i c i oe s i n c i e r t oy p o r o t r ol a d oc o n p o t e n c i a l e s r i e s g o s . 2 . T e n e rp r e c a u c i ó n c o n l a d o b l e t e r a p i a d e b i d o a q u e t a n t o l a c l o r o q u i n a c o mo l a a z i t r o mi c i n ae nf o r mai n d i v i d u a l s o nf á r ma c o sc o nE V I D E N C I AC L Í N I C AI N O B J E T A B L ED E P R O L O N G A R E L I N T E R V A L O Q T Y F A V O R E C E R A R R I T MI A S V E N T R I C U L A R E S ( T A Q U I C A R D I A V E N T R I C U L A R P O L I MÓ R F I C A O T O R S A D E S D E P O I N T S )Y MU E R T E S U B I T A . L a a s o c i a c i ó n d e a mb o s me d i c a me n t o s p u e d e n p o t e n c i a r e s t e e f e c t oa d v e r s o . 3 . E nc a s od e U r g e n c i a y s i s e d e c i d e u t i l i z a r e s t a t e r a p i a , e l mé d i c od e b e r á c o n s i d e r a r : P r e v i oa l i n i c i od e l a t e r a p i a :
  • 16. a .T o ma r u nE l e c t r o c a r d i o g r a ma( E C G ) b a s a l d e1 2d e r i v a c i o n e s , yme d i r e l Q T cb a s a l : s i t i o s r e c o me n d a d o s p a r a e lc á l c u l o d e lQ T c :h t t p : / / w w w . my - e k g . c o m/ f o r mu l a s - c a l c u l o s - e k g / c a l c u l a d o r a - q t - c o r r e g i d o . p h p b .D e s c a r t a r q u e l o s p a c i e n t e s e s t é n t o ma n d op r e v i a me n t e a mi o d a r o n a . c .N od e b ea d mi n i s t r a r s ee s t o sme d i c a me n t o se n p a c i e n t e sq u e t e n g a nu nQ T cb a s a l ma y o r a4 6 0ms , s i b i e ne l r i e s g oa r r í t mi c oe sma y o r c u a n d oe l Q T c e sma y o r a5 0 0 ms , d e b e mo se x t r e ma r c u i d a d o syt o ma r c o mob a s e4 6 0msp o r e l p o t e n c i a l e f e c t o s u ma t o r i od e a mb o s me d i c a me n t o s . d .D e t e r mi n a r l o s n i v e l e s d e e l e c t r o l i t o s e n s a n g r e : s o d i o , p o t a s i o , ma g n e s i oy c a l c i o D u r a n t e e l t r a t a mi e n t o : a . T o ma r E C Gd i a r i a me n t ee nf o r mama n d a t o r i al o sp r i me r o s3d í a syr e c o me n d a b l ee l c o n t r o l E C Ge n l o s d í a s s i g u i e n t e s b . D e t e r mi n a r l o s n i v e l e s d e e l e c t r o l i t o s e n s a n g r e : s o d i o , p o t a s i o , ma g n e s i oy c a l c i o c . V i g i l a r l af u n c i ó nr e n a l yh e p á t i c aq u ep u e d e np r o l o n g a r l o sn i v e l e sp l a s má t i c o sd e d r o g a sq u ee s t ét o ma n d op r e v i a me n t ee l p a c i e n t eyq u ep r o l o n g a nl ar e p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r S u s p e n d e r e l t r a t a mi e n t oS I H A Y : a . P r o l o n g a c i ó nd e l Q T c ≥ 5 0 0msi n d e p e n d i e n t e me n t ed eq u ep r e s e n t eon oa r r i t mi a s v e n t r i c u l a r e s b . A u me n t od e l i n t e r v a l oQ Ta ≥ 6 0ms r e s p e c t oa l b a s a l c . R e g i s t r od e a r r i t mi a s v e n t r i c u l a r e s t i p oT o r s a d e s d e P o i n t e s E nt o d o sl o sc a s o ss o l i c i t a r e v a l u a c i ó ne l e c t r o f i s i o l ó g i c as i a s í l oc o n s i d e r ee l mé d i c oq u e i n d i c a l a t e r a p i a . O t r a s c o n s i d e r a c i o n e s a t e n e r e nc u e n t a : a . S ó l od e b e n r e c i b i r l a t e r a p i a p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s y b i e n mo n i t o r i z a d o s , b . N od e b e n s e r a d mi n i s t r a d o s e n p a c i e n t e s a mb u l a t o r i o s c . T e n e r e s p e c i a l c u i d a d oe np a c i e n t e sc o na n t e c e d e n t e sd ec a r d i o p a t í ai s q u é mi c ao h i p e r t r ó f i c a d . N od e b e u s a r s e p r o f i l á c t i c a me n t e e n n i n g u n a c i r c u n s t a n c i a E . L o sp a c i e n t e syl ap o b l a c i ó ne ng e n e r a l n od e b e na u t o me d i c a r s eyme n o sa d q u i r i r e s t o s me d i c a me n t o s s i n r e c e t a mé d i c a . A l g o r i t mo2 . E v a l u a c i o ne l e c t r o c a d i o g r a f i c ad e l i n t e r v a l oQ T c
  • 17. R e c o me n d a c i ó nd e ma n e j ot e r a p é u t i c od e l C O V I D - 1 9e ne l H N E R M P r o p u e s t amo d i f i c a d ae nb a s e ac o n s i d e r a c i ó nd e ma n e j od e C O V I D–1 9e mi t i d op o r l aS o c i e d a dP e r u a n a d e E n f e r me d a d e s I n f e c c i o s a s y T r o p i c a l e s ( S P E I T ) r e v i s a d ay c o n s e n s u a d ac o nl aS o c i e d a dP e r u a n ad e Me d i c i n aI n t e n s i v a( S O P E MI ) , S o c i e d a dP e r u a n ad e Me d i c i n aI n t e r n a( S P MI ) , S o c i e d a dP e r u a n ad e N e u mo l o g í a( S P N ) y l aN o r ma T e c n i c ad e t r a t a mi e n t od e p a c i e n t e s C O V I D - 1 9d e l MI N S A A l mo me n t on oe x i s t eu nt r a t a mi e n t of a r ma c o l ó g i c oa p r o b a d oe s p e c í f i c oc o n t r ae l S A R S - C o V - 2c a u s a n t ed e C O V I D - 1 9 .E x i s t e e v i d e n c i a d e e s t u d i o s i n v i t r o ,e s t u d i o s n o c o n t r o l a d o s q u e s u g i e r e q u e c l o r o q u i n a e h i d r o x i c l o r o q u i n at i e n e na c t i v i d a dc o n t r aS A R S - C o V - 2 , a l g u n o se n s a y o sc l í n i c o ss ee s t á nr e a l i z a n d oan i v e l i n t e r n a c i o n a l c o nc l o r o q u i n a , h i d r o x i c l o r o q u i n ayo t r o sme d i c a me n t o s , t o ma r áv a r i o sme s e se nc o n o c e r s es u s r e s u l t a d o s .L a ss o c i e d a d e sp a r t i c i p a n t e sb r i n d a nl o ss i g u i e n t e sa c u e r d o sr e s p e c t oac o n s i d e r a re l u s od e t r a t a mi e n t op a r a C O V I D 1 9 , l o s c u a l e s s e r á n r e v i s a d o s c o n t i n u a me n t e s e g ú ne v i d e n c i a d i s p o n i b l e C u a d r o8 . E s c e n a r i o s d e p a c i e n t e s c o nC O V I D - 1 9 . D e f i n i c i ó nd e E s c e n a r i o s C O V I D - 1 9 E s c e n a r i o1 C a s oL e v e E s c e n a r i o2 C a s omo d e r a d o E s c e n a r i o3 C a s og r a v e a . C a s ol e v e , s i nf a c t o r e s d e r i e s g o : ma n e j os i n t o má t i c o , a l t a a d o mi c i l i o , s e g u i mi e n t op o r v i a t e l e f o n i c a c a d a 2 - 3 d i a s b . C a s ol e v e , c o nf a c t o r e s d e r i e s g o , s i n ma r c a d o r e s d e ma l p r o n o s t i c o a l t a a d o mi c i l i o , s e g u i mi e n t op o r v i a t e l e f o n i c a d i a r i o , s i s i g n o s d e a l a r ma r e g r e s a a h o s p i t a l i z a c i ó n c . C a s ol e v e , c o nf a c t o r e s d e r i e s g o , c o nma r c a d o r e s d e ma l p r o n o s t i c o: P a c i e n t e d e b e s e r h o s p i t a l i z a d op a r a mo n i t o r e o . P a c i e n t e c o n c u a d r oc l í n i c oc o mp a t i b l e c o n i n f e c c i ó n p o r C O V I D - 1 9( c o n os i n c o n f i r ma c i ó n ) , c o ne v i d e n c i a d e N e u mo n í a : - S a t O 2< 9 3 % - F R : > 2 2 - Ma r c a d o r e s d e ma l p r o n ó s t i c o - C o mp r o mi s op u l mo n a r > 2 5a ≤ 5 0 %p o r R x d e t ó r a x y / oT A C p u l mo n a r s i n c o n t r a s t e . P a c i e n t e c o n c u a d r o c l í n i c oc o mp a t i b l e c o n i n f e c c i ó n p o r C O V I D - 1 9( c o nos i n c o n f i r ma c i ó n ) , c o ne v i d e n c i ad e N e u mo n í a - S D R A , c o nc r i t e r i o s d e g r a v e d a d , q u e r e q u i e r a ns o p o r t e e n U n i d a dd e t e r a p i a i n t e n s i v a T r a t a mi e n t os i n t o má t i c o P a r ag r u p o“ C ” , e x c e p c i o n a l me n t e e l me d i c ot r a t a n t e e ne v a l u a c i o nc o n j u n t a c o ne q u i p oc o n s u l t o r p o d r á c o n s i d e r a r i n t e r v e c i o n e s t e r a p e u t i c a s e s p e c i f i c a s i n d i v i d u a l i z a d a s d e a c u e r d oa e v o l u c i o n . T r a t a mi e n t of a r ma c o l ó g i c os e g ú nc u a d r o 9 . T r a t a mi e n t of a r ma c o l ó g i c os e g u nc u a d r o 9 .
  • 18. C u a d r o9 . T r a t a mi e n t op r o p u e s t oe np a c i e n t e s c o nC O V I D - 1 9 . 1 . T r a t a mi e n t of a r ma c o l ó g i c oC O V I D - 1 9 < 5d i a s > 5d i a s +s c o r e d e ma l p r o n o s t i c o H i d r o x i c l o r o q u i n a 2 0 0 mg( 2t a b l e t a s ) c a d a 1 2 he l p r i me r d í a , l u e g o2 0 0 mgc a d a 1 2 hp o r 7 - 1 0d í a s . + / - ( A z i t r o mi c i n a * 5 0 0 mge l p r i me r d í a l u e g o2 5 0 mgp o r 4d í a s ) O L o p i n a v i r R i t o n a v i r 4 0 0 / 2 0 0 mg/ 1 2 hV Op o r 1 0 d i a s U s od e p u l s o s d e c o r t i c o t e r a p i a : me t i l p r e d i n o s l o n a5 0 0mg/ 2 4 hE Vp o r 3d í a s , l u e g o4 0 mg / 1 2 hE Vp o r 5d i a s ( d e a c u e r d oa e v o l u c i o nc l í n i c a ) + H i d r o x i c l o r o q u i n a 2 0 0 mg( 2t a b l e t a s ) c a d a 1 2 he l p r i me r d í a , l u e g o2 0 0 mg c a d a 1 2 hp o r 7 - 1 0d í a s . + / - ( A z i t r o mi c i n a * 5 0 0 mge l p r i me r d í a l u e g o2 5 0 mg p o r 4d í a s ) C o n s i d e r a ri n mu n i z a c i ó n p a s i v a c o n t r a s f u s i ó n d e p l a s ma ( p r o t o c o l o e n e l a b o r a c i ó n ) C o n s i d e r a ru s od et o c i l i z u ma b4 0 0 mg1 r ad o s i s( 8 mg / k g , ma x i mo8 0 0 mg ) r e p e t i r d o s i sl u e g od e1 2 h o r a s , s i n oh a yr e s p u e s t ac l i n i c a . E nc o n s i d e r a c i ó n d e e n s a y oc l i n i c o . S ui n d i c a c i o nd e b e r as e r v a l o r a d a d e ma n e r ai n d i v i c u a l i z a d a p o r e l me d i c ot r a t a n t e y e l e q u i p oc o n s u l t o r q u i e n e s d e b e r a nas u v e z mo n i t o r i z a r l a e v o l u c i o nc l i n i c a y l o s e f e c t o s a d v e r s o s s u r a n t e s ua p l i c a c i ó n . C o n s i d é r e s ee lp o t e n c i a lt ó x i c o d el ac o mb i n a c i ó nH i d r o x i c l o r o q u i n a+ A z i t r o mi c i n a ,s o b r et o d o e np a c i e n t e sc o nb r a d i c a r d i a , a r r i t mi a s v e n t r i c u l a r e s , i n s u f i c i e n c i ac a r d i a c a , i n f a r t od emi o c a r d i op r e e x i s t e n t e sye l u s oc o n c o mi t a n t ed ed r o g a sc o mon o r a d r e n a l i n a . E nc a s od es e r u s a d ae s t ac o mb i n a c i ó nd e b es e r mo n i t o r i z a d ai n t r a h o s p i t a l a r i a me n t ep o r s u sp o t e n c i a l e se v e n t o sa d v e r s o sc a r d i a c o s . H i d r o x i c l o r o q u i n a( S i é l e s P e s o< 3 5 k h : c a l c u l e d o s i s t o t a l d i a r i a e n f u n c i o n a 6 . 5 mg / k g ) . * P r e c a u c i ó nd e u s oe np a c i e n t e s c r í t i c o s e nu n i d a dd e c u i d a d o s i n t e n s i v o s . N O T A : 1 . R e s p e c t oa l u s od eH i d r o x i c l o r o q u i n a , d e b ei n f o r ma r s ea l p a c i e n t eq u es ue f i c a c i an oh as i d op r o b a d ap a r at r a t a r C O V I D 1 9 , p e r oe x i s t e n e s t u d i o s p r e l i mi n a r e s q u e s u g i e r e ns uu s o , p o r l ot a n t o , e s u n ai n d i c a c i ó nf u e r a d e e t i q u e t a , s e d e b e s o l i c i t a r c o n s e n t i mi e n t oi n f o r ma d oa l p a c i e n t e or e p r e s e n t a n t e . ( A n e x o6 ) 2 .S ed e b er e c o l e c t a r i n f o r ma c i ó nl o c a l , s u g e r i mo su n af i c h ad er e c o l e c c i ó nd ed a t o ss o b r ee l u s o H i d r o x i c l o r o q u i n ayo t r a sd r o g a sp a r a t r a t a r C O V I D - 1 9y mo n i t o r e od e l c o mi t é d e f a r ma c o v i g i l a n c i a 3 . H i d r o x i c l o r o q u i n a y o t r a s d r o g a s p a r a t r a t a r C O V I D - 1 9d e b e u s a r s e b a j ol a s u p e r v i s i ó nd e mé d i c ot r a t a n t e y e q u i p oc o n s u l t o r . C u a d r o1 0 . T r a t a mi e n t oa n t i v i r a l y a n t i b i o t i c oc o mp l e me n t a r i oe np a c i e n t e s c o nC O V I D - 1 9 . 2 . T r a t a mi e n t oA n t i v i r a l ( i n f l u e n z a ) y A n t i b i ó t i c o E s c e n a r i o1 E s c e n a r i o2 E s c e n a r i o3 2 . 1T r a t a mi e n t oA n t i v i r a l p a r a I n f l u e n z a O s e l t a mi v i r 7 5 mgc a d a 1 2 h p o r 5d í a s , s i d i s p o n i b i l i d a dd e p r u e b a s d e P C RoI F I y s i e s p o s i t i v o 2 . 2 . T r a t a mi e n t o A n t i b i ó t i c o( N e u mo n í a B a c t e r i a n a s o b r e a g r e g a d a ) N e u mo n í a A d q u i r i d a e nl a C o mu n i d a d ( E mp í r i c o ) N e u mo n í a i n t r a h o s p i t a l a r i a C e f t r i a x o n a 2 g r E Vc a d a 2 4 h p o r 5 - 7d í a s o D e a c u e r d oa e p i d e mi o l o g í a d e c a d a h o s p i t a l C e f u r o x i ma 7 5 0 mgE Vc a d a 8 h p o r 5- 7 d í a s o I mi p e n e m5 0 0 mg / 8 h , s i r i e s g od e S A MR v a n c o mi c i n a 3 0mg / k gd o s i s d e c a r g a , l u e g o1 5 mg / k gc a d a 1 2h o r a s . P i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m4 . 5 g r E V c a d a 6 h o r a s p o r 5 - 7 d í a s - r i e s g od e P . a e r u g i n o s a , ( E P O C , E P I D , s e c u e l a d e T B C , b r o n q u i e c t a s i a s
  • 19.
  • 20. C u a d r o 1 1 . C o n s i d e r a c i o n e s d e u s o h i d r o x i c l o r o q u i n a , r e a c c i o n e s a d v e r s a s y c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s L a b o r a t o r i oy o t r a s p r u e b a s p a r amo n i t o r e od e T e r a p i a L a b o r a t o r i o H e mo g r a ma , g l u c o s a , u r e a c r e a t i n i n a , p e r f i l d e c o a g u l a c i ó n , p e r f i l h e p á t i c o , e l e c t r o l i t o s , e n z i ma s c a r d i a c a s , L D H , f e r r i t i n a , d i me r o - D F r e c u e n c i a : B a s a l y l u e g oI n t e r d i a r i a . E np a c i e n t e s d i a b é t i c o s d i a r i a , p u e d e r e q u e r i r s e mo d i f i c a d o s i s d e i n s u l i n a o h i p o g l i c e mi a n t e s e n c a s od e p r e s e n t a r s e h i p o g l i c e mi a c o mo r e a c c i ó n a d v e r s a E K G I mp r e s c i n d i b l e e n p a c i e n t e c o n p a t o l o g í a c a r d i o v a s c u l a r , y s i u s a l a c o mb i n a c i ó n H i d r o x i c l o r o q u i n a + a z i t r o mi c i n a ( A mb a s d r o g a s p r o l o n g a n e l Q T ) F r e c u e n c i a : A l i n i c i o , 5d í a y f i n a l d e l t r a t a mi e n t o . S i u s a l a c o mb i n a c i ó n H i d r o x i c l o r o q u i n a +A z i t r o mi c i n a c o n s i d e r e u n mo n i t o r e o má s e s t r e c h o , c a d a 3d í a s . P r e s t e a t e n c i ó n a li n t e r v a l o Q T , s ie s t e s e p r o l o n g a o f r e c u e n c i a c a r d i a c a d i s mi n u y e , s e p r e s e n t a a r r i t mi a c a r d i a c a , c o n s i d e r e s u s p e n d e r t r a t a mi e n t o . Mo n i t o r i z a c i ó ne s t r e c h a : ( 1 ) P a c i e n t e sc o nb r a d i c a r d i a < 5 0l p m, i n s u f i c i e n c i ac a r d i a c a , e n f e r me d a di s q u é mi c ad e l mi o c a r d i o . ( 2 ) P a c i e n t e sc o nh i p o p o t a s e mi ae h i p o ma g n e s e mi a .A n t e c e d e n t es i n c o p e( 3 ) E np a c i e n t e ss i na n t e c e d e n t e sc a r d i o v a s c u l a r e sq u eu s e nl a c o mb i n a c i ó nh i d r o x i c l o r o q u i n a +a z i t r o mi c i n a R e a c c i o n e s a d v e r s a s P r e c a u c i o n e s d e U s o p o r p r e s e n c i ad e r e a c c i o n e s a d v e r s a s N á u s e a s , v ó mi t o s d o l o r a b d o mi n a l U s u a l me n t e p u e d e c o n t i n u a r t r a t a mi e n t o , d a d oq u e e n s u ma y o r í a s o nl e v e s omo d e r a d a s , d e s c o n t i n ú e s i s í n t o ma s s e v u e l v e n s e v e r o s A n e mi a , L e u c o p e n i a , T r o mb o c i t o p e n i a y H e mó l i s i s . P r e s e n t a c i ó n r a r a , s i s e p r e s e n t a , e s t r e c h e l a f r e c u e n c i a d e mo n i t o r e oy d e s e r s e v e r a d e s c o n t i n ú e s u u s o C a r d i o t o x i c i d a d : S u p r e s i ó n d e l n o d o s i n o a u r i c u l a r , P r o l o n g a c i ó nd e l Q T , b r a d i c a r d i a , a r r i t mi a c a r d i a c a , s h o c k y mu e r t e . S u s p e n d e r t r a t a mi e n t o . A n o r ma l i d a d e s me n t a l e s od e p r e s i ó n R e d u z c a e l 5 0 %d e l a d o s i s os u s p e n d a t r a t a mi e n t o T o x i c i d a dC o r n e a l : p a r t í c u l a s b l a n c a s e n c ó r n e a D e b i d oa t r a t a mi e n t oa c o r t o p l a z o d e s a p a r e c e n u n a v e z s u s p e n d i d o t r a t a mi e n t o . P ú r p u r a , e r u p c i o n e s c u t á n e a s , d e r ma t i t i s N od e s c o n t i n ú e t r a t a mi e n t o . C o n t r a i n d i c a c i o n e s A b s o l u t a s : 1 . H i p e r s e n s i b i l i d a da l p r i n c i p i oa c t i v o , a l o s c o mp u e s t o s d e 4 - a mi n o q u i n o l i n a 2 . P a c i e n t e s c o n Mi a s t e n i a g r a v i s 3 . U s o c o n c o mi t a n t e c o n me f l o q u i n a , q u i n i d i n a , d r o n e d a r o n a , t i o r i d a z o n a , s a l e s d e o r o , c i s a p r i d a , a g a l s i d e y e l i g l u s t a t C U A D R O1 2 . I n t e r a c c i o n e s me d i c a me n t o s a s d e h i d r o x i c l o r o q u i n a . I n t e r a c c i o n e s me d i c a me n t o s a s c o nH i d r o x i c l o r o q u i n a D i g o x i n a H i d r o x i c l o r o q u i n a i n c r e me n t a l o s n i v e l e s d e d i g o x i n a , o c a s i o n a n s o b r e d o s i s . E v i t e s u u s o c o n c o mi t a n t e . I n s u l i n a y Me t f o r mi n a H i d r o x i c l o r o q u i n a i n c r e me n t a l o s n i v e l e s d e I n s u l i n a y me t f o r mi n a , p o r l o q u e s e p o d r í a r e q u e r i r d i s mi n u i r d o s i s A n t i d e p r e s i v o s y a n t i p s i c ó t i c o s : a mi t r i p t i l i n a , f l u o x e t i n a , s e r t r a l i n a , h a l o p e r i d o l , o l a n z a p i n a . L o s a n t e r i o r e s a l i g u a l q u e h i d r o x i c l o r o q u i n a , i n c r e me n t a n e l i n t e r v a l o Q T Me f l o q u i n a U s a d a j u n t oa H i d r o x i c l o r o q u i n a p u e d e d e s e n c a d e n a r c o n v u l s i o n e s A n t i c o n v u l s i v a n t e s P u e d e n d i s mi n u i r s u e f e c t i v i d a d s i s e c o mb i n a nc o nh i d r o x i c l o r o q u i n a A n t i a r r í t mi c o s : A mi o d a r o n a A mb o s i n c r e me n t a ne l i n t e r v a l oQ T A n t i b i ó t i c o s : A z i t r o mi c i n a , c l a r i t r o mi c i n a , e r i t r o mi c i n a , c i p r o f l o x a c i n o , l e v o f l o x a c i n o , mo x i f l o x a c i n o , o f l o x a c i n o L o s a n t e r i o r e s a l i g u a l q u e h i d r o x i c l o r o q u i n a , i n c r e me n t a n e l i n t e r v a l o Q T A n t i f ú n g i c o s : F l u c o n a z o l , p o s a c o n a z o l , v o r i c o n a z o l L o s a n t e r i o r e s a l i g u a l q u e h i d r o x i c l o r o q u i n a , i n c r e me n t a n e l i n t e r v a l o Q T A n t i v i r a l e s : L o p i n a v i r , r i t o n a v i r , s a q u i n a v i r , L o s a n t e r i o r e s a l i g u a l q u e h i d r o x i c l o r o q u i n a , i n c r e me n t a n e l i n t e r v a l o Q T
  • 21. O c t r e o t i d e A mb o s i n c r e me n t a ne l i n t e r v a l oQ T O n d a s e t r o n O n d a s e t r o na l i g u a l q u e h i d r o x i c l o r o q u i n a , i n c r e me n t a ne l i n t e r v a l oQ T T R A T A MI E N T OP R O F I L A C T I C O E ne l ma r c od e l E s t a d od eE me r g e n c i aN a c i o n a l yl aE me r g e n c i aS a n i t a r i a , yc o mou n a me d i d ad ep r e v e n c i o na d i c i o n a l e nl o sg r u p o sd ea l t or i e s g op a r aC O V I D - 1 9 , s ep o n ea c o n s i d e r a c i o nd e l a R MN o1 9 3 - 2 0 2 0 / MI N S A : a . T r a b a j a d o r e sd es a l u dq u eh a y a np a r t i c i p a d od i r e c t a me n t ee nl aa t e n c i o nd ec a s o s s o s p e c h o s o soc o n f i r ma d o sd eC O V I D - 1 9 : h i d r o x i c l o r o q u i n a4 0 0mg . ( V O ) e l p r i me r d i a , s e g u i d od e 4 0 0mg . s e ma n a l , e nl a s s i g u i e n t e s s i e t e s e ma n a s . b . C o n t a c t o sd o mi c i l i a r i o sd ec a s o sc o n f i r ma d o sd eC O V I D - 1 9 : h i d r o x i c l o r o q u i n a4 0 0mg . ( V O ) e l p r i me r d i a , s e g u i d od e 4 0 0mg . s e ma n a l , e nl a s s i g u i e n t e s t r e s s e ma n a s . c . O t r o sg r u p o sq u e , p o r l an a t u r a l e z ad es ur e s i d e n c i aoa c t i v i d a d , s ec o n s i d e r e nc o mo p o b l a c i o n e s e na l t or i e s g o . L aq u i mi o p r o f i l a x i ss eo f r e c e r as o l os i e l r e s u l t a d od el aP r u e b aR a p i d aI g M/ I g G p a r a C O V I D - 1 9e sn e g a t i v a , ys ei n d i c a r ab a j ol a smi s ma sc o n d i c i o n e sq u ee l t r a t a mi e n t o e s p e c i f i c op a r aC O V I D - 1 9( p r e s c r i p c i o np o rme d i c o st r a t a n t e sb a j os ur e s p o n s a b i l i d a d , e v a l u a c i o n i n d i v i d u a ld e lp a c i e n t eyp r e v i o c o n s e n t i mi e n t o i n f o r ma d o ,s e g u i mi e n t o y mo n i t o r e od e r e a c c i o n e s a d v e r s a s ) . L aq u i mi o p r o f i l a x i se su n ame d i d ac o mp l e me n t a r i ayn o r e e mp l a z aal a sme d i d a s p r e v e n t i v a s y a d i s p u e s t a s f r e n t e a lC O V I D - 1 9 :d i s t a n c i a mi e n t o s o c i a l ,a i s l a mi e n t o i n d i v i d u a l , h i g i e n ed ema n o s , h i g i e n er e s p i r a t o r i ay e q u i p o sd ep r o t e c c i o np e r s o n a l ( e ne l c a s od e t r a b a j a d o r e s d e s a l u d ) . L a sp e r s o n a sq u er e c i b a nq u i mi o p r o f i l a x i sd e b e r a ns e r mo n i t o r e a d a sei n f o r ma d a sp a r a r e c i b i r a s i s t e n c i a s i e s q u e e mp e z a r a na p r e s e n t a r s i n t o ma s r e l a c i o n a d o s a C O V I D - 1 9 . D e a c u e r d o a l a n o r ma t i v a d e lMI N S A a t r a v é s d e l a d i r e c t i v a N °1 9 3 - 2 0 2 0 ,e s t a r e c o me n d a c i ó ns e r áo b j e t od ee v a l u a c i ó nymo n i t o r e o . P o rl oq u es uu s od e b e r as e r e s t r i c t a me n t e s u p e r v i s a d o . E s t a s r e c o me n d a c i o n e s r e c o n o c e n l a a c t u a l" b r e c h a d e c o n o c i mi e n t o " ya p u n t a nae v i t a r r e c o me n d a c i o n e sf a v o r a b l e s p r e ma t u r a sp a r ai n t e r v e n c i o n e sp o t e n c i a l me n t ei n e f i c a c e so d a ñ i n a s . K I T SE P P s C O V I D1 9 C u a d r o1 4 . E q u i p od e p r o t e c c i ó np e r s o n a l d u r a n t e p a n d e mi a C O V I D1 9 N i v e l d e P r o t e c c i ó n E q u i p oP r o t e c t o r Á mb i t od e A p l i c a c i ó n P a c i e n t e 1 . Má s c a r a q u i r ú r g i c a s i mp l e P a c i e n t e s i n t o má t i c o
  • 22. r e s p i r a t o r i oy a c o mp a ñ a n t e N i v e l I 1 . U n i f o r me d e t r a b a j o 2 . G o r r oq u i r ú r g i c od e s c a r t a b l e 3 . Má s c a r a q u i r ú r g i c a d e s c a r t a b l e 4 . G u a n t e s d e l á t e x d e s c a r t a b l e s 5 . Ma n d i l ó nd e s c a r t a b l e P u n t od ee n t r a d ap r i me rt r i a j e ( e me r g e n c i a c o mú n v s . E me r g e n c i a C O V I D 1 9 ) : v i g i l a n t e / t é c n i c od ee n f e r me r í a t a mi z a j e N i v e l I I 1 . S c r u bd e s c a r t a b l e ( p a n t a l ó n y c h a q u e t a ) 2 . C u b r e c a l z a d oh a s t a l a p a n t o r r i l l a 3 . G o r r oq u i r ú r g i c od e s c a r t a b l e 4 . Má s c a r a p r o t e c t o r a N 9 5 5 . L e n t e s p r o t e c t o r e s c o n v e n t o s a ( n od e s c a r t a b l e ) 6 . Ma n d i l ó nd e s c a r t a b l e 7 . G u a n t e s d e l á t e x d e s c a r t a b l e s 8 . G u a n t e s d e n i t r i l od e s c a r t a b l e s 9 . B o l s a r o j a d e s e c h a b l e T ó p i c o s d e C O V I D - 1 9 H o s p i t a l i z a c i ó n e s t a b l e s I má g e n e s E x a me n d e mu e s t r a s n o r e s p i r a t o r i a s d e p a c i e n t e s C O V I D - 1 9 L i mp i e z ad ei n s t r u me n t a l u s a d o c o np a c i e n t e s C O V I D - 1 9 N i v e l I I I 1 . S c r u bd e s c a r t a b l e ( p a n t a l ó n y c h a q u e t a ) 2 . C u b r e c a l z a d oh a s t a l a p a n t o r r i l l a 3 . G o r r oq u i r ú r g i c od e s c a r t a b l e 4 . Má s c a r a p r o t e c t o r a N 9 5 5 . L e n t e s p r o t e c t o r e s c o n v e n t o s a ( n od e s c a r t a b l e ) 6 . P r o t e c t o r f a c i a l c o mp l e t o 7 . Ma n d i l ó nd e s c a r t a b l e 8 . T r a j e d e s e g u r i d a dd e s c a r t a b l e 9 . G u a n t e s d e l á t e x d e s c a r t a b l e s 1 0 . G u a n t e s d e n i t r i l od e s c a r t a b l e s 1 1 . R e s p i r a d o r P u r i f i c a d o r d e A i r e F o r z a d oT R3 0 0 ( P A P R ) ( n od e s c a r t a b l e 6u s o s p e r s o n a l ) ( * ) 1 2 . B o l s a r o j a d e s c a r t a b l e U C I - U C I N T o ma d e mu e s t r a r e s p i r a t o r i a ( h i s o p a d o , mi n i B A L , B r o n c o s c o p i a ) I n t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l y t r a q u e o s t o mí a p e r c u t á n e a , e n d o s c o p í a C i r u g í a oa u t o p s i a ( * ) P A P Rs ó l oe np r o c e d i mi e n t o c o na e r o s o l ( * * ) D e l a n t a l d ep r o t e c c i ó np a r a c i r u g í a , e n d o s c o p i á s , t r a q u e o s t o mí a s ) N o t a s : 1 .T o d oe l p e r s o n a l d e l e s t a b l e c i mi e n t od e b e u s a r má s c a r a q u i r ú r g i c a d e s c a r t a b l e . 2 .T o d oe l p e r s o n a l d eE me r g e n c i a , C C E Ed ei n f e c t o l o g í a , n e u mo l o g í a , me d i c i n ai n t e r n a , O R L , o f t a l mo l o g í a , e s t o ma t o l o g í a oe n d o s c o p í a s d e b e u s a r N 9 5 . 3 .E l p e r s o n a l q u er e c o j aoma n e j emu e s t r a sr e s p i r a t o r i a sd e b ea d e má su s a r p r o t e c t o r f a c i a l c o mp l e t o . 4 . E Lp e r s o n a l d es a l u dn od e b es a l i r d el a su n i d a d e sC O V I D - 1 9c o ne l E P Pe nu s o , b a j o n i n g u n ac i r c u n s t a n c i a .
  • 23. A N E X O1 . T R I A J ED I F E R E N C I A D OE NE ME R G E N C I A V T R I A J E E N E ME R G E N C I A A s i n t o má t i c o s P e r s o n a l d e S a l u d / a s i n t o má t i c o S i n t o má t i c o s C o n t a c t oe s t r e c h oc o np a c i e n t e c o n f i r ma d oop r o b a b l e N o S i F a c t o r e s d e R i e s g o N o r e q u i e r e t o ma d e mu e s t r a d e P C R S A R S - C o V 2 V a a c a s a , e d u c a c i ó n s o b r e s i g n o s d e a l a r ma V a l o r a rP R I g M/ I g G e n p e r s o n a l d e s a l u d , s i c o n t a c t oma y o r a5d i a s N o S i T o ma d e mu e s t r a N o F a c t o r e s d e R i e s g o S i C A S OL E V E P a s aat o mad e mu e s t r a : P C R S A R S - C o V 2 y / o P RI g M/ I g G S i c u a d r oc l í n i c oc o mp a t i b l e , s i n e s p e r a d e r e s u l t a d o s V a l o r a r ma r c a d o r e s d e ma l p r o n ó s t i c o P C RS A R S - C o V 2( ≤ 5 d ) P RI g M/ I g G ( ˃ 5 d ) C A S O MO D E R A D O P a s aat o ma mu e s t r a : S A R S - C o V 2 P RI g M/ I g G A i s l a mi e n t oe nc a s a , h a s t a e s p e r a d e r e s u l t a d o s , r e q u i e r e mo n i t o r e ot e l e f ó n i c o/ i n f o r ma r s o b r e s i g n o s d e a l a r ma . - +
  • 24. A N E X O2 . F L U J O G R A MAD EL AA T E N C I O ND E LP A C I E N T EH O S P I T A L I Z A D OE NL AU N I D A DD E C O V I D - 1 9 F a c t o r e s d e R i e s g o p a r a g r a v e d a d : - E d a d> d e 5 0a ñ o s - D i a b e t e s me l l i t u s - E n f e r me d a dc a r d i o v a s c u l a r - E n f e r me d a d p u l mo n a r c r ó n i c a , - H i p e r t e n s i ó na r t e r i a l , - O b e s i d a d , H O S P I T A L I Z A C I O NP A R A MO N I T O R E OE S T R I C T O P A C I E N T EC O V I D - 1 9 C a s ol e v e c o nf a c t o r e s d e r i e s g oy / oma r a c a d o r e s d e ma l p r o n ó s t i c o C A S OMO D E R A D O Ma r c a d o r e s d e ma l p r o n ó s t i c o : S c o r e > 1 9 0 ● L i n f o p e n i a < 1 0 0 0c e l / mm 3 ● L D H> 3 5 0U I / L ● D i me r oD> 1 mg / ml ● P C Re l e v a d o> 1 0 mg / l ● F e r r i t i n a ˃ 5 0 0mg / D l H i d r o x i c l o r o q u i n a4 0 0 mg / 1 2 hV O , 1 e r d i a , l u e g o2 0 0 mg / 1 2 hp o r 5d i a s o L o p i n a v i r R i t o n a v i r 4 0 0 mg / 2 0 0 mg / 1 2 hV O T I E MP OD EE N F E R ME D A D o < 1 9 0 S C O R E > 1 9 0 ≤ 5d í a s > 5d í a s H i d r o x i c l o r o q u i n a 2 0 0 mg ( 2 t a b l e t a s )c a d a 1 2 he l p r i me r d í a , l u e g o2 0 0 mgc a d a1 2 hp o r 7 - 1 0 d í a s . + / - ( A z i t r o mi c i n a * 5 0 0 mge l p r i me r d í a l u e g o2 5 0 mgp o r 4d í a s ) Me t i l p r e d i n o s l o n a5 0 0 mg / 2 4 hE Vp o r 3d i a s , l u e g o 4 0 mg / 1 2 h E V ( c o n r e s e r v o r i o p a r a ma n t e n e r s a t u r a c i o n ma y o r a 9 3 % ) C o n s i d e r a r u s od e T o c i l i z u ma b . R XD ET O R A XN O C O N C L U Y E N T E R E A L I Z A RT A CD ET O R A X P E R F I L C O V I D ● Ma r c a d o r e s d e ma l p r o n o s t i c o ( mo n i t o r e o c a d a 2 4 h o r a s ) ● G l u c o s a ,u r e a ,c r e a t i n i n a y e l e c t r o l i t o s ● P e r f i l d e c o a g u l a c i ó n +
  • 25. A N E X O3 F L U J O G R A MAD EA T E N C I O ND EP A C I E N T E SC O V I D - 1 9E NE L A R E AD E H O S P I T A L I Z A C I O ND E L H N E R M A N E X O4 F L U J O G R A MAD E L T A MI Z A J ED I A G N O S T I C OD EP A C I E N T E SC O V I D - 1 9E NE L H N E R M A R E AD EC A S OS O S P E C H O S O S e g u i mi e n t o( v i s i t ame d i c a ) oa l t a p o re lmé d i c o e s p e c i a l i s t a s e g ú n d i a g n o s t i c oi n i c i a l d e p a c i e n t e . D es e r d e s c a r t a d oe l c a s or e g r e s aa s e r v i c i od e o r i g e n A I S L A MI E N T O I N D I V I D U A L S i e s t á e n a mb i e n t e b i p e r s o n a l , a i s l a mi e n t o i n d i v i d u a l d e a mb o s p a c i e n t e s U s o d e E P P ( a i s l a mi e n t o r e s p i r a t o r i o , g o t a s y C A S OS O S P E C H O S O D EC O V I D - 1 9 E v a l u a c i ó n p o rI n f e c t o l o g í a o Me d i c i n a I n t e r n a ( C l í n i c od e g u a r d i a ) E v a l u a c i ó n p o r I n t e l i g e n c i a S a n i t a r i a ( c o n o c i mi e n t oys e g u i mi e n t od e c a s o ) L l e n a d od ef i c h ae p i d e mi o l ó g i c a( ac a r g o d e mé d i c ot r a t a n t e ) O r d e n d e P C R p a r a S A R S - C o V 2 e n h i s o p a d o n a s o f a r í n g e o o p r u e b a r á p i d a I g Ge I g M( s e g ú nt i e mp od e e n f e r me d a d ) C o o r d i n a r c o nMi c r o b i o l o g í ap a r at o mad e mu e s t r a D E R I V A C I O N A A R E A D E C A S O T O MAD EMU E S T R A ( R e s u l t a d oP O S I T I V O ) y / o A l t a s o s p e c h a c l í n i c a – r a d i o l ó g i c a - l a b o r a t o r i a l d e C O V I D1 9 N O S I C O N T I N U A A I S L A MI E N T O H O S P I T A L A R I O O D O MI C I L I A R I O( 1 4D I A S ) ( V e r A n e x o2y 3 ) T R A N S F E R E N C I AAA R E A D E P A C I E N T E S C O N C O V I D - 1 9 ( C E L I M–E MGA N T I G U A ) Ma n e j o( V e r a n e x o3 )
  • 26. C A S OS O S P E C H O S OD E S A R S - C O V 2/ C O V I D - 1 9 S i n t o má t i c o ˃ 5d i a s S i n t o má t i c o( ≤ 5d i a s ) N O S I P r u e b a r á p i d a ( I g G / I g M) P C Rp a r a S A R S - C o V 2/ C O V I D - 1 9 S e g u i mi e n t o a mb u l a t o r i o N e g a t i v a P o s i t i v a N oc o n c l u y e n t e N e g a t i v a P o s i t i v a C a s oc o n f i r ma d o d e S A R SC o V 2/ C O V I D1 9 C a s op r o b a b l e d e S A R S C o V 2 / C O V I D - 1 9 A l t a s o s p e c h a d e N e u mo n í a S í n t o ma s l e v e s S í n t o ma s mo d e r a d o s R e p e t i r a l a s 7 2h o r a s P C R p a r a S A R S - C o V 2/ C O V I D - 1 9 P o s i t i v a C a s o d e s c a r t a d o d e S A R S - C o V 2 / C O V I D - 1 9 A i s l a mi e n t o d o mi c i l i a r i o 1 4 d í a s N e g a t i v o
  • 27. A N E X O5 . F L U J O G R A MAD EL AA T E N C I O ND E LP A C I E N T EA LA L T AD EL AU N I D A DD EC O V I D - 1 9 A l t a d e l s e r v i c i oC O V I D 1 9 : U C I C O V I DoU n i d a dg e n e r a l d e C O V I D P a c i e n t ec o ne v o l u c i ó nf a v o r a b l e( ma y o r d e 1 4 d i a s )y q u e a u n t e n g a n e c e s i d a d d e h o s p i t a l i a c i ó n ,p e r o q u e y a n o r e q u i e r a ma n e j od e l a u n i d a dC O V I D - 1 9 1 .R e s o l u c i ó nd es í n t o ma sa t r i b u i b l e s a C O V I D 1 9 . 2 .N or e q u i e r as o p o r t ev e n t i l a t o r i ou o t r oc u i d a d od e U C I P a c i e n t eq u ee v o c o n : - A u s e n c i a n t i p i r é t - Me j o r í a r e s p i r a t o - N o r e q u p a t o l o g í - T o l e r a n c P u e d es a l i r d ea l t d e : D i s t a n c i a mi e n t os o l ome n o s 1 , 5 m E x t r e ma r e l l a v a d o L i mp i e z a d e s u p e s o l u c i o n e s c l o r a d a P u e d e p a s a r a u n a U n i d a dd e t r a n s i c i ó nC O V I D D i c h au n i d a dd e b e r ác o n t a r c o ne l E P PE s t á n d a r ( p r e c a u c i o n e sd ec o n t a c t oy g o t a s ) , p a r a e l p e r s o n a l a c a r g o : Ma n d i l ó n L e n t e s G o r r o Ma s c a r i l l a q u i r ú r g i c a y / oN 9 5 B o t a s G u a n t e s
  • 28. A N E X O6 . H o j a d e c o n s e n t i mi e n t oi n f o r ma d op a r ae l t r a t a mi e n t od e C O V I D - 1 9 U s t e dh as i d od i a g n o s t i c a d od ei n f e c i o nr e s p i r a t o r i aa g u d ap o r e l v i r u sc a u s a n t ed e l C O V I D - 1 9 . L a i n f e c c i ó ns ec a r a c t e r i z ap o rf i e b r e , t o s , d o l o rd ec a b e z a , ye nc a s o sg r a v e s , d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a , q u e p u e d e l l e v a r a l a mu e r t e . A l mo me n t on oe x i s t eu nt r a t a mi e n t oe s p e c i f i c oa p r o b a d oc o n t r ae l C O V I D - 1 9 . S i ne mb a r g o , h a y e s t u d i o sq u es u g i e r e nu ne f e c t op o s i t i v oe nl ae v o l u c i ó nd ea l g u n o sp a c i e n t e sa l u s a r c l o r o q u i n a , h i d r o x i c l o r o q u i n a , a z i t r o mi c i n aol ac o mb i n a c i ó nd ee l l o s . S ec o n s i d e r aq u e e s t o sme d i c a me n t o st i e n e nd o se f e c t o ss o b r ee l v i r u s : i mp i d el ae n t r a d ad e l v i r u sal a c é l u l ay r e d u c es umu l t i p l i c a c i ó n . E sp o s i b l eq u ee s t a sr e c o me n d a c i o n e sc a mb i e nc u a n d o s e c u e n t e c o n ma y o r e v i d e n c i a c i e n t í f i c a . P o r e s t ar a z ó ns ume d i c ot r a t a n t eye l q u i p omu l t i d i s c i p l i n a r i ol ee x p l i c a r á nd e t a l l a d a me n t el o s b e n e f i c i o syr i e s g o sd e l t r a t a mi e n t o . C o mot o d ot r a t a mi e n t o , l o sme d i c a me n t o sp u e d e n p r o d u c i r e v e n t o sa d v e r s o sq u ep u e d e ns e r l e v e sye na l g u n o sc a s o ss e v e r o s , c o mo , p o r e j e mp l o :n á u s e a s , v ó mi t o syd o l o ra b d o mi n a l ;a n e mi a , l e u c o p e n i a , t r o mb o c i t o p e n i ay h e mo l i s i s ; c a r d i o t o x i c i d a d , a n o r ma l i d a d e s me n t a l e s od e p r e s i ó n , t o x i c i d a dc o r n e a l , p u r p u r a , e r u p c i o n e s c u t á n e a s , d e r ma t i t i s , e n t r e o t r o s . U n av e zq u eh a y a nr e s u e l t os u sd u d a sya c e p t ai n i c i a r t r a t a mi e n t op a r aC O V I D - 1 9 , u s t e dd e b e f i r ma r e s t e c o n s e n t i mi e n t oi n f o r ma d o . C O N S E N T I MI E N T O Y o , _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c o nD N I N ° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , d e c l a r oq u eh e s i d oi n f o r ma d od e t a l l a d a me n t es o b r ee l t r a t a mi e n t op a r aC O V I D - 1 9 , h ep o d i d or e a l i z a r p r e g u n t a s y h a ns i d or e s p p o n d i d a s s a t i s f a c t o r i a me n t e , p o r l oc u a l , d e c l a r ov o l u n t a r i a me n t e mi a c e p t a c i ó n p a r a r e c i b i r t r a t a mi e n t op a r a C O V I D - 1 9e l c u a l c o n s i t i r á e n : D e s c r i b a t r a t a mi e n t o_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E n t i e n d oq u e , c o mot o d ot r a t a mi e n t o , p u e d e np r e s e n t a r s ee v e n t o sa d v e r s o soc o mp l i c a c i o n e s p o t e c i a l me n t es e r i a sq u ep o d r i a nr e q u e r i rt r a t a mi e n t o sc o mp l e me n t a r i o s .P o rl oa n a t e r i o r a p r u e b oc o nmi f i r ma y / oh u e l l a d i g i t a l e s t a d e c l a r a c i ó n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N o mb r e y f i r ma d e l p a c i e n t e or e p r e s e n t a n t e l e g a l F e c h a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N o mb r e y f i r ma d e l mé d i c ot r a t a n t e F e c h a B i b l i o g r a f í a .
  • 29. 1 . C o l s o nP , R o l a i nJ M, L a g i e r J C , B r o u q u i P , R a o u l t D . C h l o r o q u i n ea n dh y d r o x y c h l o r o q u i n ea s a v a i l a b l e w e a p o n s t o f i g h tC O V I D - 1 9 .I n tJ A n t i mi c r o b A g e n t s .2 0 2 0 Ma r4 : 1 0 5 9 3 2 .d o i : 1 0 . 1 0 1 6 / j . i j a n t i mi c a g . 2 0 2 0 . 1 0 5 9 3 2 . [ E p u b a h e a do f p r i n t ] 2 . Y a oX , Y eF , Z h a n gM, C u i C , H u a n gB , N i uP , L i uX , Z h a oL , D o n gE , S o n gC , Z h a nS , L uR , L i H , T a n W,L i u D .I n V i t r o A n t i v i r a lA c t i v i t y a n d P r o j e c t i o n o fO p t i mi z e d D o s i n g D e s i g n o f H y d r o x y c h l o r o q u i n e f o r t h e T r e a t me n t o f S e v e r e A c u t e R e s p i r a t o r y S y n d r o meC o r o n a v i r u s 2( S A R S - C o V - 2 ) . C l i n I n f e c t D i s . 2 0 2 0Ma r 9 . p i i : c i a a 2 3 7 . d o i : 1 0 . 1 0 9 3 / c i d / c i a a 2 3 7 . [ E p u b a h e a do f p r i n t ] 3 . G a oJ , T i a nZ , Y a n gX . B r e a k t h r o u g h : C h l o r o q u i n e p h o s p h a t eh a ss h o w n a p p a r e n t e f f i c a c yi n t r e a t me n t o f C O V I D - 1 9 a s s o c i a t e d p n e u mo n i a i n c l i n i c a l s t u d i e s . B i o s c i T r e n d s . 2 0 2 0 Ma r 1 6 ; 1 4 ( 1 ) : 7 2 - 7 3 4 . G a u t r e t P , L a g i e r J , P a r o l aP , H o a n gV , Me d d e bL , Ma i l h eM, e t a l . H y d r o x y c h l o r o q u i n ea n d a z i t h r o my c i na sat r e a t me n t o f C O V I D - 1 9 : r e s u l t so f a no p e n - l a b e l n o n - r a n d o mi z e d c l i n i c a l t r i a l . I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f A n t i mi c r o b i a l A g e n t s . I n P r e s s . 5 . C o r t e g i a n i A , I n g o g l i a G , I p p o l i t o M, G i a r r a t a n o A y E i n a v S . A s y s t e ma t i c r e v i e w o n t h e e f f i c a c y a n d s a f e t y o f c h l o r o q u i n e f o r t h e t r e a t me n t o f C O V I D - 1 9 . J C r i t C a r e ;2 0 2 0 Ma r 1 0 . p i i : S 0 8 8 3 - 9 4 4 1 ( 2 0 ) 3 0 3 9 0 - 7 . d o i : 1 0 . 1 0 1 6 / j . j c r c . 2 0 2 0 . 0 3 . 0 0 5 . [ E p u b a h e a do f p r i n t ] . 6 . Z h o n g h u a J i e H e H e H u X i Z a Z h i . E x p e r t c o n s e n s u s o n c h l o r o q u i n e p h o s p h a t e f o r t h e t r e a t me n t o f n o v e l c o r o n a v i r u s p n e u mo n i a . Mu l t i c e n t e r c o l l a b o r a t i o n g r o u p o f D e p a r t me n t o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y o f G u a n g d o n g P r o v i n c e a n d H e a l t h C o mmi s s i o n o f G u a n g d o n g P r o v i n c e f o r c h l o r o q u i n e i n t h e t r e a t me n t o f n o v e l c o r o n a v i r u s p n e u mo n i a . 2 0 2 0 Ma r 1 2 ; 4 3 ( 3 ) : 1 8 5 - 1 8 8 . d o i : 1 0 . 3 7 6 0 / c ma . j . i s s n . 1 0 0 1 - 0 9 3 9 . 2 0 2 0 . 0 3 . 0 0 9 . 7 . T o u r e t F , d e L a mb a l l e r i e X . O f c h l o r o q u i n e a n dC O V I D - 1 9 . A n t i v i r a l R e s . 2 0 2 0Ma r 5 ; 1 7 7 : 1 0 4 7 6 2 . d o i : 1 0 . 1 0 1 6 / j . a n t i v i r a l . 2 0 2 0 . 1 0 4 7 6 2 . [ E p u b a h e a do f p r i n t ] . 8 . D o n g L ,H u S ,G a o J .D i s c o v e r i n g d r u g s t o t r e a tc o r o n a v i r u s d i s e a s e 2 0 1 9 ( C O V I D - 1 9 ) . D r u g D i s c o v T h e r . 2 0 2 0 ; 1 4 ( 1 ) : 5 8 - 6 0 . d o i : 1 0 . 5 5 8 2 / d d t . 2 0 2 0 . 0 1 0 1 2 . 9 . C a l v oC , G a r c í aL ó p e z - H o r t e l a n oM, d eC a r l o sV i c e n t eJ C , V á z q u e zMa r t í n e zJ L , R a mo s J T , B a q u e r o - A r t i g a oF , e t a l . R e c o me n d a c i o n e s s o b r ee l ma n e j oc l í n i c od el a i n f e c c i ó np o r e l « n u e v oc o r o n a v i r u s » S A R S C o V 2 . G r u p od et r a b a j od el aA s o c i a c i ó n E s p a ñ o l ad eP e d i a t r í a( A E P ) .A nP e d i a t r í a[ I n t e r n e t ] .2 0 2 0Ma r ; A v a i l a b l e f r o m: h t t p s : / / l i n k i n g h u b . e l s e v i e r . c o m/ r e t r i e v e / p i i / S 1 6 9 5 4 0 3 3 2 0 3 0 0 7 6 X 1 0 . Wo r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n( WH O ) . C l i n i c a l ma n a g e me n t o f s e v e r e a c u t e r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n( S A R I ) w h e n C O V I D - 1 9 d i s e a s e i s s u s p e c t e d [ I n t e r n e t ] . 2 0 2 0 . A v a i l a b l e f r o m: h t t p s : / / w w w . w h o . i n t / p u b l i c a t i o n s - d e t a i l / c l i n i c a l - ma n a g e me n t - o f - s e v e r e - a c u t e - r e s p i r a t o r y - i n f e c t i o n - w h e n n o v e l - c o r o n a v i r u s - ( n c o v ) - i n f e c t i o n - i s - s u s p e c t e d 1 1 . D o n gY , MoX , H uY , Q i X , J i a n gF , J i a n gZ , e ta l . E p i d e mi o l o g i c a l C h a r a c t e r i s t i c so f2 1 4 3 P e d i a t r i c P a t i e n t s Wi t h2 0 1 9C o r o n a v i r u sD i s e a s ei nC h i n a . P e d i a t r i c s[ I n t e r n e t ] . 2 0 2 0Ma r 1 6 ; A v a i l a b l e f r o m: h t t p : / / w w w . n c b i . n l m. n i h . g o v / p u b me d / 3 2 1 7 9 6 6 0 1 2 . B e e c h i n gN , F l e t c h e rT F R .C o r o n a v i r u sd i s e a s e2 0 1 9( C O V I D - 1 9 )[ I n t e r n e t ] .A v a i l a b l e f r o m: h t t p s : / / b e s t p r a c t i c e . b mj . c o m/ t o p i c s / e n - g b / 3 0 0 0 1 6 81 1 . 1 3 . B r a d l e yJ S , B y i n g t o nC L , S h a hS S , A l v e r s o nB , C a r t e r E R , H a r r i s o nC , e t a l . T h e ma n a g e me n t o f c o mmu n i t y - a c q u i r e d p n e u mo n i a i n i n f a n t s a n d c h i l d r e n o l d e r t h a n 3 mo n t h s o f a g e : C l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s b y t h e p e d i a t r i c i n f e c t i o u s d i s e a s e s s o c i e t y a n d t h e i n f e c t i o u s d i s e a s e s s o c i e t y o f A me r i c a . V o l . 5 3 , C l i n i c a l I n f e c t i o u s D i s e a s e s . 2 0 1 1 . 1 4 . L iY ,X i a L .C o r o n a v i r u s D i s e a s e 2 0 1 9 ( C O V I D - 1 9 ) :R o l e o fC h e s tC T i n D i a g n o s i s a n d Ma n a g e me n t . A J R A m J R o e n t g e n o l [ I n t e r n e t ] . 2 0 2 0 Ma r 4 ; 1 – 7 . A v a i l a b l e f r o m: h t t p : / / w w w . n c b i . n l m. n i h . g o v / p u b me d / 3 2 1 3 0 0 3 81 3 .   H u a n gP , L i u T , 1 5 . H u a n gL , L i uH , L e i M, X uW, e ta l . U s eo fC h e s tC Ti nC o mb i n a t i o n w i t h N e g a t i v eR T - P C R A s s a y f o r t h e 2 0 1 9N o v e l C o r o n a v i r u s b u t H i g hC l i n i c a l S u s p i c i o n . R a d i o l o g y . 2 0 2 0F e b1 2 ; 2 0 0 3 3 0 . 1 4 . L i W, C u i H , L i K , F a n gY , 1 6 . L i S . C h e s t c o mp u t e d t o mo g r a p h yi nc h i l d r e n w i t hC O V I D - 1 9r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n . P e d i a t r R a d i o l [ I n t e r n e t ] . 2 0 2 0Ma r 1 1 ; A v a i l a b l e f r o m: h t t p : / / w w w . n c b i . n l m. n i h . g o v / p u b me d / 3 2 1 6 2 0 8 1 1 7 . D a i W, Z h a n gH , Y uJ , X uH , C h e nH , L u oS , e t a l . C TI ma g i n ga n dD i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s o f C O V I D - 1 9 . C a n A s s o c R a d i o l J [ I n t e r n e t ] . 2 0 2 0 Ma r 4 ; 0 8 4 6 5 3 7 1 2 0 9 1 3 0 3 . A v a i l a b l e f r o m: h t t p : / / j o u r n a l s . s a g e p u b . c o m/ d o i / 1 0 . 1 1 7 7 / 0 8 4 6 5 3 7 1 2 0 9 1 3 0 3 3
  • 30. 1 8 . S h e nZ , X i a oY , K a n gL , MaW, S h i L , Z h a n gL , e ta l . G e n o mi c d i v e r s i t yo fS A R S - C o V - 2i n C o r o n a v i r u s D i s e a s e 2 0 1 9p a t i e n t s . C l i n I n f e c t D i s a n O f f P u b l I n f e c t D i s S o c A m. 2 0 2 0Ma r ; 1 9 . Z h u N ,Z h a n g D ,Wa n g W,L i X ,Y a n g B ,S o n g J ,e t a l . A n o v e l c o r o n a v i r u s f r o mp a t i e n t s w i t h p n e u mo n i a i nC h i n a , 2 0 1 9 . NE n g l JMe d . 2 0 2 0F e b2 0 ; 3 8 2 ( 8 ) : 7 2 7 – 3 3 2 0 . Wu , Q . e t   a l . A l t e r e dl i p i dme t a b o l i s m i nr e c o v e r e dS A R Sp a t i e n t st w e l v ey e a r sa f t e r i n f e c t i o n . S c i . R e p . 7 , 9 1 1 0( 2 0 1 7 ) 2 1 . P r e v e n c i ó ny A t e n c i ó nd e p e r s o n a s a f e c t a d a s p o r C O V I D - 1 9e ne l P e r ú . R e s o l u c i ó nMi n i s t e r i a l N ° 1 3 9 - 2 0 2 0–MI N S A . 2 2 . A l e r t ae p i d e mi o l ó g i c aa n t el at r a n s mi s i ó nd eC O V I D - 1 9e ne l P e r u . MI N S A . C e n t r oN a c i o n a l d e E p i d e mi o l o g í a , P r e v e n c i ó ny C o n t r o l d e E n f e r me d a d e s . F e c h a 1 3d e a b r i l 2 0 2 0 . 2 3 . C o n s e n s oC o l o mb i a n od e a t e n c i ó n , d i a g n ó s t i c oy ma n e j od e l a i n f e c i ó np o r S A R S - C o V - 2/ C O V I D - 1 9e ne s t a b l e c i mi e n t o sd ea t e n c i o nd el as a l u d . R e c o me n d a c i o n e sb a s a d a se nc o n s e n s od e e p e r t o s e i n f o r ma d a s e n l a e v i d e n c i a . V o l u me n2 4N ú me r o3( S 1 ) Ma r z od e 2 0 2 0 . 2 4 . D eP o n t i F , P o l u z z i E , C a v a l l i A , R e c a n a t i n i M, Mo n t a n a r oN . S a f e t yo f n o n - a n t i a r r h y t h mi cd r u g s t h a t p r o l o n gt h e Q Ti n t e r v a l o r i n d u c e t o r s a d e d e p o i n t e s : a n o v e r v i e w . D r u gS a f 2 0 0 2 ; 2 5 : 2 6 3 - 8 6 . 2 5 . R o d e nD M. D r u g - i n d u c e dp r o l o n g a t i o no f t h e Q Ti n t e r v a l . NE n g l JMe d2 0 0 4 ; 3 5 0 : 1 0 1 3 - 2 2 . 2 6 . R e i f f e l J A . I mp a c t o f s t r u c t u r a l h e a r t d i s e a s eo nt h es e l e c t i o no f c l a s sI I I a n t i a r r h y t h mi c sf o r t h e p r e v e n t i o n o f a t r i a l f i b r i l l a t i o na n df l u t t e r . A mH e a r t J 1 9 9 8 ; 1 3 5 : 5 5 1 - 6 . 2 7 . V i s k i nS , J u s t oD , H a l k i nA , Z e l t s e r D . L o n gQ Ts y n d r o mec a u s e db yn o n c a r d i a cd r u g s . P r o g C a r d i o v a s c D i s 2 0 0 3 ; 4 5 : 4 1 5 - 2 7 . 2 8 . A l - K h a t i bS M, L a P o i n t eN M, K r a me r J M, C a l i f f R M. Wh a t c l i n i c i a n ss h o u l dk n o wa b o u t t h eQ T i n t e r v a l . J A MA2 0 0 3 ; 2 8 9 : 2 1 2 0 - 7 . 2 9 . C u b e d d uL X . Q Tp r o l o n g a t i o na n df a t a l a r r h y t h mi a s : ar e v i e wo f c l i n i c a l i mp l i c a t i o n sa n de f f e c t s o f d r u g s . A mJT h e r 2 0 0 3 ; 1 0 : 4 5 2 - 7 3 0 . Wa n gM. C a oR , Z h a n gL , Y a n gX , L i uJ , X uM, S h i Z , H uZ , Z h o n gW, X i a oG . R e md e s i v i r a n d c h l o r o q u i n ee f f e c t i v e l yi n h i b i t   t h er e c e n t l ye me r g e dn o v e l c o r o n a v i r u s ( 2 0 1 9 - n C o V ) i nv i t r o . C e l l R e s . 2 0 2 0   Ma r ; 3 0 ( 3 ) 2 6 9 - 2 7 1 . 3 1 . L i v e r p o o l D r u gI n t e r a c t i o n sG r o u p , U n i v e r s i t yo f L i v e r p o o l , P h a r ma c o l o g yR e s e r c hL a b s . C h a r t s u p d a t e d2 0Ma r c h 2 0 2 0 .   h t t p : / / w w w . c o v i d 1 9 - d r u g i n t e r a c t i o n s . o r g   P r o p u e s t a s ac o n s i d e r a r :
  • 31. 1 . F o r ma r u nE q u i p oC o n s u l t o r d et u r n o sd e1 2 h : C o n f o r ma d o p o r I n f e c t o l o g í a , N e u mo l o g í a , C a r d i o l o g í a , U n i d a d d e f a r ma c o v i g i l a n c i a , u n i d a dd ei n f o r má t i c a , p a r ae v a l u a c i o nd e c a s o se ne s t r e c h ac o o r d i n a c i o nc o nme d i c ot r a t a n t ey e q u i p o d ee me r g e n c i ap a r ae v a l u a c i o ni n d i v i d u a l i z a d ad ep a c i e n t e s , q u ep o d r i a nr e q u e r i r t r a t a mi e n t of a r ma c o l o g i c oe s p e c i f i c o . ( A t r a v é sd e l a c c e s oah i s t o r i a s , c l í n i c a se l e c t r ó n i c a s– c o mo i n t e r c o n s u l t a ) 2 . E v a l u a c i ó ny s e g u i mi e n t od e c a s o s a t r a v é s d e l a v i g i l a n c i a p o r i n t e l i g e n c i as a n i t a r i a , c o ne v a l u a c i o n e ss e ma n a l e sj u n t oa l e q u i p oc o n s u l t o r , U C I , e me r g e n c i ay d i s c u t i r l aa c t u a l i z a c i ó ny o p t i mi z a c i ó n d e l o s f l u j o s d e a t e n c i ó n p r o p u e s t o s e n e l p r e s e n t ed o c u me n t op a r as ud i f u s i ó ne ne l e q u i p ome d i c od e l H N E R M. E s t a s r e c o me n d a c i o n e s r e c o n o c e n l a a c t u a l " b r e c h a d e c o n o c i mi e n t o "ya p u n t a n ae v i t a rr e c o me n d a c i o n e sf a v o r a b l e s p r e ma t u r a s p a r a i n t e r v e n c i o n e s p o t e n c i a l me n t e i n e f i c a c e s o d a ñ i n a s . L a sr e c o me n d a c i o n e ss eb a s a r o ne nl ae v i d e n c i ad el o sme j o r e se s t u d i o sc l í n i c o s d i s p o n i b l e sc o nc r i t e r i o sd ev a l o r a c i ó ni mp o r t a n t e sp a r ae l p a c i e n t e . E l c o n s e n s o d e t e r mi n ó q u e c u a n d o s e c o n s i d e r a b a u n a c o mp e n s a c i ó n e x p l í c i t a e n t r e l o s b e n e f i c i o s a l t a me n t e i n c i e r t o s y l o s s u p u e s t o s d a ñ o s ( p r o l o n g a c i ó n d e l i n t e r v a l oQ T e i n t e r a c c i o n e s f a r ma c o l ó g i c a s ) ,   n o s e a l c a n z ó u n b e n e f i c i o p o s i t i v o n e t o y p o s i b l e me n t e p o d r í a s e rn e g a t i v o   ( r i e s g o d e d a ñ o e x c e s i v o ) .P o rl o q u e s e r e c o mi e n d a e lu s o d e c o n s e n t i mi e n t o i n f o r ma d o p a r a e li n i c i o d e c u a l q u i e r t r a t a mi e n t o .
  • 32.
  • 33. n t o , P a c i e n t e s C O V D 1 9H N E R M                     D N I A u t o g e n e r a d o S e x o F e c h a d e I n g F e c h a d e P C R P . R a p : I má g e n e s : o : O b e s i d a d H T A D M2 E P O C E n f C a r d i o V a s c O t r o : a l p r o n ó s t i c o : D H L > 3 5 0 F e r r i t i n a > 5 0 0 P C R > 2 0 D í me r o > 5 0 0 L i n f o p e n i a < 8 0 0 T G O :   D í a 0 D í a 1 D í a 2 D í a 3 D í a 4 D í a 5 D í a 6 D í a 7 D í a 8 D í a 9 D í a 1 0 D í a1 1 D í a1 2 D í a F e c h a                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       D x