Relazione SIgo 2016

1. Miomectomia
Laparoscopica
vs Laparotomia
Silvio Liguori
Divisione Ginecologia e Ostetricia
(Direttore Marco Bonito)
Ospedale S. Pietro Fatebenefratelli - Roma
SIGO 2016
Roma, 17 ottobre 2016

2. Ciao….

3. Miomi uterini
✓ Tumore pelvico piu’ frequente
nelle donne
✓ 20-40% delle donne in eta’
riproduttiva
✓ Maggior incidenza 40-50 anni
✓ I miomi sintomatici hanno un
notevole impatto economico e
sociale
✓ Razza nera 3 volte piu’ colpita

4. Miomectomia
Laparoscopica vs Laparotomia

5. Miomi Uterini
Indicazione piu’ frequente all’isterectomia
Hysterectomy is the most effective treatment for
symptomatic uterine fibroids. (III)
Myomectomy is an option for women who wish to
preserve their uterus or enhance fertility, but carries
the potential for further intervention . (II-2)

6. Miomi Uterini Classificazione

7. Miomectomia LPS-LPT
La presenza di miomi uterini ha sempre
portato a una varieta’ di sfide cliniche,
specie dal punto di vista chirurgico
Ogni ginecologo annovera nel suo
curriculum una o piu’
“miomectomie eroiche”

8. Miomectomia
Ma, in quei casi estremi, abbiamo sempre
fatto il bene della paziente ?
Oppure abbiamo fatto un mero esercizio
chirurgico?

9. Miomectomia: quale management?
 Linee guida
 EBM
Controversie sulla via chirurgica ideale
Management appropriato non ben definito

10. Miomectomia: chirurgia sempre?
Ruolo sempre piu’ importante
della terapia medica (Ulipristal
acetato UPA)
Embolizzazione UFE
Ultrasuoni focalizzati eco guidati
HIFU o RMN guidati MRgFUS
Crio-miolisi laparoscopica

11. Chirurgia Miomi Uterini
 Laparoscopica
 Laparotomica
 Mini-laparotomica
 Robotica
 Single Port
 Gassless
 Isteroscopica

12. Miomectomia Gasless
Daniel Kruschinsky
Uso del Laparotenser
Gasless laparoscopic myomectomy could be mainly indicated for
removal of large intramural myomas (>or=8 cm) and/or for multiple
myomectomies (>or=3 myomas per patient).

13. Miomectomia LPS
VANTAGGI
 Minore perdita di sangue
 Minor tasso di complicanze
 Ridotto dolore post
operatorio
 Ridotto ricovero e recupero
postoperatorio
 Minor dolore e rischio di
infezioni

14. Miomectomia LPS
 High mastery in endoscopic
suturing
 Complete laparoscopic
hemostasis
 Closure of the operative site to
avoid uterine rupture
Sizzi O. et al. JMIG 2007

15. Miomectomia LPS
Dubuisson JB et al., 2001
Fattori di rischio per conversione LPT
Dubuisson’s score
 Size > 50 mm
 Myoma IM
 Anterior location
 Pre-operative Gn-Rh agonist

16. Miomectomia LPS
Sconsigliata se:
> 4 miomi di 3 cm.
masse con diametro complessivo > 10
cm.
Esperienza e buon senso del Chirurgo
(NO FOREVEROSCOPIE)

17. Miomectomia Mini-LPT
- Valida alternativa alla LPS
- stessi tempi operatori, riduzione Hb, durata dell’ileo,
ospedalizzazione MA MAGGIORE QUANTITA’ DI FIBROMI ASPORTATI

18. Miomectomia Mini-LPT vs Laparoscopia
Tempo chirurgico: Mini-LPT
Diminuzione Hb: LPS
Durata ileo post.op: LPS
Durata degenza: LPS
Complicazioni: Mini-LPT

19. Miomectomia:
Laparoscopia vs Minilaparotomia
NUMERO LOCALIZZAZIONE DIMENSIONI

20. Miomectomia:
Laparoscopia vs Laparotomia
Five years following laparoscopic myomectomy, the cumulative
probability of recurrence (new or unremoved fibroids) in women who
subsequently gave birth was 42%. In those who did not give birth, it
was 55%.
Fibroids have a 15% recurrence rate and 10% of women
undergoing a myomectomy will eventually require
hysterectomy within 5 to 10 years.
Al-Mahrizi S, Tulandi T, 2007
RECURRENCE

21. Miomectomia : surgical planning
Surgical planning for myomectomy should be based on
mapping the location, size, and number of fibroids with
the help of appropriate imaging . (III-A)
 Numero
 Ecostruttura
 Dimensioni
 Sede
 Rapporti con la rima e parete
endometriale
 Valutazione margine libero
 DD con adenomiosi

22. Miomectomia : surgical planning
DD con Adenomiosi
Morfologia globosa e asimmetrica dell’utero
Strie miometriali “a raggiera”
Spazi cistici nel miometrio
Vasi dispersi nel miometrio
Attenta valutazione chirurgica!

23. Miomectomia LPS/LPT: focus on
 Chirurgia, Fibromi e infertilita’
 Pregnancy Outcome
 Controllo della perdita di sangue
 Complicanze
 Controversie Morcellazione
 Costi
 Valutazione estetica della paziente

24. Fibromi e Infertilita’
L’asportazione di miomi IM/SS > 5 cm.
migliora significativamente il delivery rate
cumulativo dopo FIVET/ICSI
Benecke et al., 2005
Riduzione implantation rate nella Fivet in pazienti con
fibromi intramurali
Incremento del delivery rate in pazienti ICSI/FIVET
sottoposte a miomectomia vs pazienti non operate
Somigliana et al., 2007
Bulletti et al., 2004

25. Miomectomia, Fibromi e Infertilita’
Non evidenze in termini di fertilita’ tra la miomectomia
LPS e LPT
Vantaggi della Laparoscopia in termini di durata del
ricovero, riduzione di Hb, episodi di febbre
Concern about possible complications related to fibroids in pregnancy is
not an indication for myomectomy except in women who have had a
previous pregnancy with complications related to these fibroids. (III)

26. Miomectomia, Fibromi e Infertilita’
Non evidenze in termini di fertilita’ tra la miomectomia
LPS e LPT

27. Miomectomia Pregnancy Outcome
LPS vs LPT: non differenze significative in termini di
gravidanze, aborto, parto pretermine, Cesareo.
Nessun caso di rottura uterina
- Correlazione con fibromi IM e termine della gravidanza con TC
- Aborto I-II trimestre correlato con la eccessiva coagulazione

28. Miomectomia LPS: complicanze
Odds ratio computed to estimate the risk of complications in relation to
the patient characteristics showed that the probability of
complications significantly rises with an increase in
the number (more than 3 myomas OR: 4.46, p <.001) and
with the intramural (OR: 1.48, p <.05) or the intraligamentous location of
myomas (OR: 2.36, p <.01) whereas the myoma size seems to
influence particularly the risk of major complications
(OR: 6.88, p <.001).

29. Miomectomia LPS: complicanze
Utilizzo limitato della coagulazione per l’emostasi
Expertise in suture endoscopiche
Corretta chiusura della breccia uterina
Rischio non quantificabile sulla base della letteratura
disponibile

30. Miomectomia: rischio rottura d’utero

31. Miomectomia : controllo perdita di sangue
Correzione anemia pre-operatoria
GnRh analoghi
Vasopressina, epinefrina, bupivacaina
Misoprostolo - Ossitocina
Torniquets
Clampaggio temporaneo art. uterine

32. Miomectomia : controllo perdita di sangue
Attenta valutazione in caso di donne che vogliono
preservare la fertilita’
Procedura efficace in corso di Laparoscopia

33. Miomectomia : controllo perdita di
sangue
Vasocostrittori
EFFETTI COLLATERALI

34. Miomectomia : controllo perdita di
sangue
MISOPROSTOLO
400 mcg per via vaginale 1 ora prima o rettali 30min
prima
OSSITOCINA
20 UI IN 1000 ml di soluzione salina a 40mu/min
Efficace riduzione di perdita di sangue e % di
trasfusioni
Possibile utilizzo combinato
Ruolo dell’ossitocina ancora controverso nonostante la
presenza di recettori nel mioma

35. Miomectomia : controllo perdita di
sangue

36. Miomectomia : controllo perdita di
sangue
Foley legato alla base del mioma, in questo caso a
livello delle uterine

37. Miomectomia : controversie sulla morcellazione
 % patologia maligna misconosciuta: in letteratura va
da 0,69 fino a 3,5 casi X1000
 FDA: 1:350

38. Miomectomia : controversie sulla morcellazione
 Isterectomie lps diminuite del 4%
 Isterectomie addominali e vaginali aumentate del 1-
2%
8 mesi dopo l’annuncio, la FDA ha comunicato:
La % di complicanze chirurgiche maggiori sono
aumentate significativamente, dal 2,2% al 2,8%,
come la % di riammissione in ospedale entro 30
gg, dal 3,4% al 4,2%
EFFETTI
PRO e CONTRO della MIS vs morcellazione
Primo caso di mioma parassita in donna sottoposta a miomectomia LPT!

39. Miomectomia : controversie sulla morcellazione
Raccomandazioni della SEGI

40. Miomectomia : controversie sulla morcellazione
Raccomandazioni della SEGI

41. Miomectomia : controversie sulla morcellazione
Raccomandazioni della SEGI

42. Miomectomia : controversie sulla morcellazione
Raccomandazioni della SEGI
Consenso Informato
LDH-3, Ca 125
Ecografia, RMN

43. Miomectomia LPS vs LPT: costi
AM: 4937 $ LM: 6219 $ RM: 7299 $
Costi ridotti dei trocar
Corretto utilizzo di materiale poliuso e monouso
Auspicabile RIDUZIONE DEI COSTI IN LAPAROSCOPIA

44. Chirurgia : risultato cosmetico e
scelta della paziente
A) Pfannenstiel
B) Single Port LPS
C) Mini-Lap
D) Laparoscopia
E) Robotica

45. Chirurgia : risultato cosmetico e
scelta della paziente

46. Chirurgia : risultato cosmetico e
scelta della paziente
Mini-LPT 74%
Laparoscopia 26%
Robotica /
Pfannenstiel /
Single Port 64%
Mini-LPT 31%
Laparoscopia 5%
Robotica /
Pfannenstiel /

47. Miomectomia : history

48. Arrivederci a Roma !! SIGO 2017
Presidenti:
Domenico Arduini
Marco Bonito