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Pautas
diagnóstico-terapéuticas
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Reanimación
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mente y las maniobras avanzadas se realizan antes
de los 8 min (fig. 2).
Vía aérea (tablas 1 y 2)
La a...
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La secuencia de intubación debe incluir preventila-
ción y preoxigenación con bolsa, mascarilla y O2 a...
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pansión del tórax. Si no son efectivas, valorar inicial-
mente la recolocación de la vía aérea, y si p...
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1. Reconocimiento primario: exploración rápida para
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Adrenalina
10 μg/kg
Adrenalina
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Pruebas de imagen
Reconocimiento secundario
Inspección, palpación, auscultación (tabla 2)
Desnudar com...
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frente-mentón. Posteriormente, aspirar las secreciones
orofaríngeas. En caso de indicación de intubaci...
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Anamnesis
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de vías respiratorias, si bien es necesario descartar,
sobre todo en un primer episodio, que se trate ...
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Actitud diagnóstica (fig. 12)
Anamnesis
Debe ser correcta y detallada. Es el elemento funda-
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Exploración física
Se debe realizar una exploración sistemática y de-
tallada por aparatos junto con l...
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o pérdida de peso; dolor que despierta por la noche;
aumento del dolor con maniobras de Valsalva, esto...
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Pruebas complementarias
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con agua fría o las friegas con alcohol.
Actitud d...
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FMC – Protocolos
Dolor abdominal
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ginecológicos en adolescentes), síntomas respirato-
rios (descartar neumonía localizada en lóbulos inf...
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de los síndromes inflamatorios causantes de dolor
abdominal.
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valorará la existencia de niveles hidroaéreos, asas di-
latadas o engrosadas, ausencia de aire distal ...
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la pérdida de peso, y se clasifica en leve, moderada
y grave; nos da una aproximación de las necesida-...
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de rehidratación oral previa. Son contraindicaciones
relativas: la DA grave sin shock, los vómitos int...
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FMC – Protocolos
con una menor tasa de gasto fecal, duración de la
diarrea y menor frecuencia de vómitos cuando se
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FMC – Protocolos
cesidades basales si la función renal está conserva-
da. La corrección del déficit se realizará en 24 ...
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Castellanos Ortega A, Rey Galán C, Carrillo Alvarez A, Ló-
pez-Herce Cid J, Delgado Domínguez MA. Rean...
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Urgencias pediátricas parte 1

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Urgencias pediátricas parte 1

  1. 1. 9 Pautas diagnóstico-terapéuticas en urgencias pediátricas (parte I) Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría La parada cardiorrespiratoria es la interrupción brus- ca, inesperada y potencialmente reversible de la res- piración y la actividad mecánica del corazón. Sin embargo, en los niños ésta no siempre se presenta de forma súbita e inesperada, sino que, con fre- cuencia, es el resultado de un deterioro progresivo de la función respiratoria y/o circulatoria. Así, según los signos clínicos encontrados en la evaluación ur- gente, podemos clasificar a los pacientes en diferen- tes estadios, desde estables a parada cardiorrespi- ratoria (fig. 1). La reanimación cardiopulmonar (RCP) es el conjun- to de técnicas y maniobras cuyo objetivo es restau- rar definitivamente la circulación y la respiración es- pontáneas, reduciendo al mínimo la lesión cerebral anóxica en el paciente que ha presentado una para- da cardiorrespiratoria. Los resultados mejoran mu- cho cuando la reanimación básica se inicia precoz- Dificultad respiratoria 1. Taquipnea moderada 2. Ventilación disminuida o anormal 3. Aumento del trabajo respiratorio (tiraje subcostal, intercostal, supraclavicular, aleteo nasal) 4. Color de piel normal o cianosis ligera 5. Consciente u obnubilado Shock compensado 1. Taquipnea moderada 2. Ligera alteración de la perfusión cutánea 3. Relleno capilar normal 4. Tensión arterial normal 5. Consciente u obnubilado Fracaso respiratorio 1. Taquipnea intensa o bradipnea 2. Ruidos disminuidos o anormales 3. Excesivo trabajo respiratorio 4. Piel pálida cianótica o moteada 5. Estuporoso o en coma Insuficiencia cardiorrespiratoria 1. Taquipnea > 60 resp/min o bradipnea 2. Hipoventilación 3. Taquicardia > 160-180 lat/min o bradicardia 4. Pulsos centrales disminuidos o ausentes 5. Coma o convulsiones Shock descompensado 1. Taquicardia intensa o bradicardia 2. Mala perfusión cutánea 3. Relleno capilar alargado 4. Hipotensión 5. Estuporoso o en coma Parada cardiorrespiratoria Figura 1. Reconocimiento de signos previos a la parada cardiorrespiratoria en pediatría.
  2. 2. 10 FMC – Protocolos mente y las maniobras avanzadas se realizan antes de los 8 min (fig. 2). Vía aérea (tablas 1 y 2) La apertura se realiza inicialmente mediante la ma- niobra frente-mentón (una mano abierta sobre la fren- te, mientras las puntas de los dedos de la otra mano se colocan debajo del mentón y lo elevan fig. 3); en cambio, en los pacientes traumatizados se optará por la tracción mandibular. La cánula orofaríngea evita la caída de la lengua, lo que permite abandonar la trac- ción, pero nunca debe emplearse en pacientes cons- cientes o agitados (aumentaría el riesgo de vómitos y broncoaspiración). En los lactantes se introduce di- rectamente con la convexidad hacia arriba para evitar dañar el paladar blando; en los niños se realiza igual que en los adultos (convexidad hacia abajo). A conti- nuación se aspiran las secreciones de boca, nariz y tráquea con una presión de 80-120 mmHg. La intubación orotraqueal es la técnica que constitu- ye el método definitivo para asegurar la permeabili- dad y el aislamiento de la vía aérea. Debe ser reali- zada siempre por personal experto. Si no fuera posi- ble, inicialmente es aceptable ventilar con bolsa y mascarilla hasta la llegada de dicho personal. Se debe alinear al paciente con la cabeza en una extensión moderada, menos cuanto más pequeño sea el niño. En menores de 2 años no es necesaria la extensión del cuello, ya que la laringe se sitúa en una posición más anterior que en los adultos. Debe- mos recordar que el masaje cardíaco no debe inte- rrumpirse durante más de 30 s. Se recomienda el laringoscopio con pala recta en me- nores de 1 año, y se ha demostrado que los tubos con balón son seguros tanto en niños como en lactan- tes, siendo más eficaces en situaciones de aumento de las resistencias en las vías aéreas, disminución de la distensibilidad pulmonar o cuando se plantea el transporte del paciente, por lo que actualmente se re- comienda su uso en cualquier edad durante la RCP. Se introducirá el tubo con la mano derecha por la comisura bucal homolateral. Se comprobará la ade- cuada posición mediante auscultación pulmonar, que debe ser igual en ambos hemitórax, y se fijará el tubo en esa posición. ACTIVAR SISTEMA DE EMERGENCIAS (activar en un minuto en paro presenciado) Cada 2 MINUTOS: abrir la vía aérea y comprobar signos vitales MASAJE CARDÍACO: 15 compresiones/2 insuflaciones (30/2 en personal no sanitario) Apertura de la vía aérea ¿Tiene pulso? Sí: seguir ventilando MASAJE CARDÍACO: 15 compresiones/2 insuflaciones (30/2 en personal no sanitario) Comprobar inconsciencia ¿Responde? Sí: ¡OBSERVAR! Pedir ayuda Valorar signos vitales: tos, (máximo 10 SEGUNDOS) Figura 2. Secuencia de reanimación cardiopulmonar básica en pediatría.
  3. 3. 11 FMC – Protocolos La secuencia de intubación debe incluir preventila- ción y preoxigenación con bolsa, mascarilla y O2 al 100%. Una vez intubado el paciente, se recomienda utilizar un capnógrafo como monitor de intubación. La mascarilla laríngea puede ser una alternativa aceptable en caso de intubación difícil, aunque no proporciona un aislamiento completo de la vía aé- rea. Se debe elegir el tamaño adecuado (tabla 2), comprobar el manguito (hinchar y deshinchar) y lu- bricar su parte posterior para introducir la mascarilla con la apertura orientada hacia delante; se usa el dedo índice como guía hasta notar una resistencia, y después se hincha el manguito para sellar la hipo- faringe. Se ha de comprobar que la línea negra que tiene el tubo en su parte posterior coincide con la mitad del paladar. La cricotiroidectomía se emplea únicamente si resul- ta imposible intubar y ventilar al paciente. Ventilación Se aplican inicialmente 5 ventilaciones de rescate (boca a nariz en lactantes y boca a boca en los de- más niños). En caso de disponer de mascarilla y bolsa autoinflable se elige la apropiada a la forma y tamaño adecuadas a la edad (tabla 1). Deben realizarse insuflaciones lentas (1 s), compro- bando su eficacia mediante la visualización de la ex- Tabla 1. Optimización de la vía aérea Edad RN-6 m 6 m-1 año 1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años Cánula orofaríngea 0 1 2 3 4 4-5 Mascarilla facial Redonda Triangular o redonda Triangular Triangular Triangular Triangular Bolsa autoinflable 500 ml 500 ml 500 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000 ml Tubo endotraqueal 3,5-4 Con balón 4-4,5 4 Con balón 4,5 4-4,5 Con balón 4,5-5 4 + edad/4 Con balón 4,5 + edad/4 4 + edad/4 Con balón 4,5 + edad/4 4 + edad/4 Con balón 4 + edad/4 N.º en comisura 10-12 12 13-14 14-16 16-18 18-22 Sonda de aspiración 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12 - 14 RN: recién nacido. Tabla 2. Mascarilla laríngea Peso (kg) Tamaño Volumen máximo de hinchado (ml) < 5 1,0 4 5-10 1,5 7 10-20 2,0 10 20-30 2,5 15 30-70 3,0 20 > 70 4,0 30 > 90 5,0 40 Figura 3. Maniobra frente-mentón.
  4. 4. 12 FMC – Protocolos pansión del tórax. Si no son efectivas, valorar inicial- mente la recolocación de la vía aérea, y si persiste, descartar obstrucción de vía aérea por cuerpo extra- ño (tabla 3). El objetivo es la normoventilación. Para ello se recomienda una frecuencia respiratoria de 20 resp/min en lactante y 12 resp./min en niño mayor. Se administrará O2 inicialmente a la mayor concentra- ción posible y, cuando el paciente mejore, a la mínima concentración que consiga una saturación de O2 entre el 94% y el 98%, para limitar el riesgo de hipoxemia. Masaje cardíaco Una vez comprobada la inconsciencia, se debe con- firmar si el niño tiene circulación espontánea me- diante la valoración de signos vitales (respiraciones, tos o movimientos). La palpación de un pulso arte- rial central también es útil, pero dada la dificultad para valorarlo con fiabilidad en menos de 10 s, sólo se recomienda que la realicen profesionales con ex- periencia suficiente. Se trata de realizar compresiones del tórax de forma rítmica, continuada y potente, permitiendo la des- compresión del tórax, para conseguir una perfusión de los órganos vitales. Colocar al niño en plano duro y realizar compresiones de calidad con una frecuen- cia de 100 compresiones por minuto, con una o dos manos, en el tercio inferior del esternón (a una pro- fundidad igual a un tercio del tórax). En lactantes se puede abrazar el tórax con las dos manos y realizar el masaje con ambos pulgares. La relación compre- sión/ventilación es de 15/2 para personal sanitario (30/2 para población general y a valorar en caso de un único reanimador para disminuir las interrupcio- nes de las compresiones). Debe existir coordinación masaje-ventilación cuando existan dos reanimado- res, y no es precisa la sincronización cuando el pa- ciente esté intubado. Acceso vascular Se debe canalizar inicialmente una vía venosa peri- férica. Si en 90 s no ha sido exitosa, se intentará una vía intraósea (en la extremidad proximal de la ti- bia en menores de 6 años y en el maléolo tibial in- terno en niños mayores). La adrenalina es el fármaco recomendado en la RCP. La dosis de adrenalina por vía intravenosa e intraósea (tanto la primera como las siguientes) es de 0,01 mg/kg (0,1 ml de la dilución 1/10.000). A pe- sar de no estar recomendado, en caso de utilizarla por vía endotraqueal se multiplicaría la dosis por 10. Protocolos de actuación (figs. 4 a 7) En la mayor parte de los casos, la parada cardíaca en los niños es de origen respiratorio. Los ritmos cardíacos que provocan la parada cardiorrespirato- ria se dividen en dos grupos: no desfibrilables (asis- tolia, bradicardia grave y actividad eléctrica sin pul- so) y desfibrilables (fibrilación ventricular y taquicar- dia ventricular sin pulso). Atención inicial al politraumatizado pediátrico Se define como politraumatismo aquel trauma que implica la presencia de lesiones en uno o más órga- nos, que pueden poner en peligro la vida del pacien- te o la supervivencia del niño sin secuelas. La atención inicial, tanto en el lugar del accidente como en el centro sanitario, debe seguir el esquema de prioridades y la secuencia de actuación propues- tas por el ATLS (Advanced Trauma Life Suport). Tabla 3. Signos de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño Signos generales de OVACE Episodio presenciado Tosiendo/atragantado Comienzo brusco Historia reciente de juego con comida/pequeños objetos Tos inefectiva Tos efectiva Incapaz de vocalizar Llanto o respuesta verbal a preguntas Tos silente o ausente Tos fuerte Incapaz de respirar Capaz de respirar antes de toser Cianosis Totalmente reactivo Disminución del nivel de conciencia OVACE: obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño.
  5. 5. 13 FMC – Protocolos Esquema de prioridades 1. Reconocimiento primario: exploración rápida para detectar lesiones vitales y tratarlas de forma precoz y eficaz, siguiendo la secuencia de actuación A,B,C,D,E (fig. 8): A. Vía aérea e inmovilización cervical: es necesario conseguir una vía aérea permeable valorando la posi- ble lesión cervical. Para ello hay que mantener la cabe- za en posición neutra (collarín cervical, bimanual) reali- zando la apertura de la vía aérea mediante la maniobra de tracción mandibular o elevación mandibular sin hi- perextender el cuello. Está contraindicada la maniobra 1 Descarga a 4 J/kg Reinicie inmediatamente: RCP durante 2 min Minimice las interrupciones Reinicie inmediatamente: RCP durante 2 min Minimice las interrupciones Tratamiento inmediato tras parada cardíaca rate la causa precipitante Durante la RCP interrumpir la RCP Causas reversibles Minimice las interrupciones 1 min de RCP Figura 4. Soporte vital avanzado pediátrico. European Resuscitation Council, 2010. AESP: actividad eléctrica sin pulso; FV: fibrilación ventricular; RCP: reanimación cardiopulmonar; TV: taquicardia ventricular.
  6. 6. 14 FMC – Protocolos Oxigenar Ventilar Acceso vascular Fármacos Intubación Adrenalina 10 μg/kg Adrenalina 10 μg/kg Adrenalina 10 μg/kg Recuperación de la circulación espontánea RCP 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min Figura 5. Algoritmo de reanimación cardiopulmonar del European Resuscitation Council en caso de ritmos no desfibri- lables. Asistolia, bradicardia grave y actividad eléctrica sin pulso. Oxigenar Ventilar Acceso vascular Fármacos Intubación Adrenalina 10 μg/kg Descarga eléctrica a 4 J/kg Recuperación de la circulación espontánea RCP 2 min 2 min 1.° 2.° 3.° 4.° 5.° 6.° 7.° 2 min 2 min 2 min 2 min Amiodarona 5 mg/kg Amiodarona 5 mg/kg Adrenalina 10 μg/kg Adrenalina 10 μg/kg Figura 6. Algoritmo de reanimación cardiopulmonar del European Resuscitation Council en caso de ritmos desfibrila- bles. Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. Evalúe la gravedad Tos inefectiva Inconsciente Abra la vía aérea 5 ventilaciones Inicie RCP Anime a seguir tosiendo Compruebe continuamente que no se deteriora hacia tos inefectiva o hasta resolver la obstrucción Consciente 5 golpes en la espalda 5 compresiones (en el pecho en lactantes) (abdominales en niños > 1 año) Tos efectiva Figura 7. Algoritmo de actuación en la obstrucción de la vía aérea (European Resuscitation Council, 2010). RCP: reanimación cardiopulmonar.
  7. 7. 15 FMC – Protocolos Pruebas de imagen Reconocimiento secundario Inspección, palpación, auscultación (tabla 2) Desnudar completamente Si es inferior a 9 HTIC Escala de coma de Glasgow y pupilas Cristaloides, hemoderivados Pruebas de imagen/cirugía urgente Sin respuesta Dos vías venosas, pruebas cruzadas y de 20 ml/kg de cristaloides Compresión directa de heridas sangrantes Monitorización, ECG, FC, TA Gasometría, bioquímica, amilasa, coagulación, pruebas cruzadas ¿signos de shock? Intubación y ventilación mecánica Vía aérea ¿Obstrucción? No Tracción mandibular, ventilación con bolsa y mascarilla (FiO2 100%) *¿Neumotórax a tensión, tórax abierto, tórax inestable, hemotórax? *¿Taponamiento, neumotórax a tensión? ¿Insuficiencia respiratoria? Monitorización, SatO2 , CO2 Mascarilla con reservorio (FiO2 100%) Sí Inmovilización cervical Respuesta A B C D E Figura 8. Algoritmo de actuación inicial en niño politraumatizado. CO2: carbónico en aire espirado; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardíaca; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; HTIC: hipertensión intracraneal; SatO2: saturación de oxígeno; TA: tensión arterial. *Lesiones potencialmente letales.
  8. 8. 16 FMC – Protocolos frente-mentón. Posteriormente, aspirar las secreciones orofaríngeas. En caso de indicación de intubación se realizará una secuencia rápida con premedicación, sal- vo en parada cardiorrespiratoria o coma arreactivo. B. Ventilación y oxigenación: administrar siempre O2 a la máxima concentración posible, para disminuir el trabajo respiratorio y miocárdico, a través de masca- rilla reservorio o Venturi si el paciente no está intu- bado. Valorar signos de insuficiencia respiratoria gra- ve mediante la inspección y auscultación pulmonar, y detectar lesiones torácicas potencialmente letales: neumotórax a tensión, tórax abierto, hemotórax ma- sivo y tórax inestable, para administrar un tratamien- to precoz específico. C. Circulación: es importante mantener una adecua- da perfusión tisular lo más precoz posible. Valorar signos de shock hipovolémico mediante la explora- ción de pulsos, perfusión tisular, frecuencia cardíaca y tensión arterial. Se recomienda la canalización de dos vías venosas periféricas, preferentemente en antebrazos; la vía intraósea y la femoral constituyen alternativas en caso de canalización periférica difi- cultosa. Es caso de signos de shock se administra- rán inicialmente cristaloides (suero fisiológico o lac- tato de Ringer) a 20 ml/kg de forma rápida, valoran- do posteriormente la necesidad de coloides o transfusión sanguínea. D. Exploración neurológica (disability): en caso de traumatismo craneal se puede producir una lesión encefálica primaria irreversible. Además, se puede asociar daño cerebral secundario a hipoxia, hiper- capnia, hipovolemia e hipotensión. Un adecuado manejo respiratorio, hemodinámico y del dolor evita- rán las secuelas secundarias a lesión cerebral se- cundaria. Es fundamental una rápida y adecuada exploración neurológica inicial mediante la valora- ción de las pupilas y la escala de coma de Glasgow (tablas 4 y 5), así como detectar signos de hiperten- sión intracraneal. E. Exposición y control ambiental: se debe desvestir completamente al paciente, para objetivar lesiones que no puedan esperar a un segundo examen físico más detallado, y posteriormente taparlo para evitar la hipo- termia; se recomienda una temperatura de 36-37 °C. 2. Monitorización: debe comenzar en la fase de valo- ración inicial y continuar durante la de estabilización y Tabla 5. Escala de Glasgow modificada para lactantes Actividad Mejor respuesta Apertura de ojos Espontánea 4 Al hablarle 3 Al dolor 2 Ausencia 1 Verbal Balbuceo 5 Irritable 4 Llanto al dolor 3 Quejidos al dolor 2 Ausencia 1 Motora Movimientos espontáneos 6 Retirada al tocar 5 Retirada al dolor 4 Flexión al dolor 3 Extensión anormal 2 Ausencia 1 Tabla 4. Escala de Glasgow Actividad Mejor respuesta Apertura de ojos Espontánea 4 Al hablarle 3 Al dolor 2 Ausencia 1 Verbal Orientado 5 Confuso 4 Palabras inadecuadas 3 Sonidos inespecíficos 2 Ausencia 1 Motora Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Retirada al dolor 4 Flexión al dolor 3 Extensión anormal 2 Ausencia 1 Leve: Glasgow 15-14; moderado: Glasgow 13-8; grave: Glasgow < 8. Válido para niños y para lactantes (tablas 4 y 5).
  9. 9. 17 FMC – Protocolos tratamiento, incluyendo frecuencia cardíaca, eletro- cardiograma, tensión arterial, frecuencia respiratoria, pulsioximetría, temperatura, diuresis y, si es posible, capnografía en caso de que el niño esté intubado. 3. Reconocimiento secundario: se lleva a cabo me- diante una segunda evaluación exhaustiva y siste- mática (tabla 6) con el objetivo de detectar lesiones existentes con la ayuda de las pruebas complemen- tarias sugeridas durante la exploración, y así esta- blecer un plan terapéutico. En cuanto a los exámenes complementarios, las re- comendaciones actuales son las siguientes: - ciente politraumatizado. En menores de esta edad con exploración de extre- midades inferiores y pelvis normal se puede obviar, así como en aquellos que precisen una tomografía computarizada (TC) abdominal. realice TC cervical de entrada por sospecha de le- sión a ese nivel. - cadores de lesión abdominal (transaminasas, lipasa y amilasa) descartan lesión con una fiabilidad del 87%. Algunas lesiones sólo se detectan por TC ab- dominal, a valorar por el clínico. niños como prueba de primera línea por la alta dosis de radiación. - tabilización inicial valorar otros exámenes (radiogra- fías de huesos, TC craneal, TC pulmonar, etc.). 4. Categorización del traumatismo y traslado: me- diante el índice de trauma pediátrico (ITP) (tabla 7) se realiza la clasificación inicial de la gravedad. Se recomienda el traslado a un hospital con capacidad de tratamiento de traumatismo grave en aquellos pacientes con ITP < 8 por la alta probabilidad de mortalidad. Traumatismo craneoencefálico El traumatismo craneoencefálico (TCE) es toda lesión orgánica o funcional del contenido craneal causada por un impacto violento. Constituye la primera causa de muerte en la infancia, y los casos mortales se aso- cian principalmente a accidentes de automóvil en los que el niño no lleva ningún dispositivo de retención. La demanda de atención por este motivo supone, en un área primaria, el 3,6% del total de urgencias aten- didas y el 5,2% en un servicio de urgencias hospita- larias, lo que representa un 5% del total de ingresos hospitalarios. Clasificación Desde el punto de vista clásico, el TCE se clasifica según la puntuación obtenida en la escala de Glas- gow (tablas 4 y 5): leve (Glasgow 15-14), moderado (Glasgow 13-8) y grave (Glasgow < 8). El traumatis- mo más frecuente es el leve (en un 60-80% de los casos), en el que el nivel de conciencia de los pa- cientes es normal, sin focalidad neurológica, pero pueden presentar síntomas inespecíficos, como vó- mitos o cefalea (mayor riesgo de cefalea persistente tras el traumatismo en las lesiones moderadas/gra- ves así como en niñas o adolescentes). El riesgo de lesión intracraneal (LIC) en el TCE leve oscila entre menos del 1% y un 5% si el paciente ha experimen- tado pérdida de la consciencia, amnesia, vómitos o convulsiones. La presencia de déficit neurológico es el único dato con valor predictivo de LIC común en todos los estudios publicados. Valoración clínica Anamnesis Es muy importante obtener la mayor información po- sible respecto a las características del traumatismo (hora y lugar del accidente, mecanismo de produc- ción, si hubo o no pérdida de la consciencia, si el ni- ño presenta alguna enfermedad neurológica, grave- dad de las lesiones de los acompañantes, etc.). Exploración física aceptada es la ABC (vías aéreas, ventilación y circu- lación). consciencia (escala de Glasgow), capacidad funcio- nal del tronco cerebral (pupilas, movimientos ocula- res, fondo de ojo, fuerza muscular), exploración neu- rológica más detallada (reflejos osteotendinosos, pa- res craneales, etc.). de todos los aparatos. La exploración de la cabeza
  10. 10. 18 FMC – Protocolos Tabla 6. Reconocimiento secundario del paciente politraumatizado Exploración Actuación Cabeza Heridas Permeabilizar la vía aérea Fractura hundimiento Fijar tubo endotraqueal Fractura de la base del cráneo Colocar sonda nasogástrica u orogástrica si se sospecha fractura de base de cráneoa Pares craneales Examen de orificios y cavidades SNC Examen neurológico breve Administrar oxígeno ECG Prevenir lesión secundaria Sensibilidad Tratar convulsiones Movilidad espontánea TC craneal si el paciente está estable y la escala de coma de Glasgow < 15 Descartar lesión medularb Cuello Vasos cervicales y tráquea Radiografía lateral de cuello Dolor y deformidad Collarín Tórax Ver, palpar, percutir y auscultar todas las áreas pulmonares Drenaje pleural y/o pericardio Choque de la punta cardíaca Descartar neumotórax, hemotórax, contusión Abdomen Descartar lesión quirúrgica Ecografía si el paciente está inestable Heridas, hematomas, dolor TC si hay alguna alteración clínica, analítica o ecográfica y el paciente está estable Laparoscopia si se sospecha de lesión abdominal con inestabilidad hemodinámica no controlable Pelvis Estabilidad/dolor Inmovilizar Radiografía anteroposterior Perineo/recto Hematomas, sangre en meato Sondaje vesical (no si se sospecha lesión uretral) Tacto rectal (tono, sangre, próstata) Examen vaginal (hemorragias, lesiones) Espalda Deformidad ósea, heridas penetrantes, hematomas Inmovilización corporal Miembros Posición anormal Inmovilización y valorar radiografías Dolor, deformidad, hematomas, pulsos, crepitación, heridas SNC: sistema nervioso central; TC: tomografía computarizada. a Signos indicativos de fractura de base de cráneo: otorrinolicuorrea, sangrado nasal-ótico, hemotímpano, hematoma mastoideo (signo de Battle), hematoma en anteojos (signo del mapache). b Signos indicativos de lesión medular: parálisis flácida arrefléxica, shock neurogénico (bradicardia + hipotensión + vasodilatación "shock caliente"), respiración diafragmática, signos faciales sin movilidad de extremidades, esfínter anal relajado, priapismo.
  11. 11. 19 FMC – Protocolos incluye la palpación del cráneo, la fontanela y los huesos faciales, así como la inspección de las heri- das del cuero cabelludo en busca de fracturas y de un traumatismo oral o mandibular. Pruebas complementarias de fractura es un factor de riesgo para la presencia de lesiones intracraneales, pero su ausencia no la excluye; además, la mayoría de las fracturas cranea- les no asocian daño cerebral subyacente. Por ello se desaconseja la realización sistemática de la radio- grafía craneal y sólo se indica en algunas situacio- nes clínicas (fig. 8 y tabla 6), valorando además el tamaño y la localización del hematoma (tabla 8). Igualmente realizaremos radiografía de cráneo a los lactantes menores de un año que presenten un he- matoma palpable (independientemente de su tama- ño y localización), así como a todos los menores de 3 meses (aun cuando no tengan ninguna lesión evi- dente en la exploración). que esta técnica no siempre está disponible, requie- re una interpretación especializada, es cara y supo- ne una radiación superior a la radioexposición am- biental recibida en un año de vida. Además, para su realización en lactantes y niños no colaboradores puede ser necesaria la sedación. Por tanto, su uso queda restringido a las situaciones clínicas con sos- pecha de LIC (figs. 9 y 10). - tringido a aquellos pacientes en los que los resulta- dos de la TC no expliquen el cuadro neurológico. de una fontanela craneal abierta y amplia, así como personal muy especializado. Además, algunas lesio- nes pueden situarse en zonas inaccesibles con el haz de ultrasonidos (no visualiza las estructuras pe- ricerebrales y por tanto no identifica los hematomas Tabla 7. Índice de traumatismo pediátricoa +2 +1 –1 Peso (kg) > 20 10-20 < 10 Vía aéreab Normal Intervención elemental Intervención avanzada Pulsos PAS (mmHg) Pulsos centrales y periféricos presentes (o > 90 en niño mayor) Pulsos centrales presentes y periféricos ausentes (o 50-90 en niño mayor) Ausencia de pulsos centrales y periféricos (o < 50 en niño mayor) Conscienciac Alerta Obnubilación Coma Heridas No Menores Mayores o penetrantes Fracturasd No Única y cerrada Múltiples y/o abiertas PAS: presión arterial sistólica. aSe registra el peor valor durante toda la atención inicial al traumatismo pediátrico. b Cualquiera que sea la indicación. c Peor valor en la etapa D de la resucitación o después, o valor antes de la sedación farmacológica. Se asigna +1 en caso de pérdida de consciencia inmediata y transitoria. d Huesos largos de extremidades. Se recomienda traslado a un hospital con capacidad de tratamiento de traumatismo grave en aquellos pacientes con índice de trauma pediátrico < 8 por la elevada probabilidad de mortalidad. Tabla 8. Indicaciones de radiografía y tomografía computarizada en función del hematoma Puntos Edad (meses) Tamaño del hematoma Lugar 0 ≥ 12 Nada Frontal 1 6-11 Pequeño, apenas palpable Occipital 2 3-5 Mediano, fácilmente palpable Temporal/parietal 3 0-2 Grande “pantanoso” 3-4 puntos: realizar radiografía. > 4: practicar una tomografía computarizada.
  12. 12. 20 FMC – Protocolos Menor de 2 años Alto riesgo: Pérdida de conocimiento > 1 min Nivel de conciencia alterado (GSC < 13) Irritabilidad marcada y persistente Focalidad neurológica Convulsión Fontanela abombada Vómitos: > 5 veces o > 6 h TC: si está alterada, consulta con neurocirugía ALTA ¿Observación domiciliaria apropiada? Menor de 2 años Riesgo bajo: Asintomático Exploración física normal Mecanismo de baja energía Cefalohematoma importante (v. tabla 7) No: observación/ALTA Sí: radiografía Menor de 2 años Sí: TC ¿Fractura? No: observación 4-6 h Riesgo moderado: Pérdida de conocimiento < 1 min 3-4 vómitos Historia de somnolencia/irritabilidad Mecanismo violento (altura > 2 m, impacto con objeto pesado, colisión con vehículo) Mecanismo desconocido o historia incongruente Preocupación familiar (conducta) < 12 meses (sobre todo < 3-6 meses) Figura 9. Guía de actuación ante un traumatismo craneoencefálico en menores de 2 años. GSC: escala de coma de Glasgow; TC: tomografía computarizada.
  13. 13. 21 FMC – Protocolos epidurales o subdurales de tamaño pequeño/mode- rado. Por todo ello, aun con una ecografía transfonta- nelar normal, no puede omitirse la realización de la TC craneal en aquellos pacientes con riesgo de le- sión grave. Convulsiones Crisis epiléptica: es todo fenómeno de aparición brusca, transitorio, de tipo motor, sensitivo, senso- rial, autonómico o de la conciencia, que ocurre co- mo resultado de una descarga excesiva e hipersin- crónica de un grupo de neuronas hiperexcitables. Convulsión: descarga paroxística de neuronas corticales, que origina alteraciones motoras (en el tono muscular o en forma de movimientos anorma- les). Por extensión, incluye todo fenómeno de ori- gen cerebral, que de forma brusca provoca una al- teración del nivel de conciencia, la reactividad o la conducta, aunque no se acompañe de semiología motora pura. Epilepsia: afección crónica caracterizada por crisis epilépticas recurrentes. Estado epiléptico: actividad convulsiva prolongada, definida como una sola crisis o como varias crisis recurrentes que duran más de 30 min, en las cuales no llega a recuperarse el conocimiento. Se habla de estado epiléptico resistente cuando tiene una dura- ción de más de 60 min. Período poscrítico: es el que sigue a una convul- sión, en el que el paciente está confuso, letárgico o somnoliento, o irritable. Puede presentar mialgias, vómitos o cefalea. En general, su duración e intensi- dad es proporcional a la de la crisis. Etiología y clasificación En el origen de las crisis convulsivas están implica- das múltiples etiologías, resultado de la acción de factores prenatales, perinatales o posnatales. Sin embargo, en la infancia, un alto porcentaje de las convulsiones responden a causas desconocidas, por lo que deben ser etiquetadas como idiopáticas (síndromes epilépticos en relación con una predis- posición genética y de origen multifactorial) o cripto- génicas (de causa desconocida). En la tabla 9 se re- sumen las causas más frecuentes de convulsiones, en relación con la edad. Para la orientación de nuestra actitud diagnóstica y terapéutica, es importante saber si la convulsión es sintomática, como expresión de una patología agu- da autolimitada, o de una patología crónica, progre- siva y secuelar (tabla 10). Mayor de 2 años Sí: observación clínica 4-6 h frente a TC No: ALTA Nivel de conciencia normal Exploración neurológica normal Sin antecedentes de convulsiones No hay signos de fractura de base (hemotímpano, Battle, depresión palpable) ¿Amnesia o pérdida de consciencia? ¿Vómitos repetidos? ¿Cefalea intensa? Figura 10. Guía de actuación ante un traumatismo craneoencefálico en mayores de 2 años. TC: tomografía computarizada. Tabla 9. Causas más frecuentes de convulsiones en relación con la edad Neonatos Encefalopatía hipóxico-isquémica Infección sistémica o del SNC Alteraciones hidroelectrolíticas Déficit de piridoxina Errores congénitos del metabolismo Hemorragia cerebral Malformaciones del SNC Lactantes y niños Convulsión febril Infección sistémica y del SNC Alteraciones hidroelectrolíticas Intoxicaciones Epilepsia Adolescentes Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivos Traumatismo cerebral Epilepsia Tumor intracraneal Intoxicaciones (alcohol y drogas) SNC: sistema nervioso central.
  14. 14. 22 FMC – Protocolos Actitud diagnóstica Anamnesis El diagnóstico correcto de un episodio convulsivo en el niño depende de una historia clínica minuciosa, ya que existen numerosos trastornos paroxísticos no epilépticos propios de la infancia que pueden con- fundirse con una convulsión (tabla 11). qué estaba haciendo, qué ocurrió antes de la crisis (traumatismo previo, pródromos de síncope, aura, malestar, etc.), qué movimientos hizo el niño (par- cial, generalizada, tónica, tonicoclónica, atónica, etc.), si hubo pérdida total o parcial de la conscien- cia, anomalías respiratorias (cianosis, apnea, etc.), ruidos guturales, cambio de coloración (palidez, cia- nosis, rubicundez, etc.), alteraciones vegetativas (pérdida de control de esfínteres, náuseas, vómitos, etc.), duración del episodio, características y dura- ción del período poscrítico. previo, fármacos, tóxicos, fiebre, procesos infeccio- sos previos, estímulos sensoriales, cansancio, etc. procesos degenerativos, etc. - do posnatal y desarrollo psicomotor detallado. Exploración física temperatura y saturación de oxígeno. Es siempre obligatoria la determinación de la glucemia capilar. - dad, observación de pupilas, signos meníngeos, al- teraciones del nivel de conciencia. - dad sistémica o traumatismo. Pruebas complementarias - tes de fase aguda, gasometría): se debe indicar si existe afectación del estado general posterior a la cri- sis, signos sépticos, vómitos o clínica gastrointestinal previa, no hay recuperación total tras el episodio o éste es prolongado, o el niño es menor de 6 meses. Es obligatorio determinar la concentración de fárma- cos anticonvulsivos si el niño está en tratamiento. - toxicación. - fección del SNC (si persiste la alteración del nivel de conciencia, signos meníngeos positivos, crisis repe- tidas en poco espacio de tiempo o estado epilépti- co). Si se acompaña de focalidad neurológica o clí- nica de hipertensión endocraneal, debe ir precedida de neuroimagen. - pertensión endocraneal, si persiste un déficit neuro- lógico focal prolongado tras la crisis, en el contexto de un TCE (siempre que la crisis no sea inmediata con recuperación completa), si presenta varias crisis en corto espacio de tiempo o en estado epiléptico, y en niños afectados. - ra el estudio de las crisis epilépticas que, sin embargo, en general no es necesario hacer de forma urgente. Tratamiento de la fase aguda Se trata de una emergencia, ya que cuanto más pro- longada sea la crisis más difícil será su reversibili- dad y peor su pronóstico. Inicialmente se debe esta- bilizar al niño, e insistir en una correcta oxigenación (con oxígeno al 100%) y la realización de las medi- das básicas de reanimación. Se debe canalizar ac- Tabla 10. Clasificación etiopatogénica de las convulsiones (Fejerman) 1. Convulsiones por agresión actual (exógena o endógena): 1.1. Sintomáticas de encefalopatía aguda: tóxica, metabólica, infecciosa, isquémica, etc. 1.2. Sintomáticas de encefalopatía subaguda: infecciosa, postinfecciosa, degenerativa, metabólica, etc. 2. Convulsiones asociadas a enfermedad crónica o progresiva o con el antecedente de agresión cerebral pasada = crisis epilépticas sintomáticas/ epilepsias secundarias 2.1. Secundarias a enfermedad cerebral crónica o progresiva: hidrocefalia, tumores, etc. 2.2 Secundarias a lesión cerebral no evolutiva: secuelas de lesión cerebral perinatal (malformaciones, isquemia, infecciones, facomatosis, etc.) 3. Convulsiones en las que no se puede demostrar una agresión actual o pasada del SNC: 3.1. Como expresión de epilepsias idiopáticas 3.2. Como expresión de epilepsias criptogénicas SNC: sistema nervioso central.
  15. 15. 23 FMC – Protocolos ceso venoso cuanto antes, incluso en atención pri- maria. No obstante, pueden utilizarse vías alternati- vas como la rectal o la intranasal. En la figura 11 se describe la secuencia de tratamiento recomendada. En caso de que se identifiquen anomalías electrolíti- cas o hipoglucemia, el tratamiento será el específico en cada caso. Criterios de derivación Tras una primera crisis, deben ingresar los niños menores de un año, con afectación del estado gene- ral, presencia de signos de hipertensión endocra- neal, signos de focalidad neurológica persistente, crisis de más de 15 min de duración o recurrentes en poco tiempo, y crisis focales. En los demás casos, se puede planificar la deriva- ción del niño a la consulta de neuropediatría de for- ma preferente. Convulsiones febriles - ses y 5 años de edad, relacionadas con la presencia Tabla 11. Trastornos paroxísticos no epilépticos Crisis anóxicas: Trastornos motores paroxísticos: – Cianóticos, pálidos, mixtos – Mioclonías fisiológicas – Bruxismo – Reacción vagotónica – Origen cardíaco: arritmias, obstrucción al flujo – Mioclonías benignas del sueño neonatales o del lactante Crisis psíquicas y seudocrisis: – Distonía paroxística transitoria – Tortícolis paroxística benigna – Reacciones adversas a fármacos (neurolépticos, antiepilépticos, etc.) – Estereotipias motoras – Onanismo-masturbación Trastornos paroxísticos del sueño: – Movimientos de afirmación/negación – Movimientos laterales con la cabeza – Síndrome opsoclono-mioclono – Bobble-Head Doll syndrome – Mioclonías no epilépticas en encefalopatías Otros trastornos con síntomas paroxísticos: – Mioclonías fisiológicas del sueño – Movimientos autoestimulatorios – Mioclono neonatal benigno Migrañas y síndromes periódicos:
  16. 16. 24 FMC – Protocolos de fiebre, sin infección del SNC, sin lesiones o ano- malías neurológicas previas, en un niño que es neu- rológicamente normal y no ha presentado previa- mente una convulsión afebril. crisis típicas o simples las generalizadas, de menos de 15 min de duración, que no recurren en 24 h. crisis atípicas o complejas si son focales, pro- longadas o recurrentes en 24 h, o asociadas a ano- malías poscrisis prologadas, con más riesgo de que se compliquen. - zadas la mayoría, que en el 90% de los casos llegan a urgencias en período poscrítico. Fenobarbital i.v. (20 mg/kg) UCIP 5 minutos 3.ª dosis : diazepam i.v. (0,3-0,5 mg/kg) 10 minutos Fenitoína i.v. 20 mg/kg (en 10 min) 10 minutos Ácido valproico i.v. (20 mg/kg en 10 min) 5 minutos Diazepam i.v. (0,3-0,5 mg/kg). Máximo 10 mg o Midazolam i.v. (0,2 mg/kg, máx. 10 mg) 5 minutos ¿CRISIS CONVULSIVA? OXÍGENO al 100% Monitorizar, ABC, vía venosa Glucemia capilar Diazepam i.v. (0,3-0,5 mg/kg) o diazepam rectal (5 mg < 3 años; 10 mg > 3 años) o midazolam i.v., i.m. (0,2 mg/kg, máx. 10 mg); intranasal, bucal (0,2-0,4 mg/kg, máx. 10 mg) Excluir trastornos paroxísticos no epilépticos CRISIS FEBRIL No más estudios HIPOGLUCEMIA Glucosa 0,5-1 g/kg i.v. 1.er EPISODIO R Observar las características de la crisis Desarrollo psicomotor raumatismo previo Figura 11. Algoritmo de actuación ante una convulsión. PCR: proteína C reactiva: TC: tomografía computarizada; UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica.
  17. 17. 25 FMC – Protocolos de vías respiratorias, si bien es necesario descartar, sobre todo en un primer episodio, que se trate de una infección del SNC (encefalitis, meningitis, abs- cesos, etc.). rutina, en casos de crisis típicas, salvo los necesa- rios para llegar al diagnóstico de la causa de la fie- bre. Sólo es obligada la determinación de la gluce- mia capilar. Es recomendable la realización de pun- ción lumbar en los menores de 12 meses con una primera crisis febril, en casos sospechosos de infec- ción del SNC, crisis complejas, focalidad neurológi- ca o estado poscrítico prolongado. Las indicaciones de neuroimagen son las mismas que en las demás crisis. convulsivas de cualquier origen. de 12 meses), de las características de la crisis (complejas) y de la presencia de antecedentes fami- liares. El riesgo de presentar epilepsia posteriormen- te (2-5%) es ligeramente superior al de la población general (0,5-1%), en relación generalmente con an- tecedentes familiares y crisis complejas. derivación a neuropediatría, salvo en casos de crisis complejas, prolongadas o recidivantes. El tratamien- to profiláctico en crisis febriles en general no está in- dicado. Cefalea La cefalea es un motivo de consulta muy frecuente en la edad pediátrica. Habitualmente está producida por enfermedades poco importantes, pero en oca- siones puede ser reflejo de un proceso potencial- mente grave. Clasificación Etiopatogénica: publicada en 1988 por el Comité de Clasificación de las Cefaleas de la International Headache Society, es de referencia obligada aun- que de difícil adaptación en la infancia. En 2004, el mismo Comité publicó la segunda edición de dicha clasificación (tabla 12). Clínica: en 1983 Rothner clasifica las cefaleas en fun- ción de su etiología y evolución temporal (tabla 13). Convulsiones - lógica más frecuente en niños. - sivo en el niño depende de una historia clínica minuciosa, ya que existen numerosos trastor- nos paroxísticos no epilépticos propios de la in- fancia que pueden confundirse con una convul- sión. En general, no son crisis convulsivas los procesos que se desencadenan en situaciones concretas (durante la extracción de sangre, en lugares cerrados concurridos, tras una rabieta, etc.). Tampoco los movimientos que ceden con maniobras mecánicas como sujetar un miembro o cambiando de posición al niño. - rigida a descartar signos de alarma, como foca- lidad neurológica o signos de hipertensión intra- craneal. emergencia: no hay que retrasarlo. (fig. 11). convulsiones febriles son las más fre- cuentes de todas: – Son convulsiones en niños de entre 6 meses y 5 años de edad relacionadas con la presencia de fiebre, sin infección del SNC, sin lesiones o anomalías neurológicas previas, en un niño que es neurológicamente normal y no ha presenta- do una convulsión afebril con anterioridad. – La causa más frecuente son las infecciones virales de vías respiratorias. – En casos de crisis típicas no están indicados estudios complementarios sistemáticos, salvo los necesarios para llegar al diagnóstico de la causa de la fiebre. Sólo es obligada la determi- nación de la glucemia capilar. Criterios de derivación al hospital - nos sépticos o sospecha de infección del SNC. - dad neurológica persistente. - rrentes en poco tiempo.
  18. 18. 26 FMC – Protocolos Actitud diagnóstica (fig. 12) Anamnesis Debe ser correcta y detallada. Es el elemento funda- mental para llegar al diagnóstico de una cefalea, orientada a buscar signos y síntomas de alarma que sugieran causas de cefalea secundaria: - nales cíclicos, vértigos paroxísticos recurrentes, epilep- sia, fiebre recurrente y procesos infecciosos de repeti- ción, desarrollo psicomotor, rendimiento escolar, etc. - cas, epilepsia, enfermedades psiquiátricas, etc. - micraneal), tipo (pulsátil, opresivo, irradiado, pincha- zos), tiempo de evolución, periodicidad (recurrente, constante, imprecisa), síntomas acompañantes (náu- seas, vómitos, foto o fonofobia, mareos, dolor abdomi- nal), ritmo horario, duración, respuesta a la analgesia. estrés; alimentos como cafeína, chocolate, asparta- mo; ejercicio físico, menstruación, viajes, etc.; o bien situaciones que la empeoran como ruido, luz, frío, etc., o la mejoran como el reposo, sueño, analgesia. muscular, etc. - sual, fosfenos, escotomas, distorsiones del campo visual asociados al aura, síntomas vertebrobasila- res, síntomas sensitivos. Tabla 12. Clasificación etiopatogénica de la cefalea (International Headache Society) 1. Migraña: 1.1. Migraña sin aura 1.2. Migraña con aura: 1.2.1. Con aura típica 1.2.2. Con aura prolongada 1.2.3. Hemipléjica familiar 1.2.4. Basilar 1.2.5. Aura migrañosa sin cefalea 1.2.6. Con aura de inicio agudo 1.3. Migraña oftalmopléjica 1.4. Migraña retiniana 1.5. Síndromes periódicos en la infancia (precursores posibles) 1.5.1. Vértigo paroxístico benigno de la infancia 1.5.2. Hemiplejía alternante de la infancia 1.6. Complicaciones de la migraña: status e infarto 1.7. Trastorno migrañoso que no cumple criterios de los anteriores 2. Cefalea tensional: 2.1. Episódica 2.2. Crónica 2.3. Cefalea tensional que no cumple criterios de las anteriores 3. Cefalea en brotes y hemicránea paroxística benigna 4. Miscelánea de cefalea no asociada a lesión estructural 5. Cefalea asociada a traumatismo craneal 6. Cefalea asociada a trastornos vasculares 7. Cefalea asociada a trastornos intracraneales de origen no vascular 8. Cefalea asociada a la ingesta de sustancias o a su supresión 9. Cefalea asociada a infección no cefálica 10. Cefalea asociada a trastornos metabólicos 11. Cefaleas o dolor facial asociados a alteraciones de cráneo, cuello, ojos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales y craneales 12. Neuralgias craneales, dolor de tronco nervioso y por desaferenciación 13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial 14. Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario Tabla 13. Clasificación clínico-evolutiva de la cefalea Cefaleas agudas Duración inferior a 5 días, y sin antecedentes de cefalea previa Cefaleas agudas-recurrentes Recurren periódicamente, con intervalos libres de síntomas Cefaleas crónicas no progresivas Duración superior a 15-30 días, con frecuencia e intensidad de los episodios similares, sin signos neurológicos anormales Cefaleas crónicas progresivas Duración superior a 15-30 días, con frecuencia diaria-semanal, intensidad creciente y signos neurológicos anormales Cefaleas mixtas Tomado de Rothner31 .
  19. 19. 27 FMC – Protocolos Exploración física Se debe realizar una exploración sistemática y de- tallada por aparatos junto con la determinación de la tensión arterial y la temperatura. Además, se de- be practicar una exploración neurológica exhausti- va (nivel de conciencia, pares craneales, fuerza, sensibilidad, reflejos osteotendinosos, signos pira- midales, marcha, ataxia, dismetría, signos menín- geos), y es imprescindible la realización de un fon- do de ojo. Pruebas complementarias Rara vez están indicadas, salvo la presencia de sig- nos de alarma, que descartan cefaleas primarias: lumbar ante la sospecha de procesos infecciosos (es necesaria la realización de TC previa a la punción, sal- vo si hay una clara sospecha de meningitis aguda). - tensas y progresivas; en alteraciones de la conducta Sospecha de organicidad Muy sugestivos: • Síntomas y/o signos neurológicos • Alteraciones visuales persistentes • Edema de papila Sugestivos: • Cefalea intensa de aparición súbita • Cefalea progresiva • Cambio de características de la cefalea crónica • Dolor que despierta del sueño • Dolor con los cambios posturales, el esfuerzo o la tos • Cefalea matutina • Edad menor de 5 años • Náuseas o vómitos sin otra causa evidente – Cambios del carácter • Alteración del rendimiento escolar • Alteración de la velocidad de crecimiento TC/RM urgente Descartar: • Hipertensión arterial • Procesos ORL: sinusitis, SAOS • Alteraciones de la agudeza visual • Cefalea tensional episódica • Cefalea punzante idiopática • Cefalea en racimos • Hemicránea paroxística crónica • Cefalea refleja (con tos, ejercicio, frío, ayuno) No VALORAR REMITIR A NEUROPEDIATRÍA A. Sin aura: • Cefalea aguda recurrente con ataques (al menos 5) que duran de 2 a 48 h • Con al menos dos características: unilateral, pulsátil, moderada-intensa (impide actividades diarias) o agravada por el movimiento • Con al menos 1 síntoma asociado: náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia • Se descarta cefalea secundaria B. Con aura: • Al menos 2 ataques que cumplan por lo menos 3 características: – Uno o más síntomas del aura son reversibles del todo – Uno o más síntomas se desarrollan en 4 min – Dos o más síntomas ocurren sucesivamente – Los síntomas del aura duran de 4 a 60 min – La cefalea sigue al aura antes de 60 min – Se descarta cefalea secundaria Migraña Figura 12. Algoritmo de actuación en la cefalea. ORL: otorrinolaringológicos; RM: resonancia magnética; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; TC: tomografía computarizada.
  20. 20. 28 FMC – Protocolos o pérdida de peso; dolor que despierta por la noche; aumento del dolor con maniobras de Valsalva, estor- nudos o cambios posturales; focalidad neurológica o edema de papila; cefaleas persistentes que no res- ponden a tratamientos habituales; portadores de vál- vula de derivación ventriculoperitoneal. o fracturas. - mente por su escasa utilidad. Tratamiento El tratamiento de las cefaleas secundarias será el específico de cada enfermedad: sinusitis, meningitis, etcétera. Habrá que diferenciar entre tratamiento en la fase aguda y tratamiento de mantenimiento. Tratamiento de la fase aguda Siempre se debe instaurar cuanto antes y de forma individualizada: – Primera línea (v.o.): ibuprofeno (10 mg/kg/6-8 h), paracetamol (15 mg/kg/4-6 h), metamizol (20-40 mg/ kg/6 h). – Segunda línea: necesidad de analgesia por vía parenteral en episodios previos, sumatriptán intrana- sal (niños mayores de 7 años, 5, 10, 20 mg según la edad), asociaciones con codeína o cafeína. – Antieméticos: domperidona (5-10 mg/kg/8 h v.o.), metoclopramida (0,2 mg/kg/dosis v.o.). ruidos, oscuro. Si no cede en medio hospitalario, se puede emplear oxígeno al 100% durante 15-30 min y dexamentasona (0,5 mg/kg/dosis). Tratamiento profiláctico Tiene una eficacia limitada y a menudo efectos ad- versos de los fármacos administrados. más de dos crisis al mes, resistentes al tratamiento en las crisis agudas, crisis muy duraderas y/o incapaci- tantes. Los fármacos más empleados son: antidepre- sivos tricíclicos (amitriptilina 1 mg/kg/día) y betablo- queadores (propranolol 1-2 mg/kg/día), antiinflamato- rios no esteroideos neuromoduladores (gabapentina), con una duración entre 3 y 12 meses. - tando el estrés, la falta de sueño, ciertos alimentos, como el marisco, los embutidos, los lácteos, etc., y los desencadenantes identificados. Criterios de derivación neurológica, déficit neurológico, infección del SNC, síndrome de hipertensión intracraneal, cefalea de in- tensidad severa y resistente al tratamiento, TCE mo- derado y grave, vómitos incoercibles. cefalea crónica diaria, síndrome de hipertensión in- Cefalea una exploración neurológica exhaustiva son los elementos fundamentales del diagnóstico en las consultas por cefalea, orientadas a buscar signos y síntomas de alarma de cefalea secun- daria. indicadas, salvo si existen signos de organici- dad. - rarse lo antes posible de forma individualizada, y debe asociar analgésicos habituales como paracetamol (15 mg/kg/6-8 h v.o.) o ibuprofeno (10 mg/kg/6 h v.o.) junto con medidas no farma- cológicas de confort. – Realización de pruebas de neuroimagen (TC y/o RM), cefaleas agudas, intensas y progresi- vas; alteraciones de la conducta; cambio de ca- rácter; dolor que despierta por la noche; au- mento de dolor con las maniobras de Valsalva, estornudos o cambios posturales; focalidad neurológica; edema de papila; cefaleas persis- tentes que no responden a tratamientos habi- tuales; portadores de válvula de derivación ven- triculoperitoneal. – Ingreso: cefalea acompañada de fiebre sin otro foco aparente o si hay signos de focalidad neurológica o hipertensión intracraneal acom- pañantes, estado migrañoso o cefalea que no cede a pesar del tratamiento. – Consulta de neuropediatría: casos resistentes al tratamiento o que afecten a la actividad diaria del niño por frecuencia o intensidad.
  21. 21. 29 FMC – Protocolos tracraneal, migraña resistente al tratamiento, dismi- nución persistente de la agudeza visual, migraña hemipléjica familiar y esporádica. Síndrome febril sin foco en niños menores de 3 años Fiebre sin foco. a 38 °C) de duración inferior a 72 h de evolución, en la que no se descubre la fuente a pesar de una his- toria y exploración cuidadosas. Bacteriemia oculta. Situación clínica peculiar del niño menor de 3 años, caracterizada por fiebre de corta evolución, sin foco aparente, con el estado ge- neral conservado. Parece una infección viral banal; sin embargo, se aísla un microorganismo en el he- mocultivo, habitualmente un germen encapsulado, que puede causar posteriormente una infección bacteriana potencialmente grave. Infección bacteriana potencialmente grave (IBPG). Se incluyen en este concepto la bacteriemia oculta, la sepsis, la meningitis bacteriana, la infec- ción del tracto urinario, la neumonía lobular, la artri- tis séptica, la osteomielitis aguda y la gastroenteritis en menores de 3 meses. Actitud diagnóstica Anamnesis Registrar: la edad (en menores de 3 meses hay alto riesgo de IBPG, y entre 3 y 36 meses, de bacterie- mia oculta); la temperatura (se correlaciona directa- mente con el riesgo de bacteriemia, que aumenta por encima de 39 °C rectal); el tiempo de evolución (importante en la interpretación de las pruebas com- plementarias); el tratamiento recibido (antibiótico, antitérmico, tratamientos crónicos, etc.), teniendo en cuenta que la respuesta a antitérmicos no es indica- tiva de la gravedad del cuadro; y la situación entre los picos de fiebre y síntomas acompañantes. Exploración física - loración del estado general e identificación de sig- nos de alerta (tablas 14 y 15). Síndrome febril sin foco en niños menores de 3 años presentan foco, generalmente procesos de vías respiratorias. Identificarlo es lo más importante. diagnóstico va destinado a identificar caracte- rísticas que indican un mayor riesgo de que el niño presente una infección bacteriana poten- cialmente grave. La edad (sobre todo menores de 3 meses) y la temperatura rectal superior a 39 °C son marcadores de riesgo. gran riesgo de presentar una infección bacteria- na potencialmente grave, que rara vez se mues- tra como un foco claro de fiebre. Después, has- ta los 3 años, existe un aumento del riesgo de padecer una bacteriemia oculta en los casos de fiebre sin foco (menor a mayor edad). - fecciones víricas banales. características que indican un mayor riesgo de que el niño presente una infección bacteriana potencialmente grave. La edad (sobre todo me- nores de 3 meses) y la temperatura rectal supe- rior a 39 °C son marcadores de riesgo. todos los casos estudios completos de sangre (hemograma, PCR y hemocultivo) y orina (siste- mático y sedimento, y urocultivo), y en los me- nores de un mes además se completará con estudio de radiografía de tórax y punción lum- bar. El ingreso es obligado en los menores de un mes y en los niños de hasta 3 meses que presenten afectación del estado general o crite- rios de Rochester de alto riesgo (tabla 14), para observación y antibioticoterapia empírica. Los demás serán controlados a las 24 h. realmente no se encuentre foco para la fiebre, se realizará estudio completo además de san- gre cuando la temperatura rectal supere los 39,5 °C. Si se identifican factores de alto riesgo de IBPG se indicará el ingreso, valorando en cada caso la pauta de antibioticoterapia empíri- ca. Si no, se debe controlar de forma ambulato- ria a las 24 h. alerta o localizadores del foco.
  22. 22. 30 FMC – Protocolos Pruebas complementarias - tre 24 h y 48 h. leucocitosis superior a 15.000, una neutrofilia con número superior a 7.000, o la relación cayados/seg- mentados mayor de 0,2. - lores por encima de 70 mg/l indican probable infec- ción bacteriana. 3-4 h. Valores superiores a 2 ng/dl se relacionan con probable origen bacteriano. de 1 año y niñas menores de 2 años. o fiebre de más de 72 h de evolución. general o criterios de alto riesgo. Tratamiento Fármacos antipiréticos paracetamol (10-15 mg/kg/4-6 h) o ibuprofeno en mayores de 6 meses (5-10 mg/kg/6- 8 h). La vía oral es la preferente. - térmicos de forma alternante. Se debe explicar que a veces la fiebre se controla mal en primeras 24-48 h del proceso, y que las medidas físicas son parte del tratamiento. Medidas físicas aportando líquidos azucarados. Tabla 15. Escala de observación clínica de Yale modificada o del lactante joven Parámetro clínico Normal (1) Afectación moderada (2) Afectación grave (3) Coloración Sonrosado, caliente Moteado, frío Pálido, shock Respuesta social Sonríe, tranquilo Irritable, consolable Inconsolable Nivel de actividad Activo Actividad disminuida Sin actividad espontánea Nivel de alerta Alerta, despierta fácil Letárgico No se despierta Esfuerzo respiratorio Normal Distrés leve-moderado Esfuerzo inadecuado/apnea Tono muscular Fuerte Disminuido Débil Patrón de alimentación Succión vigorosa Succión débil No come Niños menores de 2 meses, con temperatura rectal igual o superior a 38 °C. Bajo riesgo: < 10; alto riesgo: perfusión periférica + respuesta social + esfuerzo respiratorio > 7 o total ≥ 10. Tabla 14. Escala de observación clínica de Yale Parámetro clínico Normal (1) Afectación moderada (2) Afectación grave (3) Coloración Sonrosado, caliente Acrocianosis o palidez distal Moteado, ceniza, palidez o cianosis Respuesta social Sonríe, alerta Sonrisa breve, menos alerta No sonríe, inexpresivo o ansioso Reacción al estímulo Enérgica, se calma Llanto intermitente Llanto continuo o débil Calidad del llanto Fuerte, normal Lloriqueando Débil, quejoso, estridente Hidratación Normal Mucosa seca Piel seca, pliegue, ojos hundidos Nivel de conciencia Despierto, despierta fácil Ojos cerrados, le cuesta despertar Tendencia al sueño, no despierta Niños de 2 meses a 2 años, con temperatura rectal igual o superior a 38 °C. Bajo riesgo ≤ 10; riesgo moderado 11-15; alto riesgo ≥ 16.
  23. 23. 31 FMC – Protocolos - sas o baños tibios. Son desaconsejables los baños con agua fría o las friegas con alcohol. Actitud diagnóstico-terapéutica 1. Fiebre en menores de 3 meses (fig. 13): febril son escasas, por lo que habitualmente los sín- tomas y signos son muy inespecíficos. En menores de 1 mes hay que descartar causas como la deshi- dratación, las fórmulas hiperconcentradas o el so- breabrigo. completos de sangre (hemograma, PCR y hemocul- tivo) y orina (sistemático y sedimento, y urocultivo), y en los menores de un mes además se completará con estudio de radiografía de tórax y punción lum- bar. en los niños de hasta 3 meses que presenten afec- tación del estado general o criterios de Rochester de alto riesgo (tabla 16), para observación y antibio- ticoterapia empírica. Los demás serán controlados a las 24 h. 2. Fiebre en niños de 3 meses a 3 años (fig. 14): - do, se ha producido la colonización bacteriana de la nasofaringe, y se establece contacto con otros ni- ños. La capacidad para localizar la clínica y la res- puesta inflamatoria es mayor. 12 meses, o antecedente de uropatía, se realizará estudio de orina si la temperatura rectal es igual o superior a 39 °C. para la fiebre se realizará estudio completo ade- más de sangre cuando la temperatura rectal supe- re los 39,5 °C. Si se identifican factores de alto riesgo de IBPG se indicará el ingreso, valorando en cada caso la pauta de antibioticoterapia empírica. Si no, se debe controlar de forma ambulatoria a las 24 h. Lactante menor de 3 meses + fiebre ≥ 38 °C Menores de 1 mes Hemocultivo + hemograma + proteína C reactiva y/o procalcitonina Urocultivo + sistemático y sedimento de orina Valorar radiografía de tórax Valorar estudio de LCR Mal estado general Antibioticoterapia i.v. ampicilina INGRESO Antibioticoterapia i.v. gentamicina ampicilina + cefotaxima vancomicina INGRESO AL ALTA INGRESO h – Ceftriaxona – Amoxicilina – Cefotaxima – Ceftriaxona – Amoxicilina Buen estado general Figura 13. Algoritmo de actuación ante el lactante menor de 3 meses con fiebre. ITU: infección del tracto urinario; LCR: líquido cefalorraquídeo.
  24. 24. 32 FMC – Protocolos Dolor abdominal El dolor abdominal, uno de los síntomas que con más frecuencia origina consultas en un servicio de urgencias pediátricas, precisa un diagnóstico pre- coz, dirigido a discernir si el tratamiento debe ser quirúrgico o no. La etiología más frecuente varía según la edad del paciente (tabla 17). Actitud diagnóstica Anamnesis Edad y sexo del paciente: algunas patologías son características en determinadas edades. Inicio: brusco (perforación, invaginación), gradual (apendicitis, pancreatitis) o crónico (estreñimiento, enfermedad inflamatoria intestinal). Carácter: constante en pacientes con peritonitis, cólico en lesiones de víscera hueca o aumento del peristaltismo. Localización: epigastrio (hígado, páncreas, vías bi- liares, estómago y porción proximal de intestino del- gado), periumbilical (porción distal de intestino delga- do, ciego, apéndice, colon proximal), suprapúbico (parte distal de intestino grueso, vías urinarias, órga- nos pélvicos) o generalizado (dolor referido de otros órganos no abdominales). Síntomas acompañantes: vómitos (orientan patolo- gía quirúrgica si son persistentes, biliosos, fecaloi- deos o posteriores al dolor), diarrea (investigar la presencia de sangre roja, sangre negra o moco en las heces; asociada a dolor abdominal de tipo cólico sugiere gastroenteritis, auque puede darse en casos de apendicitis por irritación de la serosa), fiebre (más asociada a problemas infecciosos, hay que pensar en patología quirúrgica si se une a afec- tación del estado general), síntomas urinarios (infec- ción de orina, cólico renal o pielonefritis, aunque pueden aparecer en casos de apendicitis cercana al uréter), historia menstrual (no olvidar los síntomas Tabla 16. Criterios de Rochester – Nacimiento a término (≥ 37 semanas) – No recibió tratamiento antimicrobiano perinatal – No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre – No fue tratado por hiperbilirrubinemia inexplicada – No recibió ni está recibiendo antimicrobianos – No ha estado hospitalizado con anterioridad – No presenta enfermedades crónicas ni subyacentes blandos, articulaciones u oído en el examen físico – Leucocitos en sangre periférica: 5.000-15.000/ mm3 – Formas en banda < 1.500/mm3 (recuento absoluto) – Sedimento de orina: ≤ 10 leucocitos por campo (x40) – En heces (si hay diarrea): ≤ 5 leucocitos por campo (x40) *Lactantes menores de 60 días con temperatura rectal ≥ 38 ºC. Bajo riesgo: si cumplen todos estos criterios. Dolor abdominal frecuentes en las urgencias pediátricas. lactante, gastroenteritis, apendicitis, invagina- ción intestinal, infección urinaria, adenitis me- sentérica, etc.). - nesis y exploración (síntomas acompañantes, palpación abdominal) y exploraciones comple- mentarias, sobre todo ante la sospecha de una patología quirúrgica (analítica, radiografía sim- ple, ecografía). no se sospecha patología quirúrgica u orgáni- ca, se comprueba una adecuada tolerancia oral, y se descarta infección urinaria en lactan- tes y niños pequeños. – Sospecha de patología quirúrgica. – Palpación de una masa abdominal. – El paciente presenta importante afectación de su estado general. – Signos de deshidratación e intolerancia oral.
  25. 25. 33 FMC – Protocolos ginecológicos en adolescentes), síntomas respirato- rios (descartar neumonía localizada en lóbulos infe- riores). Exploración física de posturas antiálgicas comprobando si el dolor au- menta con los movimientos; distensión abdominal o peristaltismo visible; presencia de hernias. gastroenteritis, frente a la disminución (incluso aboli- ción) del peristaltismo propia de la peritonitis. que localice a punta de dedo la zona más dolorosa, iniciando la palpación siempre en el punto más ale- jado. Las maniobras probablemente dolorosas (sig- nos de Blumberg, Murphy) deben realizarse en últi- mo lugar. El tacto rectal no debe hacerse de forma rutinaria (sólo en casos de fecaloma, duda diagnós- tica, sospecha de apendicitis retrocecal o patología anexial). Pruebas complementarias - cuentra en casi todas las apendicitis, y también en algunas gastroenteritis (aproximadamente en el 45% de los casos). La existencia de anemia orienta al riesgo de sangrado (traumatismo, divertículo de Meckel). El examen de células periféricas puede po- ner de manifiesto destrucción de hematíes, lo que asociado a trombopenia hará sospechar un síndro- me hemolítico-urémico. caso de deshidratación y para valorar función renal, hepática y pancreática. Los reactantes de fase agu- da (PCR) tienen un valor relativo en el diagnóstico • Leucocitos ≥ 20.000 • Neutrófilos ≥ 10.000 • PCR ≥ 90-100 mg/l b. ALTO RIESGO Radiografía de tórax NORMAL ALTERADO Hemocultivo + urocultivo a. AltaALTA b. Ingreso recomendable • Leucocitos ≥ 15.000 • Neutrófilos ≥ 7.000 • PCR ≥ 70 mg/l a. RIESGO Niño de 3 a 36 meses + fiebre sin foco + buen estado general T < 39 ºC Hemograma + PCR/procalcitonina Sistemático/sedimento de orina Infección bacteriana potencialmente grave Control en 24 h Recomendable AB: • Ceftriaxona • Amoxicilina Si alta AB empírica: • Ceftriaxona • Amoxicilina Control en 24 h Tratamiento antitérmico Control en 24 h Urocultivo • Niña < 2 años • Niño < 1 año • Uropatía T ≥ 39 ºC T ≥ 39,5 ºC Figura 14. Algoritmo de actuación ante el niño de 3 a 36 meses con fiebre sin foco. AB: antibiótico; PCR: proteína C reactiva; T: temperatura.
  26. 26. 34 FMC – Protocolos de los síndromes inflamatorios causantes de dolor abdominal. - gico. - cial; la bacteriuria o la piuria establecerán el diag- nóstico de infección de orina. La hematuria puede indicar además litiasis (asociada a proteinuria no hay que olvidar la púrpura de Schönlein-Henoch). La glucosuria aislada puede objetivarse en pacien- tes sépticos, y la cetonuria, en los deshidratados. Ambos hallazgos juntos, en cambio, serán signos de diabetes. No olvidar el test de embarazo en adoles- centes sexualmente activas. - pedestación, decúbito supino o decúbito lateral dere- cho. Se valorará la localización y el tamaño de híga- do, bazo y riñones. La borrosidad de los bordes del psoas indica proceso inflamatorio o tumor retroperito- neal. La presencia de calcificaciones puede indicar li- tiasis en vías biliares, vías urinarias, apendicolito, ganglio calcificado o tumor. En las vísceras huecas se Tabla 17. Causas más frecuentes de dolor abdominal en niños Edad Causas frecuentes Otras posibles causas Menores de 2 años Cólico del lactante (0-3 meses) Apendicitis aguda Reflujo gastroesofágico Invaginación intestinal Gastroenteritis aguda Vólvulo intestinal Viriasis Hernia incarcerada Intolerancias alimentarias Traumatismos Tumores 2-5 años Gastroenteritis aguda Invaginación intestinal Infección del tracto urinario Divertículo de Meckel Apendicitis aguda Vólvulo intestinal Infecciones respiratorias Hernia incarcerada Estreñimiento Enfermedad inflamatoria intestinal Púrpura de Schönlein-Henoch Tumores Hepatitis Mayores de 5 años Estreñimiento Enfermedad inflamatoria intestinal Gastroenteritis aguda Úlcera péptica Viriasis Torsión testicular u ovárica Apendicitis aguda Neumonía Infección urinaria Litiasis renal Traumatismos Colecistitis Dolor abdominal funcional Pancreatitis Tumores Adolescente Estreñimiento Enfermedad inflamatoria intestinal Gastroenteritis aguda Colecistitis Viriasis Pancreatitis Infección urinaria Hepatitis Apendicitis aguda Torsión testicular u ovárica Neumonía Embarazo ectópico Dismenorrea Litiasis renal Tumores
  27. 27. 35 FMC – Protocolos valorará la existencia de niveles hidroaéreos, asas di- latadas o engrosadas, ausencia de aire distal o neu- matosis intestinal en caso de síndrome perforativo. - fica, se ha comprobado su buena relación coste/efi- cacia en la evaluación de enfermos con apendicitis y es imprescindible en el diagnóstico de invaginación intestinal. Muy útil también para valorar hidronefro- sis, torsiones testiculares o anexiales o epididimitis. - ca, sí en pacientes politraumatizados estables, le- siones de vísceras macizas, tumores y algunas apendicitis. Tratamiento (fig. 15) Tras la evaluación inicial y las exploraciones comple- mentarias oportunas decidiremos si se realiza una interconsulta urgente al cirujano de guardia. En todo caso no deben retrasarse las normas generales de estabilización médica: monitorización, sueroterapia si lo precisa, analgesia y reposo intestinal (sonda nasogástrica abierta con aspiración). Está indicado el ingreso si se sospecha patología quirúrgica, presencia de masa abdominal, signos de deshidratación e intolerancia oral o importante afec- tación del estado general. Se podrá indicar en cambio observación domiciliaria si se descarta patología quirúrgica u orgánica, se comprueba tolerancia oral, y se ha descartado infec- ción urinaria en lactantes y niños pequeños. Deshidratación aguda. Gastroenteritis aguda El término deshidratación aguda (DA) se emplea pa- ra designar el estado clínico consecutivo a la pérdi- da de agua y solutos. Las causas más frecuentes son las digestivas, y dentro de éstas, la gastroenteritis aguda (GEA) se- guida de vómitos. Las causas extradigestivas, como el golpe de calor, las diabetes mellitus e insípida, las quemaduras, etc., son poco frecuentes en la edad pediátrica. La valoración del grado de deshidrata- ción se realiza mediante datos clínicos (tabla 18) y ECOGRAFÍA < 2 años Cólico del lactante GEA-viriasis Enfermedad por reflujo Hernia inguinal Invaginación Divertículo de Meckel Torsión testicular Dolor constante, intenso, localizado, defensa muscular involuntaria, vómitos biliosos, afectación del estado general HG, BQ, PCR, COAGULACIÓN, S/S ORINA, RADIOGRAFÍA DE TÓRAX-ABDOMEN Etiología no aclarada o sospechada de invaginación, patología ovárica, masa a la palpación Interconsulta Qx 2-5 años GEA Estreñimiento ITU Neumonía Adenitis mesentérica Apendicitis 6-14 años Estreñimiento DAR GEA Enfermedad péptica Cistitis Apendicitis Patología ginecológica Figura 15. Manejo del dolor abdominal en urgencias pediátricas. BQ: bioquímica; DAR: dolor abdominal recurrente (funcional); GEA: gastroenteritis aguda; HG: hemograma; ITU; in- fección del tracto urinario; PCR: proteína C reactiva; Qx: cirugía; S/S: sedimento.
  28. 28. 36 FMC – Protocolos la pérdida de peso, y se clasifica en leve, moderada y grave; nos da una aproximación de las necesida- des hídricas en la fase de rehidratación. Según la pérdida de agua y sodio, la DA se clasifica en hipotónica (Na < 130 mEq/l), isotónica (Na 130- 150 mEq/l) o hipertónica (Na > 150 mEq/l), afectán- dose en diferente medida el compartimento extrace- lular e intracelular (tabla 19). Son síntomas de afectación extracelular, la presen- cia de pliegue de piel, ojos y fontanela hundidos, la tendencia a la hipotensión, la frialdad de piel y la oli- goanuria con escasa afectación de mucosas. En la DA con afectación del compartimento intracelular se produce sed intensa con sequedad de mucosas y signos de sufrimiento cerebral: hiperreflexia, irritabili- dad, convulsiones y trastornos de la conciencia. En la anamnesis debe constar el número y caracte- rísticas de los vómitos y deposiciones, la cantidad y tipo de ingesta, el ritmo de diuresis, y otros síntomas asociados como fiebre, dolor abdominal, etc. y se debe preguntar por el último peso. En la exploración física se hará hincapié en el peso actual y en la valoración de los signos de deshidra- tación para estimar el grado y tipo de DA. Las indicaciones para la realización de analítica son la deshidratación grave, la necesidad de rehidrata- ción intravenosa y la discordancia entre la deshidra- tación observada y la historia explicada, y no debe realizarse sistemáticamente en deshidrataciones le- ves o moderadas. Se solicitará hemograma, gluce- mia, ionograma, urea, creatinina, gasometría, bio- química de orina y osmolaridad. Actitud terapéutica (figs. 16 y 17) La rehidratación oral es de elección, salvo que exis- ta contraindicación absoluta: shock hipovolémico, disminución o pérdida del nivel de conciencia, esta- do séptico o inestabilidad hemodinámica, íleo paralí- tico, abdomen potencialmente quirúrgico y fracaso Tabla 18. Clasificación clínica de la deshidratación Criterios clínicos Leve Moderada Grave Pérdida de peso < 5% 5-10% > 10% Pliegue (–) (+) (+) Mucosas Húmedas/pastosas Secas Muy secas Ojos Normal Hundidos Muy deprimidos Sensorio Alerta-agitado Irritable Somnoliento-coma Piel Fría Fría, miembros moteados Fría, todo moteado Recapilarización < 2 s 2-4 s > 4 s Pulso Normal Taquicardia/débil Débil, no se palpa Respiración Normal Profunda Profunda-rápida Tensión arterial Normal Normal-baja Indetectable Diuresis Normal Disminuida Anuria-oliguria Lágrimas Normal Ausentes Ausentes Fontanela Normal Deprimida Muy deprimida Tabla 19. Clasificación de la deshidratación aguda Predominio de pérdidas Na (mEq/l plasma) Osmolaridad plasm. (mOsmol/l) Compartimento más afectado Isotónica (65-70%) H2O/Na 130-150 280-300 Extracelular- Intracelular Hipertónica (20-25%) H2O/Na > 150 > 300 Intracelular Hipotónica (10%) H2O/Na < 130 < 280 Extracelular
  29. 29. 37 FMC – Protocolos de rehidratación oral previa. Son contraindicaciones relativas: la DA grave sin shock, los vómitos intensos y el empeoramiento durante la rehidratación. La rehidratación enteral se asocia significativamente con menos eventos adversos y una menor estancia hospitalaria comparado con el tratamiento intraveno- so. Las soluciones de rehidratación oral (SRO) con contenido de sodio reducido (60-75 mEq/l) presen- tan una equivalencia terapéutica para prevenir y tra- tar la deshidratación y se asocian significativamente Sin éxitoÉxito ALTA • Alimentación: continuar con lactancia materna o dieta normal para la edad asegurando una ingesta calórica adecuada • SRO para reposición de pérdidas Sin mejoría Sin mejoría Buena tolerancia Mejoría Factores de riesgo: • Menor de 6 meses de edad • Gran número de deposiciones • Vómitos repetidos • Tolerancia con SRO: 2-5 ml cada 5-10 min • ± Ondansetrón oral Rehidratación: • Enteral por SNG con SRO • i.v. (NB + déficit + pérdidas) + analítica sanguínea Reintentar tolerancia oral SíNo • SRO 50-100 ml/kg en 4 h + reposición de pérdidas • ± Ondansetrón oral • Valoración ¿Analítica sanguínea? • Rehidratación i.v. • Ingreso hospitalario Analítica sanguínea Glucemia GASTROENTERITIS AGUDA Valoración de la deshidratación No deshidratado Leve/moderada Grave ¿Signos de shock? 1. Asegurar la vía aérea 2. Oxígeno 3. Expansión con SSF (o bicarbonato 1/6 M si pH < 7,20) a 20 ml/kg en 20 min 4. Si precisa, repetir expansión hasta recuperar la tensión (máx. 60 ml/kg) 5. Restar este volumen en el cálculo del déficit a reponer Figura 16. Manejo de la gastroenteritis aguda. NB: necesidad de líquidos según la regla de Holiday; SNG: sonda nasogástrica; SRO: solución de rehidratación oral; SSF: suero salino fisiológico.
  30. 30. 38 FMC – Protocolos con una menor tasa de gasto fecal, duración de la diarrea y menor frecuencia de vómitos cuando se compara con las SRO con 90 mEq/l de sodio (SRO estándar) (nivel de evidencia IA) (tabla 20). La técnica consiste en la administración de peque- ñas cantidades (5 ml) cada 5 min según el déficit. En la fase de mantenimiento se deben cubrir las ne- cesidades basales (20-50 ml/kg/h) y las pérdidas mantenidas (5-10 ml/kg por deposición y 2 ml/kg por vómitos hasta un máximo de 150 ml/kg/día). Se debe reintroducir la alimentación antes de las 5 h de la instauración de la rehidratación (IA) y debe ha- cerse con una dieta normal (líquidos y sólidos) pero de fácil digestión, manteniendo la administración de SRO de mantenimiento si persisten las pérdidas dia- rreicas. No está indicado el uso de fórmulas lácteas especiales ni de leche diluida (IA). Si el niño recibía lactancia materna, ésta no debe suspenderse en ningún momento (IIIC). La rehidratación intravenosa está indicada en caso de contraindicación de la rehidratación oral o en ca- so de fracaso de ésta. Ante la presencia de signos de shock se realizará expansión con suero salino fi- se descontará posteriormente del déficit. En la fase de rehidratación se calcularán las necesi- dades basales (regla de Holliday y Segar, tabla 21), el déficit según las características clínicas o la pérdi- da de peso (3%, 5%, 10%) y las pérdidas manteni- das. El suero elegido dependerá del tipo de DA; en caso de deshidrataciones hipotónicas o isotónicas, gluco- salino 1/3; en caso de deshidratación hipertónica, glucosalino 1/5 siempre con aporte de potasio a ne- Rehidratación i.v. 1. NB: regla de Holiday 2. Déficit: porcentaje de deshidratación × 10 × peso 3. Pérdidas: Vómitos: 2-5 ml/kg Deposiciones: 5-10 ml/kg HIPOTÓNICA ISOTÓNICA HIPERTÓNICA Fase 1 (0-8 h) • 1/3 de NB • 1/2 del déficit (restar carga de volumen si se ha administrado) • Pérdidas sucesivas Fase 2 (8-24 h) • 2/3 de NB • 1/2 del déficit • Pérdidas sucesivas Suero: • Glucosalino 1/3 + 20 mEq/l de K • SG 5% + 60 mEq/l de Na + 20 mEq/l de K Si > 200 cm3 /kg/día rehidratar en 48 h reponiendo dos tercios del déficit el primer día y el tercio restante el segundo Fase 1 (0-12 h) • 1/2 de NB • 1/2 del déficit (restar carga de volumen si se ha administrado) • Pérdidas sucesivas Fase 2 (12-24 h o 36 h) • 1/2 de NB o NB de 24 h • 1/2 del déficit • Pérdidas sucesivas Suero: • Glucosalino 1/3 + 20 mEq/l de K • SG 5% + 60 mEq/l de Na + 20 mEq/l de K Si > 200 cm3 /kg/día rehidratar en 48 h reponiendo dos tercios del déficit el primer día y el tercio restante el segundo Fase 1 (0-48 h) NB de 48 h • Déficit (restar carga de volumen si se ha administrado) • Pérdidas sucesivas Suero: • Glucosalino 1/5 + 20 mEq/l de K • SG 5% + 30 mEq/l de Na + 20 mEq/l de K No corregir más de 12 mEq de Na al día para evitar edema cerebral Figura 17. Rehidratación intravenosa. NB: necesidad de líquidos según la regla de Holiday; SG: suero glucosado.
  31. 31. 39 FMC – Protocolos cesidades basales si la función renal está conserva- da. La corrección del déficit se realizará en 24 h en aquellas deshidrataciones isotónicas e hipotónicas, y en 48- 72 h en las hipertónicas. En caso de acidosis metabólica (pH < 7,25, HCO3 < 10, exceso de base < –10) tras la expansión inicial de Bibliografía general American College of Surgeons. ATLS: advanced trauma life support for doctors (student course manual). 8.a ed. Chi- cago:American College of Surgeons; 2008. Arteaga Manjón-Cabeza R. Primera convulsión epiléptica. En: Asociación Española de Pediatría. Protocolos Diag- nósticos y Terapéuticos en Neurología Pediátrica. Madrid: Ergon; 2002. p. 67-70. Barraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH Jr, Powell KR, et al. Practice guidelines for the manage- ment of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and Research. Pediatrics. 1993:92:1-12. Biarent D, Bingham R, Eich C, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, et al. European Resuscitation Council Guide- lines for Resuscitation. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation. 2010;81:1364-88. Blume HK, Vavilala MS, Jaffe KM, Koepsell TD, Wang J, Te- mkin N, et al. Headache after pediatric traumatic brain injury: a cohort study. Pediatrics. 2012;129:e31-e39. Cano España JM, Marín de la Rosa L, Jurado Espí A. Tras- tornos paroxísticos no epilépticos. En: Asociación Espa- ñola de Pediatría. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Urgencias Pediátricas. Madrid: Ergon; 2002. p. 97-107. Caperell K, Pitetti R, Cross KP. Race and acute abdominal pain in a pediatric emergency department. Pediatrics. 2013;131:1098-106. Castellanos A, Serrano A. Asistencia y valoración inicial del niño politraumatizado. En: Casado J, Castellano A, Serra- no A, Teja JL, editores. El niño politraumatizado. Evalua- ción y tratamiento. Madrid: Ergon; 2004. p.43-58. Castellanos Ortega A, Rey Galán C, Carrillo Alvarez A, López-Herce Cid J, Delgado Domínguez MA. Reanima- ción cardiopulmonar avanzada en Pediatría. En: Grupo Es- pañol de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neo- natal. Manual de Reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal. Madrid: Publimed; 2006. p. 79-121. Tabla 20. Soluciones de rehidratación oral Solución de rehidratación oral Glucosa (mmol/l) Na (mEq/l) K (mEa/l) Cl (mEq/l) Base (tipo, mmol/l) Osm (mOsm/l) OMS. SRO con osmolaridad reducidaa, 2002 75 75 20 65 Citrato: 10 245 ESPGHAN, 1992 74-111b 60 20 25-50 Citrato:10 200-250 Bioralsuero 80,5 59,7 20,1 38 Citrato: 13,9 212 Bioralsuero Baby 80,5 59,7 20,1 37,9 Citrato: 13,9 212 Cito-Oral 90 60 20,2 50 Citrato: 10 230,4 Cito-Oral Junior Zinc 89,9 62,4 22,5 50 Citrato 21,7 261 Citorsal 278 50 20 30 Citrato: 35 420 Isotonar 110 48 20 39 Citrato: 10 195 Miltina Eletrolit 89 60 20 50 Citrato: 10 230 Oralsuero 80,5 60 20 38 Citrato:14 212 Recuperat-ion 80 60 20 38 Citrato: 14 212 Sueroral Casen 111 90 20 80 Citrato: 10 311 Sueroral hiposódico 111 50 20 41 Citrato:10 232 SRO: solución de rehidratación oral. aSRO recomendada para casos de diarrea aguda no asociada a cólera. bRelación glucosa/Na < 2. Destacados en amarillo los productos que cumplen las recomendaciones de la OMS (2002) y ESPGHAN (1992) en cuanto al contenido de glucosa y sodio y la osmolaridad (Osm) total. Tabla 21. Fórmula de Holliday y Segar Peso (kg) (ml/día) 0-10 kg 100 × kg 11-20 kg 1.000 + (50 × kg) > 20 kg 1.500 + (20 × kg)
  32. 32. 40 FMC – Protocolos Castellanos Ortega A, Rey Galán C, Carrillo Alvarez A, Ló- pez-Herce Cid J, Delgado Domínguez MA. Reanimación cardiopulmonar avanzada en Pediatría.An Pedriatr (Barc). 2006;65:342-63. Costa J, Polanco I, Rodrigo C. Guía de práctica clínica: Gas- troenteritis aguda en el niño. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP 2010. Madrid: Ergon; 2010. Domínguez Salgado M, Santiago Gómez R, Campos Caste- lló J, Fernández de Péres Villalaín MJ. La cefalea en la in- fancia. Una aproximación diagnóstica [artículo especial]. An Esp Pediatr. 2002;57:432-43. García Aparicio J. Abdomen agudo en el niño. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J, editores. Tratado de Urgen- cias en Pediatría. Madrid: Ergon; 2005. p. 332-7. García JJ, Casano P, Luaces C, Cardona E. Pauta de actua- ción ante un traumatismo craneoencefálico leve modera- do en el servicio de urgencias. En: Unidad Integrada Hos- pital Clínico San Joan de Déu, editor. Urgencias en pediatría. 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