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2 el tratamiento cognitivo comportamental

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2 el tratamiento cognitivo comportamental

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2 el tratamiento cognitivo comportamental

  1. 1. REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICA 57 COMENTARIO El Tratamiento Cognitivo-ComportamentalEl Tratamiento Cognitivo-ComportamentalEl Tratamiento Cognitivo-ComportamentalEl Tratamiento Cognitivo-ComportamentalEl Tratamiento Cognitivo-Comportamental del Trastorno de Ansiedad Generalizadadel Trastorno de Ansiedad Generalizadadel Trastorno de Ansiedad Generalizadadel Trastorno de Ansiedad Generalizadadel Trastorno de Ansiedad Generalizada Herbert J. Chappa* *Herbert J. Chappa: CETEM, Centro de Terapias Multimodales de La Plata E-mail:cetem@netverk.com.ar REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVI .p.p. 57-60 © 2007 Fundación AIGLE. Los progresos en el conocimiento y diferenciación de los trastornos de ansiedad han resultado sin duda muy significativos. En general la identificación y el tratamiento de los trastornos de ansiedad asociados a desencadenan- tes fácilmente detectables ocupó inicialmente el in- terés de clínicos e investigadores. La década del ‘60 estuvo signada por la mira puesta en estas formas de ansiedad desde los enfoques comportamentales. Históricamente, del magma uniforme de la neurosis de ansiedad, Marks y Gelder en 1966 separaron las fobias simples en función de la edad de comienzo. Este primer paso fue seguido por la delimitación de la fobia social que permitió darle identidad propia y separarla de la agorafobia. Posteriormente, y bajo el influjo del DSM III como sostieneRapee(1991),elinteréssedirigióhaciaaque- llos trastornos no asociados a un disparador especí- fico o identificable. Esta categoría incluye el trastor- no de pánico y el trastorno por ansiedad generaliza- da, formas agudas y crónicas de la ansiedad aparen- temente “inmotivada”. Las investigaciones realizadas en el caso del tras- torno de pánico son numerosas, disponiéndose de un caudal muy grande de estudios clínicos, modelos explicativos, instrumentos de evaluación y propues- tas terapéuticas. No ha sucedido lo mismo en el TAG. Sólo en los últimos años la ansiedad crónica y generalizada co- menzó a resultar de interés clínico y psicopatológi- co. Este impulso se vió fortalecido por el acuerdo que surgió respecto de su naturaleza y su delimitación, que permite que el TAG pierda su deshonrosa condi- ción de entidad residual, es decir trastorno a cuyo diagnóstico se llega cuando se excluyen las restan- tes categorías. Los diagnósticos así realizados se ca- racterizan por una pobre concordancia entre los jui- cios de los observadores, quienes tienden a no coin- cidir en general y en ciertas variables de importancia clínica tales como el criterio de gravedad, el peso re- lativo de los distintos síntomas o el número de áreas de preocupación que pudiera presentar el paciente. No solamente el TAG debió superar las dificulta- des de su identidad frente a otros trastornos de an- siedad, sino con otro cuadro clínico que también está caracterizado por un comienzo poco definido y larga evolución: la Distimia (TD) (Chappa, 2003). La dife- renciación entre ambos cuadros no resulta fácil cuan- do la evolución del padecimiento data de años, te- niendo en cuenta además que la coexistencia de TD y TAG es mucho más frecuente que la de cada trastor- no por separado (Guelfi, 1993), siendo difícil estable- cer cuál empezó primero (Versiani y Nardi, 1997). A estos hechos debemos sumar el reconocimien- to de que la estabilidad del diagnóstico de TAG es pobre. En una población de 44 pacientes diagnosti- cados por ansiedad generalizada se comprobó que 11 de ellos recibieron el diagnóstico de TD 16 meses después. Pero no fue el único diagnóstico asociado: 7 % como fue diagnosticado como depresión mayor y otro 7% fobia social (Mancuso, Townsend y Mer- cante, 1993). Los síntomas predominantes favorecen la diferenciación ya que en el TAG resultan ser las pre- ocupaciones (Rickels, 2001) mientras que en la de- presión predominan la desesperanza y las cognicio- nes autodevaluativas. Efectivamente, el DSM –IV se- ñala que junto a la ansiedad, a la persona con TAG la caracteriza las excesivas preocupaciones sobre una gama amplia de acontecimiento o actividades; entre otros criterios el DSM exige que estas tengan no me- nos de 6 meses de duración, que estén centradas en la circunstancias normales de la vida (familiares, la- borales y otras), y que resulten difíciles de controlar, tornándose constantes, pudiendo llevar a deteriorar el desempeño o la concentración. A este eje central cognitivoseasocianmanifestacionespropiasdelaan- siedad: inquietud, impaciencia, cansancio fácil, irri- tabilidad, tensión y alteraciones del sueño. Las dificultades de concentración fueron inicial- mente explicadas por el aumento de arousal que re- duciría la cantidad de información que puede ser pro- cesada por estrechez del foco atencional. Pero las observaciones clínicas encuentran un predominio de la distractibilidad sobre la hiperconcentración, sien- do responsable de la misma las continuas preocupa-
  2. 2. Vol. XVI HERBERT J. CHAPPA ABRIL 2007 58 1 ciones que actuarían al modo de interferencias cog- nitivas, esto es, pensamientos que se introducen du- rante la actividad relacionada con el objetivo y redu- cen la calidad y el nivel de rendimiento (Sarason, Pier- ce y Sarason, 1966) denotando la participación de procesos más centrales. Ahora bien ¿en que forma difieren las preocupa- ciones del paciente con TAG de aquellas que mues- tran las personas no afectadas?. Las investigaciones sobre este tema en pacientes con TAG confirman que los sujetos ansiosos efectivamente muestran un ran- go amplio de pensamientos intrusivos negativos, que también pueden ser encontrados en sujetos norma- les que atraviesan periodos de mayor ansiedad ante una situación especifica, por ejemplo, la inminencia de una operación de un hijo, o antes de los exáme- nes en un estudiante. Pero las personas con TAG ten- derían a sufrir una frecuencia más elevada de inter- ferencias cognitivas relacionadas con peligro o ame- naza..... De este modo “la vulnerabilidad a la ansiedad está asociada a un sesgo selectivo que opera a un nivel automático en el sistema cognitivo, de modo que favorece el procesamiento de información rela- cionada con amenazas o peligros” (Mathews y McLeod, 1994). Este procesamiento selectivo de la información esta dado por la codificación selectiva de la informa- ción amenazadora, pero como la construcción de ideas requiere más que un simple proceso de codifi- cación se le agrega, ante la ambigüedad e incertidum- bre, otro proceso: el de interpretación osignificación. En cuanto a la naturaleza de las preocupaciones, impresiona que los contenidos no difieren de los que acusan las personas sin TAG, aunque tienden a ser más frecuentes, intensos (aunque no necesariamen- te superior a las personas sin TAG) y capaces de acti- var respuestas somáticas de ansiedad. Cuando se realizan estudios en muestras distintas los conteni- dos tienden a diferir; no siendo infrecuente además que se modifique con el correr del tiempo en una mis- ma muestra o persona. ¿Cuál se considera entonces la característica prin- cipal de las preocupaciones en el TAG?. Para Borko- vec (Borkovec, Shadick y Hopkins, 1991) la variable distintiva es la incontrolabilidad, variable que nos remite a uno de los tres temas centrales descriptos de la vulnerabilidad, en este caso centrada en el del control (Beck y Emery, 1968). A favor de esta más conspicua identificación del cuadro se fue haciendo evidente que la frecuencia de este trastorno era mayor a la conocida hasta en- tonces. La prevalencia anual en muestras de pobla- ción general es de aproximadamente 3 % , pudiendo llegar al 12 % en centros de la especialidad (DSM-IV, 1995). A su vez, las repercusiones familiares, socia- les y laborales se admitieron como muy significati- vas y aceleraron diversas propuestas de tratamien- to. Los avances de los enfoques cognitivos tanto en la exploración como en la terapéutica han contribui- do mucho para la nueva identidad del TAG y conse- cuentemente elaborar propuestas de abordaje pro- gresivamente más eficaces. En efecto, inicialmente se emplearon estrategias de tipo general destinadas fundamentalmente a la adquisición de autocontrol en distintas áreas, por ejemplo la somática a través de la relajación, etc. Con la conceptualización desarro- llada en los términos analizados previamente, se lo- graron abordajes de mayor especificidad como los desarrollados por Barlow (1985), Beutler y Booth (1991), y Borkovec y col. (1991). Este último autor sos- tiene que, a aquellas personas que sufren TAG, las caracteriza un sentimiento crónico de urgencia, baja autoestima, perfeccionismo, control emocional pobre y el predominio del afrontamiento emocional, y que la terapia cognitiva comportamental se muestra es- pecíficamente efectiva para reducir las preocupacio- nes en este trastorno (Molina y Borkovec, 1994). Uno de los esfuerzos de mayor sistematización en esta dirección la constituye sin duda, la propuesta de Seidah, Dugas y Leblanc publicada en este núme- ro de la Revista. La propuesta terapéutica que se pre- senta tiene una virtud inobjetable, la cual es la de partir del desarrollo de un modelo conceptual expli- cativo del TAG que da fuerza a los objetivos del trata- miento. Los modelos, sostiene Sheehan (1983), son intentos que buscan poner orden y lucidez a una va- riedad de observaciones. En este sentido, el modelo consolida la identidad del TAG a partir de la identifi- cación de cuatro variables fundamentales y sirve de base al tratamiento, dando fuerza a la afirmación de David Clark (1997) cuando sostiene que “algunos de los tratamientos psicológicos más efectivos para los trastornos emocionales se han desarrollado por la construcción de un modelo del origen y mantenimien- to del trastorno y luego ideando procedimientos te- rapéuticos con el foco en la patología central y para revertir los factores de mantenimiento” Las variables principales del Modelo propuesto son las siguientes: la baja tolerancia a la incertidum- bre, la sobrevaloración de la utilidad de preocupar- se, la orientación ineficaz frente a los problemas y por último, la evitación cognitiva. No repetiremos aquí sus características, suficien- temente explicadas en el texto de los autores, pero digamos que la primera -baja tolerancia a la incerti- dumbre- se considera el componente central en el modelo del TAG descrito en el texto de referencia. Según los autores se correlaciona más fuertemente con las preocupaciones que con las obsesiones, la depresión o los síntomas de pánico; en tanto que los contenidos cognitivos y la fuente de ansiedad son
  3. 3. REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICADE CLINICA PSICOLOGICA 59EL TRATAMIENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA factores de peso en la diferenciación de preocupa- ciones en el TAG y en los otros cuadros. El acierto mayor puede resultar el acento que ponen los auto- res en las dificultades para funcionar cuando se en- cuentran en situaciones inciertas. Un mérito digno de resaltar es el interés puesto en la investigación clínica que les permitió compro- bar que efectivamente las preocupaciones se redu- cen paralelamente con los cambios terapéuticos fa- vorables. Quiero resaltar la importancia de la sobrevalora- ción de la utilidad de preocuparse que tiene como base creer que preocuparse es útil. Agregaría que aquello que resulta improductivo no es la preocupa- ción en si, ya que traduce capacidad de anticipación y prevención, si no la carencia de jerarquización de las mismas y particularmente, coincidiendo con los autores, ser considerado por el paciente como unras- go de personalidad positivo. La integración de esta variable al yo resulta muy importante en el abordaje terapéutico ya que debe darse el reaseguro de que el objetivo no es transformarlo en alguien despreo- cupado, de modo de evitar generar una resistencia al cambio. Las dificultades en la resolución de problemas y la evitación cognitiva (la distracción, el reaseguro, el reemplazo o la supresión de ciertos pensamientos) si bien son variables ya tenidas en cuenta por otros protocolos por su participación en la ansiedad cual- quiera sea su fuente y en la prevención del estrés, no por ello son menos significativas en este Modelo. Los autores – como pocas veces se hace, lamen- tablemente – detallan con un caso clínico la imple- mentacióndesusestrategiasytécnicas,ejemplifican- do los procedimientos en un caso clínico. Aquí se evi- dencia el interés por la evaluación completa de cada paciente y la importancia asignada al adecuado diag- nóstico y a la detección de comorbilidad. El abordaje puede tener lugar en un formato individual o en gru- pos, separados en Módulos que insumen un número de sesiones variable. La evitacion cognitiva es abor- dada con técnicas de imaginería para que, realizán- dola repetidamente se logre el procesamiento emo- cional de los temores, tomando como base los prin- cipios de Foa y Kozak (citado por los autores) aplica- bles al tratamiento del estrés (Vand der Kolk, Mc Far- lane y Weisaeth, 1966). Pero no es solamente una apropiada evaluación lo que los preocupa a los autores sino que también dedican sesiones que apuntan a la prevención de las recaídas. En tanto vivir es afrontar situaciones adver- sas, reales o potenciales, y resolverlas, la enseñanza de recursos –objetivo central de las estrategias cog- nitivo-comportamentales– deviene en una tarea ex- plicita que “prepara al paciente para los eventuales desafíos y dificultades que pudiera encontrar en el futuro”. En suma, un trabajo digno de elogio, didáctico y de gran valor práctico sobre un tema poco frecuenta- do. Su lectura amplía nuestro recursos terapéuticos y es de esperar nuevos datos que resulten del em- pleo de este protocolo. BIBLIOGRAFIA Barlow, D.H. (1985). Clinical Handbook of Psychological Disorders. New York: The Guilford Press. Beck, A.T. y Emery, G. (1968). Anxiety Disorders and Pho- bias. New York: Basic Books. Beutler, G. y Booth, R.G. (1991). Developing Psychological Treatment for generalized Anxiety Disorder. En R.M. Rapee y D.H. (eds). Barlow (op. cit 1991) Developing Psychological Treatment for generalized Anxiety Disor- der, Cap 2, pag. 29 – 51. Borkovek, Th.D., Shadick, R. N. y Hopkins, M. (1991). The nature of normal and pathological worry. En Rapee R.M. y Barlow D.H. The nature of normal and pathological worry (op. cit 1991) Cap 2, pag. 29 – 51. Clark, D. M. (1997). Panic Disorder and social Phobia. En D.M. Clark y Ch. G. Fairburn (eds). Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy. Cap 6, pag 121. Oxford: Oxford Univ. Press. Chappa, H. J. (2003). Distimia y otras depresiones cróni- cas. Tratamiento psicofarmacológico y Cognitivo social. Buenos Aires: Ed. Méd Panamericana. Foa, E. B. y Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychologi- cal Bulletin, 99, 20-35. Guelfi, J.D. (1993). Comorbidity of anxiety-depression and its treatment. Encephale, 2, 397-404. Molina, S. y Borkovec, T.D. (1994). The Penn State Worry Questionnaire: psychometric properties and associa- ted characteristics. En G. Davey y F. Tallis (Eds.). Wo- rrying: Perspectives on theory, assessment, and treat- ment, pp. 265-283. England: Wiley y Sons. Sarason, I.G., Pierce, G.R. y Sarason, B.R. (1966). Cognitive Inteference. Mahwah N.J.: LEA. Sheehan, D.V. (1983). The Anxiety Disease. N. Y.: Bantam Books. Rapee, R.M. y Barlow, D.H. (1991). Chronic Anxiety. Gene- ralized anxiety disorder and Mixed_Anxiety Depression. New York: Guilford.
  4. 4. Vol. XVI HERBERT J. CHAPPA ABRIL 2007 60 1 Van der Kolk, B.A., Mc Farlane, A.C. y Waisaeth, L. (1966). Traumatic Stress. N. Y.: Guilford Press Versiani, M. y Nardi, A. E. (1997). Dysthymia: Clinical Pictu- re, Comorbidity and Outcome. En A.H. Akiskal y G. Cas- sano. (eds.)Dysthymia and the Spectrum of Chronica Depressions. New York: Guilford.

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