rumah

1. 1. Surat rencana penggunaan dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah melalui
SKPD/Unit Kerja terkait disertai dengan dokumen rencana kegiatan (proposal).
2. Dokumen rencana kegiatan (proposal) minimal memuat informasi:
A. Latar Belakang
B. Tujuan Kegiatan
C. Manfaat Kegiatan
D. Lokasi Kegiatan
E. Jenis Kegiatan
F. Volume Kegiatan
G. Pembiayaan
H. Susunan Kepengurusan
I. Waktu Pelaksanaan
J. Penutup
Lampiran-lampiran antara lain:
1. Rencana Anggaran Biaya
2. Rencana Swadaya Masyarakat (kegiatan fisik)
3. SK Kepengurusan TPK
4. Berita Acara Musyawarah (penetapan usulan kegiatan)
5. Daftar Hadir Musyawarah
6. Undangan Musyawarah
7. Gambar Tehnis, Foto 0% dan RAB beserta Analisa perhitungan anggaran
(untuk kegiatan phisik).
8. Laporan Keuangan
9. Dokumentasi kegiatan lembaga
10. Peta Desa

2. PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
TAHUN 2018
PEMERINTAH DESA JAMBU
KEC. MLONGGO, KABUPATEN JEPARA

3. JEPARA
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN MLONGGO
DESA JAMBU
Jln. Jepara – Bangsri KM 10 Mlonggo Kode Pos 59452 Telp (0291) 596217
Jambu, 05 Maret 2018
Nomor : 412.2/ Kepada
Sifat : Penting Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Bapermades
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di -
Pemdes untuk Pembangunan
Rumah Tidak Layak Huni
(RTLH) Tahun 2018
SEMARANG
Berdasarkan hasil musyawarah desa kami merencanakan
Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) Desa Jambu Kecamatan
Mlonggo Kabupaten Jepara merencanakan usulan kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2018 dengan jenis kegiatan
sebagai berikut :
1. Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) untuk 3 rumah warga
tidak mampu, jumlah anggaran sebesar Rp 30.000.000.- ;
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur
Jawa Tengah untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa untuk Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni (RLTH) bagi warga tidak
mampu sebesar
Rp 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) dengan proposal kegiatan
sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.
Petinggi Jambu
.
MUHAMMAD ARIF
Menyetujui :
a.n. Bupati Jepara
Kepala Dinsospermades Camat Mlonggo
Kabupaten Jepara
Drs. MOHAMMAD ZAHID, M.Pd Drs. BUDI KRISNANTO, MH
Pembina Utama Muda Pembina
NIP. 19580502 198103 1 017 NIP 19650925 199203 1 007
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :
1. Bupati Jepara;
2. Pertinggal.

4. PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN MLONGG0
DESA JAMBU
Jln. Jepara – Bangsri KM 10 Mlonggo Kode Pos 59452 Telp (0291) 596217
BAB. I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Desa Jambu merupakan salah satu desa di Kecamatan Mlonggo Kabupaten
Jepara yang dalam rutinitas kehidupan masyarakatnya keseharian masih sangat
membutuhkan perbaikan sarana prasarana yang lebih baik. Sehingga dengan adanya
bantuan Keuangan kepada Desa dapat menggerakkan dan meningkatkan kegiatan
sosial dan perekonomian Masyarakat.
B. Tujuan Kegiatan
1. Mendorong kegiatan masyarakat pedesaan serta mewujudkan rumah sehat sesuai
standarisasi rumah sehat.
2. Memberdayakan masyarakat perdesaan dengan meningkatkan kapasitas
masyarakat dalam perencanaan dan pengelolaan rumah tidak layak huni.
3. Memberikan kenyamanan masyarakat miskin untuk memiliki rumah idaman dan
memenuhi kapasitas rumah sehat.
C. Manfaat Kegiatan
1. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan tempat tinggal yang layak ;
2. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan kebutuhan tempat yang layak melalui
program rumah tidak layaak huni;
3. Terbukanya masyarakat tidak mampu untuk meningkatkan tempat tinggal yang
layak.
D. Nama Kegiatan
 Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) bagi warga tidak mampu di Desa
Jambu Kecamatan Mlonggo Kabupaten Jepara
E. Jenis Kegiatan
Berdasarkan hasil musyawarah warga yang dituangkan dalam bentuk
perencanan rumah sehat untuk pembangunan Rumah Tidak Layak Huni telah
dibahas dalam musyawarah yang dihadiri oleh Petinggi, BPD dan Pengelola sejumlah
19 orang berhasil memutuskan jenis kegiatan untuk :
 Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) Bagi Warga Tidak Mampu (3
Rumah Warga Tidak Mampu)
F. Volume Kegiatan
 Volume kegiatan: 3 (Tiga) Kegiatan Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni Bagi
Warga Tidak Mampu
G. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) Dana tersebut
berasal dari bantuan darii APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 sebesar Rp.
30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) uraian RAB terlampir.

5. H. Waktu dan Tempat Kegiatan
1. Waktu Pelaksanaan (Time Schedule)
No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2018)
1 Persiapan Februari - Maret
2 Belanja Juni - Juli
3 Pelaksanaan Juli - Oktober
4 Pelaporan Nopember - Desember
2. Tempat kegiatan Desa Jambu Kec. Mlonggo Kab. Jepara
I. Susunan Kepengurusan Kelompok Masyarakat (POKMAS)
Tingkat Desa ;
Penanggungjawab : MUHAMMAD ARIF (Petinggi Jambu)
Ketua : SUHARDI
Sekretaris : HERU ISWANTORO
Bendahara : ABDUL ARIF
Anggota : SOLECHAN
M. ISLAH FAUZI
BAB. II. PROFIL KEGIATAN
A. Pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS)
B. Sarana Prasarana yang dimiliki
C. Susunan Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS)
D. Jenis Kegiatan
E. Sumber Dana/Pembiayaan
BAB. III. PENUTUP
Demikian proposal rencana kegiatan Pembangunan/Rehab Rumah Tidak
Layak Huni (RTLH) dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
pembangunan Pembangunan/Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)Tahun 2018,
semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat
desa.
Jambu, 05 Maret 2018
Ketua Pokmas
Wisma Harapan
.
SUHARDI
Menyetujui :
Petinggi Jambu
Kec. Mlonggo Kab. Jepara
MUHAMMAD ARIF

6. POKMAS KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA JAMBU KECAMATAN MLONGGO KABUPATEN JEPARA
Alamat Sekretariat : Desa Jambu Kec Mlonggo Kabupaten Jepara No. Telp. 085226273525
RENCANA PENGGUNAAN DANA
Kegiatan : Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni
Menyetujui :
Kepala Petinggi Jambu
Kec. Mlonggo Kab. Jepara
MUHAMMAD ARIF
Ketua Pokmas
Wisma Harapan
SUHARDI
Volume Satuan
1 2 3 4 5 6
Pembelian Material
a.Semen 100 sak 55.000 5.500.000
b. Bata 15.000 buah 570 8.550.000
c. Pasir 3 dump 1.500.000 4.500.000
d. Batu belah 3 dump 550.000 1.650.000
e. Bendrat 6 kg 16.000 96.000
f. Besi 64 batang 36.000 2.304.000
g. Begel 9 kg 10.000 90.000
h. Papan randu 50 lembar 8.000 400.000
i. Benang Bolt 5 buah 2.000 10.000
Tenaga
a. Tukang batu 30 Hok 100.000 3.000.000
b. Pekerja 30 Hok 80.000 2.400.000
Sub Total I dan II 28.500.000
Biaya Operasional
a. ATK, FC, Jilid, Materai 1.250.000
b. Makan minum Musdes 250.000
Sub Total III 1.500.000
Jumlah Total (I+II+III) 30.000.000
Swadaya
Tenaga tukang kayu 2.550.000
Sub Total IV 2.550.000
Jumlah Total (I+II+III+IV) 32.550.000
Jumlah (Rp)
II
I
No Uraian Kegiatan
Harga
Satuan
1.250.000
250.000
III
IV
2.550.000

7. RENCANA SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
TAHUN 2018
DESA JAMBU, KEC. MLONGGO, KAB. JEPARA
No
Uraian
Kegiatan
Volume Satuan
Harga Satuan Jumlah
Barang Upah ( Rp )
I UPAH
1. Tukang Kayu 30 Hok 85.000 2.550.000
Jumlah Total 2.550.000
Ketua Pokmas
Wisma Harapan
SUHARDI
Mengetahui :
Kepala Petinggi Jambu
Kec. Mlonggo Kab. Jepara
MUHAMMAD ARIF

8. PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN MLONGGO
DESA JAMBU
Jln. Jepara – Bangsri KM 10 Mlonggo Kode Pos 59452 Telp (0291) 596217
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA
Pada hari ini jum’at tanggal dua bulan februari tahun dua ribu delapan belas kami
masyarakat Desa Jambu Kecamatan Jambu Kabupaten Jepara, telah mengadakan
musyawarah desa dalam rangka pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas) Wisma
Harapan, Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Jambu, Kec. Mlonggo
Kab. Jepara Tahun 2018 , dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan
APBD Provinsi Jawa Tengah TA. 2018, yang akan dikerjakan oleh Kelompok Masyarakat
(Pokmas) hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)
1. Membentuk Kelompok Masyarakat (Pokmas), dengan susunan sebagaimana terlampir
sebagai dasar Penyusunan SK oleh Petinggi Jambu.
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai
berikut : pembangunan rumah tidak layak huni (RTLH)
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Musdes
LUTHFI NAUFAL
Mengetahui :
Petinggi Desa Jambu
MUHAMMAD ARIF

9. PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN MLONGGO
DESA JAMBU
Jln. Jepara – Bangsri KM 10 Mlonggo Kode Pos 59452 Telp (0291) 596217
DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : Jum’at
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Balai Desa Jambu
Acara : Pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas) Wisma Harapan.
dan Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Untuk Pembangunan Rumah tidak Layak
Huni yang dibiayai dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018
No Nama Jabatan/Unsur Tanda tangan
1 MUHAMMAD ARIF PETINGGI
2 LUTHFI NAUFAL CARIK
3 NOOR ROFIQ, ST KAUR KEUANGAN
4 MOHAMMAD BISRI BENDAHARA DESA
5 SODIQ KAMITUWO
6 AHMAD ZAINUDDIN KASI KESRA
7 SAFRUDIN KASI PEMERINTAHAN
8 SHOLEKAN KASI PELAYANAN
9 SHOLIKIN BPD
10 SUCAHYONO KETUA LKMD
11 SOLEH KPMD
12 SUHARDI Ketua Pokmas
13 HERU ISWANTORO Sekretaris Pokmas
14 ABDUL ARIF Bendahara
15 SOLECHAN Anggota
16 M. ISLAH FAUZI Anggota
17 MUNSIYAH RT 37 / 08
18 SHOLEKAN RT 25/ 05
19 DARIYANTO RT 19 / 04
Mengetahui,
Petinggi Desa Jambu Pimpinan Musdes
MUHAMMAD ARIF LUTHFI NAUFAL

10. PETA DESA JAMBU DAN
DENAH LOKASI
Keterangan :
Lokasi Rumah Tidak Layak Huni

11. CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
(dibuat terpisah dengan proposal)

12. PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN MLONGGO
DESA JAMBU
Jalan Raya Mlonggo Gang Balaidesa No. 1 Kode Pos 59465
Desa Jambu, 2017
Nomor : 412.2/ KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. KEPALA BIRO KEUANGAN SETDA
Perihal : Permohonan PROVINSI JAWA TENGAH
Pencairan Dana DI –
S E M A R A N G
Berdasarkan hasil musyawarah desa Desa Jambu Kec Mlonggo
Kab. Jepara merencanakan usulan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa untuk Pembangunan/Rehab Rumah Tidak Layak Huni
(RTLH) adalah sebagai berikut:
1. Pembangunan/Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RLTH) untuk warga tidak
mampu sebanyak 3 unit dengan biaya sebesar Rp 30.000.000,-
(Rencana Penggunaan Dana /RPD kegiatan terlampir).
Dana bantuan keuangan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2017 sebesar Rp 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah), kami mohon
bantuannya ditransfer ke :
Bank : Bank Jateng : Capem Pasar Mlonggo
Nomor Rekening : 3-094-00454-2
Atas Nama : Pemerintah Desa Jambu
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.
Petinggi Jambu
.
SUTRISNO
Menyetujui :
an. Bupati Jepara Camat Mlonggo
Kepala Dinas Sosial dan .
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Jepara
.
Drs. MOHAMMAD ZAHID, M.Pd RINI PATMINI, AP
Pembina Utama Muda Pembina Tk. I
NIP. 19580502 198103 1 017 NIP. 19750115 199311 2 001

13. TIM PENGELOLA KEGIATAN
PEMBANGUNAN REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
DESA JAMBU KECAMATAN MLONGGO KABUPATEN JEPARA
Alamat :Jalan Raya Mlonggo Gang Balaidesa No. 1 Kode Pos 59465
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI TIM PELAKSANA KEGIATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : EDROS ALI BAKURI
Jabatan : Ketua TPK
Alamat : Kauman RT 04 RW 01 Kec. Mlonggo Kab. Jepara
Telp./HP : 081575254800
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 yang dipergunakan untuk Pembangunan Rumah
Tidak Layak Huni (RTLH), kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan usaha yang telah disetujui
(tertuang didalam proposal);
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Petinggi secara periodik
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab.
Desa Jambu, 2017
Mengetahui :
Petinggi Jambu Ketua TPK
Kec. Mlonggo Kab. Jepara
SUTRISNO EDROS ALI BAKURI

14. PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN MLONGGO
DESA JAMBU
Jalan Raya Mlonggo Gang Balaidesa No. 1 Kode Pos 59465
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PETINGGI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : SUTRISNO
Jabatan : Petinggi Jambu
Alamat : Desa Jambu RT 01 RW 04 Kec. Mlonggo Kab. Jepara
Telp./HP : 081225076234
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 yang dipergunakan sebagai modal penyertaan
Pemerintah Desa untuk Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) bagi Warga
Tidak Mampu, kami sanggup untuk :
1. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada Tim Pelaksana
Kegiatan sesuai dengan perencanaan usaha;
2. Membuat Berita Acara Pencairan dana bantuan keuangan setelah dana
disalurkan/diserahkan kepada Tim Pelaksanana Kegiatan.
3. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang
dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan
sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
4. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak partisipasi masyarakat dalam
keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
5. Bertanggungjawab bersama Tim Pelaksana Kegiatan dalam keberhasilan
pelaksanaan kegiatan dimaksud;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada Gubernur u.p.
BAPERMADES Prov. Jateng dengan tembusan Kepala Biro Keuangan SETDA Prov.
Jateng dan Kepala Biro Administrasi dan Pembangunan Daerah SETDA Prov.
Jateng paling lambat awal bulan Desember 2017.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab.
Desa Jambu, 2017
Petinggi Jambu
Kec. Mlonggo Kab. Jepara
.
SUTRISNO

15. CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI
No. ......................
K w i t a n s i
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : ( = Tiga puluh juta rupiah = )
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017
untuk Kegiatan Pengembangan Ekonomi Masyarakat
Melaluii BUMDes Desa : .........., Kec. : ............., Kab. :
...............
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................
Desa ............, .................... 2017
Terbilang Rp. 30.000.000,-
Petinggi : ......... Bendahara
Cap
Materai
(..............................) ( .........................)
Keterangan :
Kwitansi asli dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu)
lembar kwitansi bermeterai cukup dan 5 (lima) lembar kwitansi tanpa materai yang
ditandatangani oleh Petinggi dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilampirkan
:
 Foto copy buku rekening Kas Desa yang masih aktif pada PT. Bank Jateng (rangkap
6);
 Foto copy KTP Petinggi dan Bendahara desa yang masih berlaku (rangkap 6);.