leonardo.9107@hotmail.com UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA DEPTO DE MICROBIOLOGIA LABORATORIO DE MICOBACTERIAS 3165000 EXT 15020

1. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. Leonardo Favio Jurado Zambrano Micobac UN Marzo 2011

2. AFECTACIÓN DEL SNC Tres formas clínicas: meningitis tuberculosa tuberculoma intracraneal aracnoiditis tuberculosa espinal Es de vital importancia un diagnostico precoz y el inicio rápido de la terapia.

3. Meningitis tuberculosa. Patogénesis. Primo infección o reinfección – bacilemia – siembra – localización subependimaria – solución de continuidad – siembra en espacio sub aracnoideo – reacción de hipersensibilidad a proteínas tuberculosas. Inicio, establecimiento y progresión de reacción inflamatoria de localización predominantemente basal.

4. Masas fibrosas envuelven vasos y pares craneales induciendo infartos. (vasculitis– trombosis –isquemia) La alteración de la reabsorción del LCR produce una hidrocefalia arreabsortiva.

5. Clínica. Tres fases de evolución. Pródromos: comienza a las 2-3 semanas de la siembra o reactivación inicial y se caracteriza por una clínica insidiosa, malestar general, cefalea, febrícula y cambios en la personalidad. Fase meníngea: en esta fase aparecen los síntomas neurológicos como el meningismo, cefalea intensa, vómitos, confusión y signos de focalidad neurológica como paresia de pares craneales y déficits motores y sensitivos hemicorporales.

6. Fase patética: en esta fase la velocidad de la enfermedad se acelera; de un estado confusional no claro clínicamente se puede pasar rápidamente al estupor y al coma, así como se pueden producir crisis convulsivas y hemiparesia. Estado I; estado II y estado III.

7. Estados clínicos para pronostico de meningitis tuberculosa. An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 2

8. Diagnostico clínico. Historia clínica. Síntomas generales. Fondo de ojo. Vital para comenzar tratamiento precozmente.

9. Ayudas diagnosticas. Examen químico - microscópico de LCR. Proteinorraquia (100-500 mg/dl– 2-6 g/dl), hipoglucorraquia (menos de 45 mg/dl), pleocitosis de predominio mononuclear (100- 500 cels), baciloscopia seriada (intervalos de un día), PCR (sospecha persistente con baciloscopia negativa) “paradoja terapéutica”(deterioro neurológico y aumento de PMN) SMITH HV. Tuberculous meningitis. Int J Neurol 1975; 4: 134.

10. Imágenes: TC. Hidrocefalia 75 %;aracnoiditis basal 38%; infartos 15–30 %; tuberculomas 5 – 10 %. Hidrocefalia mas afección basal modifican el pronostico. OZATES M, KEMALOGLU S, GURKAN F, OZKAN U,HOSOGLU S, SIMSEK MM. CT of the brain in tuberculous meningitis. A review of 289 patients. Acta Radiol 2000; 41:13-17.

11. Tuberculoma. Constituido por una colección focal de tejido necrótico (caseoso), inducido por las siembras de origen hematógeno. Imagenlógicamente se ven lesiones nodulares aisladas o múltiples en pacientes con o sin afección meníngea. Manejo quirúrgico solo en casos especiales. LancetInfectDis 2005; 5: 795–801

12. Aracnoiditis tuberculosa espinal. De patogenia similar a la meníngea, pero con lesiones de localización axial. Presentación con síntomas de evolución progresiva a la gravedad, puede debutar como un síndrome de compresión radicular o medular con: dolor espinal o radicular, hiperestesia o parestesias, parálisis de motoneurona inferior y disfunción vesical o rectal

13. LINFADENITIS TUBERCULOSA. Forma extrapulmonar mas frecuente. Frecuente en VIH + (con menos de 300 CD4), asociación con pulmonar. En los países desarrollados la mayoría de los casos de linfadenitis tuberculosa se describen en inmigrantes. En el pasado muy frecuente en la infancia, actualmente se observa una edad media de presentación de 40 años.

14. November 1, 2005 􀁕 Volume 72, Number 9 www.aafp.org/afp American Family Physician

15. Manifestaciones clínicas. Dependen de la localización de la adenopatía además del estado inmune del paciente. Se precisa historia familiar de TBC hasta en un tercio de los pacientes. Caso tipo: adenomegalia indurada no dolorosa generalmente aislada, en individuo adulto joven sin síntomas sistémicos con hasta un año de evolución. Ocasional formación de fistulas.

16. Linfadenitis cervical. Localización mas frecuente con hasta un 77%. También denominada escrófula: se presenta como una masa unilateral en el triángulo cervical anterior o posterior, aunque la localización submandibular y supraclavicular también son habituales. Las formas bilaterales son poco frecuentes. GELDMACHER H, TAUBE C, KROEGER C, MAGNUSSEN H, KIRSTEN DK. Assesment of lymph node tuberculosis in nothern Germany: a clinical review. Chest 2002; 121: 1177-1182.

17. Otras localizaciones. Se ha descrito afección linfo-adenitica axilar, inguinal, intramamaria, mesentérica, mediastinica. La mediastinica se puede presentar con disfagia, perforación esofágica, parálisis de cuerdas vocales y oclusión de la arteria pulmonar simulando un TEP. La afección intrabdominal se localiza en orden de frecuencia: periportales, peripancreáticos y mesentéricos.

18. El compromiso portal puede causar ictericia, trombosis portal y hasta hipertensión portal. Se ha descrito hipertensión renovascular. En individuos VIH-SIDA se observa compromiso multifocal . Este tipo de presentación tuberculosa los pacientes suelen experimentar síntomas como sudación, fiebre y perdida de peso. (diagnostico diferencial).

19. Diagnostico. Definitivo mediante histopatología y cultivo de material. Rayos X de tórax: no muy útiles en individuos inmunocompetentes, se suelen encontrar engrosamientos pleurales o fibrosis apicales de episodios previos, mientras que en VIH-SIDA 9 de cada 10 pacientes presentan indicios de TBC pulmonar activa junto con adenopatias.

20. ACAF: mucho mas útil en inmunocompromiso, (cultivo, citología y baciloscopia). PCR aumenta el rendimiento diagnostico. Se indica biopsia en caso de imposibilidad de diagnostico por ACAF( histopatología, baciloscopia, cultivo y si es posible PCR).

21. En todo caso con diagnóstico de compromiso tuberculoso ganglionar es mandatoria la solicitud de una serología para VIH y se debe siempre descartar la coexistencia de tuberculosis pulmonar. Tuberculosis and HumanImmunodeficiencyVirus Infection: Recommendations of the Advisory Committee for the Eliminations of Tuberculosis (ACET). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38: 236-250.

22. Tratamiento. Según caso especifico. La biopsia excisional es curativa, siempre se recomienda el tratamiento tuberculoslostatico. Aumento del tiempo de tratamiento en inmunocompromiso. Observación de fenómeno paradójico hasta en un tercio de los pacientes.

23. TUBERCULOSIS RENAL Y DE VÍASURINARIAS. Se puede presentar como una afección directa del parénquima renal y las vías urinarias o produciendo una amiloidosis renal secundaria. La próstata, el epidídimo y el riñón suelen ser los sitios de inicio de la infección, la afección del resto de órganos se da por diseminación.

24. Compromiso del tracto urinario. Generalmente comienza posterior a una siembra hematógeno y raramente debido a una reactivación de una tuberculosis miliar. Cuando se debe a diseminación hematógeno se producen granulomas en el ovillo y regiones peritubulares, en la mayor parte de los casos hay una resolución sin progresión ni complicaciones. Rompimiento de los granulomas– afectación medular– formación de granulomas. Otros órganos genitourinarios presentan lesiones similares.

25. Manifestaciones clínicas. Lento y silencioso comienzo con disuria y hematuria macroscopica. Se observa cólico renal solo en el 10% de los casos. Se suele acompañar de síntomas como fiebre, perdida de peso y hasta hemoptisis. La manifestaciones extrarrenales incluyen estenosis ureteral (únicas o múltiples), vejiga hipertónica y calcificaciones de vasos deferentes, vesículas seminales y próstata.

26. Complicaciones por obstrucción al flujo urinario. Casos asintomáticos. HTA refractaria de rara presentación.

27. Diagnostico. Sospecha en: historia personal de tuberculosis, síntomas urinarios además de tuberculina positiva. Los hallazgos radiológicos característicos son erosión de los cálices renales con hinchazón de los mismos (ectasia calicial), necrosis papilar y calcificación del parénquima renal. Baciloscopia. Cultivo, toma de 3 a 6 muestras en las primeras horas de la mañana. Baciluria intermitente.

28. Amiloidosis secundaria. Esta patología debe ser sospechada en todo paciente con tuberculosis que comienza con proteinuria generalmente en rango nefrótico. El diagnóstico de confirmación se realizará al objetivar depósitos de amiloide en la biopsia rectal, renal o de la grasa abdominal.

29. TUBERCULOSIS GENITAL. Endometritis tuberculosa: Muy rara en países desarrollados, frecuente en mujeres jóvenes de países endémicos y ancianas con historia personal de tuberculosis. Es por lo general debida a una siembre hematógeno de un foco pulmonar. Otras vías de infección son muy poco frecuentes. Las trompas y el endometrio son más frecuentemente afectados, aunque el ovario y el cérvix pueden afectarse también. Manifestación a largo plazo.

30. Manifestaciones clínicas. La infertilidad es el motivo de consulta mas frecuente, metrorragias, amenorrea y sangrado postmenopáusico. La afectación genital sin afectación urinaria es más frecuente en mujeres que en hombres. November 1, 2005 􀁕 Volume 72, Number 9 www.aafp.org/afp American Family Physician

31. Diagnostico. Se realizará con la histología o la baciloscopia, el cultivo de la muestra del sangrado menstrual o de la biopsia endometrial. Imagenologia como ayuda diagnostica.

32. Tratamiento. Histerectomía radical con salpingooforectomía en casos especiales.

33. PERICARDITIS TUBERCULOSA. Difícil diagnostico. Complicaciones de difícil manejo. Secuelas graves.

34. Patogenia. Puede ocurrir por extensión regional de la infección desde el pulmón, bronquios, ganglios linfáticos cercanos, esternón e incluso por siembra peritoneal. Cuatro estados de evolución fisiopatológica: seco, derrame, absortivo y constrictivo.

35. Manifestaciones clínicas. Síntomas inespecíficos como fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. Síntomas según frecuencia: tos—disnea—dolor torácico—sudoracion nocturna—ortopnea– perdida de peso.

36. Exploración física. Fiebre, taquicardia, derrame pleural, ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis y edemas periféricos.

37. Hallazgos radiológicos. Signos de tuberculosis pulmonar. Derrame pleural y cardiomegalia son frecuentes.

38. ECG y ecocardiograma. El eco es fundamental para la evidencia de derrame pericardio, se observa engrosamiento pericárdico, dilatación auricular y de vena cava.

39. Diagnostico. Siempre es un reto. Tuberculina positiva en mas de 80%. En la pericardiocentesis, el líquido pericárdico muestra un exudado con elevación de proteínas y leucocitos cercano a 770 a 5400/ml. Tan solo la mitad de los casos son BK positivos. Se recomienda PCR y ADA. MAISCH B, SEFEROVIC PM, RISTIC AD, ERBEL R, RIENMÜLLER R, ADLER Y et al. Guidelinesonthediagnosis and management pericardial diseases executive summary; The task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 587-610.

40. TUBERCULOSIS Y APARATODIGESTIVO. Enteritis tuberculosa. La siembra es atribuida a cuatro mecanismos: deglución de esputo, diseminación hematógena desde foco pulmonar, ingesta de comida o leche contaminada, diseminación por vecindad. La ileocecal es la localizacion mas frecuente, tal vez por la estasis venolinfatico y abundancia de tejido linfoide. El bacilo penetra en la mucosa y se localiza en el tejido linfoide submucoso donde se inicia la reacción inflamatoria con linfangitis, endarteritis, formación de granulomas, necrosis caseosa y ulceración mucosa.

41. Las lesiones macroscópicas se puedencaracterizar como: Ulcerativas en el 60% de los casos; este patrón se ha asociado a mayor agresividad. Hipertróficas en el 10 % de los casos; caracterizadas por lesiones pseudotumorales. Ulcerohipertróficas el 30%; es la forma más frecuente de afectación ileocecal. An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 2

42. Manifestaciones clínicas. La mayoría de los casos solo presenta dolor abdominal crónico inespecífico. Puede encontrarse además anorexia, astenia, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, diarrea, estreñimiento y rectorragias.

43. Paraclínicos. Se puede encontrar ligera anemia y aumento de la VSG. La mayoría de los pacientes presentan una PPD positiva pero esta prueba tiene un valor limitado pues no permite diferenciar entre enfermedad activa, vacunación o contacto previo.

44. Radiología. Signos inespecíficos, con múltiples opciones para diagnostico diferencial. TC. Frecuentes linfadenopatias mesentéricas. Endoscopia. Ulceras, estenosis pseudopólipos, bandas fibrosas, fístulas y deformidad de la válvula ileocecal. Enfermedad de Crohn.

45. An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 2

46. Diagnostico. Se debe tener sospecha cuando hay tuberculosis pulmonar activa junto con lesiones del TGI sugestivas. El diagnóstico definitivo se realizará con la tinción Ziehl-Neelsen y el cultivo de las muestras de biopsia. Se indica también PCR de biopsia. El diagnóstico diferencial puede incluir la actinomicosis, amebiasis, yersiniaenterocolítica, enfermedad de Crohn, el linfoma y el adenocarcinoma.

47. Tratamiento. El abordaje quirurgico solo en casos especiales. La complicación mas frecuente durante el tratamiento es la obstrucción debido al proceso cicatricial.

48. Peritonitis tuberculosa. Esta forma de presentación de la tuberculosis no es muy frecuente, pacientes con cirrosis, infección VIH, diabetes mellitus, malignidad, tras tratamiento con anti-TNF y en diálisis peritoneal, tienen aumentado el riesgo. La forma de inicio mas frecuente corresponde a una reactivación de una siembra de origen hematógeno de un foco pulmonar primario, es mas rara la infección por diseminación.

49. Hay invasión tuberculosa del peritoneo parietal y visceral, se presenta ascitis o fibroadhesión.

50. Manifestaciones clínicas. En dializados peritonealmente los síntomas son similares a los de una peritonitis bacteriana. Los síntomas en orden de frecuencia son: ascitis (93%), dolor abdominal (73%), fiebre (58%). DEMIR K, OKTEN A, KAYMKOGLU S, DICER D, BESISIK F, CEVIKBAS V et al. Tuberculousperitonitis-reports of 26 cases, detailing diagnostic and therapeutic problems. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 581-585.

51. Diagnostico. Se observa predominio linfocitico en la ascitis. Se debe hacer cultivo de liquido y biopsia peritoneal. La edad avanzada, el retraso en el tratamiento y la asociación de cirrosis aumentan las tasas de mortalidad.

52. TUBERCULOSIS Y SISTEMAMUSCULOESQUELÉTICO. Existe evidencia de la afectación espinal tuberculosa en momias egipcias que datan del año 4000 aC así como en restos óseos precolombinos por lo que podemos definirla como una de las afecciones extrapulmonares tuberculosas más antiguas. El 50% de los pacientes con afectación musculoesquelética tienen como localización preferente el raquis, en segundo lugar se encuentra la artritis tuberculosa seguida de la osteomielitis extraespinal.

53. Tuberculosis vertebral. Denominada también enfermedad de Pott o espondilitis tuberculosa, afecta principalmente a la columna lumbar y a la torácica baja. Se puede asociar a un absceso para vertebral bilateral. N Engl J Med, Vol. 347, No. 23 December 5, 2002

55. Artritis tuberculosa. Tiende a localizarse en las articulaciones que soportan peso como la cadera y la rodilla, generalmente es monoarticular. American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 72, Number 9 November 1, 2005

56. COMPROMISO DE ATM.

57. Patogenia. La tuberculosis primaria durante la bacilemia que produce, siembra focos tuberculosos, los cuerpos vertebrales son particularmente vulnerables debido a su rica vascularización. Los focos de diseminación permanecen latentes controlados por mecanismos inmunes locales y en situaciones como la desnutrición, la edad avanzada, la infección por VIH, o el fallo renal en los que estos mecanismos se alteran se produce una reactivación con progresión de la enfermedad osteomuscular.

58. La tuberculosis espinal afecta preferentemente a la parte antero-inferior del cuerpo vertebral produciendo destrucción ósea y necrosis caseosa. El compromiso medular puede llegar a producir paraplejia. En la artritis tuberculosa los cambios granulomatosos se acompañan de proliferación sinovial con fusión articular y destrucción cartilaginosa con posterior desorganización de la arquitectura articular y deformidad.

59. Manifestaciones clínicas. En el compromiso vertebral se produce una lumbalgia acompañada de contractura muscular y rigidez con empeoramiento progresivo en semanas o meses. En la artritis tuberculosa se observa clínicamente dolor, hinchazón y pérdida de la movilidad articular que progresa lentamente.

60. Enfermedad de Poncet. Corresponde a una poliartritis reactiva simétrica con afectación de articulaciones de pequeño y mediano tamaño asociada a tuberculosis activa extrapulmonar, pulmonar o miliar sin evidencia de infección activa articular. Infección articular protésica.

61. Osteomielitis tuberculosa extraespinal. cualquier estructura ósea es susceptible de afeccion. Se han descrito casos de tuberculosis esternal tras cirugía cardiovascular, tuberculosis costal, tuberculosis en los huesos de la mano sin signos de tuberculosis pulmonar, mastoiditis tuberculosa diseminada a cráneo con paresia de pares craneales.

62. Diagnóstico. Historia clínica. Imagenologia. Confirmación histopatológica y citológica. SHARMA & MOHAN: EXTRAPULMONARY TB INDIAN J MED RES, OCTOBER 2004

64. Tratamiento. Se recomienda tratamiento quirúrgico además del médico en los pacientes con: Déficit neurológico avanzado. Déficit neurológico progresivo a pasar del tratamiento médico. Confirmación diagnóstica. Cifosis de más de 40 grados en el momento de la presentación.

65. OTRAS MANIFESTACIONES. “La tuberculosis cutánea fue ya descrita en Palestina en los tiempos de Jesucristo, la escrofuloderma y el lupus vulgar se denominaron como “el mal de los reyes”, ya que se consideraba que eran curablessólo por el contacto con el monarca reinante”. An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 2

66. Tuberculosis cutánea. Con la pandemia del VIH-SIDA, se ha visto una reemergencia de esta forma de presentación tuberculosa. Se observa con frecuencia en niños menores de 10 años. La mayoría de los casos se trata de una reactivación, la primoinfección cutánea es muy rara. La lesión se puede producir por extensión de foco tuberculoso subyacente como los huesos, las articulaciones, tendones o ganglios o bien por extensión hematógena o linfática desde un foco visceral. n engl j med 350;24 www.nejm.org june 10, 2004

67. Clasificación según origen primario. Los casos de escrofuloderma y goma tuberculoso suelen requerir cirugía.

68. Diagnostico.

69. Tuberculosis ocular. Asociación con forma pulmonar activa y VIH-SIDA. El compromiso puede ser intra o extra ocular.

70. Formas extraoculares. Tuberculosis orbitaria. Tuberculosis palpebral. Dacrioadenitis tuberculosa. Conjuntivitis tuberculosa. Queratoconjuntivitis tuberculosa. Tuberculosis escleral.

71. Formas intraoculares. Coriditis tuberculosa. Uveitis anterior tuberculosa. Retinopatía tuberculosa. Toxicidad ocular por fármacos tuberculostáticos: el etambutol, fármaco de primera línea en el tratamiento de la tuberculosis, causa toxicidad ocular, en forma de neuritis óptica.