1. Cirugía Metabólica: Acerca de la selección de Pacientes Dra. Susana B. Fuentes

2. La cirugía debe también ser considerada como una opción alternativa de tratamiento en personas con un BMI de 30 a 35 cuando la Diabetes no puede ser controlada adecuadamente mediante regímenes óptimos de tratamiento, especialmente en presencia de otros factores de riesgo mayores de enfermedad cardiovascular IDF, International Diabetes Federation, 2011 2nd World Congress on Interventional Therapies for Type 2 Diabetes March 28 . 30, 2011 New York, USA Dra. Susana B. Fuentes

3. 50% de los diabéticos del mundo tienen IMC<35 Int J Clin Practice. 2007 (NHANNES and SHIELD) Dtsch Int Arztebl. 2010, 107 SOARD 2010 Dra. Susana B. Fuentes

4. Remisión de Diabetes: HbA1c <6,5% sin necesidad de fármacos para el tratamiento Dra. Susana B. Fuentes

5. Remisión parcial: -Hiperglucemia por debajo del umbral diagnóstico -Al menos por un año -Sin necesidad de terapéutica activa farmacológica Remisión completa -Mediciones de glucemias normales -Al menos por un año de duración -Sin terapéutica farmacológica activa en curso Remisión prolongada -Remisión completa al menos por 5 años de duración Dra. Susana B. Fuentes

6. Dra. Susana B. Fuentes Remisión de diabetes con distintos procedimientos Revisión Sistemática

7. Remisión de la Diabetes luego de la implementación de Cirugía Metabólica Dra. Susana B. Fuentes

8. Remisión de la Diabetes en el seguimiento del estudio SOS Dra. Susana B. Fuentes

9. Remisión de la Diabetes Persistencia o recurrencia de la Diabetes (Fracaso del propósito Metabólico?) 2 años 10 años 15 años Dra. Susana B. Fuentes

10. 2 años 10 años 15 años ? Dra. Susana B. Fuentes Interrogantes aún no resueltos:

11. 2 años 10 años 15 años ? Dra. Susana B. Fuentes Interrogantes aún no resueltos:

12. 2 años 10 años 15 años Mejorando la selección de candidatos a cirugía Disminuiría la tasa de “fracaso metabólico” temprano y tardío Dra. Susana B. Fuentes

13. 2 años 10 años 15 años Pacientes excluidos por criterios predictivos negativos Mejorando la selección de Candidatos, mejorará la tasa de remisión de la Diabetes, disminuyendo la tasa de fracasos metabólicos Dra. Susana B. Fuentes Lo que si es posible destacar:

14. Effects of Gastric Bypass Surgery in Patients with Type 2 Diabetes and Only Mild Obesity Ricardo V. Cohen MD*; Jose Carlos Pinheiro, MD* Carlos A Schiavon, MD*; João E. Salles, MD† Bernardo Wagchemberg, MD°; David E. Cummings, MD‡ Población de obesos sometidos a Cirugía Bariátrica , Subpoblación de diabéticos no seleccionados Población de diabéticos sometidos a Cirugía Metabólica , seleccionados Remisión de Diabetes en distintas evaluaciones de seguimiento en el Grupo SOS, población ITT Lars Sjöström et. al., Marzo 2011, no publicado Dra. Susana B. Fuentes Diferencia en resultados interesantes para analizar 6 años

15. Cirugía Metabólica: Acerca de la selección de Pacientes Dra. Susana B. Fuentes

16. Dra. Susana B. Fuentes

17. Dra. Susana B. Fuentes

18. Dra. Susana B. Fuentes

19. BMI Tipo de DBT Reserva Pancreática Insulino Resistencia Tiempo de Evolución Mal Control y manejo Dra. Susana B. Fuentes

20. BMI Tipo de DBT Reserva Pancreática Insulino Resistencia Tiempo de Evolución Mal Control y manejo BMI Dra. Susana B. Fuentes

21. … y enfermedad inadecuadamente controlada mediante estilo de vida y tratamiento farmacológico… Mal Control y Manejo: 1- Mala “administración de la DBT” Factor Paciente Factor Médico 2- Diabetes de manejo complejo, difícil (“genio de la enfermedad”) 3- O ya llegó el momento evolutivo de otro tipo de solución Dra. Susana B. Fuentes

22. 1- Mala “administración de la DBT” Factor Paciente -Fallas de Adhesión Estilo de Vida Adhesión al tto. farmacológico -Efectos Adversos al tto. farmacológico -Factores Sociales -Factores Psicológicos Factor Médico -Defecto en la relación médico paciente -Pautas inapropiadas de tratamiento -Falla del “educador” Dra. Susana B. Fuentes

23. 2- Diabetes de manejo complejo, difícil (“genio de la enfermedad”) -Complicaciones frecuentes -Diabetes con fracaso a agentes orales -Diabetes de progresión adversa rápida Dra. Susana B. Fuentes

24. Dra. Susana B. Fuentes

25. Adherencia a la medicación acorde a frecuencia de dosis Dra. Susana B. Fuentes

26. “ Inercia clínica” Definición: “ Identificación del problema, pero acción deficiente.” A modo de ejemplo:

27. HbA1c en 430 ptes. Diabéticos atendidos en un centro Clínico vs. 2.157 en un Centro Especializado de DBT

28. Intensificación de tto. ante glucemias escalonadas en Pacientes Diabéticos atendidos en un centro Clínico vs. un Centro Especializado de DBT

29. INERCIA CLINICA En la formación de médicos clínicos se debe poner énfasis en detectar y superar la inercia clínica, y de ese modo intensificar el tratamiento cuando sea apropiado, e insulinizar cuando esté clínicamente indicado.

30. BMI Dra. Susana B. Fuentes

31. BMI ≥ 35 kg x m2 BMI 30 a 35 kg x m2 BMI < 30 kg x m2 BMI Dra. Susana B. Fuentes

32. La cirugía GI debe ser considerada para el tratamiento de pacientes con Diabetes tipo 2 con un IMC ≥ 35 kg/m2 , y enfermedad inadecuadamente controlada mediante estilo de vida y tratamiento farmacológico y que reunen condiciones prequirúrgicas apropiadas. Nivel de consenso (A) .* (acuerdo de 90% -100%) IMC ≥ 35 kg/m2 Dra. Susana B. Fuentes

33. También puede ser apropiado un enfoque quirúrgico, pero no como primera alternativa, para tratar pacientes con Diabetes tipo 2 con obesidad leve a moderada (IMC 30 – 35 kg/m2) y enfermedad inadecuadamente controlada mediante estilo de vida y tratamiento farmacológico Nivel de consenso (B) .* (acuerdo de 78% – 89%) IMC 30 – 35 kg/m2 Dra. Susana B. Fuentes

34. Tener en cuenta que la evidencia disponible sugiere que un IMC de 35 kg/m2 no constituye un punto de corte suficiente para predecir el beneficio de un control glucémico y metabólico . Dra. Susana B. Fuentes

35. BMI Tipo de DBT Dra. Susana B. Fuentes

36. CONFIRMAR DIABETES TIPO 2 Historia de Diabetes tipo 2 -Diagnóstico de Diabetes -Edad -Obesidad (BMI, Perímetro abdominal) -Antecedentes familiares -Dislipidemia, HTA, EXCLUIR OTROS TIPOS DE DIABETES Dra. Susana B. Fuentes

37. EXCLUIR OTROS TIPOS DE DIABETES -Diabetes Tipo 1 -Otros tipos de DBT de comienzo en la edad adulta, pero que no son DBT Tipo 2 Dra. Susana B. Fuentes

38. EXCLUIR OTROS TIPOS DE DIABETES LADA (Diabetes Autoinmune Latente del Adulto) Anticuerpos: Dra. Susana B. Fuentes

39. Anticuerpos Anticuerpos antiislotes Anticuerpos ICAs: islet cell andibodies Anticuerpos antiinsulina Anticuerpos antiinsulina Anticuerpos antidecarboxilasa o tirosin fostatasas GADA: Anticuerpos antiGAD (Glutamic acid decarboxylase) IA-2A: Anticuerpo anti IA-2 (Tirosine like phosphatsse-like protein IA-2) Dra. Susana B. Fuentes

40. BMI Tipo de DBT Reserva Pancreática Insulino Resistencia Tiempo de Evolución Dra. Susana B. Fuentes

41. Tiempo de Evolución de la DBT: Una llamada de atención en la selección de pacientes Dra. Susana B. Fuentes

42. Ann Surg. 2010 Jun;251(6):1049-55. Long-term follow-up of the metabolic profiles in obese patients with type 2 diabetes mellitus after Roux-en-Y gastric bypass. KimS, Richards WO . Older age, longer duration of T2DM, and insulin use were important preoperative factors associated with failure to resolve T2DM. Obes Surg. 2010 Sep;20(9):1245-50. Preoperative factors predicting remission of type 2 diabetes mellitus after Roux-en-Y gastric bypass surgery for obesity. Hall TC;Pellen MG, Sedman PC The study supports findings that a shorter duration and better control of diabetes prior to surgery corresponds to a higher rate of remission Surg Obes Relat Dis. 2010 May-Jun;6(3):254-9. Epub 2009 Nov 10. Analysis of factors associated with durable remission of diabetes after Roux-en-Y gastric bypass. Chikunguwo SM, Wolfe LG, Dodson P, Meador JG Durable remission correlated most closely with an early disease stage at gastric bypass A DBT de más larga evolución peores resultados Dra. Susana B. Fuentes

43. Dra. Susana B. Fuentes

44. BMI Tipo de DBT Reserva Pancreática Dra. Susana B. Fuentes

45. Insulinemia Péptido C Insulina Parámetro de producción pancreática de Insulina Prueba de Glucagon y respuesta PCI Para medir la reserva pancreática de insulina 0.70 nmol/l: buena producción >0.30 nmol/l y con estímulo supera 0.70: (+) <0.30 con estímulo no supera 0.70: respuesta pobre <0.30 y responde a estímulo: insulinodependencia Dra. Susana B. Fuentes

46. BMI Tipo de DBT Reserva Pancreática Insulino Resistencia Dra. Susana B. Fuentes

47. Dra. Susana B. Fuentes

48. Clamp euglucémico hiperinsulinémico HOMA IR Test de tolerancia a una comida Mixta Dra. Susana B. Fuentes

49. BMI Tipo de DBT Reserva Pancreática Insulino Resistencia Tiempo de Evolución Mal Control y manejo Dra. Susana B. Fuentes

50. Evaluación de un paciente: BMI >35 BMI 30 a 35 BMI Tipo de Diabetes Tiempo Evolutivo Reserva Insulínica Sensibilidad Insul. Mal Control BMI <30 Evaluar otros tipos de Diabetes DBT no Tipo 2: baja probabilidad de éxito >10 años, baja probabilidad de éxito Baja reserva, baja probabilidad de éxito Insulinoresistencia, probabilidad de éxito Mal control: criterio de inclusión Dra. Susana B. Fuentes

51. Y finalmente, ordenemos y ubiquemos la cirugía metabólica en su sitio

52. Algoritmo de manejo y control de Diabetes tipo 2 Modificaciones de estilo de vida Modificaciones dietéticas Control del peso Actividad Física Metformina Sulfonilurea Cirugía Bariátrica BMI >30: elegible BMI >35: prioritaria HbA1c >7,5 a pesar de tratamiento, aumento de peso o comorbilidades peso dependientes Acarbosa Inhibidor DPP4 Glitazona Insulina Basal Premezcla Basal-Bolo Cirugía Bariátrica BMI >30: elegible BMI >35: prioritaria