Valoración inicial de la hipertensión pulmonar a través de la ecocardiografía.

1. SERVICIO DE CARDIOLOGÍA
Hipertensión pulmonar y ecocardiograma:
diagnóstico, evaluación hemodinámica y
pronóstico
Edwin Tadeo Gómez
José Antonio García Robles

2. Caso Clínico
Paciente 60 años varón en seguimiento consulta de HTP
A.Personales:
• Factor V de Leyden, HTP por tromboembolismo pulmonar
crónico, tratamiento actual con Sintrom, Bosentan y
sildenafilo, habiéndose desestimado en el Hospital 12 de
Octubre la realización de una tromboendarterectomía.
• Test de los 6 minutos 320 mt.
• Diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica leve
(creatinina 1.4-1.6).
• Tratamiento habitual con: Sintrom (un cuarto de comprimido),
Tracleer 125 mg (1-0-1), Seguril (2-0-0), Aldactone 25 mg (0-0-
1), Trajenta 5 mg (1-0-0), Hidroferol (1 amp. al mes).
-
.

3. Caso Clínico
• E.Actual: disnea de mínimos esfuerzos desde hace una
semana, sin ascitis y con edemas hasta rodilla de miembros
inferiores.
• EF: IY hasta ángulo mandibular, rubicundez facial con leve
cianosis. Abdomen no distendido, posible hepatomegalia.
Edemas hasta rodillas, aumento de perímetro de pierna
derecha por TVP previa.

4. Caso Clínico
• ECG: Ritmo sinusal con bloqueo de rama derecha del haz de
Hiss.
• Cateterismo derecho:
• Presiones: AD 36 mmHg; VD 125/36; PAP: 125/42/70 mmHg,
PCP 26 mmHg, PAo 148/76/100 mmHg
• Gradiente transpulmonar: 43 mmHg.
• Gasto cardiaco por termodilución: 6.97 l/min. Índice cardiaco
por termodilución: 3.51 l/min/m2.
• Resistencias vasculares pulmonares arteriolares (por
termodilución): 6.1 unidades Wood.
• Resistencias vasculares sistémicas arteriolares (por
termodilución): 734 dinas/cm/seg-5

5. Caso Clínico
Ecocardiograma 12/2013
- PSAP 98 mmHg.
- Ventrículo derecho severamente dilatado. TAPSE 11 mm.
- Aurícula derecha severamente dilatada.
- Ventrículo izquierdo no dilatado, FEVI global normal.
Aplanamiento sistólico y diastólico del septo.
- Vena cava inferior dilatada ( 33 mm) sin colapso inspiratorio.
- Derrame pericárdico circunferencial de grado ligero.

6. Caso Clínico

12. Distribución de la presentación.
1. Definición y clasificación de la HTA pulmonar.
2. El ecocardiograma como screening para
HTAP.
3. El uso del ecocardiograma como posible
herramienta para el seguimiento ( valoración
hemodinámica)
4. Uso del ecocardiograma en el pronóstico
HTAP.
5. Nuevas técnicas en ecocardiografía.

13. Introducción.
• Definición de Hipertensión Pulmonar: PAPM
mayor de 25 mmHg.
• Definición de Hipertensión arterial pulmonar
precapilar:
• Requiere además para su diagnostico una
Resistencias vasculares pulmonares > de 3 uni
Wood y una Presión de cuña menor de 15
mmHg

14. Clasificación según DANA Point:
• Tipo 1: Es la de origen primario.
• Tipo 2: Secundaria o disfunción de VI.
• Tipo 3: Secundaria enf. Pulmonar o Hipoxemia
• Tipo 4: Tromboembólica crónica
• Tipo 5: Etiologia no claro o multifactorial.

15. Distribución de la presentación.
1. Definición y clasificación de la HTA pulmonar.
2. El ecocardiograma como screening para
HTAP.
3. El uso del ecocardiograma como posible
herramienta para el seguimiento ( valoración
hemodinámica)
4. Uso del ecocardiograma en el pronostico
HTAP.
5. Nuevas técnicas en ecocardiografía.

16. Screening.
PSAP:
• Se valoran la velocidad y el gradiente de
regurgitación tricuspídea.
• Una RTv > 2.8 m/s corresponde a un gradiente VD-
AD> 31 mm Hg, lo que se considera una cifra
razonable para considerar aumento de PAP.
Cita

17. Las Guias Europeas de HTP consideran el diagnóstico
ecocardiográfico de HTP
1) “probable’’ si RTv >3.4 m/s (o sPAP es >50 mm Hg)
2) ‘‘posible’’
a) Si RTv es >2.8 y <3.4 m/s (o sPAP esta es >37 y
<50 mmHg), con presencia de signos indirectos.
b) O si RTv <2.8 m/s (o sPAP <36 mm Hg) con
dilatación o hipertrofía ventricular derecha, en
ausencia de estenosis de la válvula pulmonar y
de obstrucción del tracto de salida del VD.

18. Screening.
LIMITACIONES DEL ECOCARDIOGRAMA:
1) está ausente hasta el 16% de los pacientes
2) en algunos estudios se han documentado
diferencias de hasta 20 mmHg al compararlo con
cateterimo ventricular derecho.

19. Tiempo de relajación isovolumetrica de VD, mediante
TDI del anillo tricuspideo
Se puede utilizar cuando hay ausencia de
regurgitación tricuspídea o dificultad en la medida
1) Ventajas.
a) VPN del 100% con valores < 40 ms para una PSAP
de 40 mmHg
b) Sensibilidad 96% y especificidad 93% con valores
>75 ms, para valores de PSAP >40 mmHg.
2) Inconveniente: < Sensibilidad con disfunción VD o
aumento presiones en AD.
Cita

20. Tiempo de relajación isovolumétrica de VD, mediante
TDI del anillo tricuspideo

21. Tiempo de relajación isovolumétrica de VD, mediante
TDI del anillo tricuspideo

22. Morfología del flujo pulmonar y tiempo de
aceleración pulmonar
• La curva de flujo del doppler pulsado a nivel de la
válvula pulmonar tiene forma de cúpula por el
patrón de contracción peristáltico del VD
• Un notch a nivel de la curva, indica HTP y posible
disfunción del VD.
• El tiempo de aceleración pulmonar se considera
normal > 105 ms, y tiene una alta sensibilidad y
especifidad para HP.

23. Screening. Resumen
Sospecha de hipertensión pulmonar
1. VRT >2.6 ms
2. V. de regurgitación pulmonar al final de la diástole >1 m/s
3. Relación de VD/VI > ½ en el plano 4 cámaras.
4. Tiempo de aceleración pulmonar < 105 ms
5. TAPSE < de 20 mm.
6. Tiempo de relajación isovolumétrica del VD > 75 ms
7. Vena cava inferior > 20 mm y <50% colapso inspiratorio.

24. Por que usar el ecocardiograma solo como
Screening?
• PSAP se tiende a subestimar a través de la medición
de la velocidad de regurgitación tricuspidea y puede
presentar diferencias en las medidas de mas de 10
mmHg por lo que no se debe utilizar para decidir
cuando iniciar el tratamiento o monitorizar la
respuesta al tratamiento.
• Los demás parámetros no se relación de una forma
lineal con la presión pulmonar

25. Distribución de la presentación.
1. Definición y clasificación de la HTA pulmonar.
2. El ecocardiograma como screening para
HTAP.
3. El uso del ecocardiograma como posible
herramienta para el seguimiento
( valoración hemodinámica)
1. Uso del ecocardiograma en el pronostico
HTAP.
2. Nuevas técnicas en ecocardiografía.

26. Valoración hemodinámica mediante
ecocardiografía.
Podemos valorar las resistencias vasculares pulmonares,
diferenciar la si la HTP es debida a presión de cuña
aumentada, mediante diferentes parámetros
ecocardiográficos:
1. Tiempo de aceleración pulmonar.
2. Mediciones indirectas de presión arterial media a
través de PSAP y fórmulas validadas

27. Valoración Hemodinámica
• La presión arterial media pulmonar se puede valorar a
través de la medición de la Insuficiencia pulmonar si
está presente.
• El pico del patrón de flujo de regurgitación pulmonar
representa el gradiente de presión diastólico entre AP
y el VD y aplicándole la formula Bernoulli se puede
estimar mPAP.

28. Valoración Hemodinámica
• Otros métodos de medición de la mPAP, son la
utlización de fórmulas que utilizan PSAP ya
validadas o más recientemente la utilización del
gradiente medio de la insuficiencia tricúspide.
• Ecuación de Chemla (0.61 x PSAP + 2 mmHg).
• Ecuación Syyed (0.65 x PSAP + 0.55 mmHg).

29. Valoración Hemodinámica

31. Valoración Hemodinámica
• Un tiempo de aceleración pulmonar <90 ms se
correlaciona con RVP >3 uu Wood.

32. Distribución de la presentación.
1. Definición y clasificación de la HTA pulmonar.
2. El ecocardiograma como screening para
HTAP.
3. El uso del ecocardiograma como posible
herramienta para el seguimiento ( valoración
hemodinámica)
4. Uso del ecocardiograma en el pronostico
HTAP.
5. Nuevas técnicas en ecocardiografía.

33. Pronóstico mediante Ecocardiograma.
• Derrame pericárdico: signo indirecto de disfunción
ventricular y PAP muy elevadas, posiblemente
relación con alteración del drenaje linfático.
• Doppler tisular pulsado anillo tricuspideo: Velocidad
pico de la onda S < 11.5 cm/s indica disfunción VD y
<8 cm/s severamente deprimido pobre pronostico.
• TAPSE: cuando es < 15 se relaciona mortalidad alta.

34. Pronóstico mediante Ecocardiograma.
Indice del area de aurícula derecha:
( 0.85 x área AD en cm2/longitud el eje largo AD
cm)/Indice de masa corporal.
Si > 0.24 predice deterioro clínico S: 96% E:90%
Cita

35. Pronostico mediante Ecocardiograma.
Excentricidad de ventrículo izquierdo: > de 1.7
aumento de la mortalidad.

36. Pronostico mediante Ecocardiograma.
• Índice de Tei (o índice de rendimiento miocardico):
Ventajas: No se afecta por la FC, precarga o poscarga, o severidad del
IT, Buena repoducibilidad, cálculo rápido, no uso de modelos
gemometricos y aplicable aun con mala ventana acústica.
Tei= (TCO-ET)/ET
donde ( TCO ) llenado tricúspide y es el tiempo desde el final de la
onda A hasta el inicio de la siguiente onda E. y (ET) tiempo de
duración de eyección pulmonar.
Valores >0,8 se correlaciona con una supervivencia muy disminuida.
Lìmite superior de referencia es 0.40 por Doppler pulsado y 0.55 por
Doppler tisular

37. Pronostico mediante Ecocardiograma.

38. Parámetros afectados por la hipertensión pulmonar
valorables por imagen ventricular derecha
Eje largo de VI: disminución del diámetro sistólico y
diastólico
Eje largo de VD y tracto de entrada: Aumento del
diámetro basal del VD, anillo tricúspide y velocidad de
regurgitación tricuspidea > 2.6 m2.
Eje largo y corto del TSVD y eje corto de a nivel de
grandes vasos: Aumento del diámetro del tracto de
salida de VD, de las arterias pulmonares, velocidad de
regurgitación pulmonar y disminución del tiempo de
aceleración pulmonar.

39. Parámetros afectados por la hipertensión pulmonar
valorables por imagen ventricular derecha.
Apical 4 cámaras 2D: Aumento del diámetro basal de
VD, áreas sistólica, diastólica de VD y aurícula derecha,
índice del área de aurícula derecha y disminución del
porcentaje del área fraccional del VD.
Apical 4 cámaras flujos: Aumento de V. regurgitación
tricuspidea, índice de Tei, tiempo de relajación
isovolumétrica de VD y disminución del TAPSE

40. Distribución de la presentación.
1. Definición y clasificación de la HTA pulmonar.
2. El ecocardiograma como screening para
HTAP.
3. El uso del ecocardiograma como posible
herramienta para el seguimiento ( valoración
hemodinámica)
4. Uso del ecocardiograma en el pronostico
HTAP.
5. Nuevas técnicas en ecocardiografía.

41. Nuevas técnicas.
Speckel tracking
• Es un método validado por sonomicrometria y RMN, para
valorar deformación miocárdica y torsión ventricular.
• Valora los “speckles” o reverberaciones acústicas en el
miocardio, a través de un método de “tracking” que
representan marcadores tisulares que se pueden seguir.
• Nos da la posibilidad de valorar con tecnología no doppler,
independiente del ángulo, de forma objetiva y cuantitativa la
deformación miocárdica y dinámica diastólica y sistólica,.

44. Ecocardiografía 3D

45. CONCLUSIONES
1) El ecocardiograma es una herramienta excelente para el
screening de HP. No obstante, se requiere siempre
cateterismo cardiaco derecho para su diagnóstico definitivo y
valoración de la respuesta al tratamiento.
2) Se puede realizar una valoración hemodinámica del VD y de
la RVP a través del ecocardiograma con una sensibilidad y
especificad muy altas.
3) El ecocardiograma tiene un papel fundamental en el
seguimiento y valoración pronóstica de los pacientes con HP.
4) Disponemos de nuevas técnicas ecocardiográficas (strain,
3D, etc.) que han demostrado su utilidad en el pronostico y
seguimiento en los pacientes con HP, aunque no están
acutualmente disponibles de forma generalizada.

46. Bibliografía
• Alberto Milan, MD, Turin, Italy; Echocardiographic Indexes for the Non-
Invasive Evaluation of Pulmonary Hemodynamics; Journal of the American
Society of Echocardiography March 2010;23:225-39.
• Luke S. Howard, UK; Echocardiographic assessment of pulmonary
hypertension: standard operating procedure; Eur Respir Rev 2012; 21: 125,
239–248.
• Nicolas Bre´chot; Usefulness of right ventricular isovolumic relaxationtime
in predicting systolic pulmonary artery pressure; European Journal of
Echocardiography (2008) 9, 547–554 doi:10.1093/ejechocard/jen121.
• Javier F. Aduen; Accuracy and Precision of Three Echocardiographic
Methods for Estimating Mean Pulmonary Artery Pressure; CHEST 2011;
139(2):347–352.
• Marlieke L.A. Prognostic Value of Right Ventricular Longitudinal Peak
Systolic Strain in Patients With Pulmonary Hypertension; Circ Cardiovasc
Imaging. 2012;5:628-636