1. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 1
Unaaha, September 2015
Nomor : /Panpel/Bupati Cup /IX/2015
Prihal : Undangan
Lampiran : 1 (Satu) Buah Proposal Undangan
Salam Olahraga,
Sehubungan dengan diadakannya “KEJUARAAN TAEKWONDO OPEN
TOURNAMENT KADET, JUNIOR DAN SENIOR (BUPATI KONAWE CUP II) “
ddeennggaann tteemmaa ““SSppiirriitt FFoorr tthhee CChhaammppiioonnss”” ppaaddaa TTaannggggaall 2233--2255 OOkkttoobbeerr 22001155 ddii GGeedduunngg
OOllaahhrraaggaa AAbbuunnaawwaass KKaabb.. KKoonnaawwee,, kkaammii ddaarrii PPaanniittiiaa mmeenngguunnddaanngg sseelluurruuhh DDoojjaanngg
TTaaeekkwwoonnddoo IInnddoonneessiiaa SSee--SSuullaawweessii TTeennggggaarraa uunnttuukk bbeerrppaarrttiissiippaassii ddaallaamm kkeeggiiaattaann iinnii..
Dermikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
PANITIA PELAKSANA
TAEKWONDO OPEN TOURNAMENT
KADET, JUNIOR DAN SENIOR (BUPATI KONAWE CUP II)
TAHUN 2015
KETUA
RAME, ST
SEKRETARIS
ICHSANUDDIN, SH
Mengetahui,
PENGURUS TAEKWONDO INDONESIA
KABUPATEN KONAWE
Ketua,
H. Ujung Lasandara, ST, M.Si
Sekretaris,
Kustigo
Kepada Yth.
………………………….
Di-
Tempat
2. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 2
PROPOSAL KEJUARAAN
TAEKWONDO OPEN TOURNAMENT
KADET, JUNIOR DAN SENIOR (BUPATI KONAWE CUP II)
A. LATAR BELAKANG
Taekwondo di Sulawesi Tenggara semakin hari semakin berkembang, stekmen ini
didukung oleh kenyataan yang nampak di Sulawesi Tenggara terbukti pasca penataran
wasit dan pelatih yang di adakan di Kab. Konawe telah banyak lahir dojank-dojank baru
yang menambah pundi-pundi perbendaharaan atlet Taekwondo Sulawesi Tenggara.
Namun banyaknya dojank atau taekwondoin yang berlatih di setiap dojank bukan
menjadi suatu tolak ukur bahwa taekwondo Sulawesi tenggara telah berhasil
mengembangkan olah raga bela diri ini, tetapi hal ini harus didukung dekan prestasi-
prestasi yang lahir baik local, nasional bahkan internasional.
Dari hal tersebut diatas maka Pengcab. Taekwondo Kabupaten Konawe
bermaksud menyelenggarakan kejuaraan Taekwondo Open Tournament Bupati
Konawe Cup II. Diharapkan dari kejuaraan ini menjadi aplikasi atlit-atlit taekwondo
untuk mempresentasekan kemampuanya menjadi atlet masa kini dan masa depan
Taekwondo Indonesia Sulawesi Tenggara.
Secara keseluruhan diharapkan bahwa penyelenggaraan kegiatan ini tidak hanya
menjadi ajang pertandingan semata, namun benar-benar mampu menghasilkan bibit
dan kaderisasi bagi Perkembangan Taekwondo di Sulawesi Tenggara.
B. TUJUAN
Tujuan penyelenggaraan kegiatan ini adalah:
a. Tujuan Khusus
Sebagai ajang uji coba kemampuan atlet-atlet Taekwondoin se Sulawesi
Tenggara dan menjadi sarana evaluasi terhadap pembinaan yang telah
dilakukan di tiap Dojang.
Sebagai ajang persiapan atlet-atlet Taekwondoin dalam menghadapi
Kejuaraan-kejuaraan Nasional Maupun Internasional
3. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 3
Mencari bibit-bibit atlet Taekwondoin yang potensial untuk dibina lebih
insentif menjadi atlet yang tangguh.
b. Tujuan Umum
Membentuk pribadi generasi muda yang bertanggung jawab dan menjunjung
tinggi sportifitas.
Mengembangkan sifat positif yaitu edukatif, kompetatif dan sportif guna
meminimalkan pengaruh buruk pergaulan bebas yang merusak masa depan,
serta menggalang persatuan dan kesatuan antar Taekwondoin se-Sulawesi
Tenggara.
C. NAMA DAN TEMA
Kegiatan ini diberi nama:
” KKeejjuuaarraaaann TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt KKaaddeett,, JJuunniioorr
DDaann SSeenniioorr BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII”
Tema kegiatan ini adalah:
“ Spirit For The Champions ”
D. WAKTU DAN TEMPAT
Kegiatan ini Insya Allah akan dilaksanakan pada:
Technical Meeting
Hari/Tanggal : Kamis, 22 Oktober 2015
Waktu : 14.00 Wita
Tempat : Gedung Olahraga Abunawas
Acara Pertandingan
Hari/Tanggal : Jumat-Minggu, 23 - 25 Oktober 2015
Waktu : 08.00 wita- selesai
Tempat : Gedung Olahraga Abunawas
E. PIALA, MEDALI Dan PIAGAM
M E D A L I
1. 1 Orang Juara I : Menerima Medali emas
2. 1 Orang Juara II : Menerima Medali Perak
3. 2 Orang Juara III : Menerima Medali Perunggu
4. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 4
P I A L A
1. Juara Umum I : Piala + Uang Pembinaan
2. Juara Umum II : Piala + Uang Pembinaan
3. Juara Umum III : Piala + Uang Pembinaan
4. Atlet Terbaik Putera & Putri masing-masing Kategori Akan mendapatkan
Piala + Uang Pembinaan.
- Untuk penentuan Juara Umum akan diakumalisakan jumlah Perolehan
medali.
- Perhitungan medali apabila dalam satu kelas mencapai 4 orang peserta
apabila di bawah dari angka tersebut hanya dikategorikan eksebisi.
P I A G A M
Setiap peserta dan Coach berhak mendapatkan Piagam.
F. SUSUNAN ACARA
Susunan Acara untuk Pelaksanaan kegiatan ini terlampir.
G. PANITIA PELAKSANA
Panitia Pelaksana untuk kegiatan ini Terlampir.
H. PESERTA
Peserta Kejuaraan ini adalah unit-unit latihan Taekwondo se-Sulawesi Tenggara
yang terdaftar di Pengprov. TI Sulawesi Tenggara.
Kadet
Usia : 12 – 14 Tahun ( Tahun Kelahiran 2003 – 2001 )
Junior
Usia : 15 – 17 Tahun ( Tahun Kelahiran 2000 – 1998 )
Senior
Usia : 18 – 23 Tahun ( Tahun Kelahiran 1997 – 1992 )
I. PERSYARATAN PENDAFTARAN
1. Persyaratan Team
Setiap Team bisa mengirimkan wakilnya lebih dari satu dalam setiap kategori.
Surat Rekomendasi dari Unit Latihan
5. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 5
Mengisi Formulir Pendaftaran Team Bermaterai.
Coach/Manager wajib hadir dalam Technical Meeting dan tidak dapat
diwakilkan, jika tidak hadir dianggap menyetujui Hasil Technical Meeting.
Coach menyerahkan Pas Poto Terbaru 3x4 berwarna 3 lembar dan ditempel
pada lembar pendaftaran kontingen dan ID Card.
2. Persyaratan Peserta
Mengisi Formulir Surat Pernyataan Atlet yang ditandatangani oleh orang
tua/wali bermaterai Rp. 6.000,-.
Menyerahkan Foto Copy Akta Kelahiran/Raport wajib memperlihatkan aslinya
pada saat pendaftaran.
Sehat jasmani dan rohani, melampirkan surat keterangan kesehatan dari dokter.
Wajib menyerahkan pas poto terbaru 3x4 berwarna sebanyak 4 lembar. (Pake
Dobok)
Direkomendasikan oleh Dojang dimana atlet tersebut akan bertanding.
Menyerahkan foto copy Sertifikat Taekwondo dan wajib memperlihatkan
aslinya.
Menggunakan nama asli pada formulir pendaftaran, ID Card Peserta. ID Card
Penimbangan.
Setiap peserta membawa peralatan pertandingan, persediaan panitia terbatas.
Peringatan Tambahan :
1. Setiap persyaratan di atas harus dipenuhi demi kelancaran pertandingan.
2. Panitia mempunyai hak sepenuhnya untuk menolak atau tidak menerima
atlet yang sekiranya tidak sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan.
3. Setiap tim dapat mendaftarkan lebih dari satu atletnya dengan catatan
perhitungan medali tidak diakumulasikan
4. Apabila terdapat pemalsuan data, maka tim tersebut dikenakan sanksi
DISKUALIFIKASI KESELURUHAN TIM.
J. Pendaftran
Biaya Pendaftaran
Biaya Pendaftaran Atlet : Rp. 150.000/Atlet
Waktu Pendaftaran
o Entry by Class : 05 Oktober 2015
o Entry by Name : 08 Oktober 2015
Tempat Pendaftaran
6. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 6
o E-mail
tkonawe@yahoo.co.id
o Contack Person
R a m e, ST : 085242711252
Iksanuddin, SH : 082187607199
Gita Dwi Ayu : 082325555116
K. PERATURAN PERTANDINGAN
1. Sistem pertandingan dilakukan dengan mengunakan sistem gugur.
2. Sistem pertandingan mengacu kepada Competition Rules World Taekwondo
Federation yang berlaku sekarang. dan akan dijelaskan kembali pada saat
Technical Meeting.
3. Penilaian menggunakan Sistem Digital Score.
4. Satu partai terdiri atas 3 (tiga) ronde dan istirahat setiap rondenya.
5. Waktu pertandingan untuk Prajunior tiap ronde adalah 1,5 menit dan istirahat
30 detik.
6. Waktu pertandingan untuk junior dan senior tiap ronde adalah 2 menit dan
istirahat 30 detik.
7. Competition Area berukuran 8m x 8m dengan permukaan rata dan beralaskan
matras yang elastis
8. Atlet yang dipanggil sudah mempersiapkan diri serta melakukan pengecekan di
meja periksa dan menunggu giliran di samping arena yang telah disediakan oleh
panitia.
9. Apabila atlet telah dipanggil sebanyak 3 kali, dan tidak mempersiapkan diri dan
memasuki arena pertandingan, maka akan dinyatakan didiskualifikasi.
10. Pergantian atlet tidak dibenarkan, atlet yang bertanding sudah harus fix nama,
dan fotonya pada saat Technical Meeting.
7. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 7
11. Atlet yang cedera akan mendapat pertolongan pertama dari Tim Medis dan
selanjutnya akan menjadi tanggung jawab atlet maupun Official team yang
bersangkutan.
12. Protes tidak dilayani, keputusan wasit adalah MUTLAK.
13. Ketentuan lainnya diatur dalam aturan pertandingan mengacu kepada
Competition Rules World Taekwondo Federation (WTF).
14. Hal-hal yang belum jelas akan dibahas pada saat Technical Meeting.
L. SANKSI DAN DISKUALIFIKASI
1. Keterlambatan pendaftaran dan penyerahan berkas asli serta ketidaklengkapan
berkas asli yang diminta akan dikenakan sanksi tim yang merupakan tanggung
jawab serta konsekuensi masing-masing kontingen.
2. Pada saat Techinical Meeting tidak dibenarkan melakukan perubahan-
perubahan/penggantian nama. Hal ini menjadi ketetapan panitia pelaksana demi
kelancaran acara.
3. Apabila ada tim ataupun peserta yang terdaftar, kemudian terbukti melakukan
pelanggaran persayaratan peserta yang telah ditentukan, maka akan dikenakan
sanksi diskualifikasi.
M. PENUTUP
Demikian Proposal ini dibuat sebagai kerangka acuan dengan harapan kiranya
bantuan dan dukungan baik material maupun moril sangat diharapkan demi
terselenggara dan suksesnya acara tersebut dan semoga Tuhan Yang Maha Esa
memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua, amin.
8. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 8
Unaaha, September 2015
PANITIA PELAKSANA
TAEKWONDO OPEN TOURNAMENT
KADET, JUNIOR DAN SENIOR (BUPATI KONAWE CUP II)
TAHUN 2015
Ketua, Sekretaris,
R a m e, ST Ichsanudin, SH
Mengetahui,
PENGURUS TAEKWONDO INDONESIA
KABUPATEN KONAWE
Ketua,
H. Ujung Lasandara, ST, M.Si
Sekretaris,
Kustigo
Menyetujui,
PENGURUS TAEKWONDO INDONESIA
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Ketua,
Ir. A. Haris
DAN 6 KUKKIWON
9. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 9
SUSUNAN PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN TAEKWONDO OPEN TOURNAMENT
KADET, JUNIOR DAN SENIOR (BUPATI KONAWE CUP II)
PELINDUNG : 1. DISPORA KAB. KONAWE
2. PENGPROV. TI SULAWESI TENGGARA
3. PENGCAB TI KAB. KONAWE
PEMBINA : 1. SABEUM NIM TAMRIN,S.Sos, M.Si
2. Dr. H. ARDIN, S.Sos, M.Si
PANITA PELAKSANA
KETUA PANITIA : R A M E, ST
SEKTRETARIS : ICSHANUDIN, SH
BENDAHARA : MURNI MERONDA
Seksi-Seksi
Seksi Pertandingan : 1. Harman, S.Sos
2. Sarimudin, S.Pd
Seksi Perwasitan : 1. Muh. Regen, S.Sos
2. Dian Arnita Yamin, SH
Seksi Pendanaan : 1. Yunus
2. Fitria Hardianti
Seksi Perlengkapan : 1. Cristian
2. Israjuddin
Seksi Dokumentasi : 1. Emir Rahmat
2. Niken Natalia
10. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 10
Seksi Konsumsi : 1. Fitri
2. Rini Oktavani Sachrin
Kord. Kesehatan : 1. Eka Anantasya
2. Dandi Febryan
Keamanan : 1. Laode Istiqlal
2. W a h y u
Unaaha, September 2015
PANITIA PELAKSANA
TAEKWONDO OPEN TOURNAMENT
KADET, JUNIOR DAN SENIOR (BUPATI KONAWE CUP II)
TAHUN 2015
Ketua, Sekretaris,
R A M E, ST ICSHANUDIN, SH
Mengetahui,
PENGURUS TAEKWONDO INDONESIA
KABUPATEN KONAWE
Ketua,
H. Ujung Lasandara, ST, M.Si
Sekretaris,
Kustigo
11. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 11
SURAT PERNYATAAN KONTINGEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
Telepon / Hp : ..................................................................................
Pengkab/Kota/Dojang : ..................................................................................
Provinsi : ..................................................................................
Dengan ini kami menyatakan bersedia mengikuti aturan yang telah ditetapkan Panitia
Pelaksana, juga turut menjaga ketertiban kontingen dan supporter kami, baik di arena
pertandingan atau di luar arena serta bersedia menangggung dan mengganti rugi segala
kerugian yang diakibatkan oleh kontingen kami (coach, atlet, supporter) bila terjadi
sesuatu hal yang merugikan Panitia Pelaksana dalam bentuk material selama mengikuti
pertandingan di KKeejjuuaarraaaann TTaaeekkwwoonnddoo OOvveenn TToouurrnnaammeenntt KKaaddeett,, jjuunniioorr ddaann sseenniioorr
((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII)) yyaanngg diselenggarakan pada tanggal 2015 di
Gedung.......................Kab. Konawe.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun.
................................... 2015
Mengetahui
( ......................................................... )
Manager Tim
SURAT PERNYATAAN ATLET
Materai
6000,-
12. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 12
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
Telepon / Hp : ..................................................................................
Pengkab/Kota/Dojang : ..................................................................................
Alamat Pengkab/Kota/Dojang : ..................................................................................
Provinsi : ..................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bersedia menanggung segala resiko dan tidak akan
menuntut kepada siapapun juga, serta bertanggung jawab sendiri bila terjadi sesuatu
hal atas diri saya selama mengikuti KKeejjuuaarraaaann TTaaeekkwwoonnddoo OOvveenn TToouurrnnaammeenntt KKaaddeett,,
jjuunniioorr ddaann sseenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII)) yyaanngg diselenggarakan pada
tanggal………………….. 2015 di Gor Abunawas Kab. Konawe.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
.......................................... 2015
Mengetahui Yang Menyatakan
( ....................................................... ) ( ....................................................... )
Manager Tim Nama Lengkap Atlet
* Lembar ini dapat diperbanyak
Materai
6000,-
13. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 13
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
Telepon / Hp : ..................................................................................
Dengan ini saya mengizinkan dan bersedia menanggung segala resiko dan tidak akan
menuntut kepada siapapun juga, serta bertanggung jawab sendiri bila terjadi sesuatu
hal atas diri anak saya selama mengikuti KKeejjuuaarraaaann TTaaeekkwwoonnddoo OOvveenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, jjuunniioorr ddaann sseenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII)) yyaanngg diselenggarakan pada
tanggal………………………. 2015 di Gedung.......................Kab. Konawe.
1 Kendari
Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.
.......................................... 2015
Yang Menyatakan
( ....................................................... )
Nama Orang Tua/Wali
* Lembar ini dapat diperbanyak
Materai
6000,-
14. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 14
FORMULIR ENTRY BY CLASS Kadet
( 21 JANUARI – 17 FEBRUARI 2013)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : ..............................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................
Telepon / HP : ..............................................................................
Alamat Dojang : ..............................................................................
Mewakili Dojang : ........................................................, dengan ini mendaftarkan
kontingen Taekwondo kami
Kelas Yang Didaftarkan : ..............................................................................
NO PUTRA (Kg) KELAS PUTRI (Kg) KELAS
1 Maksimal 42 Under 33 Maksimal 42 Under 29
2 42,01-48,00 Under 37 42,01 – 44,00 Under 33
3 48,01 – 51,00 Under 41 44,01 – 46,00 Under 37
4 51,01 – 55,00 Under 45 46,01 – 49,00 Under 41
5 55,01 – 59,00 Under 49 49,01 – 52,00 Under 44
6 59,01 – 63,00 Under 53 52,01 – 55,00 Under 47
7 63,01 – 68,00 Under 57 55,01 – 59,00 Under 51
8 68,01 – 73,00 Under 61 59,01 – 63,00 Under 55
9 73,01 – 78,00 Under 65 63,01 – 68,00 Under 59
10 Min 78,01 Over 65 Min 68,01 Over 59
.............................................. 2015
Manager Tim
( ....................................................... )
15. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 15
FORMULIR ENTRY BY CLASS Junior
( 21 JANUARI – 17 FEBRUARI 2013)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : ..............................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................
Telepon / HP : ..............................................................................
Alamat Dojang : ..............................................................................
Mewakili Dojang : ........................................................, dengan ini mendaftarkan
kontingen Taekwondo kami
Kelas Yang Didaftarkan : ..............................................................................
NO PUTRA (Kg) KELAS PUTRI (Kg) KELAS
1 Maksimal 42 Under 45 Maksimal 42 Under 42
2 42,01-48,00 Under 48 42,01 – 44,00 Under 44
3 48,01 – 51,00 Under 51 44,01 – 46,00 Under 46
4 51,01 – 55,00 Under 55 46,01 – 49,00 Under 49
5 55,01 – 59,00 Under 59 49,01 – 52,00 Under 52
6 59,01 – 63,00 Under 63 52,01 – 55,00 Under 55
7 63,01 – 68,00 Under 68 55,01 – 59,00 Under 59
8 68,01 – 73,00 Under 73 59,01 – 63,00 Under 63
9 73,01 – 78,00 Under 78 63,01 – 68,00 Under 68
10 Min 78,01 Over 78 Min 68,01 Over 68
.............................................. 2015
Manager Tim
( ....................................................... )
FORM PHOTO ATLET PUTRA
16. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 16
KONTINGEN : .........................................................................
MANAGER COACH PUTRA
Under 45 Kg Under 48 Kg Under 51 Kg Under 55 Kg Under 59 Kg
Under 63 Kg Under 68 Kg Under 73 Kg Under 78 Kg Over 78 Kg
Lembar ini dapat diperbanyak
FORM PHOTO ATLET PUTRI
17. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 17
KONTINGEN : .........................................................................
MANAGER COACH PUTRI
Under 42 Kg Under 44 Kg Under 46 Kg Under 49 Kg Under 52 Kg
Under 55 Kg Under 59 Kg Under 63 Kg Under 68 Kg Over 68 Kg
Lembar ini dapat diperbanyak
18. PPAANNIITTIIAA KKEEJJUUAARRAAAANN
TTaaeekkwwoonnddoo OOppeenn TToouurrnnaammeenntt
KKaaddeett,, JJuunniioorr DDaann SSeenniioorr ((BBuuppaattii KKoonnaawwee CCuupp IIII))
SSeekkrreettaarriiaatt:: jjll.. PPoorrooss KKddii--KKoollaakkaa KKeell.. TToobbeeuu KKeecc.. UUnnaaaahhaa NNoo.. HHpp.. 008855224422771111552255
Bupati Konawe Cup II Page 18
FORMULIR ENTRY BY CLASS Senior
(18 Februari – 15 Maret)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : ..............................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................
Telepon / HP : ..............................................................................
Alamat Dojang : ..............................................................................
Mewakili Dojang : ........................................................, dengan ini mendaftarkan
kontingen Taekwondo kami
Kelas Yang Didaftarkan : ..............................................................................
NO PUTRA (Kg) KELAS PUTRI (Kg) KELAS
1 Maksimal 42 Under 54 Maksimal 42 Under 47
2 42,01-48,00 Under 58 42,01 – 44,00 Under 51
3 48,01 – 51,00 Under 62 44,01 – 46,00 Under 55
4 51,01 – 55,00 Under 67 46,01 – 49,00 Under 59
5 55,01 – 59,00 Under 72 49,01 – 52,00 Under 63
6 59,01 – 63,00 Under 78 52,01 – 55,00 Under 67
7 63,01 – 68,00 Under 84 55,01 – 59,00 Under 72
8 68,01 – 73,00 Over 84 59,01 – 63,00 Over 72
.............................................. 2015
Manager Tim
( ....................................................... )