1. EVALUACIÓN COGNITIVA (MMSE) MODIFICADO
1. Por favor, dígame la fecha de hoy. Sep/4/13 jueves
Sondee el mes, el día del mes, el año y el día de la
semana. Anote un punto por cada respuesta correcta
Mes
__x__
Día mes
__si__
Año
__si__
Día semana __no__
Total:
2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Después de que se los
diga, le voy a pedir que repita en voz alta los que recuerde,
en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se los voy
a preguntar más adelante.
___2____
Árbol
Mesa
Avión
_si___
__si__
__si__
Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo
constante, aproximadamente una palabra cada dos
segundos.
Si para algún objeto la respuesta no es correcta,
repitatodos los objetos hasta que el entrevistadose los
aprenda (máximo 5 repeticiones). Registre el número de
repeticiones que debió leer.
Total: ___3____
Anote un punto por cada objeto recordado en el primer
intento. Al puntaje máximo de 5 se le reduce uno por cada
número que no se mencione, o por cada númeroque se
añada, o por cada número que se mencione fuera del
orden indicado
Número de repeticiones: ______4_____
3. Ahora voy a decirle unos números y quiero que me los
repita al revés:
1 3 5 7 9
Respuesta
Paciente
97534
9 7 5 3 1
Respuesta
correcta
4. Le voy a dar un papel. Tómelo con su mano derecha,
dóblelo por la mitad con ambas manos y colóquelo sobre
sus piernas.
Entréguele el papel y anote un punto por cada acción
Realizada correctamente.
5. Hace un momento le leí una serie de 3 palabras y usted
repitió las que recordó. Por favor, dígame ahora cuáles
recuerda
Total: _______4___
Toma papel ___si_____
Dobla
__si______
Coloca
___si_____
Total:
_____3___
Árbol _si___
Mesa _si___
Avión _si___
Total: ___3____
Anote un punto por cada objeto recordado
1
2. 6. Por favor copie este dibujo:
Muestre al entrevistado el dibujo con dos pentágonos cuya
intersección es un cuadrilátero. El dibujo es correcto si los
pentágonos se cruzan y forman un cuadrilátero.
Correcto: _______
SUMA TOTAL: _______
Anote un punto si el objeto está dibujado correctamente
2
4. Escala de Pfeffer
Instrucciones:
Muéstrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.
Anote la puntuación como sigue:
Si es capaz
Nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo
Con alguna dificultad, pero puede hacerlo
Nunca lo ha hecho y tendría dificultad ahora
Necesita ayuda
No es capaz
0
0
1
1
2
3
1. ¿Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero? Si , 0
2. ¿Es (nombre) capaz de hacer las compras solo? 2
3. ¿Es (nombre) capaz de calentar el agua para el café o el té y apagar la estufa?si, 0
pero la familia no la dejan x su edad
4. ¿Es (nombre) capaz de preparar la comida? Si , 0
5. ¿Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que
pasa en el vecindario? 0
6. ¿Es (nombre) capaz de poner atención, entender y discutir un programa de radio,
televisión o un artículo de periódico? 0
7. ¿Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares? 0
8. ¿Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos?1
9. ¿Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a
casa? 0
10. ¿Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente? 0
11. ¿Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema? 0
TOTAL 3
Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntuación indicada y anote.
La puntuación máxima es de 33 puntos.
Si la suma es de 6 puntos o más sugiere déficit cognitivo.
4
5. ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA ABREVIADA
Instrucciones:
Responda a cada una de las siguientes preguntas según cómo se ha sentido
usted durante la ÚLTIMA SEMANA
1. ¿Está usted básicamente satisfecho con su vida?
sí
NO
2. ¿Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o
actividades previas?
Sí
no
3. ¿Siente que su vida está vacía?
Sí
no
4. ¿Se siente aburrido frecuentemente?
Sí
no
5. ¿Está usted de buen ánimo la mayoría del tiempo?
sí
NO
6. ¿Está preocupado o teme que algo malo le va a pasar?
Sí
no
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
sí
NO
8. ¿Se siente con frecuencia desamparado?
Sí
no
9. ¿Prefiere usted quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas?
Sí
no
10. ¿Siente usted que tiene más problemas con su memoria que otras
personas de su edad?
Sí
no
11. ¿Cree usted que es maravilloso estar vivo?
sí
NO
12. ¿Se siente inútil o despreciable como está usted actualmente?
Sí
no
13. ¿Se siente lleno de energía?
sí
NO
14. ¿Se encuentra sin esperanza ante su situación actual?
Sí
no
15. ¿Cree que las otras personas están en general mejor que usted?
Sí
no
SUME TODAS LAS RESPUESTAS SÍ EN MAYÚSCULAS O NO EN MAYÚSCULAS
O SEA: SÍ = 1; SÍ = 0; NO = 1; NO = 0
TOTAL : _________
5
6. MINI EXAMEN DEL ESTADO NUTRICIONAL ABREVIADO
Apellido…………………………………..Nombre………………………………
Sexo…. ………Edad………..Peso……..…Talla..……….. Fecha……..…...
A. ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas
0= anorexia grave
digestivos, dificultades de masticación o deglución
1= anorexia moderada
en los últimos 3 meses?
2=sin anorexia ****
Puntaje
B. Pérdida de peso en los últimos 3 meses
0=pérdida de peso >3 kg
1= no lo sabe
2= pérdida de peso de 1 a 3 kg
3= sin pérdida de peso ****
Puntaje
C. Movilidad
0= en la cama o sillón
1= camina solo dentro de la casa ****
2= puede salir de su casa
Puntaje
D. ¿Ha tenido alguna enfermedad aguda o situación
0= Sí
de stress psicológico en los últimos 3 meses?
1= No ****
Puntaje
E. Problemas neuropsicológicos
0= demencia o depresión grave
1= demencia o depresión moderada
2= sin problemas psicológicos ****
Puntaje
2
F1.Índice de masa corporal(peso en kg/ (talla en M)
0= IMC <19
1= IMC 19<21
2= IMC 21<23
3= IMC ≥23
Puntaje
F2. Circunferencia de pantorrilla
0= CP <31cm
1= CP ≥31 cm
Puntaje
Puntaje total tamizaje (máximo 19) =
12-14 = Estado nutricional normal
8-11 = En riesgo nutricional
0-7 = Malnutrido
Si no dispone del IMC utilice la pregunta F2. No conteste F2 si ya tiene F1.
6
7. INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE RECURSOS SOCIALES
1.¿Esustedsoltero,casado,enuniónlibre,viudo,divorciado
oseparado?
1.
2.
3.
4.
Soltero
Casado/enuniónlibre
Viudo
Divorciado/separado
2.¿Quiénviveconusted?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nadie
Conjuge
Hijos
Nietos
Otrosfamiliares
Otrosnofamiliares
3.¿Cuántaspersonaslovisitanensucasa?
1. Nadie
2. 2
4.¿Concuántaspersonas(familiaresoamistades)ha
habladoporteléfonoenlaúltimasemana?
1. Nadie
2. 1
5.¿Cuántasvecesdurantelaúltimasemanaestuvocon
alguienquenoviveconusted,yaseadevisita,depaseo
oenalgúneventorecreativo?
1.
2.
3.
4.
6.¿Tieneustedalguienenquiénpuedaconfiar?
1. Sí
2. No
7.¿Sesientesoloconfrecuencia, algunasvecesocasi
nunca?
1. Frecuentemente
2. Algunasveces
3. Casinunca
8.¿Veustedasusfamiliaresyamigosconlafrecuenciaque desea,
osesientealgodescontentoporlopocoquelosve?
1. Tanfrecuentecomodeseo
2. Descontentopor lo poco que
losveo
9.¿Siustedseenfermaraocasionalmente,podríacontarcon alguien
queleayude?Sirespondesí,pregunte9ay9b.
9a.¿Lepodríanayudarsiestuvieraenfermoodiscapacitadode 1a
seissemanas?
9b.¿Lepodríancuidarsiestuvieraenfermoodiscapacitadomás
deseissemanas?
10.¿Consideraqueusted(ysupareja)tiene(n)suficiente
dineroparacubrirsusnecesidadesbásicasdelvivirdiario?
7
Ninguna
Unavezaldía
Unavezalasemana
2-6vecesporsemana
1.Sí
2.No
1a.Sí
2a.No
1b.Sí
2b.No
1. Sí
2. No
No aplica
8. ÍNDICE DE KATZ
Índice de Katz(actividades básicas de la vida diaria)
¿Requiere de asistencia?
Sí
(1 punto)
1.
No
(0 puntos)
BAÑO (esponja, regadera o tina)
Escenarios
Sí: No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de baño).
Sí: Que reciba asistencia durante el baño en una sola parte del cuerpo
(ej. espalda o pierna).
No: Que reciba asistencia durante el baño en más de una parte.
2.
VESTIDO
Escenarios
Sí: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia.
Sí: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en
abrocharse los zapatos.
No: Que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse.
3.
USO DEL SANITARIO
Escenarios
Sí: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algún objeto de soporte como bastón
o silla de ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o el uso de pañal o cómodo).
Sí: Que reciba asistencia al ir al baño, en limpiarse y que pueda manejar por sí
mismo el pañal o cómodo, vaciándolo.
No: Que no vaya al baño por sí mismo.
4.
TRANSFERENCIAS
Escenarios
Sí: Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia
(puede estar utilizando un auxiliar de la marcha u objeto de soporte).
Sí: Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia.
No: Que no pueda salir de la cama.
5.
CONTINENCIA
Escenarios
Sí: Control total de esfínteres.
Sí: Que tenga accidentes ocasionales que no afectan su vida social.
No: Necesita ayuda para supervisión del control de esfínteres, utiliza sonda o es incontinente.
8
9. 6.
ALIMENTACIÓN
Escenarios(continuación)
Sí: Que se alimente por solo sin asistencia alguna.
Sí: Que se alimente solo y que tenga asistencia solo para cortar la carne o
untar mantequilla.
No: Que reciba asistencia en la alimentación o que se alimente parcial o
totalmente por vía enteral o parenteral.
CALIFICACIÓN CUALITATIVA
[A]
[B]
[C]
[D]
[E]
[F]
Independenciaen todas las funciones.
Independenciaen todas las funciones menos en una.
Independencia en todo menos en bañarse y otra función adicional.
Independencia en todo menos bañarse, vestirse y otra función adicional.
Dependenciaen el baño, vestido, uso del sanitario y otra función adicional.
Dependencia en el baño, vestido, uso del sanitario, transferencias y otra función
adicional.
[G] Dependiente en las seis funciones.
[H] Dependencia en dos funciones pero que no clasifican en C, D, E y F.
PUNTUACIÓN TOTAL
NUMÉRICA
____ / 6
LETRA
[
]
ESCALA DE LAWTON (ACTIVIDADES INSTRUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA)
¿Requiere de asistencia?
9
10. Sí
No
puntos)
1-CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO
(1 punto)
Escenarios
Sí: Lo opera por iniciativa propia, lo marca sin problemas.
Sí: Marca solo unos cuantos números bien conocidos.
Sí: Contesta el teléfono pero no llama.
No: No usa el teléfono.
2- TRANSPORTE
Escenarios
Sí: Se transporta solo.
Sí: Se transporta solo, únicamente en taxi pero no puede usar otros recursos.
Sí: Viaja en transporte colectivo acompañado.
No: Viaja en taxi o en auto acompañado.
No: No sale.
3-MEDICACIÓN
Escenarios
Sí: Es capaz de tomarla a su hora y dosis correcta.
No: Se hace responsable solo si le preparan por adelantado.
No: Es incapaz de hacerse cargo.
4- FINANZAS
Escenarios
Sí: Maneja sus asuntos independientemente.
No: Solo puede manejar lo necesario para pequeñas compras.
No: Es incapaz de manejar dinero.
5-COMPRAS
Escenarios
Sí: Vigila sus necesidades independientemente.
No: Realiza independientemente solo pequeñas compras.
No: Necesita compañía para realizar cualquier compra.
No: Incapaz de realizar cualquier compra.
6- COCINA
si
Escenarios
Sí. Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente.
No: Prepara los alimentos solo si se le provee lo necesario.
No: Calienta, sirve y prepara, pero no lleva una dieta adecuada.
No: Necesita que le preparen los alimentos.
7- CUIDADO DEL HOGAR
Escenarios
10
(0
11. Sí: Mantiene la casa solo o con ayuda mínima.
Sí: Efectúa diariamente trabajo ligero eficientemente.
Sí: Efectúa diariamente trabajo ligero sin eficiencia.
Sí: Necesita ayuda en todas la actividades.
No: No participa.
8-LAVANDERÍA
Escenarios
Sí: Se ocupa de su ropa independientemente.
Sí: Lava solo pequeñas cosas.
No: Todo se lo tienen que lavar.
PUNTUACIÓN
TOTAL
_____/8
11
