Emilio bouza, Hospital General Universitario Gregorio Marañón. "La neumonía y los retos actuales de diagnóstico y tratamiento" Evento: El papel de los investigadores ante los grandes retos de la innovación en salud. Madrid, 23 de marzo de 2012

1. FUNDACIÓN RAMÓN ARECES
Conferencia: La neumonía y los retos actuales de diagnóstico y tratamiento
3 Emilio Bouza
3 Madrid, 23 de marzo de 2012

2. La Neumonía y los retos actuales
de Diagnóstico y Tratamiento
23 de marzo 2012
Fundación Ramón Areces
Emilio Bouza
Hospital Gregorio Marañon
Universidad Complutense de Madrid

3. La situación de España

4. Pneumonia (MeSH Major Topic)
Periodo Enero 2000-Diciembre 2011
Mundo Francia Aleman España
Total citas 17.332 786 634 707
(4,5%) (3,6%) (4,1%)
Ensayos 1311 84 66 97
Clínicos (6,4%) (5,0%) (7,4%)
E. Clínicos 660 39 34 39
Randomizados (5,9%) (5,1%) (5,9%)
Guías de 81 1 2 4
Práctica (1,2%) (2,5%) (4,9%)

5. Pneumonia (MeSH Major Topic)
Periodo Enero 2000-Diciembre 2011

6. Pneumonia (MeSH Major Topic)
Periodo Enero 2000-Diciembre 2011
4,1 4,0 3,8 4,6 4,9 4,9 4,4 3,9 3,7 4,3 4,3 3,2

7. Pneumonia (MeSH Major Topic)
Periodo Enero 2000-Diciembre 2011

8. Tipos de Neumonía

9. Tres grandes tipos de Neumonía
Comunitaria Nosocomial
Relacionada con el el sistema sanitario

10. Neumonía Adquirida en la Comunidad

11. Neumonía
Una de las 10 causas más importantes
de muerte en cualquier edad
Es la 6ª causa de muerte en los
mayores de 65 años
Es la 1ª causa de muerte atribuible a
una enfermedad infecciosa
Minimo A. National Vital Statistics Report. 2006

12. Neumonía
450 millones de personas/año
Principal causa de muerte por enf.
infecciosa (4 millones de personas/año)
Mortalidad:
p. no ingresados <2%
p. ingresados 8%
p. en UCI 28%
 Coste: 17 millardos de $ por año (USA)

13. Neumonía y edad
WHO 2010
Ruuskanen Lancet 2011

14. NAC: Etiología
País Autor Period S. P Virus M. P C. L. P H. I P.Ae S. a
% % p % % % %
USA Kollef 2002-2 17 - - %
- - 17 17 25
003
Canada Grenier 1997-2 40 - 1 0,5 1,8 25 3 5
008
España Garcia 2001-2 41 - 4,9 - 6,7 4,8 1,1 0,3
-Vidal 009
UK Trotter 1997-2 37 - 26 - - 8 - 8
005
Asia Song 2002-2 29 - 11 13 1 15 6,7 5
004

15. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA
PRESENCIA
DE AL MENOS 1 COMORBILIDAD
Número de pacientes (n)

16. EVOLUCIÓN AL ALTA (%) POR GRUPOS DE EDAD N=191
%
26 éxitus (7 éxitus adicionales entre los pacientes potenciales no incluidos)

17. Hemocultivos
Bacteriemia por Streptococcus pneumoniae
160
Total H.Inft. 142
140
122 123
120 106 110 106103
103 99
97 95
100 89 90
84 84
80 71 72
66 67
61
60 54 51 55 58
44 42
40
20 20 19
15 14
6 6 7
13
7 7 9 10 6 13 10 6 10 6 8 13,1%
3 4 2 3 4 5
0 1
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
NºTotal de episodios: 2.194

18. Hemocultivos
Episodios de S. pneumoniae en H.
infantil
25
S. pneumoniae
20
20 19
15
15 14
13 13
11
10 10
10 9
8
7 7 7 7
6 6 6 6
5
5 4 4 4
3
2
1
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
00
85
86
88
90
91
92
94
96
97
98
87
89
93
95
99
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

19. ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN POR GRUPO DE EDAD (N=191)
Número de pacientes

20. DISTRIBUCIÓN POR SEROTIPOS DE LOS AISLADOS, N=191
3PCV13-ST (101 casos, 52,87%) + 6C (11 casos,
5,75%)
3112 casos (58,63%)
3PPV 23-no PCV13
335 casos (18,32%)
3No PPV 23-ni 6C ni 6A
344 casos (23,02%)

21. Neumonía Comunitaria: Retos
La Prevención
El diagnóstico precoz
Métodos moleculares
El tratamiento adecuado
Tiempo de tratamiento
Corticosteroides?

22. Neumonía No Hospitalaria y No
Adquirida en la Comunidad

23. NRSS
17-67% de los pacientes que ingresan por
neumonía
Pacientes mayores (edad media 70-77 años)
y con más co-morbilidades que los NAC
Ingreso en UCI 6-48%, mortalidad 10-25%

24. NRSS
País Autor Periodo S. p M. p C. p L. p H. i P. ae Ent. SARM
USA Kollef 2002-20 5,5% - - - 6% 25% 15% 18%
03
USA Micek 2003-20 10% - - 0,2% 4% 25% 20% 31%
05
Canada Grenier 1997-20 32% 0,9% - - 15% 8% 12% 2%
08
España Carratala 2001-20 28% 0,8% 0 2,4% 12% 2% 2% 0,8%
04
España Garcia- 2001-20 39% 1,2% - 1,4% 17% 1,4% 1,2% 0,2%
Vidal 09
Japón Muruyama 2008 33% 34% - - 4% 4%

25. La Neumonía en los
Servicios de Medicina
Interna en España.
Estudio ENEMI
Giannella M. Bouza E. Clin.Microb.Infect. 2012

26. Resultados
 66 Hospitales, 72 Servicios MI (HGUGM 5, HCSC 3)
 47% universitarios
 94% públicos (1 privado,
3 mixtos)
 Habitantes por hospital
35,868 – 1,100,000
 Camas totales 28,896
(82 - 1559)
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro

27. Resultados
1.031 pacientes
reclutados
29 no cumplían
criterios
1.002 pacientes
analizados
685 1ª semana 317 2ª semana
612 nuevos casos 276 nuevos casos
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro

28. Incidencia
 Año 2009: 117 episodios /1.000 ingresos en el
servicio
 Año 2010: 111 episodios de neumonía/1.000
ingresos en el servicio
 1ª semana: 141 episodios de
neumonía/1.000 ingresos
 2ª semana: 75,3 episodios de
neumonía/1.000 ingresos
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro

29. Características basales
N=1002 (%)
Varones 616 (61,5)
Edad (media ± DE) 75,2 ± 15,9
McCabe Jackson
• Rápidamente mortal 75 (7,5)
• Últimamente mortal 384 (38,3)
• No mortal 543 (54,2)
Charlson (mediana, IQR) 6, 4,7 - 8
Índice de Barthel (mediana, IQR) 85, 0 - 100
Disfagia 297 (29,6)
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro

30. Distribución de las neumonías
10%
31%
59%
NAC NRSS NN
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro

31. Criterios de ingreso
Pneumonia severity index
NAC NRSS Total p
N=591 (%) N=307 (%) N=898 (%)
Median, IQR 112, 83-139 142, 116-169 123, 92-152 <0,001
Clase I-II 92 (15,5) 12 (4) 104 (11,6)
Clase III 95 (16) 14 (5) 109 (12)
Clase IV 213 (36) 93 (30,3) 306 (34)
Clase V 188 (32) 187 (61) 375 (42)
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro

32. Uso de la Microbiología
Envío de muestras para el diagnóstico etiológico
1. No y no lo cree necesario 1 77 (8%)
2. No pero lo cree necesario 2 109 (11%)
3. Si 3 816 (81%)
0 200 400 600 800 1000
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro

33. Uso de la Microbiología
700 100
90
600
80
500 70
60
400
50
300
32% 33% 40
25% 30
200
18% 16% 18%
8% 4% 3% 20
100 2% 10
0 0
al
S
o
A
a
ía
l
C
ar
o
el
ut
z
BA
LB
r
H
oc
og
on
on
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pu
Se
o
id
eu
I
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st
a
qu
N
si
ur
Te
Li
op
ia
en
ur
Bi
ig
en
t
An
ig
t
An
Numero de muestras Tasa de positividad
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro

34. Etiología
NAC NRSS NN P
N=148 (%) N=65 (%) N=21 (%)
Gram positivos
S. pneumoniae 94 (63,5) 25 (38,5) 3 (14,3) <0,001*^
SARM 1 (0,7) 8 (12,3) 2 (9,5) <0,001*
SASM 1 (0,7) 1 (1,5) 2 (9,5) 0,03
Gram negativos
Enterobacteriaceae 17 (11,5) 8 (12,3) 5 (23,8) 0,27
P. aeruginosa 5 (3,4) 11 (16,9) 6 (28,6) <0,001*^
L. pneumophila 11 (7,4) 2 (3,1) 0 0,34
H. influenzae 5 (3,4) 3 (4,6) 0 0,86
A. baumanii 0 0 2 (9,5) 0,008
Otros
M. tuberculosis 5 (3,4) 2 (3,1) 0 1
P. jirovecii 1 (0,7) 0 1 (4,8) 0,25
*P < 0,01 NAC vs. NRSS; ^P < 0,01 NAC vs. NRSS
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro

35. Manejo terapéutico
NAC NRSS NN P
N=591 (%) N=307 (%) N=104 (%)
Tto empírico 588 (99,5) 302 (98,4) 102 (98) 0,10
1º dosis < 6 h 420 (71) 211 (68,7) 74 (71,2) 0,79
Adherencia G 413 (70) 70 (22,8) 58 (55,8) <0,001*^†
Adecuación 55/68 (79,4) 28/43 (64,4) 15/20 (75) 0,27
Via
secuencial 409 (69) 162 (52,8) 35 (33,7) <0,001*^†
siempre IV 160 (27) 140 (45,6) 66 (63,5) <0,001*^†
siempre PO 20 (3,4) 1 (0,3) 3 (2,9) 0,006*
Dias de tto 11, 9-14 11, 9-15 12, 9-15 0,79
Adherencia a las guías: IDSA 2007 para NAC, ATS 2005 para NRSS Y NN
*P < 0,01 NAC vs. NRSS; ^P < 0,01 NAC vs. NN; †P < 0,01 NRSS vs. NN
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro

36. Evolución
30
27%
25
19%
20
15
10 8%
5
0
Muerte
NAC NRSS NN
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro

37. Prevención episodios futuros
1500
1000
500 2%
0
Vacuna contra neumococo
si no
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro

38. NRSS
La Prevención
Reconocimiento de la entidad
Cambios de actitudes terapéuticas

39. Neumonía Nosocomial

40. NN
5-10 casos/1.000 ingresos
Incidencia aumenta 6-20 veces en pacientes
sometidos a VM
Edad media 70-80 años
Ingreso en UCI 22-100%, mortalidad
20-50%

41. Etiología de la NAVM. HGUGM
M. catharralis
Haemophilis sp
10% 2% 4% S. pneumoniae
S. maltophilia 3%
S. aureus
14%
P. aeruginosa
40%
27%
Enterobacteriaceae

42. Neumonía: Diagnóstico
Fiebre
Dolor torácico
Tos
Aumento de secreciones
Evaluación y
tratamiento
Deterioro gasométrico
Alteraciones en la imagen de tórax

43. Neumonía: Diagnóstico
Técnicas no invasoras
Técnicas invasoras

44. Neumonía: Técnicas invasoras
Aspiración Transtraqueal
Aspiración bronquial
Fibrobroncoscopia
Lavado broncoalveolar
Cepillado bronquial
Biopsia transbronquial
Aspiración transtorácica
Toracocentesis
Biopsia intraoperatoria

45. Neumonía: Diagnóstico molecular
Test ideal:
Disponible 7 días/semana
Resultados en horas
Sencillo de ejecución (point of care)
Precio razonable (coste/beneficio)
Permite reducir el uso de Abx
Distingue colonizado/infectado
IDSA. CID.2011.

46. Dx. Liquidos pleurales
PCR Culture
Sensitivity 84,5% 59,2%)
Specificity 97,2% 99,1%
PPV 93,8% 77,8%
NPV 97,5% 93,5
Accuracy 97.0% 91.8%
Insa R, Bouza E. Medicine (Baltimore) 2012

47. VAP: Pancreatic Stone Protein
Pancratic Stone Protein/regenerating protein
Polipéptido 16-kD (Lectin-binding proteins)
Inhibe la formación de cálculos pancreáticos
Se ha estudiado en inflamación e infección
Podría ser mejor que la procalcitonina
Boeck L. Chest. 2012

48. VAP: Valor del VHS Bouza E. J.Crit.Care. 2011
177 enfermos con VAP confirmada
VAP bacteriana VAP bacteriana
+ VHS 19 (13,4%) 158 (86,6%)
Gravedad
Pronóstico
Antibióticos
CDI
Estancias
Mortalidad

49. VAP: MRSA
UCI’s adultos. HGUGM. Madrid
Estudio prospectivo de 4 años
VAP por MRSA VAP no MRSA
111 episodios 363 episodios
Bouza E. J.Hosp.Infect. 2012

50. Principales problemas terapéuticos

51. Gripe: Uso de corticosteroides
UVIS de Paris
Gripe H1N1
Brun-Buisson C.
Am.J.Respir.Crit.care.M
ed. 2011
Sin 125 Con 83

52. Neumonía por MRSA: Estudio Zephyr
Estudio en Fase IV. Doble ciego, randomizado.
Multicéntrico
Pacientes con Neumonía nosocomial por MRSA
Wunderink RG. C.I.D. 2012

53. Neumonía por MRSA: Estudio Zephyr
Linezolid 600 mg bid Vanco 15 mg/kg/día
mITT 224 mITT 224
PP 172 PP 176
Wunderink RG. C.I.D. 2012

54. 27/03/12 54
Kunkel M, et al. 48th Infectious Disease Society of America Annual Meeting, October 2010

55. 27/03/12 55
Kunkel M, et al. 48th Infectious Disease Society of America Annual Meeting, October 2010

56. Antibióticos tópicos

57. VAP: Antibióticos tópicos
Estudio multicéntrico, Ensayo clínico F-II
VAP por P. aeruginosa
Cefta nebulizada Cefta sistémica
+ +
Amika nebulizada Amika sistémica
03/27/12 Lu Q. Am.J.Resp.Crit.Care.Med. 2011 57

58. VAP: Antibióticos tópicos
Nebulizad Sistémic P
Casos 20 17
Exito 70% 55% NS
Fracaso 15% 30% NS
Sobreinfección 15% 15% NS
Resistencias 0 2 NS
Obst. filtro 1 (parada) 0
03/27/12 Lu Q. Am.J.Resp.Crit.Care.Med. 2011 58

59. El reto de la prevención

60. Preventive strategies
We do aspirate
Why not
endotracheal secretions
subglottic
secretions?
03/27/12 60

61. Special endotracheal tubes
03/27/12 61

62. VAP Prevención: SDD
ICU Mixta de 18 camas. Madrid. España
Pacientes en que se espera > 48h VM
4 días de Cefotaxima IV
Poli + Tobra + AmB en pasta oral y solución
Ochoa-Ardilla ME. De la Cal MA. Inensiv.Care.Med. 2011

63. VAP Prevención: SDD
Estudio sobre la base de datos de un
trabajo previo
13 UVIs en Holanda
Pacientes con > 48 de VM ó > 72 h estancia
SOD (sin Cefota) o SDD (Con Cefota)
Evalúan Bacteriemia o Colonización Respir.
De Smet AM, Bonten M. Lancet I.D. 2011

64. VAP Prevención: SDD
Stand SOD SDD
Pacientes 1837 1868 1758
Bacteriemia 239 126 158
MDR (13%) (7%) (9%)
Cultivos respir. 881 886 828
Microorganismos 128 88 74
MDR (15%) (10%) (8%)
El miedo al desarrollo de resistencias no
está justificado
De Smet AM, Bonten M. Lancet I.D. 2011

65. Sir William Osler
“ The most widespread and fatal of all acute
diseases , pneumonia, is now Captain of the
Men of Death”
Osler W. The Principles and Practice of Medicine 4ª Ed. New York Appleton 1901

66. Fin