Este documento es una declaración jurada de solicitud de certificado de registro para la vacunación contra el COVID-19. Solicita los datos personales como nombre, fecha de nacimiento, documento de identidad, seguro médico, dirección y número de contacto de la persona que desea vacunarse. Además advierte que la información proporcionada tiene valor legal como declaración jurada.
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16546 registro 1250544
1. GOBIERNO AUTÓNOMO DEPARTAMENTAL DE TARIJA
Declaración Jurada de Solicitud
Certificado de Registro
Estimado(a) ciudadano(a), por favor guarde este documento ya que
se le será solicitado antes de la vacunación. Recuerde que la
información proporcionada tiene valor de declaración jurada.
COED-16546
Fecha de Registro:
Documento:
Nombre:
Fecha Nacimiento:
Municipio:
Seguro:
Teléfono de Contacto:
Dirección:
18/03/2021 18:44:09
1250544 CI (Carnet de Identidad)
Fillmeno Carvajal Ticona
10/08/1946
Tarija
CNS
71860214
Barrio Las panosas, calle Suipacha entre Alejandro del carpio y avaroa #230
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Firma
Fillmeno Carvajal Ticona
1250544 CI (Carnet de Identidad)
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