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https://www.researchgate.net/publication/282846903
Un exemplum y su moral de seguridad vial
Ponencia de la Conferencia diciembre 2015 – Presentada en el Simposio
Internacional sobre Planificación y Seguridad del Transporte, Nueva Delhi,
India, entre 3 y 5 de diciembre 2015.
Ezra Hauer Universidad de Toronto
Ezra.Hauer@UToronto.ca
Resumen
Con el diseño de un bicicarril existente en la mente, discuto varios temas
generales: causalidad de accidentes y su vinculación con la formulación
de estrategias de prevención; la miopía que afecta a los principales estudios de causalidad y su
engañoso mensaje de "el conductor lo hizo"; la cuestión de quién es responsable de qué en la
gestión de la seguridad vial; y la difícil situación en la que se encuentran los profesionales cuando
el 'Estado' no asume su responsabilidad con la seguridad vial. Creo que, si el público fuera cons-
ciente de este estado de cosas en América del Norte, podría insistir en el cambio.
1. El exemplum del bicicarril
Un 'Exemplum' es un género en la literatura clásica, medieval y renacentista, un cuento corto
originalmente incorporado por un predicador/juglar medieval en su sermón, para enfatizar la mo-
ral, o ilustrar puntos de doctrina. El exemplum que usaré está de cerca de mi casa, pero su moral
es general.
El bicicarril de la Figura 1 discurre entre un carril de 40 km/h a la izquierda y coches estacionados
a la derecha; termina en la intersección de la Figura 2. Es una configuración bastante nueva para
esta camino.
Figura 1
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Figura 2 El supermercado donde compro está justo más allá de las luces de señalización. A
veces conduzco allí, a veces voy en bicicleta. Cuando conduzco no me siento particularmente
seguro y pienso en los méritos de este diseño. Con este ejemplo en la mente se pueden hacer
preguntas, hacer observaciones, señalar creencias, examinar doctrinas, montar el púlpito intimi-
datorio y comenzar el sermón.
2. Dos perspectivas
Se puede ver este exemplum desde dos puntos de vista alternativos: uno mira hacia atrás, mi-
rando los accidentes1 que ocurrieron; el otro es prospectivo y anticipa qué accidentes podrían
ocurrir en el futuro. Las vistas desde estos dos puntos de vista son muy diferentes.
Comenzando con el punto de vista retrospectivo, imagine que se produjo una colisión entre au-
tomóvil y bicicleta y se investiga. Visto desde esta perspectiva "después del accidente", el inves-
tigador tiende a preguntarse: ¿Estuvo involucrado el alcohol? ¿El conductor abrió la puerta des-
cuidadamente? ¿El piloto se desvió hacia la izquierda en el camino del coche? ¿Estaba llo-
viendo? ¿El ciclista llevaba casco? ¿La bicicleta tenía una luz? No es probable que el investiga-
dor pregunte, por ejemplo, por qué el bicicarril no se colocó a la derecha de los coches aparcados
donde las puertas se abren con menos frecuencia. Cambiando a la perspectiva prospectiva y
pensando en futuros accidentes, la mente anticipa las circunstancias en las que estos surgirán.
Por lo tanto, por ejemplo, en la Figura 1, notar que no hay amortiguador a ambos lados del bici-
carril lleva a pensar en el riesgo para el conductor de ser atropellado por un vehículo que se
mueve rápidamente a la izquierda o recibir un "portazo" por un automóvil estacionado a la dere-
cha.
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En la misma línea, al notar que cada automóvil que gira a la derecha en la Figura 2 tiene que
cruzar el bicicarril, uno piensa en los puntos ciegos y los conflictos inherentes a este diseño. En
la visión prospectiva de la posible causalidad de accidentes se destaca la disposición física que
implica las circunstancias en las que es probable que ocurran accidentes. Estos arreglos físicos
podrían hacerse de una manera u otra. En lugar de poner el bicicarril a la izquierda de los coches
aparcados como en la Figura 1 se podría poner a su derecha como en la Figura 3.
En lugar de usar el diseño de la Figura 2, se podría elegir el diseño de la Figura 4. Menos promi-
nentes desde la perspectiva prospectiva son las fragilidades humanas de la falta de atención, el
error, la toma de riesgos, etc.; estos tienden a ser considerados como el trasfondo causal que
está presente en todas las alternativas de diseño. La perspectiva prospectiva va de la mano con
el estado de ánimo del "Análisis de Riesgos", la "Gestión de Riesgos" y las "Auditorías de Segu-
ridad": el examen por parte de los profesionales de lo que puede salir mal con un diseño especí-
fico, con qué frecuencia, qué tan graves serán las consecuencias, qué se puede hacer para
mitigar el riesgo y a qué costo.
Figura 3 Figura 4
La situación se representa esquemáticamente en la Figura 5. Las causas de accidentes son
muchas y surgen en varios momentos1. La causalidad, la prevención y la adscripción de respon-
sabilidad tienden a verse de manera diferente desde los puntos de vista hacia atrás y hacia ade-
lante2. Tenemos un caso de "Lo que ves depende de dónde te encuentres"3.
1 Sin reparos usaré 'choque' y 'accidente' para significar lo mismo. Hay quienes evitan el uso
de 'accidente' pensando que tiene connotaciones de ser 'imprevisible'. Esto es incorrecto. El
editor del Canadian Oxford Dictionary (K. Barber, Toronto Star, 31 de julio de 1999) dice que:
"Ningún diccionario que yo conozca utiliza la palabra 'imprevisible' en ninguna de sus defini-
ciones de la palabra 'accidente'. Si lo hicieran, la definición sería inexacta y no reflejaría el uso
real de la palabra. Los términos definitorios que dominan son "inesperado", "imprevisto", "no
intencional" e "indeseable". . La mayoría de la gente reconoce que las cosas a las que nos
referimos como 'accidentes' tienen causas, ya sea un embarazo no planificado, resbalar en
una cáscara de banana, o la mascota orinando en la alfombra, y que los accidentes se pueden
prevenir". Es por eso por lo que ambos términos se usarán indistintamente. Shinar (2007) hace
lo mismo cuando llama a su Capítulo 17 "Causalidad y Análisis de Accidentes/Choques".
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Figura 5
3. Búsqueda de causas
Me criaron con las historias de John Snow, Louis Pasteur y Robert Koch en las que el descubri-
miento de una causa era la condición previa para el desarrollo de tratamientos efectivos y, a
menudo, simples. Es posible que historias de este tipo fomenten la creencia común de que el
descubrimiento de alguna causa de accidente hasta ahora desconocida tiene la promesa de éxito
y eficacia en la prevención de accidentes4. Pero la epidemia de accidentes de tránsito no es
como la del cólera. No hay un solo agente en forma de Vibrio cholerae, no hay una bomba con-
taminada en la Broad Street de Londres, ni hay un remedio simple y decisivo como quitar el
mango de esa bomba. Esta es la razón por la cual la búsqueda de causas puede no mantenerse
Por lo menos desde Aristóteles, el concepto de causa es objeto de debate, y el polvo aún no se
asentó. En el contexto de la gestión de la seguridad vial, la controversia es en gran medida
1 Todas las causas de un choque se materializan antes del choque. Sin embargo, algunas de
las consecuencias del accidente dependen de las causas que entran en juego después del
accidente. Por lo tanto, por ejemplo, si la persona muere a causa de las lesiones sufridas en
el accidente dependerá, por ejemplo, de la rapidez con la que llegue la ambulancia. Esta es
la razón por la que se muestra que el haz de la linterna que mira hacia atrás brilla también en
las causas después del instante del choque.
2 La dicotomía y la terminología de "hacia adelante" y "hacia atrás" provienen del ámbito de
la filosofía y la ética aplicada y se establecen dentro del contexto de la "Adscripción de res-
ponsabilidad". Más específicamente, se extrae de una serie de artículos de Jessica Nihlén-
Fahlquist. Al resumir el segundo artículo de su tesis (2007, página 16) Nihlén-Fahlquist dice:
"Hay dos categorías principales de responsabilidad que capturan la esencia del concepto.
Primero, atribuimos la responsabilidad retrospectiva a un agente o institución cuando creemos
que él / ella / ella ha hecho algo mal. . En segundo lugar, atribuimos responsabilidad prospec-
tiva a los agentes e instituciones cuando creemos que tienen en su poder, y deben usar ese
poder, influir en el futuro de cierta manera". Para un tratamiento integral ver van de Poel y
Nihlén-Fahlquist (2012).
3 La cita ha sido atribuida a Albert Einstein, DL Morrese y C.S. Lewis (en un algo alterado
formulario.) 4 Si no recuerdo mal, los defensores de la recopilación de datos de conducción
naturalista en SHRP2 prometió que comprender qué hacen exactamente las personas antes
de un accidente de alguna manera conducirá a un "gran avance" en la gestión de la seguridad
vial. Si bien tal avance es poco probable, los vastos datos recopilados no pueden fallar, sino
que pueden conducir a algunas nuevas ideas.
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innecesaria. La mayoría está de acuerdo en que, por prevención, la "causa" es algo que, si fuera
diferente, la probabilidad de resultados de accidentes sería diferente1,2. Por ejemplo, si los con-
ductores estuvieran más atentos al abrir la puerta del automóvil, si los conductores estuvieran
más inclinados a usar un casco, o si el carril para bicicletas se hubiera colocado a la derecha de
los automóviles estacionados, la probabilidad de accidentes por "portazo" conducentes a lesio-
nes en la cabeza, sería diferente. Por supuesto, además de las tres “causas” mencionadas en la
oración anterior, se podrían enumerar muchas otras. Cada accidente tiene muchas causas. A
continuación, se presentan varias observaciones.
Al haber definido la causa como algo que altera las probabilidades de resultados, hace que las
"causas" sean una parte necesaria de la prevención de accidentes y gestión de la seguridad;
sólo alterando las causas se pueden prevenir futuros accidentes o mejorar sus consecuencias.
Debido a que nuestro negocio es la prevención, que requiere la alteración de las causas, solo
las causas razonablemente alteradas por una acción humana son de interés para nosotros. Para
ilustrar, puede haber estado lloviendo y las gotas de lluvia en el espejo del automóvil y en las
gafas del ciclista pueden haber estado entre las causas de un accidente; pero si ni los chaparro-
nes de lluvia, ni la necesidad de usar gafas pueden verse razonablemente afectadas por alguna
intervención humana, estas no son causas de interés3. En contraste, comúnmente se piensa que
la toma de riesgos, el uso del casco y el diseño del carril para bicicletas pueden verse afectados
por la acción humana y, por lo tanto, son causas de interés. De ello se deduce que lo que son
causas de interés depende de lo que la gente piense que puede o debe modificarse. Esto intro-
duce una subjetividad esencial en los estudios empíricos de causalidad; lo que se considera una
"causa de interés" refleja la creencia del investigador sobre lo que son intervenciones razonables,
deseables o plausibles. En otras palabras, qué porción del eje de tiempo en la Figura 5 está
iluminada depende de dónde el investigador de la causalidad elija apuntar la linterna.
Si bien todas las causas están presentes justo antes del accidente, las acciones que hacen que
las causas existan ocurren en varios momentos. Causas como la falta de atención o la toma de
riesgos se materializan justo antes del choque, el uso del casco o el cinturón de seguridad se
deciden al comienzo del viaje, el consumo de alcohol antes de eso, y las decisiones sobre el
1 Los fines de la gestión de la seguridad vial y de la prevención de accidentes están bien
servidos por la «teoría de la manipulabilidad de la causalidad» según la cual las causas son
mangos o dispositivos para manipular los efectos. Así, por ejemplo, Cook y Campbell (1979,
página 36) dicen que: "La afirmación paradigmática en las relaciones causales es que la ma-
nipulación de una causa resultará en la manipulación de un efecto. . La causalidad implica que
variando un factor puedo hacer que otro varíe". Exposiciones recientes de libros son de Wood-
ward (2003) y Pearl (2000).
2 Esta definición es similar en espíritu a la utilizada ya en 1973 en el histórico estudio de tres
niveles (Instituto de Investigación en Seguridad Pública, 1973, página 8, que dice: "Factor
causal: un factor necesario o suficiente para la ocurrencia del accidente; si el factor no hubiera
estado presente en la secuencia del accidente, el accidente no habría ocurrido"). excepto que
en lugar de ser "necesario y suficiente" doy un sabor probabilístico. La misma definición está
implícita en Sabey y Staughton (1975, página 2) cuando dicen que :". el accidente no se habría
producido, o que se hubiera reducido en gravedad, si el factor contributivo no hubiera estado
presente". Aún más cerca está la noción de causa en el Estudio de Causalidad de Camiones
Grandes que dice que "La 'causalidad' se define en términos de los factores que tienen más
probabilidades de aumentar el riesgo de que los camiones grandes se vean involucrados en
accidentes graves". Administración Federal de Seguridad de Autotransportes, 2007, página
1).
3 Serían motivos de interés si, por ejemplo, se pudiera esperar afectar la inclinación de los
ciclistas a conducir cuando llueve, o si hubiera una perspectiva razonable de fabricar superfi-
cies no humedecientes para espejos o anteojos de automóviles.
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diseño del bicicarril o si el automóvil tiene un sistema de advertencia de colisión se toman mucho
tiempo antes del choque. Para prevenir un accidente se alteran las causas cuando nacen. De
ello se deduce que las oportunidades de intervención se producen a lo largo de todo el eje tem-
poral.
Dado que las causas de interés son sólo aquellas que pueden ser alteradas por la acción hu-
mana, los actores detrás de las causas pertenecen a uno de dos grupos. Un grupo está formado
por personas presentes en la escena del accidente: el conductor, el ciclista, el peatón. El otro
grupo está formado por los planificadores, ingenieros, fabricantes de vehículos, políticos, etc.,
aquellos que, aunque no están en la escena del accidente, contribuyeron a la creación de las
causas de interés allí. La linterna roja generalmente brilla en el grupo "en la escena"; la linterna
azul generalmente dirige la atención hacia el grupo "no en la escena".
No hay nada en la definición de una causa de interés que la haga envejecer o volverse obsoleta.
No tenemos ningún problema en pensar en el diseño de las juntas tóricas como causa del desas-
tre del Challenger a pesar de que fueron diseñadas muchos años antes de la explosión1. Del
mismo modo, aceptamos sin reservas la afirmación de que la varicela en la infancia es la causa
de la culebrilla en los ancianos. Por lo tanto, uno no debe resistirse a la idea de que la decisión
de colocar el carril para bicicletas a la izquierda de los automóviles estacionados es una causa
de un accidente de puerta, incluso si el diseño del carril para bicicletas se aprobó varios años
antes del accidente. La apertura descuidada de la puerta que ocurre un instante antes del choque
no es ni más ni menos una causa de interés que la elección mucho más temprana del diseño del
bicicarril en la Figura 1 .
En la definición de causa no hay una gradación intrínseca que haga que una causa sea primaria
o crítica y que otras sean secundarias o meramente contributivas. Cualquier diferenciación de
este tipo entre causas requeriría la introducción de algunas consideraciones adicionales: ¿qué
tan grande podría ser el impacto de cambiar una causa? ¿qué tan costoso es cambiarlo? ¿Sería
social o políticamente aceptable la alteración de la causa? ¿Es su alteración responsabilidad de
la organización para la que trabajo? Todas estas consideraciones adicionales se refieren a la
prevención, no a la causalidad.
Si estas observaciones son válidas, entonces hay un problema potencial. El problema es que,
como se muestra en la Figura 5 , la linterna roja ilumina solo una parte del eje de tiempo a lo
largo del cual surgen las causas. Como mostraré a continuación, las causas de choque que
entraron en la existencia en el pasado más lejano tiende a permanecer en la oscuridad1. El
peligro es que la atención y los recursos se destinen a un subconjunto específico de acciones de
gestión de la seguridad, mientras que otro conjunto de oportunidades de gestión de la seguridad
potencialmente eficaces se pierde sistemáticamente.
4. Miopía en estudios de causalidad clínica
La causalidad y la prevención de accidentes están relacionadas, pero no son lo mismo.2 Se
puede argumentar plausiblemente que la identificación de las causas de los accidentes es un
primer paso necesario para la prevención de accidentes. Quizás también se pueda afirmar que
una mejor comprensión de la causalidad podría conducir ocasionalmente a nuevas formas de
prevenir accidentes. Por ambas razones, la causalidad de los accidentes fue y es un tema de
investigación.
El concepto de causa es resbaladizo. Algunas de las dificultades se pueden evitar distinguiendo
entre dos preguntas diferentes:
1 El Challenger se quemó y se rompió en 1986. Los gerentes de la NASA sabían que las
juntas tóricas del cohete sólido contenían una falla potencialmente catastrófica desde 1977.
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Pregunta A: ¿Cuáles son las causas de ciertos eventos (por ejemplo, las causas de los acci-
dentes de camiones grandes)? Aquí no se conocen las causas.
Pregunta B: ¿Cuál es el efecto de una causa (por ejemplo, el efecto del uso del teléfono celular
en la probabilidad de choque)? En esta cuestión se conoce la 'causa' y se desconoce su efecto.
Los estudios de causalidad intentan responder a la Pregunta A. Shinar (2007, Capítulo 17) habla
de dos tipos de estudios de causalidad. En un estudio de causalidad clínica , los expertos intentan
reconstruir e interpretar los eventos, comportamientos y circunstancias de una muestra de acci-
dentes para responder a la pregunta A.3,4 El objetivo principal de los estudios epidemiológicos
es responder a la pregunta B, estimar hasta qué punto algunos "factores" están asociados con
un aumento en la probabilidad de que ocurran accidentes y / o con un aumento en su gravedad.
Si en un estudio epidemiológico se encuentra que existe una asociación convincente, uno tiene
razones para investigar más a fondo si la asociación es de causa, o tal vez es un reflejo de la
covariación con algunos otros factores (al acecho). Por esta razón, en lo que sigue, la discusión
se limitará a estudios del tipo clínico.
Debido a que la causa precede al efecto, la investigación clínica sobre la causalidad del accidente
de la necesidad adoptó la postura retrospectiva: ocurrió un accidente, ¿cuáles fueron sus cau-
sas? Al responder a esta pregunta, los investigadores e investigadores tendían a ver como cau-
sas las acciones de los que estaban en la escena. Las circunstancias que, aunque estaban pre-
sentes en la escena, se crearon en el pasado distante rara vez se consideraron una causa. Por
lo tanto, en el exemplum, es probable que el investigador pregunte por qué el conductor no vio
al ciclista, pero rara vez preguntará por qué los diseños de la Figura 1 y la Figura 2 se eligieron
algunos años antes. Lo que explica este hábito no está claro para mí. Tal vez sea que hasta
momentos antes del accidente todavía podría haberse evitado si solo los actores presentes se
hubieran comportado de manera diferente. En cualquier caso, el resultado es que la causa de la
mayoría de los accidentes tiende a atribuirse a la acción de los que están en la escena. El haz
de la linterna roja en la Figura 5 ilumina un segmento de tiempo relativamente estrecho que rodea
el evento de choque y deja el pasado más distante en la oscuridad. Para mostrar cuán consis-
tentemente ocurre esto, reviso en el Apéndice tres prominentes estudios clínicos de causalidad
de accidentes en América del Norte. A continuación, figura un resumen de las observaciones
subsiguientes.
1 Como se señaló anteriormente, "qué parte del eje de tiempo en la Figura 5 está iluminada
depende de dónde el investigador de la causalidad elija apuntar la linterna". Esto, a su vez,
depende de "la creencia del investigador sobre lo que son intervenciones plausibles". Lo que
hace que una intervención sea plausible depende, en parte, de las responsabilidades de la
agencia para la que trabaja el "investigador de causalidad".
2 Evans (1991, pp. 93-94) ha hecho claramente la distinción siguiente:"Supongamos que se
produce una colisión frontal resultante de un adelantamiento inadecuado a una velocidad de-
masiado alta en un camino seco y bien iluminado. Es poco probable que algún factor que no
sea distinto de los factores del usuario del camino se asocie con este accidente; sin embargo,
tal choque no ocurriría en un camino dividido". El estudio trinivel (Treat y otros, 1977, página
21) hace el mismo punto diciendo que:". cuando se identifica como causa la falta de atención
(o el reconocimiento tardío de) los vehículos que disminuyen la velocidad, se pueden prever
contramedidas efectivas en el dominio vehicular a través del diseño de frenos accionados por
radar, señales de desaceleración mejoradas, etc." 3 La frase «Clinical Causaltion Study» pa-
rece haber sido introducida por Hendricks y otros (2001) 4 Estrechamente relacionado está el
estudio «naturalista» que utiliza una flota de vehículos instrumentados. Una vez que dicho
vehículo está involucrado en un accidente, la información de las cámaras de video y los regis-
tradores de datos se suma o reemplaza la información obtenida en un estudio clínico por re-
construcción, observación de campo y entrevista.
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El propósito de los estudios de causalidad revisados fue conducir a un programa efectivo de
prevención de accidentes1. Pero dado que la causalidad y la prevención no son lo mismo, un
estudio de las causas no puede alcanzar tal objetivo. Un estudio de causalidad clínica sólo puede:
Arrojar luz sobre algunas causas hasta ahora no identificadas o sobre factores que pueden no
haber recibido suficiente atención; Proporcionar una parte de los datos necesarios para determi-
nar el alcance y, ocasionalmente, el efecto potencial de varias intervenciones.
Hay una subjetividad esencial en los estudios empíricos de causalidad: lo que se reconoce como
una "causa de interés" está influenciado, entre otras cosas, por las creencias de los investigado-
res sobre qué causas pueden ser alteradas por una acción humana. Los tres estudios de causa-
lidad revisados parecen haber sido limitados en su búsqueda de (a) y (b) por su concepción de
lo que son estas acciones humanas "razonables, deseables o plausibles" y esta (errónea) con-
cepción se puede ver en lo que es y lo que no se enumera como "causas" y "razones".
La mayoría de las veces reconocidas como "causa" y "razón" fueron dormitar, falta de atención,
fatiga, consumo de alcohol o medicamentos recetados, y similares. Estos deben haber sido con-
siderados alterables por la acción humana plausible; ser testigo de los programas existentes,
como la educación vial y las licencias, las regulaciones de la hora de servicio y las leyes de DUI.
También se reconocieron como causas y razones los caminos resbaladizos, las caídas de los
bordes del pavimento, las señales faltantes, las fallas en los frenos, los neumáticos degradados
y el me gusta1. Estos también deben haber sido considerados alterables por acciones humanas
plausibles en vista de los programas existentes, como el mantenimiento de caminos y la inspec-
ción de aptitud de camiones y me gusta1. Estos también deben haber sido considerados altera-
bles por acciones humanas plausibles en vista de los programas existentes, como el manteni-
miento de caminos y la inspección de aptitud de camiones.
El rayo de la linterna roja no iluminó el pasado más lejano. No se enumeraron como "causa" o
"razón" la elección de la protección del giro-izquierda en la sincronización de la señal, la elección
del radio de curvatura para las rampas, el diseño de los frenos de camión (que actualmente
representan una larga distancia de frenado y hace que los frenos estén frecuentemente fuera de
ajuste), el establecimiento de límites de velocidad, etc. No está claro por qué estas no estaban
entre las causas de interés. El hecho de que las causas y la razón de este tipo no se reconocieran
en los estudios de causalidad respalda mi afirmación anterior de que "la atención y los recursos
se destinan a un subconjunto específico de acciones preventivas, mientras que otro conjunto de
oportunidades de gestión de la seguridad potencialmente efectivas se pierde sistemáticamente".
El daño se hace al no hacer brillar la viga sobre causas que surgieron en el pasado más lejano,
al señalar una causa o razón y llamarla con nombres evocadores como "causa probable" y "razón
crítica"2, y al hacer que parezca que los accidentes fueron causados abrumadoramente por los
usuarios del camino en la escena; el daño está hecho al hacer parecer que las decisiones de los
actores que no están en la escena, los planificadores, los ingenieros, los fabricantes de vehículos
y los políticos juegan solo un papel menor en la generación de accidentes y, por implicación, que
estas decisiones no merecen mucha atención.
5. Responsabilidad
Tomé prestada la dicotomía y terminología de "adelante" y "atrás" en la Figura 5 de Nihlén-Fahl-
quist (2006, 2007 y 2009) donde se establece en el ámbito de la filosofía y la ética aplicada. Su
preocupación es la "Adscripción de Responsabilidad"; ella pregunta: quién tiene la culpa, quién
causa el problema y quién debe resolverlo.
Mi preocupación también es con la "Responsabilidad", pero es más específica y estrecha. En el
contexto de la prevención, la culpa y la culpabilidad no son de poco interés. La respuesta a la
1 Así, por ejemplo, Treat y otros (1977, página 4) dicen que un objetivo específico es "Identi-
ficar las causas y mecanismos de los accidentes automovilísticos y las lesiones posteriores,
para que se puedan iniciar medidas, dispositivos y programas efectivos de seguridad vial")
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pregunta de "quién causa el problema" ya estaba dada: las causas son muchas y son creadas
en varios momentos por dos grupos de actores, los que "están en la escena" y los que "no están
en la escena". Dado que en el núcleo de la gestión de la seguridad y la prevención de accidentes
está la miseria de los accidentes de tránsito, la única pregunta que se discutirá aquí es quién es
responsable de hacer qué al respecto.
El criterio clave para decidir quién debe hacer qué (también extraído de lo que escribe Nihlén-
Fahlquist) proviene de la respuesta a la pregunta de quién puede afectar la ocurrencia y gravedad
de los accidentes por sus acciones; las que pueden tener la responsabilidad de hacer lo que sea
apropiado. Usando este criterio, la respuesta a la pregunta de "quién debe hacer qué" parece
obvia.
El grupo de actores en la escena, el conductor, el peatón y el ciclista, son responsables de su
parte en la causalidad del accidente, deben comportarse de manera segura. De la misma ma-
nera, el grupo de actores que no están en la escena - los planificadores, ingenieros, fabricantes
de vehículos, políticos, etc. - son responsables de lo que contribuyen a la causalidad del acci-
dente con sus acciones; deben tener en cuenta de forma transparente las consecuencias para
la seguridad vial de sus elecciones y decisiones.
Aplicado al exemplum, es responsabilidad de los actores en la escena ponerse el casco, abrir la
puerta del automóvil con cuidado, buscar bicicletas antes de girar a la derecha, etc., el conjunto
de acciones y causas que tienden a ser iluminadas por la linterna roja en la Figura 5.
La responsabilidad de los fabricantes de vehículos y sus reguladores puede ser considerar el
desarrollo de sistemas que adviertan al conductor de una bicicleta que se aproxima y formas de
eliminar los puntos ciegos. La responsabilidad de los planificadores, ingenieros y funcionarios
electos es tener en cuenta de manera transparente el riesgo de choque futuro asociado con las
opciones de diseño como las de las Figuras 1 a 4, el conjunto de acciones que ilumina la linterna
azul.
6. Considerar el riesgo de choque
No sé cómo se tuvo en cuenta la seguridad futura cuando se tomaron decisiones sobre el bici-
carril en la Figura 1 y la Figura 2. El documento de orientación aplicable (Toronto, 2004) no es
más que una recopilación de diseños recomendados; es totalmente silencioso en consideracio-
nes de seguridad y no contiene información sobre el riesgo futuro de choque de los diseños
enumerados1. Un documento de orientación posterior (Ontario, 2014) dice que el riesgo real de
colisión es una de las consideraciones de diseño (página 7) y que la seguridad y el riesgo deben
tenerse en cuenta al seleccionar caminos para instalaciones para bicicletas (página 20), pero no
proporciona ningún medio para hacerlo2. Los autores solo dicen que (al considerar una instala-
ción de bicicletas) "la experiencia y el juicio de un diseñador o profesional de ingeniería calificado
deberían influir en última instancia en el tipo de instalación de bicicletas, además de las caracte-
rísticas de diseño adicionales o las mejoras que se seleccionan". (Página 25). En resumen, ade-
más de su propia experiencia y juicio, los planificadores, ingenieros y funcionarios electos
1 Las causas y razones de este tipo no están en el pasado lejano y no se materializan todas
a la vez como lo hacen algunas decisiones de diseño u operativas; nacen gradualmente con
el tiempo. Como tales, no encajan perfectamente en el esquema simplista de la Figura 5. El
esquema tal vez podría modificarse para acomodar cierta superposición, pero hacerlo restaría
claridad al mensaje.
2 Como comenta Nihlén-Fahlquist (2006, página 1114): "Aunque un evento puede tener mu-
chos factores subyacentes que pueden describirse como "causas", cuando hablamos de estos
factores uno (o más) puede ser señalado y descrito como "la causa". Cuál de las condiciones
causalmente relevantes que señalamos como la más importante está determinada por nues-
tros propósitos y suposiciones previas; por lo tanto, depende, en cierta medida, del individuo
y del contexto".
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parecen no haber tenido medios para determinar los riesgos futuros de choque de este bicicarril
y, por lo tanto, estar a la altura de su responsabilidad.
En el exemplum, pero más generalmente en el diseño de caminos, se utilizan documentos de
referencia llamados de forma variable «guías», «manuales», «políticas», etc3. Se puede suponer
que estos documentos ya tienen en cuenta y encarnan las consideraciones de seguridad vial y,
por lo tanto, al seguirlos, los planificadores, los ingenieros y los funcionarios electos cumplen
automáticamente con su responsabilidad.
Asumirlo es en su mayoría incorrecto. "Los estándares de diseño de caminos no son la línea de
demarcación entre lo seguro y lo inseguro. Son un reflejo de lo que un comité de profesionales
de la época considera una buena práctica". (PEO 1997, página 13). Es justo decir (como cita el
presentador de la diapositiva en la Figura 6) que la seguridad de los caminos diseñadas según
las normas no está premeditada1.
Figura 62 Para ilustrar la afirmación en el con-
texto del exemplum, considere el diseño de la
Figura 2. Revisé la literatura y consulté a mu-
chos expertos en seguridad para encontrar lo
que se sabe sobre el potencial de choque de
este diseño; Dibujé un blank3. Lo más proba-
ble es que la información no exista, pero si lo
hace es desconocida incluso para los exper-
tos. Y, sin embargo, este diseño aparece en
muchos documentos de orientación; es en On-
tario (2014, página 72) donde se heredó de
TAC (2012, página 72), pero ya está presente
en Toronto (2004, página 24). El abuelo de to-
dos ellos es probablemente una edición tem-
prana del Manual de los Estados Unidos sobre Dispositivos Uniformes de Control de Tránsito (el
MUTCD). La Figura 7 es del actual MUTCD (FHWA, 2009). Un experto líder en el MUTCD piensa
que la versión original de este diseño se introdujo en el MUTCD a veces entre 1971 y 1978.
Figura 7 En la medida en que aún hoy se desconoce el potencial de este diseño para un choque
entre una bicicleta y un automóvil que gira a la derecha, debe haber sido desconocido cuando
hizo su entrada por primera vez en el MUTCD, hace unas cuatro décadas. ¿Cómo resulta que
un diseño, cuya seguridad era y sigue siendo incierta, llega a ser un "Estándar Nacional"1? Se
me dice que el "contenido" se introduce en el MUTCD como resultado de la investigación, la
1 El documento detalla y dimensiona qué sección transversal usar para qué carretera, pero
sin nada similar al diseño de la Figura 3.
2 Sólo hay una breve discusión sobre si el ciclismo dentro o fuera de la calle es más seguro,
que concluye diciendo que el tema es complejo y "más allá del alcance de este manual" (pá-
gina 8).
3 Por ejemplo, la Guía de diseño geométrico para caminos canadienses, una política sobre
diseño geométrico de caminos y calles (EUA), el Manual de dispositivos uniformes de control
de tráfico (Canadá), el Manual de dispositivos uniformes de control de tráfico (EUA)
1 Doy capítulo y verso del argumento en Hauer (1988) y agrego detalles en Hauer (1999,
2000a y 2000b).
2 Presentado en el 5º Simposio Internacional sobre Diseño Geométrico de Caminos, Vancou-
ver 2015.
3 Lo más que aprendí fue que en Portland el 34% de los accidentes de bicicleta involucraron
un vehículo que giraba a la derecha y una bicicleta que iba recta (Monsef, 2013).
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práctica exitosa o el sentido común, y que puede eli-
minarse de él si se determina que es perjudicial para
la seguridad. También se me dice que no se recibieron
quejas sobre la seguridad del diseño en la Figura 7 ,
ni hay investigaciones que demuestren que no es se-
guro. Por lo tanto, según me dicen, no hay planes para
revisarlo o eliminarlo. Además, me dicen, que los con-
ductores son responsables de ajustar su velocidad
para que cedan el paso al ciclista cuando sea necesa-
rio y que los ciclistas tienen la responsabilidad de no
viajar en el punto ciego de los vehículos motorizados.
Si bien la responsabilidad de los actores en la escena es clara, también hay que preguntarse
sobre la responsabilidad del actor que no está en la escena, aquí el FHWA-2. ¿Es su responsa-
bilidad? ¿Tener en cuenta de manera transparente los riesgos futuros de accidentes) que se
cumplen esperando quejas o que alguien demuestre mediante la investigación que el diseñode
la Figura 7 es menos seguro que alguna alternativa? La respuesta, por supuesto, es: "No".
En las pinceladas amplias, el argumento es el siguiente: hay un "producto": los caminos. Se sabe
que este producto es peligroso para la salud. El producto se está poniendo en uso público sin
determinar primero qué tan grande es su peligro y permanece en uso público a menos que al-
guien note que el peligro es demasiado grande y lo llame la atención del productor. Tal práctica
no está de acuerdo con lo que la sociedad suele esperar. Cuando se compara con productos
como alimentos, medicamentos, juguetes, vehículos, estufas, etc., el contraste es evidente1. La
principal diferencia parece ser que cuando los productos son fabricados por el sector privado, el
"Estado"2 prevé la regulación y supervisión de la seguridad, pero cuando es producido por el
"Estado", cuando el afán de lucro no existe, existe un supuesto de "beneficencia esencial", y la
necesidad de regulación y supervisión puede parecer menos obvia y urgente.
Es mi opinión que el "Estado" tiene intereses propios, y "para el pueblo por el pueblo" puede no
funcionar bien cuando el "Estado" tiene que proteger su presupuesto de las demandas y su repu-
tación de la mala publicidad. En tales circunstancias, puede ser mejor rodear los vagones alre-
dedor de las normas y manuales de diseño en lugar de ser explícitos sobre cuáles podrían ser
las consecuencias de seguridad de las decisiones. Es el viejo problema: Quis custodiet ipsos
custodes3.
El dudoso papel del "Estado" en el "producto" del eje y el bicicarril (Figura 1) se ejemplifica en la
noticia de la Figura 8 que describe la legislación recientemente aprobada en Ontario.
Figura 8 El "Estado" elige construir un bicicarril en el lado
del conductor de los coches estacionados en lugar de en
el lado del pasajero, el "Estado" elige no proporcionar un
amortiguador entre el bicicarril y los coches (a ambos la-
dos del bicicarril), y luego, pretendiendo ser el campeón
de la seguridad y el defensor de los ciclistas, el "Estado"
echa la culpa de todo el problema a los conductores des-
cuidados1.
Una razón por la que el "Estado" puede eludir su respon-
sabilidad es que el público tiende a creer en lo que los estudios cuasi-científicos de causalidad
controlados y realizados por el "Estado" les dicen a los funcionarios electos; a saber, que casi
todos los accidentes son causados por el usuario del camino2.
1 El Manual sobre Dispositivos Uniformes de Control de Tráfico (FHWA, 2009) está aprobado
por el Administrador Federal de Caminos como el Estándar Nacional.
2 La Administración Federal de Caminos es el custodio del MUTCD.
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A partir de ahí no es más que una corta distancia a declaraciones inane como "Las malas cami-
nos no matan, los malos conductores sí" que se encuentran en los medios de comunicación1,
declaraciones que recuerdan a un eslogan similar sobre las armas.
Como escribieron Hakkert y Gitelman (2014, página 143): ". reconociendo que los errores huma-
nos son inevitables y, por lo tanto, debe crearse un sistema de tránsito por camino con caracte-
rísticas de seguridad inherentes que permitan mitigar las consecuencias de esos errores, se in-
trodujo un nuevo nivel de pensamiento sistémico en materia de seguridad vial. Entre los primeros
1 Tal vez se podría argumentar que, en la producción de alimentos, medicamentos, etc. es
posible probar la seguridad en el laboratorio o mediante ensayos aleatorios, mientras que lo
mismo no es posible en la producción de caminos. Aun así, hay simuladores sofisticados que
pueden probar las diferencias entre los diseños antes de la implementación, hay estudios de
"conflicto" mediante los cuales observar el rendimiento de las instalaciones piloto y, por su-
puesto, existe el deber obvio de monitorear el rendimiento de seguridad de las instalaciones
existentes. Por lo tanto, se puede hacer mucho más que esperar pasivamente a que alguien
tal vez note que algo no es seguro.
2 Estoy usando "Estado" en un sentido genérico, como una categoría que incluye a los go-
biernos municipales, regionales, provinciales, estatales y federales.
3 La cuestión de «quién custodiará a los guardias» se debatió extensamente en Hauer (1988).
Pasaron casi tres décadas desde que se publicó este artículo y mucho cambió. Ahora sabe-
mos más sobre las consecuencias de seguridad de las acciones, se publicó el Manual de
Seguridad Vial (AASHTO, 2010) y su próxima edición está en proceso, tenemos el Manual de
Medidas de Seguridad Vial (Elvik y otros, 2009) y el CENTRO DE INTERCAMBIO DE INFOR-
MACIÓN DE CMF. El "Estado" en Suecia, Noruega, Australia, Nueva Zelanda, los Países
Bajos, y tal vez en otros lugares, avanzó mucho para asumir la responsabilidad de la seguridad
de lo que produce. El progreso fue más lento en América del Norte, donde gran parte de lo
que escribí en 1988 todavía se aplica. Sin embargo, sería injusto equiparar a la FHWA con un
"Estado" irresponsable. Algunas partes de la FHWA estuvieron a la vanguardia de la creación
de herramientas para apoyar la consideración de la seguridad basada en la evidencia (por
ejemplo, el Centro de Intercambio de Información de CMF, el Analista de Seguridad y el mo-
delo de Diseño Interactivo de Seguridad en caminos) y los muchos profesionales que conozco
están personalmente comprometidos con la prevención de accidentes. Aun así, se podría ha-
cer más. Así como la FDA tiene procedimientos para garantizar que antes de que se vendan
medicamentos y alimentos sean lo suficientemente seguros, la FHWA podría insistir en pro-
cedimientos adecuados para demostrar que los diseños físicos y los procedimientos de control
de tráfico son lo suficientemente seguros.
1 En la misma noticia se cita al ministro de transporte diciendo: "Es importante para nosotros
demostrar un apoyo muy claro a la comunidad ciclista y dar a los automovilistas una sensación
clara de que es importante compartir el camino".
2 Cuando los productores de cigarrillos, refrescos o medicamentos inician y financian la in-
vestigación, los resultados se ven hoy en día con cierta escepticismo y se toman precauciones
para garantizar la validez de lo que se publica y utiliza. Cuando los productores de caminos
inician y financian estudios de causalidad de accidentes, tal vez por una buena razón, no existe
un escepticismo similar. Cuando y donde el "Estado" reconoce y abraza su responsabilidad
por la seguridad vial (como afirman Hakkert y Gitelman, 2014, página 143) no hay lugar para
el escepticismo. Sin embargo, donde el "Estado" está en gran medida en negación, cuando
las caminos se construyen y operan sin una consideración basada en la evidencia de su se-
guridad, la investigación financiada por el estado puede ser tendenciosa.
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países en sugerir este enfoque se encontraban los Países Bajos, donde se desarrolló la noción
de un sistema seguro y sostenible, y Suecia, que sugirió la Visión Cero. Australia siguió con el
desarrollo del enfoque de sistema seguro que actualmente es un concepto general promovido
en los países desarrollados. el Estado es responsable de proporcionar un sistema vial básica-
mente seguro, la industria es responsable de proporcionar vehículos seguros y el usuario del
camino es responsable de comportarse de una manera básicamente segura".
7. La posición de los profesionales.
Digo en Hauer (1988) que cuando ". la naturaleza humana del usuario del camino, las propieda-
des de los vehículos y la cantidad de tránsito se toman como dadas, el número de accidentes
que la ocurrencia está determinada en gran medida por cómo se construyen los caminos.". La
forma en que se construyen y operan los caminos está determinada en gran medida por profe-
sionales, en su mayoría planificadores e ingenieros civiles. Y así, dentro del grupo de actores
que no están en la escena, una parte importante de la responsabilidad de tener en cuenta de
manera transparente la futura seguridad vial recae sobre los hombros de estos profesionales.
De hecho, el primer "Canon Fundamental" en el código de ética de la Sociedad Nacional de
Ingenieros Profesionales (NSPE, 2015) dice que en el cumplimiento de sus deberes profesiona-
les los ingenieros deben tener como prioridad la seguridad, la salud y el bienestar del público. En
Ontario, de manera similar, el ingeniero debe considerar el "deber de bienestar público como
primordial" (Ontario, 1990, 77).
Estos dictados pueden ser difíciles de vivir. Es el "Estado" el que construye y opera los caminos
y los profesionales trabajan para el "Estado" directamente como empleados o indirectamente
como consultores.
Cuando el "Estado" asume su responsabilidad por la seguridad de los caminos que construye y
opera, el conocimiento de los profesionales sobre cómo predecir las consecuencias para la se-
guridad de los cursos de acción alternativos se hace propio y está en plena floración. En esta
circunstancia, se espera que el profesional posea los conocimientos necesarios y los ponga a
disposición del «Estado».
Cuando el "Estado" no reconoce su responsabilidad de tener en cuenta de manera transparente
las consecuencias para la seguridad de sus acciones, cuando se inclina a trasladar la responsa-
bilidad a los usuarios del camino, los profesionales están entre la espada y la pared. Tienen que
elegir entre la integridad personal y profesional, por un lado, y su sustento, por un lado.
El efecto corrosivo de esta disonancia cognitiva puede evitarse por ignorancia; puede ser mejor
no conocer las consecuencias de seguridad de sus decisiones. Esto se puede lograr no leyendo
la literatura y no describiendo las consecuencias de seguridad en los documentos de orientación.
El público no es consciente de este problema. Además del golpe de tambor de culpar al conduc-
tor, también hay una razón más sutil para la mala comprensión del público. En la mayoría de los
productos de ingeniería, la falla es rara y visible, pero cuando se trata del diseño y la operación
de los caminos, las fallas de seguridad no son evidentes. Dado que en todas los caminos se
esperan algunos choques, su ocurrencia no se interpreta automáticamente como un "fracaso".
Si hay fracaso o no es una cuestión de grado. Además, en la mayoría de los casos tomaría un
tiempo excesivamente largo para que ocurrieran suficientes choques para que la "falla" se hiciera
notable1.
Debido a que uno no puede ver las consecuencias de seguridad de la acción de ingeniería, ex-
cepto mediante una investigación minuciosa y a largo plazo, no hay responsabilidad profesional
1 El encabezamiento de un reportaje sobre un ministro de seguridad vial y su declaración ante
una comisión parlamentaria diciendo que los conductores deben asumir la responsabilidad de
la seguridad vial. www.abc.net.au/local/stories/2011/07/06/3262264.htm
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práctica. Esto ayuda a excusar la ignorancia. Los efectos nocivos de la falta de rendición de
cuentas se observaron hace más de un siglo por Wellington (1893), quien lamenta el bajo grado
de ingeniería practicado por quienes trazan los ferrocarriles: "El puente mal diseñado se rompe;
la presa mal diseñada cede; . y la torpeza del chapucero es traicionada. Pero un poco de práctica
y un poco de estudio de la geometría de campo permitirán a cualquier persona de inteligencia
ordinaria, sin ningún conocimiento de ingeniería, diseñar un ferrocarril . que no mostrará defectos
molestos. . Por lo tanto, para tal trabajo, el saludable control que revela los errores del chapucero
al mundo y a sí mismo no existen".
Una discusión más profunda sobre la profesionalidad en seguridad vial se encuentra en Hauer
(1988).
Si bien se progresó en las décadas intermedias, las diversas facetas del exemplum revelan que,
en esencia, el estado actual de las cosas está lejos de ser satisfactorio.
8. Resumen
Introduje el exemplum del bicicarril para tener un ancla e imagen alrededor de la cual hacer
algunos puntos generales.
Usando el ejemplo, demuestro que cuando uno está mirando los eventos cercanos al momento
del accidente, la mente tiende a encontrar causas en lo que los diversos usuarios del camino
hicieron en ese momento, mientras que desde la perspectiva del pasado más distante uno podría
percibir más claramente las acciones de los actores que no están en la escena como causas.
Con el exemplum en mente, fue fácil definir qué significa "causa" y, sobre esta base, hacer
algunas observaciones importantes: 1 Por cierto, esta es la razón por la cual el consejo en On-
tario (2014, página 25) confía en que "la experiencia y el juicio de un diseñador o profesional de
ingeniería calificado" debe tomarse con un grano de sal. Uno puede afirmar que tiene experiencia
y juicio sobre la seguridad vial solo a través de la exposición y el estudio de los resultados de la
investigación.
Y que debido a que nuestro negocio es la prevención, y la prevención requiere la alteración de
las causas, solo aquellas causas que pueden ser razonablemente alteradas por una acción hu-
mana son de nuestro interés; Esas causas son muchas y las acciones que las traen a la existen-
cia ocurren en varios momentos, no solo durante los pocos segundos antes del choque; Que los
actores humanos que traen causas a la existencia pertenecen a dos grupos, los que "están en la
escena" y los que "no están en la escena"; Que una causa no se vuelve obsoleta solo porque
surgió hace años; Que no hay nada en la definición de causa que haga que una sea crítica y otra
secundaria, solo la consideración de la prevención de accidentes puede hacerlo; Que los estu-
dios de causalidades miopes no examinan las causas provocadas por las acciones de los actores
que no están en la escena, no ven un conjunto importante de acciones de prevención y, por lo
tanto, perjudican la eficacia de los programas de prevención de accidentes.
Se dedicó una larga sección a demostrar que importantes estudios norteamericanos de causa-
lidad de accidentes son realmente miopes. Al etiquetar injustificadamente algunas causas como
"más probables" y algunos eventos y razones como "críticos", logran crear la impresión de que
los usuarios del camino son responsables de aproximadamente el 90% de todos los accidentes.
Este "hallazgo" ayuda a desviar la atención de las acciones correctivas que requieren la modifi-
cación de aquellas causas sobre las que solo los actores que no están en la escena tienen con-
trol. La cuestión de quién tiene el control sobre qué causas es fundamental para determinar
quién debe hacer qué con la miseria que proviene de los accidentes de tránsito. La respuesta es
simple: el grupo de actores en la escena necesita comportarse de manera segura; el grupo de
actores que no está en escena debe tener en cuenta de manera transparente las consecuencias
para la seguridad vial de sus elecciones y decisiones.
En el diseño y operación de caminos, los ingenieros tienden a confiar en manuales, estándares,
garantías, etc. Al seguirlos, la suposición es que las consecuencias de seguridad de sus
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decisiones se tienen debidamente en cuenta. Creo que esa asunción es injustificada y que la
seguridad de los caminos diseñadas según las normas no está prevista en gran medida. Mis
razones se dan en una serie de publicaciones referenciadas descargables.
No sé cómo se tuvo en cuenta la seguridad futura en el exemplum. Los documentos de orienta-
ción que encontré no contienen información sobre las consecuencias de seguridad de las opcio-
nes de diseño. La parte de intersección del diseño elegido provino de la copia en serie de lo que
se remonta a la década de 1970, cuando se agregó al MUTCD. Las consecuencias de seguridad
de ese diseño eran desconocidas entonces y, por lo que pude determinar, siguen siéndolo.
Que un diseño cuyas consecuencias de seguridad no se conocen sea sancionado, utilizado
durante décadas y se haya convertido en un "Estándar Nacional" es motivo de preocupación. No
está en consonancia con lo que la sociedad espera y lo que hace con otros productos. El actor
que no está en escena en este caso, el custodio del MUTCD, es la Administración Federal de
Caminos. En este caso, no cumplió con su responsabilidad de garantizar que las consecuencias
para la seguridad puedan contabilizarse de manera transparente. Parece que cuando productos
como alimentos, medicamentos o estufas son fabricados por el sector privado, el "Estado" pro-
porciona regulación y supervisión de seguridad, pero cuando el producto son caminos y son
producidos por el "Estado", la regulación y la supervisión son menos rigurosas. Los vientos de
cambio soplan en Australia, Suecia y otros lugares; esperemos que lleguen pronto a América del
Norte.
El sistema vial y su seguridad están conformados por profesionales. Cuando el "Estado" asume
su responsabilidad en materia de seguridad vial, la profesionalidad puede florecer. Cuando el
'Estado' no está dispuesto a reconocer que lo que sí determina nuestro futuro en materia de
seguridad vial, los profesionales en su empleo se enfrentan a un dilema. Su integridad personal
y su código de ética profesional exigen que la seguridad pública sea una preocupación primordial;
su sustento exige lealtad al empleador. En esta circunstancia, es mejor que el profesional no
sepa cuáles serán las consecuencias de seguridad de sus decisiones y crea que la confianza en
los documentos de orientación es suficiente; no lo es. Creo que si el público fuera consciente de
este estado de cosas, podría insistir en el cambio.
9. Posdata: Una historia antigua
Parece apropiado terminar envolviendo las polémicas modernas en el suave tejido de la vieja
sabiduría. El cuento Kamsa-bar Kamsa aparece en el Talmud babilónico1 y pregunta qué causó
la destrucción de Jerusalén en el año 70 d.C.
Un hombre rico que vivió en el siglo 1 planeó una fiesta y envió a su sirviente a invitar a su amigo,
un hombre llamado Kamsa. El sirviente invitó por error a una persona diferente llamada Bar
Kamsa que resultó ser un enemigo del hombre rico. Al ver a Bar Kamsa en su fiesta, el anfitrión
le ordena que se vaya. Bar Kamsa, tratando de salvar la cara frente a los muchos rabinos pre-
sentes, se ofrece a pagar su comida, pero el anfitrión rechaza su oferta. Luego se ofrece a pagar
la mitad de la fiesta, y más tarde por toda la fiesta, cada vez para ser rechazado por el anfitrión
enojado. El humillado Bar Kamsa es sacado y jura venganza contra los rabinos que no se levan-
taron para defenderlo. Le dice al César que los judíos están incitando a rebelarse contra el Im-
perio Romano. El César, inseguro de si creer a Bar Kamsa, envía con Bar Kamsa un animal para
ser sacrificado en el Templo de Jerusalén como prueba y ofrenda de paz. En el camino, Bar
Kamsa hiere levemente al animal a propósito de una manera que lo descalificaría como un sa-
crificio judío. Al ver al animal manchado, los rabinos del Templo se encuentran en una situación
delicada. Algunos abogan por prescindir de la ley y sacrificar al animal para evitar la ira de César.
Este plan es vetado por el prestigioso rabino Zacaría ben Avkolos. El César, indignado, envía un
ejército para sitiar Jerusalén, lo que finalmente lleva a su caída en el año 70 d.C.
siglo.
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¿qué causó la destrucción de Jerusalén y el Templo en ella? ¿Fue el error del siervo, la intransi-
gencia de la hueste rica, la timidez de los rabinos que eligieron no intervenir en nombre de Bar
Kamsa, la venganza desproporcionada de Bar Kamsa, la adhesión intransigente a la ley por parte
de Zacarías ben Avkolos, o fue la falta de voluntad de César para perdonar un desaire? Aquí, al
igual que en la ocurrencia de accidentes, las causas son muchas.
Al igual que en la seguridad vial, no todas las causas son de interés y lo mismo ocurre en el
cuento de Kamsa-Bar Kamsa. Si al considerar el error del sirviente uno simplemente se encoge
de hombros murmurando "errare humanum est", el error del sirviente no es una causa de interés
porque poco se puede hacer al respecto. Sin embargo, si uno cree que atracar el salario del
sirviente reducirá las posibilidades de que este sirviente y otros sirvientes inviten a invitados in-
correctos a futuras fiestas, ese error es una causa de interés. En un entorno contemporáneo, el
Ministro de Transporte de Ontario cree que la adición de una fuerte multa a la lesión ya infligida
a un ciclista por la apertura descuidada de la puerta del automóvil reducirá la posibilidad de que
ese conductor y otros conductores se equivoquen de manera similar en el futuro. Una creencia
correspondiente debe ser sostenida por todos los que abogan por multas y otros castigos por
errores detrás de los cuales no hay intención.
Volviendo a nuestro cuento, la tradición talmúdica dominante sostiene que fue la aversión de
Bar Kamsa por el "hombre rico" y el odio irresonado concebido por Bar Kamsa lo que causó la
catástrofe. El propósito de los sabios talmúdicos debe haber sido el deseo de predicar la toleran-
cia en las relaciones interpersonales, usando la destrucción del Templo como un poderoso exe-
mplum. Cuando las personas sacan una de las muchas causas de un evento y la llaman "La
Causa" (la "Causa Probable" en el estudio de tres niveles o la "Razón Crítica" en los Estudios de
Causalidad de Accidentes de Camiones Grandes y Vehículos Motorizados) generalmente tienen
un propósito en mente.
Hay una tradición interpretativa alternativa en el judaísmo que, mirando las mismas causas, en-
cuentra fallas no en el "odio irracional" sino en la "falta de previsión". El principio detrás de este
razonamiento es una oración en Proverbios que advierte que la falta de previsión conduce a la
adversidad. Ni el siervo, ni su amo, ni los rabinos en la fiesta podían pensar que sus acciones,
por descuidadas y crueles que fueran, provocarían la destrucción de Jerusalén. No pueden ser
acusados de falta de previsión y, por lo tanto, sus acciones no son la causa de la catástrofe.
Tampoco se puede acusar a Bar Kamsa de no prever las consecuencias de sus actos. Sus ac-
ciones, por nefastas que sean, reflejan una aguda previsión y no es lo contrario. La única persona
en esta historia que se puede decir que carece de previsión es el intransigente rabino Zacarías.
En consecuencia, por esta tradición, la decisión de Zacarías de Rechazar la ofrenda de César
es la causa de la calamidad.
Este punto de vista dice algo sobre la responsabilidad de prever las consecuencias, particular-
mente aquellas que pueden conducir a la adversidad; esta responsabilidad recae sobre los hom-
bros de quienes pueden hacerlo. El siervo, el hombre rico, los rabinos en la fiesta no pueden
prever que lo que hagan destruirá Jerusalén. Zacarías, en su posición, debería. Los ciclistas y
los conductores no pueden prever las consecuencias de seguridad de los diseños de la Figura 1
a la Figura 4. Los planificadores, los ingenieros y los funcionarios electos deberían hacerlo.
Apéndice: Revisión de tres estudios de causalidad El propósito de esta revisión
es describir cómo en tres prominentes estudios de causalidades de América del Norte el usuario
del camino se convirtió en el centro de atención y por qué hablan de la "abrumadora influencia
de los factores humanos en la causalidad de accidentes automovilísticos".
1 Tractate Gittin, folio 56a. El Talmud babilónico fue compilado entre el 3º y el 5º
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El estudio de tres niveles
Consideremos primero el estudio pionero de Treat y otros (1973, 1977 y 1979). Unos 2000 acci-
dentes fueron investigados en la escena por un equipo de técnicos y más de 400 fueron investi-
gados por un equipo multidisciplinario de expertos. La conclusión fue que las acciones de los que
estaban en la escena fueron la causa probable del 90-93% de los accidentes (1977, página 28)
mientras que los "factores ambientales" de todo tipo fueron la causa probable en 33.8-34.9%
(1977, página 39). Pero incluso los llamados factores ambientales eran solo "deficiencias". Una
deficiencia podría ser una gran caída de borde, pero no el hábito de dejar sistemáticamente los
hombros sin pavimentar; una deficiencia podría ser una señal de advertencia de curva faltante,
pero no el estándar general de diseño geométrico que permite la construcción de curvas pronun-
ciadas al final de tangentes largas, etc.1. Por lo tanto, era natural que los autores hablaran de la
"influencia abrumadora de los factores humanos en la causalidad de los accidentes automovilís-
ticos", y que dijeran que "Incluso cuando los factores vehiculares y ambientales están causal-
mente involucrados, generalmente está en combinación con una falla humana". (IRPS, 1973,
página 24.) Treat y otros eran lúcidos y conscientes de las consecuencias potencialmente distor-
sionadoras de centrarse en los actores en la escena del accidente y de dejar de lado las causas
que serían discernibles desde el punto de vista prospectivo. Dicen que "ciertamente no se deduce
que debido a que un factor se haya clasificado como, por ejemplo, un factor humano, la solución
más rentable será una dirigida a cambiar el comportamiento del conductor". (1977, página 162)
y que ". es muy posible que las mejoras en las áreas vehicular o ambiental puedan resultar más
rentables que la corrección o eliminación de muchos de los errores humanos identificados".
(1977, página 163.) 2. También tienen clara la utilidad limitada del enfoque miope de su estudio
cuando dicen que su tabulación de factores causales puede ser de medidas de seguridad (1977,
página 163) y que "los resultados del estudio pueden ser más directamente informativos para el
personal de mantenimiento de caminos1 que, por ejemplo, para un planificador de seguridad vial
estatal o federal preocupado por determinar si el dinero podría gastarse mejor en dividir una
camino o colocar un paso elevado, en lugar de en otras contramedidas". (1977, página 165.)
utilizar a un examinador de conductores, pero no para el desarrollo y la priorización de contra
Esta quizás sea la razón por la que dicen que "., en los esfuerzos futuros se debe centrar un alto
nivel de atención en desarrollar aún más el concepto y la definición de "causa de accidente".
Y se anticipa que esto implicará centrarse no tanto en la cuestión filosófica de lo que es una
causa, sino en qué tipo de información es más útil para diseñar una contramedida. (1977, página
19.) Este estudio de causalidad clínica concluyó que en el 90% de los accidentes lo que hicieron
1 Así, Treat y otros (1979, página 17) explican que "Dentro de este contexto (de factores am-
bientales) los principales problemas identificados fueron obstrucciones de vista (como árboles,
arbustos, o coches estacionados.), caminos resbaladizas (siempre que se juzgara que un ac-
cidente en particular no habría ocurrido en pavimento seco). Mucho menos frecuentemente
involucrados fueron los problemas de mantenimiento (como la falta de señales.); controlar los
obstáculos (como caídas de los bordes del pavimento); y señales o señales inadecuadas (por
ejemplo, señal de advertencia de curva necesaria pero no proporcionada).
2 Es el mismo mensaje que Sabey y Staughton (1975, página 12) enfatizan en sus conclusio-
nes al decir que: ". hay que destacar un último punto. Al considerar medidas correctivas, el
remedio más efectivo no está necesariamente relacionado directamente con la causa principal
e incluso puede estar en un área diferente,. Esto es particularmente cierto en el caso de los
accidentes en los que el usuario de el camino no hace frente al entorno de el camino . Además,
incluso en circunstancias en las que se ha considerado que el error o el deterioro humanos
son el único contribuyente, puede ser posible influir en el comportamiento humano más fácil-
mente por medios de ingeniería que por la educación o la aplicación de la legislación". Esta
declaración sigue los pasos de su conclusión de que "los factores humanos contribuyen a casi
el 95 por ciento de los accidentes y son el único contribuyente en el 65 por ciento (página 11).
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los conductores fue una causa probable, pero advierte, con razón, que sería un error pensar que
la solución más rentable será una dirigida a cambiar el comportamiento del conductor. Pero uno
estudia la causalidad de los accidentes para formular estrategias de prevención eficientes y si la
causa dominante no nos dice dónde debe ir el énfasis de la prevención, ¿qué dice? Y así, este
esfuerzo hercúleo sale con un gemido; sus resultados pueden ser útiles para el examinador del
conductor, tal vez para el ingeniero de mantenimiento de caminos, pero no son de utilidad para
el planificador de seguridad del estado federal. Los autores aconsejan que en estudios futuros el
concepto de causa debe definirse de tal manera que sea útil para diseñar contramedidas.
Shinar (2007, página 702) señala que "el hallazgo más importante del estudio fue la evaluación
del papel relativo de las causas humanas, ambientales y vehiculares". Si la búsqueda de causas
se hubiera ampliado para abarcar causas que surgieron en un pasado más lejano, la proporción
atribuida al conductor habría disminuido y la del medio ambiente habría aumentado. El cambio,
creo, podría haber sido pequeño. Sin embargo, ampliar la búsqueda de causas al pasado más
lejano enfatizaría de inmediato la naturaleza problemática de la "causa probable" y mostraría en
un contraste más marcado la utilidad limitada para la prevención de accidentes de ese "hallazgo
más importante" sobre la causa probable predominante.
Desafortunadamente, a pesar de las sabias advertencias de Treat y otros el hallazgo de que ".
la abrumadora mayoría de los accidentes fueron causados por errores humanos". (Shinar, 2007,
página 702) es demasiado tentador para ser ignorado. Por lo tanto, por ejemplo, en su investiga-
ción sobre las acciones de conducción insegura (UDA) Jones at al. (1981) se refiere al estudio
de tres niveles que dice que "El conocimiento de que los factores humanos "causan" el noventa
por ciento o más de todos los accidentes de tránsito los convierte en un objetivo atractivo para
las contramedidas". (página 3). Del mismo modo, Hendricks y otros (2001) motivan la búsqueda
de UDA diciendo que: "Investigaciones anteriores indicaron que la gran mayoría de los acciden-
tes de tránsito son causados por errores humanos. Un estudio histórico de la Universidad de
Indiana (Treat, et al, 1979) encontró que los factores humanos causaron o contribuyeron al 93%
de los accidentes investigados.
1)1. Lo contrario también es cierto. Dado que el diseño y la operación de la infraestructura están
ausentes de los estudios de causalidad clínica miopes, no es un objetivo atractivo para las con-
tramedidas.
El estudio de causalidad de accidentes de camiones grandes
Los autores del Trinivel aconsejan que en futuros estudios el concepto de causa debe definirse
de tal manera que sea útil para diseñar contramedidas. Uno de esos "estudios futuros" fue soli-
citado por el Congreso en la Ley de Mejora de la Seguridad de los Autotransportistas de 1999.
La legislación pedía un estudio para (a) determinar las causas de los accidentes que involucran
vehículos motorizados comerciales, (b) para informar ayuda al DOT federal y a los Estados a
identificar medidas que conduzcan a reducir significativamente los accidentes que involucran
vehículos motorizados comerciales, y (c) para clasificar esas medidas por las reducciones que
cada uno probablemente lograría2. En respuesta, la Administración Federal de Seguridad de
Autotransportes (FMCSA) lanzó el "Estudio de Causalidad de Accidentes de Camiones Grandes"
(LTCCS) e informó al Congreso en marzo de 2006.
Se recopilaron datos extensos sobre 967 accidentes que involucraron a 1127 camiones grandes.
Para cada accidente, el equipo de investigadores recopiló información sobre hasta 1.000 varia-
bles. Sobre la base de lo que los "investigadores" registraron, los "codificadores" identificaron
para cada vehículo un "Evento Crítico", una acción o evento que puso al vehículo o vehículos en
un curso que hizo que el choque fuera inevitable. El evento crítico fue asociado por los codifica-
dores con una "Razón Crítica", la razón inmediata del evento crítico. Además, se recopilaron
1 Saber si recargar el hombro de grava para corregir una caída grande o para reemplazar un
signo faltante.
19/24
datos sobre los factores asociados3, seleccionados de una amplia gama de factores y se cree
que contribuyen al riesgo de accidentes.
Los autores de FMCSA (2006) ilustraron estos conceptos con la siguiente historia: "En una ca-
mino local dividida de cuatro carriles, un SUV gira a la izquierda en un semáforo y es golpeado
en la intersección por un destructor que no puede evitar un choque. el evento crítico para el SUV
girando a la izquierda en una intersección. El evento crítico para el destructor es un vehículo
motorizado que invade su carril desde la dirección opuesta, sobre la línea del carril izquierdo. La
razón crítica del accidente es la vigilancia inadecuada por parte del conductor del SUV, por ejem-
plo, no miró o miró pero no vio. El conductor del SUV fue codificado con los siguientes factores:
consumo de alcohol y fatiga. No había vehículos ni factores ambientales codificados para el SUV.
El conductor del destructor fue codificado con los siguientes factores: tener prisa antes del acci-
dente y conversar con un pasajero. El destructor estaba codificado con luz tail defectuosa.
No había factores ambientales codificados para el destructor". (FMCSA, marzo de 2006, páginas
9, 10.) El informe de FMCSA (2006, página 10) afirma que "Los factores codificados dan sufi-
ciente información sobre el accidente para describirlo por completo", pero la historia ilustrativa
puede usarse para argumentar lo contrario. Según la información dada, el SUV giró a la izquierda
cuando la señal mostraba un verde sólido y el destructor que venía de la dirección opuesta tenía
el derecho de paso. Si la fase de la señal hubiera sido diferente, si el giro-izquierda hubiera
estado protegido por una flecha de giro-izquierda y el SUV hubiera tenido el derecho de paso, la
probabilidad de tales choques se reduciría. Seguramente la fase de señales es un "factor", pero
no fue reconocida como tal. Como afirma la historia, "no se codificaron factores ambientales" ni
para el SUV ni para el destructor. De ello se deduce que los factores codificados no describen el
bloqueo por completo.
La "integridad" estaba en los ojos miopes de los espectadores. Como dije anteriormente en la
Sección 3, "Cuáles son las causas de interés depende de qué intervenciones se tengan en
mente". La linterna roja en el haz de la que los "investigadores" y los "codificadores" hacen su
trabajo ilumina a los actores en la escena. No hay ninguna razón convincente por la que no se
pueda inclinar para iluminar también las acciones de los actores que no están en la escena. No
hacerlo es quizás solo un mal hábito; tal vez sea la fotofobia de aquellos que no están en escena.
1 Hendricks at al. (2001, página 8) también tuvo que determinar la "razón principal" de cada
accidente. Encontraron que el 96.8% de los factores causales se asignaron al comportamiento
del conductor y solo el 1.4 a las condiciones ambientales.
2 El extracto relevante es: "El Secretario llevará a cabo un estudio exhaustivo para determinar
las causas y los factores que contribuyen a los accidentes que involucran vehículos motoriza-
dos comerciales. El estudio también identificará los requisitos de datos y los procedimientos
de recopilación, informes y otras medidas que mejorarán la capacidad del Departamento de
Transporte y los Estados para (1) evaluar futuros accidentes que involucren vehículos motori-
zados comerciales; (2) monitorear las tendencias de los accidentes e identificar las causas y
los factores contribuyentes; y (3) desarrollar políticas y programas efectivos de mejora de la
seguridad.
(b) Diseño.--El estudio deberá estar diseñado para proporcionar información que ayude al
Departamento y a los Estados a identificar actividades y otras medidas que puedan conducir
a reducciones significativas en la frecuencia, gravedad y tasa por milla recorrida de choques
que involucren vehículos motorizados comerciales, incluidos los vehículos descritos en la sec-
ción 31132 (1) (B) del título 49, Código de los Estados Unidos. Según sea factible, el estudio
clasificará dichas actividades y medidas por las reducciones que cada una de ellas lograría,
si se aplicaran." 3 "Los choques son el resultado probabilístico de una serie de factores. Este
estudio fue diseñado para permitir la consideración de una amplia gama de factores que po-
drían usarse para guiar el desarrollo de contramedidas de choque". (FMCSA, 1996, página 9)
20/24
Se suponía que el Estudio de Causalidad de Accidentes de Camiones Grandes debía dar al
Congreso información sobre causas y contramedidas; sobre estos, el informe de FMCSA (2006)
es silencioso. El informe habla principalmente sobre el "evento crítico" y las construcciones de la
"razón crítica" que, como dicen los autores, ". de sí mismos, no describan 'causa'." 1. Por lo tanto,
en su sección de 'Conclusión', el informe informa al Congreso que "las razones del conductor
representaron la abrumadora mayoría de las razones críticas: el 88% de las razones asignadas
a los camiones y el 89% de las razones asignadas a los vehículos de pasajeros". (Página 18.) El
"Medio Ambiente" (clima o camino) fue la razón crítica para los camiones en solo el 2,3% de los
casos (Tabla 7, página 13). Una vez más, la linterna roja está dirigida a un evento que ocurre
momentos antes del El choque y la atribución al conductor es consecuencia de esta miopía1. Al
igual que en el estudio de tres niveles, las razones del conductor dominan, pero no se llaman
causa ni apuntan a contramedidas.
¿qué se puede hacer entonces con estos hallazgos? La terminología de Razón Crítica utilizada
en FMCSA (2006) invita a malentendidos.
Los sinónimos de 'crítico' son 'crucial', 'vital', 'esencial', 'todo importante', 'fundamental', 'clave',
'pivotal', 'decisivo', etc. Los sinónimos de "razón" son "causa", "explicación" o "justificación de
una acción o evento"2. Por lo tanto, en el significado habitual de las palabras, no hay más que
una corta distancia entre la "razón crítica" y la "causa fundamental". Dado que el Congreso pre-
guntó sobre la causalidad, dado que el título del informe es 'Estudio de causalidad de accidentes
de camiones grandes', ya que las conclusiones establecen que en casi el 90% de los accidentes
los conductores fueron la razón crítica, y dado que no se encuentra información sobre la causa,
el riesgo relativo, las contramedidas y su clasificación en el informe, el potencial de malentendido
es obvio.3 Para el lector no experto, debe parecer que las contramedidas orientadas al conductor
deben ser el foco de la prevención.
Como advierten Treat y al. (1977), así concluir sería erróneo1 . No encontré nada en el informe
de la FMCSA (marzo de 2006) que le dijera al Congreso y a otros lectores que lo que se les dice
sobre el dominio de las "razones del conductor" tiene poco que ver con las contramedidas y las
cuestiones de política de seguridad. Tampoco se le dijo al Congreso que, como señala el Consejo
(2003, página 8), que pensar de otra manera "podría conducir a prioridades fuera de lugar".
Hacia el final del informe, los autores de FMCSA (2006) dicen que "Se necesita mucho más
análisis de datos para llegar a conclusiones sobre las razones, causas y factores de los acciden-
tes de camiones grandes" y que "se debe realizar un análisis adicional sobre los datos del estudio
para identificar factores de riesgo de choques específicos que pueden ser objeto de contramedi-
das por parte del gobierno y el público". (FMCSA, 2006, páginas 18 y 19). De hecho, los datos
de LTCCS permitieron realizar algunos análisis adicionales, pero estos también están distorsio-
nados por la miopía inherente a la estrechez del haz de la linterna roja2. De los diecinueve fac-
tores codificados con mayor frecuencia para los que se estimó el riesgo relativo, tres son defi-
ciencias de los vehículos, quince son problemas del conductor y solo uno es un grupo general
de problemas viales (FMCSA, 2007, Tabla 2).
1 "Los eventos críticos, las razones críticas y los factores asociados, en sí mismos, no descri-
ben la 'causa', pero cuando se consideran juntos dan una buena imagen de la causalidad del
accidente" (FMCSA 2006, página 10). El evento crítico y las construcciones de la razón pro-
vienen de Perchonok (1972) quien sí pensó en ellos como causas. Sin embargo, él mismo no
estaba seguro de que estos conceptos sean útiles para la prevención de accidentes cuando
concluye que: ". un tema, hasta el momento, no ha sido tratado; a saber, prevención de acci-
dentes. Aunque este estudio se dirigió específicamente a la causalidad de accidentes; aunque
los dos temas, aunque relacionados, no son lo mismo; y aunque un mayor conocimiento de la
causalidad de los accidentes no puede evitar mejorar la prevención de accidentes; la pregunta
sigue siendo: ¿Alguno de los hallazgos aquí presentes sugiere rutas para la prevención de
accidentes? Tal vez sí". (Página 63.)
21/24
El propósito de un estudio de causalidad de accidentes es ayudar en la formulación de estrate-
gias de prevención eficientes. Este estudio también apunta a la prevalencia de acciones relacio-
nadas con el conductor. Lo hace una vez a través de la construcción potencialmente engañosa
de la "razón crítica" que no dice nada sobre dónde debe ir el énfasis de la prevención. Lo hace
de nuevo por el hecho de que los datos recopilados en el estrecho haz de la linterna roja no son
adecuados para el examen de las causas creadas por los actores que no están en la escena.
La Encuesta Nacional de Causalidad de Accidentes automovilísticos (NMVCCS)
En 2003, el Congreso solicitó un estudio para recopilar datos sobre la escena del accidente para
automóviles y "determinar la causalidad del accidente" 3 1 ". Es muy posible que las mejoras en
las áreas vehicular o ambiental puedan resultar más rentables que la corrección o eliminación de
muchos de los errores humanos identificados". (Treat y otros, 1977, página 163.) 2 "La base de
datos LTCCS se puede usar para investigar el riesgo de accidente usando métodos de riesgo
1 Que las razones impulsoras sean la "abrumadora mayoría" de las razones críticas es una
consecuencia directa de lo que los autores decidieron llamar el "evento crítico". El evento
crítico ocurre en ese instante en que las acciones de los controladores ya no pudieron evitar
el bloqueo. Lógicamente implicado en cada evento crítico es el instante anterior en que las
acciones no heroicas del conductor aún podrían haber evitado que ocurriera el accidente. Y
así, naturalmente, lo que los conductores no hicieron solo un instante antes del evento crítico
debe parecer ser la "razón crítica" en la abrumadora mayoría de los casos.
2 Cuando Perchonok (1972) acuñó por primera vez los conceptos de Evento Crítico y Razón
Crítica y eligió las frases para describirlos, los llamó causas.
3 Los autores del informe al Congreso fueron advertidos de antemano del potencial de mala
interpretación que se deriva del uso del "evento crítico" y las "construcciones de la razón crí-
tica". En 2000 la Junta de Investigación del Transporte, una división del Consejo Nacional de
Investigación estableció un comité de revisión para el estudio LTCCS. Su función era examinar
y proporcionar orientación sobre el progreso del estudio LTCCS. Lo hizo en cinco cartas, la
última de las cuales (Carta del Consejo Forrest, Presidente, Comité de Revisión del Estudio
de Causalidad de Accidentes de Camiones de la Administración Federal de Seguridad de Au-
totransportes al Administrador de la Administración Federal de Seguridad de Autotransportes,
del 4 de septiembre de 2003) expresa su preocupación por el potencial de tal interpretación
errónea diciendo que ". nos preocupa que surjan malentendidos del uso del evento crítico y la
evaluación de la razón crítica" y que la mala interpretación no pueda ser obviada por ". sim-
plemente evitando el uso de la palabra "causa". En la misma carta, el Comité recomienda que
"El informe debe dejar en claro que la asociación del evento o razón críticos en un conjunto
de casos de choque con algún elemento de las circunstancias del accidente (por ejemplo, con
el comportamiento del conductor, la condición del camino o una característica del vehículo) no
implica que las contramedidas deban estar necesariamente dirigidas a ese elemento. En par-
ticular, la asociación del evento o razón críticos con el automóvil o el conductor del automóvil
involucrado en un accidente de camión no indica necesariamente que las medidas preventivas
dirigidas a los automóviles o conductores de automóviles serán el medio más efectivo para
evitar choques futuros similares, o que el caso es irrelevante para evaluar los programas re-
gulatorios de seguridad de camiones. ", para dejar claro que ". es posible que los datos de
LTCCS no puedan revelarse por una o más de estas razones la fatiga del conductor, la falta
de atención del conductor, las acciones para evitar choques del conductor, la velocidad, las
condiciones del camino, las características del conductor y el pago del conductor y la organi-
zación del trabajo .", y que "Será necesario explicar las limitaciones del estudio, porque el
Congreso solicitó un estudio exhaustivo de las causas y los factores contribuyentes de los
accidentes de camiones. Intentar sacar conclusiones de política del estudio sin comprender
sus limitaciones de cobertura podría conducir a prioridades fuera de lugar".
22/24
relativo. Con la base de datos LTCCS, estos métodos se aplican a muchas características del
vehículo, algunas características del conductor y pocas características ambientales". (Hedlund,
2003, página 16.) Una de las razones es que los datos se recopilaron sin el beneficio de un plan
de análisis claro. Como señala Hedlund, desde el principio se decidió usar los sitios del Sistema
Nacional de Muestreo Automotriz (NASS), los procedimientos de muestreo, los métodos de in-
vestigación de choques, la cantidad de datos que se recopilarán para cada accidente, la selec-
ción y las definiciones de la mayoría de las variables, el uso del método Perchonok para deter-
minar eventos críticos que precipitan inmediatamente un accidente y el número de accidentes a
investigar. Sin embargo, ". NASS fue diseñado para estudiar las propiedades de resistencia a los
choques de los vehículos de pasajeros, no las causas de los accidentes de vehículos motoriza-
dos comerciales. (Hedlund 2003, página 18). Como resultado, solo se puede determinar cuánto
aumenta el riesgo de colisión debido a alguna deficiencia (por ejemplo, debido a frenos defec-
tuosos, violación de las horas de servicio o una gran caída del borde del pavimento)2 en relación
con lo que no es deficiente. Sin embargo, no se puede averiguar fácilmente cuánto disminuiría
el riesgo de accidentes debido a un mejoramiento en todo el sistema (por ejemplo, si se requirie-
ran mejores frenos en los camiones grandes, si se cambiara la legislación que rige las horas de
servicio o si se pavimentaran los arcenes del camino).
3 El extracto relevante (de Safe, Accountable, Flexible, Efficient Transportation Equity Act: A
Legacy, Public Law 109–59—Aug. 10, 2005, Sec. 2003 (c)) es: "El Secretario conducirá bajo la
sección 403 del título 23, Código de los Estados Unidos, un representante nacional estudio para
recoger el choque de vehículos motorizados en la escena datos y para determinar la causalidad
del choque".
1 The NHTSA (2008) report to Congress states that "The objective of NMVCCS was to collect
on-scene information on the events and associated factors leading up to crashes that involve light
vehicles. This information will facilitate the statistical and clinical analyses that would help identify,
develop, and evaluate current and emerging crash avoidance technologies for the improvement
of highway safety". (Page 5) El NMVCCS responde a esta solicitud. Revisar los resultados del
NMVCCS puede ser breve. Su brevedad no refleja una menor importancia de este estudio o
menor magnitud del esfuerzo de recolección de datos. Por el contrario, se investigaron 5470
accidentes, más de cinco veces el número en el estudio de Causalidad de Accidentes de Camio-
nes Grandes, y el conjunto de datos ensamblado es probablemente útil en varios análisis1. La
revisión puede ser breve porque el método de recopilación de datos y la base conceptual sobre
la que se basa la encuesta NMVCCS son muy similares al estudio LTCCS; la única diferencia es
que los automóviles de pasajeros y no los camiones grandes son objeto de investigación.
Como era de esperar, los resultados reportados también son muy similares. Al informar al Con-
greso (NHTSA 2008) y, más tarde, al resumir los hallazgos para la comunidad de seguridad vial
(NHTSA 2015), se dice que la razón crítica es ir al conductor en el 94% de los accidentes; va a
los vehículos en el 2%, a el camino y el medio ambiente en el 2%, y es indeterminado en el 2%
restante de los accidentes. El dominio del conductor es, de nuevo, la consecuencia de la meto-
dología adoptada (¿ideología?) que instruye al codificador a identificar las razones del "evento
crítico", ese evento después del cual ninguna acción humana razonable podría haber evitado el
accidente. Y así, dado que un momento antes alguna acción humana razonable podría haber
evitado el choque, se necesitaría una circunstancia extraordinaria para que el codificador no con-
cluyera que "el conductor lo hizo". Volviendo a la Figura 5, el haz de la linterna roja ahora es
delgado como el láser, concentrado en un punto solo unos segundos antes del choque e ilumi-
nando a un conductor que podría haber hecho algo para evitar el choque.
Los autores señalan cuidadosamente que "Aunque la razón crítica es una parte importante de
la descripción de los eventos que condujeron al accidente, no pretende interpretarse como la
causa del accidente ni como la asignación de la culpa al conductor, vehículo o entorno". (NHTSA
2008). De modo que (a) la prevalencia del conductor en la razón crítica de modo que (a) la
23/24
prevalencia del conductor en la razón crítica de los choques está casi predeterminada por lo que
se señala para llamar el evento crítico, (b) el evento crítico no es la causa de un accidente y, (c)
como se acuerda comúnmente, el evento crítico tampoco dice en qué dirección deben ir los es-
fuerzos de gestión de la seguridad y prevención de accidentes. Si es así, ¿qué convierte "crítico"
en "importante"? ¿Para qué sirve detenerse en él y reportarlo?
Comentarios finales
Los estudios de causalidad recopilan grandes cantidades de datos de campo, y los datos reales
no pueden fallar, sino ser útiles de algunas maneras, a menudo inesperadas. Pero si el objetivo
de estos estudios de causalidad era descubrir causas desconocidas, conducir a nuevos remedios
o formular un programa eficaz de gestión de la seguridad vial, ese objetivo no se cumplió. Al
concentrarse deliberadamente en los pocos segundos antes del accidente y en las acciones de
los usuarios de la carretera en la escena, la atención se desvió de las causas creadas por las
acciones de los actores que no están en la escena, los planificadores, ingenieros y funcionarios
electos. Al no reconocer sistemáticamente un grupo de causas, se excluye de la consideración
un conjunto potencialmente eficaz de medidas correctivas.
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24.9.22 2.pdf

  • 1. 1/24 https://www.researchgate.net/publication/282846903 Un exemplum y su moral de seguridad vial Ponencia de la Conferencia diciembre 2015 – Presentada en el Simposio Internacional sobre Planificación y Seguridad del Transporte, Nueva Delhi, India, entre 3 y 5 de diciembre 2015. Ezra Hauer Universidad de Toronto Ezra.Hauer@UToronto.ca Resumen Con el diseño de un bicicarril existente en la mente, discuto varios temas generales: causalidad de accidentes y su vinculación con la formulación de estrategias de prevención; la miopía que afecta a los principales estudios de causalidad y su engañoso mensaje de "el conductor lo hizo"; la cuestión de quién es responsable de qué en la gestión de la seguridad vial; y la difícil situación en la que se encuentran los profesionales cuando el 'Estado' no asume su responsabilidad con la seguridad vial. Creo que, si el público fuera cons- ciente de este estado de cosas en América del Norte, podría insistir en el cambio. 1. El exemplum del bicicarril Un 'Exemplum' es un género en la literatura clásica, medieval y renacentista, un cuento corto originalmente incorporado por un predicador/juglar medieval en su sermón, para enfatizar la mo- ral, o ilustrar puntos de doctrina. El exemplum que usaré está de cerca de mi casa, pero su moral es general. El bicicarril de la Figura 1 discurre entre un carril de 40 km/h a la izquierda y coches estacionados a la derecha; termina en la intersección de la Figura 2. Es una configuración bastante nueva para esta camino. Figura 1
  • 2. 2/24 Figura 2 El supermercado donde compro está justo más allá de las luces de señalización. A veces conduzco allí, a veces voy en bicicleta. Cuando conduzco no me siento particularmente seguro y pienso en los méritos de este diseño. Con este ejemplo en la mente se pueden hacer preguntas, hacer observaciones, señalar creencias, examinar doctrinas, montar el púlpito intimi- datorio y comenzar el sermón. 2. Dos perspectivas Se puede ver este exemplum desde dos puntos de vista alternativos: uno mira hacia atrás, mi- rando los accidentes1 que ocurrieron; el otro es prospectivo y anticipa qué accidentes podrían ocurrir en el futuro. Las vistas desde estos dos puntos de vista son muy diferentes. Comenzando con el punto de vista retrospectivo, imagine que se produjo una colisión entre au- tomóvil y bicicleta y se investiga. Visto desde esta perspectiva "después del accidente", el inves- tigador tiende a preguntarse: ¿Estuvo involucrado el alcohol? ¿El conductor abrió la puerta des- cuidadamente? ¿El piloto se desvió hacia la izquierda en el camino del coche? ¿Estaba llo- viendo? ¿El ciclista llevaba casco? ¿La bicicleta tenía una luz? No es probable que el investiga- dor pregunte, por ejemplo, por qué el bicicarril no se colocó a la derecha de los coches aparcados donde las puertas se abren con menos frecuencia. Cambiando a la perspectiva prospectiva y pensando en futuros accidentes, la mente anticipa las circunstancias en las que estos surgirán. Por lo tanto, por ejemplo, en la Figura 1, notar que no hay amortiguador a ambos lados del bici- carril lleva a pensar en el riesgo para el conductor de ser atropellado por un vehículo que se mueve rápidamente a la izquierda o recibir un "portazo" por un automóvil estacionado a la dere- cha.
  • 3. 3/24 En la misma línea, al notar que cada automóvil que gira a la derecha en la Figura 2 tiene que cruzar el bicicarril, uno piensa en los puntos ciegos y los conflictos inherentes a este diseño. En la visión prospectiva de la posible causalidad de accidentes se destaca la disposición física que implica las circunstancias en las que es probable que ocurran accidentes. Estos arreglos físicos podrían hacerse de una manera u otra. En lugar de poner el bicicarril a la izquierda de los coches aparcados como en la Figura 1 se podría poner a su derecha como en la Figura 3. En lugar de usar el diseño de la Figura 2, se podría elegir el diseño de la Figura 4. Menos promi- nentes desde la perspectiva prospectiva son las fragilidades humanas de la falta de atención, el error, la toma de riesgos, etc.; estos tienden a ser considerados como el trasfondo causal que está presente en todas las alternativas de diseño. La perspectiva prospectiva va de la mano con el estado de ánimo del "Análisis de Riesgos", la "Gestión de Riesgos" y las "Auditorías de Segu- ridad": el examen por parte de los profesionales de lo que puede salir mal con un diseño especí- fico, con qué frecuencia, qué tan graves serán las consecuencias, qué se puede hacer para mitigar el riesgo y a qué costo. Figura 3 Figura 4 La situación se representa esquemáticamente en la Figura 5. Las causas de accidentes son muchas y surgen en varios momentos1. La causalidad, la prevención y la adscripción de respon- sabilidad tienden a verse de manera diferente desde los puntos de vista hacia atrás y hacia ade- lante2. Tenemos un caso de "Lo que ves depende de dónde te encuentres"3. 1 Sin reparos usaré 'choque' y 'accidente' para significar lo mismo. Hay quienes evitan el uso de 'accidente' pensando que tiene connotaciones de ser 'imprevisible'. Esto es incorrecto. El editor del Canadian Oxford Dictionary (K. Barber, Toronto Star, 31 de julio de 1999) dice que: "Ningún diccionario que yo conozca utiliza la palabra 'imprevisible' en ninguna de sus defini- ciones de la palabra 'accidente'. Si lo hicieran, la definición sería inexacta y no reflejaría el uso real de la palabra. Los términos definitorios que dominan son "inesperado", "imprevisto", "no intencional" e "indeseable". . La mayoría de la gente reconoce que las cosas a las que nos referimos como 'accidentes' tienen causas, ya sea un embarazo no planificado, resbalar en una cáscara de banana, o la mascota orinando en la alfombra, y que los accidentes se pueden prevenir". Es por eso por lo que ambos términos se usarán indistintamente. Shinar (2007) hace lo mismo cuando llama a su Capítulo 17 "Causalidad y Análisis de Accidentes/Choques".
  • 4. 4/24 Figura 5 3. Búsqueda de causas Me criaron con las historias de John Snow, Louis Pasteur y Robert Koch en las que el descubri- miento de una causa era la condición previa para el desarrollo de tratamientos efectivos y, a menudo, simples. Es posible que historias de este tipo fomenten la creencia común de que el descubrimiento de alguna causa de accidente hasta ahora desconocida tiene la promesa de éxito y eficacia en la prevención de accidentes4. Pero la epidemia de accidentes de tránsito no es como la del cólera. No hay un solo agente en forma de Vibrio cholerae, no hay una bomba con- taminada en la Broad Street de Londres, ni hay un remedio simple y decisivo como quitar el mango de esa bomba. Esta es la razón por la cual la búsqueda de causas puede no mantenerse Por lo menos desde Aristóteles, el concepto de causa es objeto de debate, y el polvo aún no se asentó. En el contexto de la gestión de la seguridad vial, la controversia es en gran medida 1 Todas las causas de un choque se materializan antes del choque. Sin embargo, algunas de las consecuencias del accidente dependen de las causas que entran en juego después del accidente. Por lo tanto, por ejemplo, si la persona muere a causa de las lesiones sufridas en el accidente dependerá, por ejemplo, de la rapidez con la que llegue la ambulancia. Esta es la razón por la que se muestra que el haz de la linterna que mira hacia atrás brilla también en las causas después del instante del choque. 2 La dicotomía y la terminología de "hacia adelante" y "hacia atrás" provienen del ámbito de la filosofía y la ética aplicada y se establecen dentro del contexto de la "Adscripción de res- ponsabilidad". Más específicamente, se extrae de una serie de artículos de Jessica Nihlén- Fahlquist. Al resumir el segundo artículo de su tesis (2007, página 16) Nihlén-Fahlquist dice: "Hay dos categorías principales de responsabilidad que capturan la esencia del concepto. Primero, atribuimos la responsabilidad retrospectiva a un agente o institución cuando creemos que él / ella / ella ha hecho algo mal. . En segundo lugar, atribuimos responsabilidad prospec- tiva a los agentes e instituciones cuando creemos que tienen en su poder, y deben usar ese poder, influir en el futuro de cierta manera". Para un tratamiento integral ver van de Poel y Nihlén-Fahlquist (2012). 3 La cita ha sido atribuida a Albert Einstein, DL Morrese y C.S. Lewis (en un algo alterado formulario.) 4 Si no recuerdo mal, los defensores de la recopilación de datos de conducción naturalista en SHRP2 prometió que comprender qué hacen exactamente las personas antes de un accidente de alguna manera conducirá a un "gran avance" en la gestión de la seguridad vial. Si bien tal avance es poco probable, los vastos datos recopilados no pueden fallar, sino que pueden conducir a algunas nuevas ideas.
  • 5. 5/24 innecesaria. La mayoría está de acuerdo en que, por prevención, la "causa" es algo que, si fuera diferente, la probabilidad de resultados de accidentes sería diferente1,2. Por ejemplo, si los con- ductores estuvieran más atentos al abrir la puerta del automóvil, si los conductores estuvieran más inclinados a usar un casco, o si el carril para bicicletas se hubiera colocado a la derecha de los automóviles estacionados, la probabilidad de accidentes por "portazo" conducentes a lesio- nes en la cabeza, sería diferente. Por supuesto, además de las tres “causas” mencionadas en la oración anterior, se podrían enumerar muchas otras. Cada accidente tiene muchas causas. A continuación, se presentan varias observaciones. Al haber definido la causa como algo que altera las probabilidades de resultados, hace que las "causas" sean una parte necesaria de la prevención de accidentes y gestión de la seguridad; sólo alterando las causas se pueden prevenir futuros accidentes o mejorar sus consecuencias. Debido a que nuestro negocio es la prevención, que requiere la alteración de las causas, solo las causas razonablemente alteradas por una acción humana son de interés para nosotros. Para ilustrar, puede haber estado lloviendo y las gotas de lluvia en el espejo del automóvil y en las gafas del ciclista pueden haber estado entre las causas de un accidente; pero si ni los chaparro- nes de lluvia, ni la necesidad de usar gafas pueden verse razonablemente afectadas por alguna intervención humana, estas no son causas de interés3. En contraste, comúnmente se piensa que la toma de riesgos, el uso del casco y el diseño del carril para bicicletas pueden verse afectados por la acción humana y, por lo tanto, son causas de interés. De ello se deduce que lo que son causas de interés depende de lo que la gente piense que puede o debe modificarse. Esto intro- duce una subjetividad esencial en los estudios empíricos de causalidad; lo que se considera una "causa de interés" refleja la creencia del investigador sobre lo que son intervenciones razonables, deseables o plausibles. En otras palabras, qué porción del eje de tiempo en la Figura 5 está iluminada depende de dónde el investigador de la causalidad elija apuntar la linterna. Si bien todas las causas están presentes justo antes del accidente, las acciones que hacen que las causas existan ocurren en varios momentos. Causas como la falta de atención o la toma de riesgos se materializan justo antes del choque, el uso del casco o el cinturón de seguridad se deciden al comienzo del viaje, el consumo de alcohol antes de eso, y las decisiones sobre el 1 Los fines de la gestión de la seguridad vial y de la prevención de accidentes están bien servidos por la «teoría de la manipulabilidad de la causalidad» según la cual las causas son mangos o dispositivos para manipular los efectos. Así, por ejemplo, Cook y Campbell (1979, página 36) dicen que: "La afirmación paradigmática en las relaciones causales es que la ma- nipulación de una causa resultará en la manipulación de un efecto. . La causalidad implica que variando un factor puedo hacer que otro varíe". Exposiciones recientes de libros son de Wood- ward (2003) y Pearl (2000). 2 Esta definición es similar en espíritu a la utilizada ya en 1973 en el histórico estudio de tres niveles (Instituto de Investigación en Seguridad Pública, 1973, página 8, que dice: "Factor causal: un factor necesario o suficiente para la ocurrencia del accidente; si el factor no hubiera estado presente en la secuencia del accidente, el accidente no habría ocurrido"). excepto que en lugar de ser "necesario y suficiente" doy un sabor probabilístico. La misma definición está implícita en Sabey y Staughton (1975, página 2) cuando dicen que :". el accidente no se habría producido, o que se hubiera reducido en gravedad, si el factor contributivo no hubiera estado presente". Aún más cerca está la noción de causa en el Estudio de Causalidad de Camiones Grandes que dice que "La 'causalidad' se define en términos de los factores que tienen más probabilidades de aumentar el riesgo de que los camiones grandes se vean involucrados en accidentes graves". Administración Federal de Seguridad de Autotransportes, 2007, página 1). 3 Serían motivos de interés si, por ejemplo, se pudiera esperar afectar la inclinación de los ciclistas a conducir cuando llueve, o si hubiera una perspectiva razonable de fabricar superfi- cies no humedecientes para espejos o anteojos de automóviles.
  • 6. 6/24 diseño del bicicarril o si el automóvil tiene un sistema de advertencia de colisión se toman mucho tiempo antes del choque. Para prevenir un accidente se alteran las causas cuando nacen. De ello se deduce que las oportunidades de intervención se producen a lo largo de todo el eje tem- poral. Dado que las causas de interés son sólo aquellas que pueden ser alteradas por la acción hu- mana, los actores detrás de las causas pertenecen a uno de dos grupos. Un grupo está formado por personas presentes en la escena del accidente: el conductor, el ciclista, el peatón. El otro grupo está formado por los planificadores, ingenieros, fabricantes de vehículos, políticos, etc., aquellos que, aunque no están en la escena del accidente, contribuyeron a la creación de las causas de interés allí. La linterna roja generalmente brilla en el grupo "en la escena"; la linterna azul generalmente dirige la atención hacia el grupo "no en la escena". No hay nada en la definición de una causa de interés que la haga envejecer o volverse obsoleta. No tenemos ningún problema en pensar en el diseño de las juntas tóricas como causa del desas- tre del Challenger a pesar de que fueron diseñadas muchos años antes de la explosión1. Del mismo modo, aceptamos sin reservas la afirmación de que la varicela en la infancia es la causa de la culebrilla en los ancianos. Por lo tanto, uno no debe resistirse a la idea de que la decisión de colocar el carril para bicicletas a la izquierda de los automóviles estacionados es una causa de un accidente de puerta, incluso si el diseño del carril para bicicletas se aprobó varios años antes del accidente. La apertura descuidada de la puerta que ocurre un instante antes del choque no es ni más ni menos una causa de interés que la elección mucho más temprana del diseño del bicicarril en la Figura 1 . En la definición de causa no hay una gradación intrínseca que haga que una causa sea primaria o crítica y que otras sean secundarias o meramente contributivas. Cualquier diferenciación de este tipo entre causas requeriría la introducción de algunas consideraciones adicionales: ¿qué tan grande podría ser el impacto de cambiar una causa? ¿qué tan costoso es cambiarlo? ¿Sería social o políticamente aceptable la alteración de la causa? ¿Es su alteración responsabilidad de la organización para la que trabajo? Todas estas consideraciones adicionales se refieren a la prevención, no a la causalidad. Si estas observaciones son válidas, entonces hay un problema potencial. El problema es que, como se muestra en la Figura 5 , la linterna roja ilumina solo una parte del eje de tiempo a lo largo del cual surgen las causas. Como mostraré a continuación, las causas de choque que entraron en la existencia en el pasado más lejano tiende a permanecer en la oscuridad1. El peligro es que la atención y los recursos se destinen a un subconjunto específico de acciones de gestión de la seguridad, mientras que otro conjunto de oportunidades de gestión de la seguridad potencialmente eficaces se pierde sistemáticamente. 4. Miopía en estudios de causalidad clínica La causalidad y la prevención de accidentes están relacionadas, pero no son lo mismo.2 Se puede argumentar plausiblemente que la identificación de las causas de los accidentes es un primer paso necesario para la prevención de accidentes. Quizás también se pueda afirmar que una mejor comprensión de la causalidad podría conducir ocasionalmente a nuevas formas de prevenir accidentes. Por ambas razones, la causalidad de los accidentes fue y es un tema de investigación. El concepto de causa es resbaladizo. Algunas de las dificultades se pueden evitar distinguiendo entre dos preguntas diferentes: 1 El Challenger se quemó y se rompió en 1986. Los gerentes de la NASA sabían que las juntas tóricas del cohete sólido contenían una falla potencialmente catastrófica desde 1977.
  • 7. 7/24 Pregunta A: ¿Cuáles son las causas de ciertos eventos (por ejemplo, las causas de los acci- dentes de camiones grandes)? Aquí no se conocen las causas. Pregunta B: ¿Cuál es el efecto de una causa (por ejemplo, el efecto del uso del teléfono celular en la probabilidad de choque)? En esta cuestión se conoce la 'causa' y se desconoce su efecto. Los estudios de causalidad intentan responder a la Pregunta A. Shinar (2007, Capítulo 17) habla de dos tipos de estudios de causalidad. En un estudio de causalidad clínica , los expertos intentan reconstruir e interpretar los eventos, comportamientos y circunstancias de una muestra de acci- dentes para responder a la pregunta A.3,4 El objetivo principal de los estudios epidemiológicos es responder a la pregunta B, estimar hasta qué punto algunos "factores" están asociados con un aumento en la probabilidad de que ocurran accidentes y / o con un aumento en su gravedad. Si en un estudio epidemiológico se encuentra que existe una asociación convincente, uno tiene razones para investigar más a fondo si la asociación es de causa, o tal vez es un reflejo de la covariación con algunos otros factores (al acecho). Por esta razón, en lo que sigue, la discusión se limitará a estudios del tipo clínico. Debido a que la causa precede al efecto, la investigación clínica sobre la causalidad del accidente de la necesidad adoptó la postura retrospectiva: ocurrió un accidente, ¿cuáles fueron sus cau- sas? Al responder a esta pregunta, los investigadores e investigadores tendían a ver como cau- sas las acciones de los que estaban en la escena. Las circunstancias que, aunque estaban pre- sentes en la escena, se crearon en el pasado distante rara vez se consideraron una causa. Por lo tanto, en el exemplum, es probable que el investigador pregunte por qué el conductor no vio al ciclista, pero rara vez preguntará por qué los diseños de la Figura 1 y la Figura 2 se eligieron algunos años antes. Lo que explica este hábito no está claro para mí. Tal vez sea que hasta momentos antes del accidente todavía podría haberse evitado si solo los actores presentes se hubieran comportado de manera diferente. En cualquier caso, el resultado es que la causa de la mayoría de los accidentes tiende a atribuirse a la acción de los que están en la escena. El haz de la linterna roja en la Figura 5 ilumina un segmento de tiempo relativamente estrecho que rodea el evento de choque y deja el pasado más distante en la oscuridad. Para mostrar cuán consis- tentemente ocurre esto, reviso en el Apéndice tres prominentes estudios clínicos de causalidad de accidentes en América del Norte. A continuación, figura un resumen de las observaciones subsiguientes. 1 Como se señaló anteriormente, "qué parte del eje de tiempo en la Figura 5 está iluminada depende de dónde el investigador de la causalidad elija apuntar la linterna". Esto, a su vez, depende de "la creencia del investigador sobre lo que son intervenciones plausibles". Lo que hace que una intervención sea plausible depende, en parte, de las responsabilidades de la agencia para la que trabaja el "investigador de causalidad". 2 Evans (1991, pp. 93-94) ha hecho claramente la distinción siguiente:"Supongamos que se produce una colisión frontal resultante de un adelantamiento inadecuado a una velocidad de- masiado alta en un camino seco y bien iluminado. Es poco probable que algún factor que no sea distinto de los factores del usuario del camino se asocie con este accidente; sin embargo, tal choque no ocurriría en un camino dividido". El estudio trinivel (Treat y otros, 1977, página 21) hace el mismo punto diciendo que:". cuando se identifica como causa la falta de atención (o el reconocimiento tardío de) los vehículos que disminuyen la velocidad, se pueden prever contramedidas efectivas en el dominio vehicular a través del diseño de frenos accionados por radar, señales de desaceleración mejoradas, etc." 3 La frase «Clinical Causaltion Study» pa- rece haber sido introducida por Hendricks y otros (2001) 4 Estrechamente relacionado está el estudio «naturalista» que utiliza una flota de vehículos instrumentados. Una vez que dicho vehículo está involucrado en un accidente, la información de las cámaras de video y los regis- tradores de datos se suma o reemplaza la información obtenida en un estudio clínico por re- construcción, observación de campo y entrevista.
  • 8. 8/24 El propósito de los estudios de causalidad revisados fue conducir a un programa efectivo de prevención de accidentes1. Pero dado que la causalidad y la prevención no son lo mismo, un estudio de las causas no puede alcanzar tal objetivo. Un estudio de causalidad clínica sólo puede: Arrojar luz sobre algunas causas hasta ahora no identificadas o sobre factores que pueden no haber recibido suficiente atención; Proporcionar una parte de los datos necesarios para determi- nar el alcance y, ocasionalmente, el efecto potencial de varias intervenciones. Hay una subjetividad esencial en los estudios empíricos de causalidad: lo que se reconoce como una "causa de interés" está influenciado, entre otras cosas, por las creencias de los investigado- res sobre qué causas pueden ser alteradas por una acción humana. Los tres estudios de causa- lidad revisados parecen haber sido limitados en su búsqueda de (a) y (b) por su concepción de lo que son estas acciones humanas "razonables, deseables o plausibles" y esta (errónea) con- cepción se puede ver en lo que es y lo que no se enumera como "causas" y "razones". La mayoría de las veces reconocidas como "causa" y "razón" fueron dormitar, falta de atención, fatiga, consumo de alcohol o medicamentos recetados, y similares. Estos deben haber sido con- siderados alterables por la acción humana plausible; ser testigo de los programas existentes, como la educación vial y las licencias, las regulaciones de la hora de servicio y las leyes de DUI. También se reconocieron como causas y razones los caminos resbaladizos, las caídas de los bordes del pavimento, las señales faltantes, las fallas en los frenos, los neumáticos degradados y el me gusta1. Estos también deben haber sido considerados alterables por acciones humanas plausibles en vista de los programas existentes, como el mantenimiento de caminos y la inspec- ción de aptitud de camiones y me gusta1. Estos también deben haber sido considerados altera- bles por acciones humanas plausibles en vista de los programas existentes, como el manteni- miento de caminos y la inspección de aptitud de camiones. El rayo de la linterna roja no iluminó el pasado más lejano. No se enumeraron como "causa" o "razón" la elección de la protección del giro-izquierda en la sincronización de la señal, la elección del radio de curvatura para las rampas, el diseño de los frenos de camión (que actualmente representan una larga distancia de frenado y hace que los frenos estén frecuentemente fuera de ajuste), el establecimiento de límites de velocidad, etc. No está claro por qué estas no estaban entre las causas de interés. El hecho de que las causas y la razón de este tipo no se reconocieran en los estudios de causalidad respalda mi afirmación anterior de que "la atención y los recursos se destinan a un subconjunto específico de acciones preventivas, mientras que otro conjunto de oportunidades de gestión de la seguridad potencialmente efectivas se pierde sistemáticamente". El daño se hace al no hacer brillar la viga sobre causas que surgieron en el pasado más lejano, al señalar una causa o razón y llamarla con nombres evocadores como "causa probable" y "razón crítica"2, y al hacer que parezca que los accidentes fueron causados abrumadoramente por los usuarios del camino en la escena; el daño está hecho al hacer parecer que las decisiones de los actores que no están en la escena, los planificadores, los ingenieros, los fabricantes de vehículos y los políticos juegan solo un papel menor en la generación de accidentes y, por implicación, que estas decisiones no merecen mucha atención. 5. Responsabilidad Tomé prestada la dicotomía y terminología de "adelante" y "atrás" en la Figura 5 de Nihlén-Fahl- quist (2006, 2007 y 2009) donde se establece en el ámbito de la filosofía y la ética aplicada. Su preocupación es la "Adscripción de Responsabilidad"; ella pregunta: quién tiene la culpa, quién causa el problema y quién debe resolverlo. Mi preocupación también es con la "Responsabilidad", pero es más específica y estrecha. En el contexto de la prevención, la culpa y la culpabilidad no son de poco interés. La respuesta a la 1 Así, por ejemplo, Treat y otros (1977, página 4) dicen que un objetivo específico es "Identi- ficar las causas y mecanismos de los accidentes automovilísticos y las lesiones posteriores, para que se puedan iniciar medidas, dispositivos y programas efectivos de seguridad vial")
  • 9. 9/24 pregunta de "quién causa el problema" ya estaba dada: las causas son muchas y son creadas en varios momentos por dos grupos de actores, los que "están en la escena" y los que "no están en la escena". Dado que en el núcleo de la gestión de la seguridad y la prevención de accidentes está la miseria de los accidentes de tránsito, la única pregunta que se discutirá aquí es quién es responsable de hacer qué al respecto. El criterio clave para decidir quién debe hacer qué (también extraído de lo que escribe Nihlén- Fahlquist) proviene de la respuesta a la pregunta de quién puede afectar la ocurrencia y gravedad de los accidentes por sus acciones; las que pueden tener la responsabilidad de hacer lo que sea apropiado. Usando este criterio, la respuesta a la pregunta de "quién debe hacer qué" parece obvia. El grupo de actores en la escena, el conductor, el peatón y el ciclista, son responsables de su parte en la causalidad del accidente, deben comportarse de manera segura. De la misma ma- nera, el grupo de actores que no están en la escena - los planificadores, ingenieros, fabricantes de vehículos, políticos, etc. - son responsables de lo que contribuyen a la causalidad del acci- dente con sus acciones; deben tener en cuenta de forma transparente las consecuencias para la seguridad vial de sus elecciones y decisiones. Aplicado al exemplum, es responsabilidad de los actores en la escena ponerse el casco, abrir la puerta del automóvil con cuidado, buscar bicicletas antes de girar a la derecha, etc., el conjunto de acciones y causas que tienden a ser iluminadas por la linterna roja en la Figura 5. La responsabilidad de los fabricantes de vehículos y sus reguladores puede ser considerar el desarrollo de sistemas que adviertan al conductor de una bicicleta que se aproxima y formas de eliminar los puntos ciegos. La responsabilidad de los planificadores, ingenieros y funcionarios electos es tener en cuenta de manera transparente el riesgo de choque futuro asociado con las opciones de diseño como las de las Figuras 1 a 4, el conjunto de acciones que ilumina la linterna azul. 6. Considerar el riesgo de choque No sé cómo se tuvo en cuenta la seguridad futura cuando se tomaron decisiones sobre el bici- carril en la Figura 1 y la Figura 2. El documento de orientación aplicable (Toronto, 2004) no es más que una recopilación de diseños recomendados; es totalmente silencioso en consideracio- nes de seguridad y no contiene información sobre el riesgo futuro de choque de los diseños enumerados1. Un documento de orientación posterior (Ontario, 2014) dice que el riesgo real de colisión es una de las consideraciones de diseño (página 7) y que la seguridad y el riesgo deben tenerse en cuenta al seleccionar caminos para instalaciones para bicicletas (página 20), pero no proporciona ningún medio para hacerlo2. Los autores solo dicen que (al considerar una instala- ción de bicicletas) "la experiencia y el juicio de un diseñador o profesional de ingeniería calificado deberían influir en última instancia en el tipo de instalación de bicicletas, además de las caracte- rísticas de diseño adicionales o las mejoras que se seleccionan". (Página 25). En resumen, ade- más de su propia experiencia y juicio, los planificadores, ingenieros y funcionarios electos 1 Las causas y razones de este tipo no están en el pasado lejano y no se materializan todas a la vez como lo hacen algunas decisiones de diseño u operativas; nacen gradualmente con el tiempo. Como tales, no encajan perfectamente en el esquema simplista de la Figura 5. El esquema tal vez podría modificarse para acomodar cierta superposición, pero hacerlo restaría claridad al mensaje. 2 Como comenta Nihlén-Fahlquist (2006, página 1114): "Aunque un evento puede tener mu- chos factores subyacentes que pueden describirse como "causas", cuando hablamos de estos factores uno (o más) puede ser señalado y descrito como "la causa". Cuál de las condiciones causalmente relevantes que señalamos como la más importante está determinada por nues- tros propósitos y suposiciones previas; por lo tanto, depende, en cierta medida, del individuo y del contexto".
  • 10. 10/24 parecen no haber tenido medios para determinar los riesgos futuros de choque de este bicicarril y, por lo tanto, estar a la altura de su responsabilidad. En el exemplum, pero más generalmente en el diseño de caminos, se utilizan documentos de referencia llamados de forma variable «guías», «manuales», «políticas», etc3. Se puede suponer que estos documentos ya tienen en cuenta y encarnan las consideraciones de seguridad vial y, por lo tanto, al seguirlos, los planificadores, los ingenieros y los funcionarios electos cumplen automáticamente con su responsabilidad. Asumirlo es en su mayoría incorrecto. "Los estándares de diseño de caminos no son la línea de demarcación entre lo seguro y lo inseguro. Son un reflejo de lo que un comité de profesionales de la época considera una buena práctica". (PEO 1997, página 13). Es justo decir (como cita el presentador de la diapositiva en la Figura 6) que la seguridad de los caminos diseñadas según las normas no está premeditada1. Figura 62 Para ilustrar la afirmación en el con- texto del exemplum, considere el diseño de la Figura 2. Revisé la literatura y consulté a mu- chos expertos en seguridad para encontrar lo que se sabe sobre el potencial de choque de este diseño; Dibujé un blank3. Lo más proba- ble es que la información no exista, pero si lo hace es desconocida incluso para los exper- tos. Y, sin embargo, este diseño aparece en muchos documentos de orientación; es en On- tario (2014, página 72) donde se heredó de TAC (2012, página 72), pero ya está presente en Toronto (2004, página 24). El abuelo de to- dos ellos es probablemente una edición tem- prana del Manual de los Estados Unidos sobre Dispositivos Uniformes de Control de Tránsito (el MUTCD). La Figura 7 es del actual MUTCD (FHWA, 2009). Un experto líder en el MUTCD piensa que la versión original de este diseño se introdujo en el MUTCD a veces entre 1971 y 1978. Figura 7 En la medida en que aún hoy se desconoce el potencial de este diseño para un choque entre una bicicleta y un automóvil que gira a la derecha, debe haber sido desconocido cuando hizo su entrada por primera vez en el MUTCD, hace unas cuatro décadas. ¿Cómo resulta que un diseño, cuya seguridad era y sigue siendo incierta, llega a ser un "Estándar Nacional"1? Se me dice que el "contenido" se introduce en el MUTCD como resultado de la investigación, la 1 El documento detalla y dimensiona qué sección transversal usar para qué carretera, pero sin nada similar al diseño de la Figura 3. 2 Sólo hay una breve discusión sobre si el ciclismo dentro o fuera de la calle es más seguro, que concluye diciendo que el tema es complejo y "más allá del alcance de este manual" (pá- gina 8). 3 Por ejemplo, la Guía de diseño geométrico para caminos canadienses, una política sobre diseño geométrico de caminos y calles (EUA), el Manual de dispositivos uniformes de control de tráfico (Canadá), el Manual de dispositivos uniformes de control de tráfico (EUA) 1 Doy capítulo y verso del argumento en Hauer (1988) y agrego detalles en Hauer (1999, 2000a y 2000b). 2 Presentado en el 5º Simposio Internacional sobre Diseño Geométrico de Caminos, Vancou- ver 2015. 3 Lo más que aprendí fue que en Portland el 34% de los accidentes de bicicleta involucraron un vehículo que giraba a la derecha y una bicicleta que iba recta (Monsef, 2013).
  • 11. 11/24 práctica exitosa o el sentido común, y que puede eli- minarse de él si se determina que es perjudicial para la seguridad. También se me dice que no se recibieron quejas sobre la seguridad del diseño en la Figura 7 , ni hay investigaciones que demuestren que no es se- guro. Por lo tanto, según me dicen, no hay planes para revisarlo o eliminarlo. Además, me dicen, que los con- ductores son responsables de ajustar su velocidad para que cedan el paso al ciclista cuando sea necesa- rio y que los ciclistas tienen la responsabilidad de no viajar en el punto ciego de los vehículos motorizados. Si bien la responsabilidad de los actores en la escena es clara, también hay que preguntarse sobre la responsabilidad del actor que no está en la escena, aquí el FHWA-2. ¿Es su responsa- bilidad? ¿Tener en cuenta de manera transparente los riesgos futuros de accidentes) que se cumplen esperando quejas o que alguien demuestre mediante la investigación que el diseñode la Figura 7 es menos seguro que alguna alternativa? La respuesta, por supuesto, es: "No". En las pinceladas amplias, el argumento es el siguiente: hay un "producto": los caminos. Se sabe que este producto es peligroso para la salud. El producto se está poniendo en uso público sin determinar primero qué tan grande es su peligro y permanece en uso público a menos que al- guien note que el peligro es demasiado grande y lo llame la atención del productor. Tal práctica no está de acuerdo con lo que la sociedad suele esperar. Cuando se compara con productos como alimentos, medicamentos, juguetes, vehículos, estufas, etc., el contraste es evidente1. La principal diferencia parece ser que cuando los productos son fabricados por el sector privado, el "Estado"2 prevé la regulación y supervisión de la seguridad, pero cuando es producido por el "Estado", cuando el afán de lucro no existe, existe un supuesto de "beneficencia esencial", y la necesidad de regulación y supervisión puede parecer menos obvia y urgente. Es mi opinión que el "Estado" tiene intereses propios, y "para el pueblo por el pueblo" puede no funcionar bien cuando el "Estado" tiene que proteger su presupuesto de las demandas y su repu- tación de la mala publicidad. En tales circunstancias, puede ser mejor rodear los vagones alre- dedor de las normas y manuales de diseño en lugar de ser explícitos sobre cuáles podrían ser las consecuencias de seguridad de las decisiones. Es el viejo problema: Quis custodiet ipsos custodes3. El dudoso papel del "Estado" en el "producto" del eje y el bicicarril (Figura 1) se ejemplifica en la noticia de la Figura 8 que describe la legislación recientemente aprobada en Ontario. Figura 8 El "Estado" elige construir un bicicarril en el lado del conductor de los coches estacionados en lugar de en el lado del pasajero, el "Estado" elige no proporcionar un amortiguador entre el bicicarril y los coches (a ambos la- dos del bicicarril), y luego, pretendiendo ser el campeón de la seguridad y el defensor de los ciclistas, el "Estado" echa la culpa de todo el problema a los conductores des- cuidados1. Una razón por la que el "Estado" puede eludir su respon- sabilidad es que el público tiende a creer en lo que los estudios cuasi-científicos de causalidad controlados y realizados por el "Estado" les dicen a los funcionarios electos; a saber, que casi todos los accidentes son causados por el usuario del camino2. 1 El Manual sobre Dispositivos Uniformes de Control de Tráfico (FHWA, 2009) está aprobado por el Administrador Federal de Caminos como el Estándar Nacional. 2 La Administración Federal de Caminos es el custodio del MUTCD.
  • 12. 12/24 A partir de ahí no es más que una corta distancia a declaraciones inane como "Las malas cami- nos no matan, los malos conductores sí" que se encuentran en los medios de comunicación1, declaraciones que recuerdan a un eslogan similar sobre las armas. Como escribieron Hakkert y Gitelman (2014, página 143): ". reconociendo que los errores huma- nos son inevitables y, por lo tanto, debe crearse un sistema de tránsito por camino con caracte- rísticas de seguridad inherentes que permitan mitigar las consecuencias de esos errores, se in- trodujo un nuevo nivel de pensamiento sistémico en materia de seguridad vial. Entre los primeros 1 Tal vez se podría argumentar que, en la producción de alimentos, medicamentos, etc. es posible probar la seguridad en el laboratorio o mediante ensayos aleatorios, mientras que lo mismo no es posible en la producción de caminos. Aun así, hay simuladores sofisticados que pueden probar las diferencias entre los diseños antes de la implementación, hay estudios de "conflicto" mediante los cuales observar el rendimiento de las instalaciones piloto y, por su- puesto, existe el deber obvio de monitorear el rendimiento de seguridad de las instalaciones existentes. Por lo tanto, se puede hacer mucho más que esperar pasivamente a que alguien tal vez note que algo no es seguro. 2 Estoy usando "Estado" en un sentido genérico, como una categoría que incluye a los go- biernos municipales, regionales, provinciales, estatales y federales. 3 La cuestión de «quién custodiará a los guardias» se debatió extensamente en Hauer (1988). Pasaron casi tres décadas desde que se publicó este artículo y mucho cambió. Ahora sabe- mos más sobre las consecuencias de seguridad de las acciones, se publicó el Manual de Seguridad Vial (AASHTO, 2010) y su próxima edición está en proceso, tenemos el Manual de Medidas de Seguridad Vial (Elvik y otros, 2009) y el CENTRO DE INTERCAMBIO DE INFOR- MACIÓN DE CMF. El "Estado" en Suecia, Noruega, Australia, Nueva Zelanda, los Países Bajos, y tal vez en otros lugares, avanzó mucho para asumir la responsabilidad de la seguridad de lo que produce. El progreso fue más lento en América del Norte, donde gran parte de lo que escribí en 1988 todavía se aplica. Sin embargo, sería injusto equiparar a la FHWA con un "Estado" irresponsable. Algunas partes de la FHWA estuvieron a la vanguardia de la creación de herramientas para apoyar la consideración de la seguridad basada en la evidencia (por ejemplo, el Centro de Intercambio de Información de CMF, el Analista de Seguridad y el mo- delo de Diseño Interactivo de Seguridad en caminos) y los muchos profesionales que conozco están personalmente comprometidos con la prevención de accidentes. Aun así, se podría ha- cer más. Así como la FDA tiene procedimientos para garantizar que antes de que se vendan medicamentos y alimentos sean lo suficientemente seguros, la FHWA podría insistir en pro- cedimientos adecuados para demostrar que los diseños físicos y los procedimientos de control de tráfico son lo suficientemente seguros. 1 En la misma noticia se cita al ministro de transporte diciendo: "Es importante para nosotros demostrar un apoyo muy claro a la comunidad ciclista y dar a los automovilistas una sensación clara de que es importante compartir el camino". 2 Cuando los productores de cigarrillos, refrescos o medicamentos inician y financian la in- vestigación, los resultados se ven hoy en día con cierta escepticismo y se toman precauciones para garantizar la validez de lo que se publica y utiliza. Cuando los productores de caminos inician y financian estudios de causalidad de accidentes, tal vez por una buena razón, no existe un escepticismo similar. Cuando y donde el "Estado" reconoce y abraza su responsabilidad por la seguridad vial (como afirman Hakkert y Gitelman, 2014, página 143) no hay lugar para el escepticismo. Sin embargo, donde el "Estado" está en gran medida en negación, cuando las caminos se construyen y operan sin una consideración basada en la evidencia de su se- guridad, la investigación financiada por el estado puede ser tendenciosa.
  • 13. 13/24 países en sugerir este enfoque se encontraban los Países Bajos, donde se desarrolló la noción de un sistema seguro y sostenible, y Suecia, que sugirió la Visión Cero. Australia siguió con el desarrollo del enfoque de sistema seguro que actualmente es un concepto general promovido en los países desarrollados. el Estado es responsable de proporcionar un sistema vial básica- mente seguro, la industria es responsable de proporcionar vehículos seguros y el usuario del camino es responsable de comportarse de una manera básicamente segura". 7. La posición de los profesionales. Digo en Hauer (1988) que cuando ". la naturaleza humana del usuario del camino, las propieda- des de los vehículos y la cantidad de tránsito se toman como dadas, el número de accidentes que la ocurrencia está determinada en gran medida por cómo se construyen los caminos.". La forma en que se construyen y operan los caminos está determinada en gran medida por profe- sionales, en su mayoría planificadores e ingenieros civiles. Y así, dentro del grupo de actores que no están en la escena, una parte importante de la responsabilidad de tener en cuenta de manera transparente la futura seguridad vial recae sobre los hombros de estos profesionales. De hecho, el primer "Canon Fundamental" en el código de ética de la Sociedad Nacional de Ingenieros Profesionales (NSPE, 2015) dice que en el cumplimiento de sus deberes profesiona- les los ingenieros deben tener como prioridad la seguridad, la salud y el bienestar del público. En Ontario, de manera similar, el ingeniero debe considerar el "deber de bienestar público como primordial" (Ontario, 1990, 77). Estos dictados pueden ser difíciles de vivir. Es el "Estado" el que construye y opera los caminos y los profesionales trabajan para el "Estado" directamente como empleados o indirectamente como consultores. Cuando el "Estado" asume su responsabilidad por la seguridad de los caminos que construye y opera, el conocimiento de los profesionales sobre cómo predecir las consecuencias para la se- guridad de los cursos de acción alternativos se hace propio y está en plena floración. En esta circunstancia, se espera que el profesional posea los conocimientos necesarios y los ponga a disposición del «Estado». Cuando el "Estado" no reconoce su responsabilidad de tener en cuenta de manera transparente las consecuencias para la seguridad de sus acciones, cuando se inclina a trasladar la responsa- bilidad a los usuarios del camino, los profesionales están entre la espada y la pared. Tienen que elegir entre la integridad personal y profesional, por un lado, y su sustento, por un lado. El efecto corrosivo de esta disonancia cognitiva puede evitarse por ignorancia; puede ser mejor no conocer las consecuencias de seguridad de sus decisiones. Esto se puede lograr no leyendo la literatura y no describiendo las consecuencias de seguridad en los documentos de orientación. El público no es consciente de este problema. Además del golpe de tambor de culpar al conduc- tor, también hay una razón más sutil para la mala comprensión del público. En la mayoría de los productos de ingeniería, la falla es rara y visible, pero cuando se trata del diseño y la operación de los caminos, las fallas de seguridad no son evidentes. Dado que en todas los caminos se esperan algunos choques, su ocurrencia no se interpreta automáticamente como un "fracaso". Si hay fracaso o no es una cuestión de grado. Además, en la mayoría de los casos tomaría un tiempo excesivamente largo para que ocurrieran suficientes choques para que la "falla" se hiciera notable1. Debido a que uno no puede ver las consecuencias de seguridad de la acción de ingeniería, ex- cepto mediante una investigación minuciosa y a largo plazo, no hay responsabilidad profesional 1 El encabezamiento de un reportaje sobre un ministro de seguridad vial y su declaración ante una comisión parlamentaria diciendo que los conductores deben asumir la responsabilidad de la seguridad vial. www.abc.net.au/local/stories/2011/07/06/3262264.htm
  • 14. 14/24 práctica. Esto ayuda a excusar la ignorancia. Los efectos nocivos de la falta de rendición de cuentas se observaron hace más de un siglo por Wellington (1893), quien lamenta el bajo grado de ingeniería practicado por quienes trazan los ferrocarriles: "El puente mal diseñado se rompe; la presa mal diseñada cede; . y la torpeza del chapucero es traicionada. Pero un poco de práctica y un poco de estudio de la geometría de campo permitirán a cualquier persona de inteligencia ordinaria, sin ningún conocimiento de ingeniería, diseñar un ferrocarril . que no mostrará defectos molestos. . Por lo tanto, para tal trabajo, el saludable control que revela los errores del chapucero al mundo y a sí mismo no existen". Una discusión más profunda sobre la profesionalidad en seguridad vial se encuentra en Hauer (1988). Si bien se progresó en las décadas intermedias, las diversas facetas del exemplum revelan que, en esencia, el estado actual de las cosas está lejos de ser satisfactorio. 8. Resumen Introduje el exemplum del bicicarril para tener un ancla e imagen alrededor de la cual hacer algunos puntos generales. Usando el ejemplo, demuestro que cuando uno está mirando los eventos cercanos al momento del accidente, la mente tiende a encontrar causas en lo que los diversos usuarios del camino hicieron en ese momento, mientras que desde la perspectiva del pasado más distante uno podría percibir más claramente las acciones de los actores que no están en la escena como causas. Con el exemplum en mente, fue fácil definir qué significa "causa" y, sobre esta base, hacer algunas observaciones importantes: 1 Por cierto, esta es la razón por la cual el consejo en On- tario (2014, página 25) confía en que "la experiencia y el juicio de un diseñador o profesional de ingeniería calificado" debe tomarse con un grano de sal. Uno puede afirmar que tiene experiencia y juicio sobre la seguridad vial solo a través de la exposición y el estudio de los resultados de la investigación. Y que debido a que nuestro negocio es la prevención, y la prevención requiere la alteración de las causas, solo aquellas causas que pueden ser razonablemente alteradas por una acción hu- mana son de nuestro interés; Esas causas son muchas y las acciones que las traen a la existen- cia ocurren en varios momentos, no solo durante los pocos segundos antes del choque; Que los actores humanos que traen causas a la existencia pertenecen a dos grupos, los que "están en la escena" y los que "no están en la escena"; Que una causa no se vuelve obsoleta solo porque surgió hace años; Que no hay nada en la definición de causa que haga que una sea crítica y otra secundaria, solo la consideración de la prevención de accidentes puede hacerlo; Que los estu- dios de causalidades miopes no examinan las causas provocadas por las acciones de los actores que no están en la escena, no ven un conjunto importante de acciones de prevención y, por lo tanto, perjudican la eficacia de los programas de prevención de accidentes. Se dedicó una larga sección a demostrar que importantes estudios norteamericanos de causa- lidad de accidentes son realmente miopes. Al etiquetar injustificadamente algunas causas como "más probables" y algunos eventos y razones como "críticos", logran crear la impresión de que los usuarios del camino son responsables de aproximadamente el 90% de todos los accidentes. Este "hallazgo" ayuda a desviar la atención de las acciones correctivas que requieren la modifi- cación de aquellas causas sobre las que solo los actores que no están en la escena tienen con- trol. La cuestión de quién tiene el control sobre qué causas es fundamental para determinar quién debe hacer qué con la miseria que proviene de los accidentes de tránsito. La respuesta es simple: el grupo de actores en la escena necesita comportarse de manera segura; el grupo de actores que no está en escena debe tener en cuenta de manera transparente las consecuencias para la seguridad vial de sus elecciones y decisiones. En el diseño y operación de caminos, los ingenieros tienden a confiar en manuales, estándares, garantías, etc. Al seguirlos, la suposición es que las consecuencias de seguridad de sus
  • 15. 15/24 decisiones se tienen debidamente en cuenta. Creo que esa asunción es injustificada y que la seguridad de los caminos diseñadas según las normas no está prevista en gran medida. Mis razones se dan en una serie de publicaciones referenciadas descargables. No sé cómo se tuvo en cuenta la seguridad futura en el exemplum. Los documentos de orienta- ción que encontré no contienen información sobre las consecuencias de seguridad de las opcio- nes de diseño. La parte de intersección del diseño elegido provino de la copia en serie de lo que se remonta a la década de 1970, cuando se agregó al MUTCD. Las consecuencias de seguridad de ese diseño eran desconocidas entonces y, por lo que pude determinar, siguen siéndolo. Que un diseño cuyas consecuencias de seguridad no se conocen sea sancionado, utilizado durante décadas y se haya convertido en un "Estándar Nacional" es motivo de preocupación. No está en consonancia con lo que la sociedad espera y lo que hace con otros productos. El actor que no está en escena en este caso, el custodio del MUTCD, es la Administración Federal de Caminos. En este caso, no cumplió con su responsabilidad de garantizar que las consecuencias para la seguridad puedan contabilizarse de manera transparente. Parece que cuando productos como alimentos, medicamentos o estufas son fabricados por el sector privado, el "Estado" pro- porciona regulación y supervisión de seguridad, pero cuando el producto son caminos y son producidos por el "Estado", la regulación y la supervisión son menos rigurosas. Los vientos de cambio soplan en Australia, Suecia y otros lugares; esperemos que lleguen pronto a América del Norte. El sistema vial y su seguridad están conformados por profesionales. Cuando el "Estado" asume su responsabilidad en materia de seguridad vial, la profesionalidad puede florecer. Cuando el 'Estado' no está dispuesto a reconocer que lo que sí determina nuestro futuro en materia de seguridad vial, los profesionales en su empleo se enfrentan a un dilema. Su integridad personal y su código de ética profesional exigen que la seguridad pública sea una preocupación primordial; su sustento exige lealtad al empleador. En esta circunstancia, es mejor que el profesional no sepa cuáles serán las consecuencias de seguridad de sus decisiones y crea que la confianza en los documentos de orientación es suficiente; no lo es. Creo que si el público fuera consciente de este estado de cosas, podría insistir en el cambio. 9. Posdata: Una historia antigua Parece apropiado terminar envolviendo las polémicas modernas en el suave tejido de la vieja sabiduría. El cuento Kamsa-bar Kamsa aparece en el Talmud babilónico1 y pregunta qué causó la destrucción de Jerusalén en el año 70 d.C. Un hombre rico que vivió en el siglo 1 planeó una fiesta y envió a su sirviente a invitar a su amigo, un hombre llamado Kamsa. El sirviente invitó por error a una persona diferente llamada Bar Kamsa que resultó ser un enemigo del hombre rico. Al ver a Bar Kamsa en su fiesta, el anfitrión le ordena que se vaya. Bar Kamsa, tratando de salvar la cara frente a los muchos rabinos pre- sentes, se ofrece a pagar su comida, pero el anfitrión rechaza su oferta. Luego se ofrece a pagar la mitad de la fiesta, y más tarde por toda la fiesta, cada vez para ser rechazado por el anfitrión enojado. El humillado Bar Kamsa es sacado y jura venganza contra los rabinos que no se levan- taron para defenderlo. Le dice al César que los judíos están incitando a rebelarse contra el Im- perio Romano. El César, inseguro de si creer a Bar Kamsa, envía con Bar Kamsa un animal para ser sacrificado en el Templo de Jerusalén como prueba y ofrenda de paz. En el camino, Bar Kamsa hiere levemente al animal a propósito de una manera que lo descalificaría como un sa- crificio judío. Al ver al animal manchado, los rabinos del Templo se encuentran en una situación delicada. Algunos abogan por prescindir de la ley y sacrificar al animal para evitar la ira de César. Este plan es vetado por el prestigioso rabino Zacaría ben Avkolos. El César, indignado, envía un ejército para sitiar Jerusalén, lo que finalmente lleva a su caída en el año 70 d.C. siglo.
  • 16. 16/24 ¿qué causó la destrucción de Jerusalén y el Templo en ella? ¿Fue el error del siervo, la intransi- gencia de la hueste rica, la timidez de los rabinos que eligieron no intervenir en nombre de Bar Kamsa, la venganza desproporcionada de Bar Kamsa, la adhesión intransigente a la ley por parte de Zacarías ben Avkolos, o fue la falta de voluntad de César para perdonar un desaire? Aquí, al igual que en la ocurrencia de accidentes, las causas son muchas. Al igual que en la seguridad vial, no todas las causas son de interés y lo mismo ocurre en el cuento de Kamsa-Bar Kamsa. Si al considerar el error del sirviente uno simplemente se encoge de hombros murmurando "errare humanum est", el error del sirviente no es una causa de interés porque poco se puede hacer al respecto. Sin embargo, si uno cree que atracar el salario del sirviente reducirá las posibilidades de que este sirviente y otros sirvientes inviten a invitados in- correctos a futuras fiestas, ese error es una causa de interés. En un entorno contemporáneo, el Ministro de Transporte de Ontario cree que la adición de una fuerte multa a la lesión ya infligida a un ciclista por la apertura descuidada de la puerta del automóvil reducirá la posibilidad de que ese conductor y otros conductores se equivoquen de manera similar en el futuro. Una creencia correspondiente debe ser sostenida por todos los que abogan por multas y otros castigos por errores detrás de los cuales no hay intención. Volviendo a nuestro cuento, la tradición talmúdica dominante sostiene que fue la aversión de Bar Kamsa por el "hombre rico" y el odio irresonado concebido por Bar Kamsa lo que causó la catástrofe. El propósito de los sabios talmúdicos debe haber sido el deseo de predicar la toleran- cia en las relaciones interpersonales, usando la destrucción del Templo como un poderoso exe- mplum. Cuando las personas sacan una de las muchas causas de un evento y la llaman "La Causa" (la "Causa Probable" en el estudio de tres niveles o la "Razón Crítica" en los Estudios de Causalidad de Accidentes de Camiones Grandes y Vehículos Motorizados) generalmente tienen un propósito en mente. Hay una tradición interpretativa alternativa en el judaísmo que, mirando las mismas causas, en- cuentra fallas no en el "odio irracional" sino en la "falta de previsión". El principio detrás de este razonamiento es una oración en Proverbios que advierte que la falta de previsión conduce a la adversidad. Ni el siervo, ni su amo, ni los rabinos en la fiesta podían pensar que sus acciones, por descuidadas y crueles que fueran, provocarían la destrucción de Jerusalén. No pueden ser acusados de falta de previsión y, por lo tanto, sus acciones no son la causa de la catástrofe. Tampoco se puede acusar a Bar Kamsa de no prever las consecuencias de sus actos. Sus ac- ciones, por nefastas que sean, reflejan una aguda previsión y no es lo contrario. La única persona en esta historia que se puede decir que carece de previsión es el intransigente rabino Zacarías. En consecuencia, por esta tradición, la decisión de Zacarías de Rechazar la ofrenda de César es la causa de la calamidad. Este punto de vista dice algo sobre la responsabilidad de prever las consecuencias, particular- mente aquellas que pueden conducir a la adversidad; esta responsabilidad recae sobre los hom- bros de quienes pueden hacerlo. El siervo, el hombre rico, los rabinos en la fiesta no pueden prever que lo que hagan destruirá Jerusalén. Zacarías, en su posición, debería. Los ciclistas y los conductores no pueden prever las consecuencias de seguridad de los diseños de la Figura 1 a la Figura 4. Los planificadores, los ingenieros y los funcionarios electos deberían hacerlo. Apéndice: Revisión de tres estudios de causalidad El propósito de esta revisión es describir cómo en tres prominentes estudios de causalidades de América del Norte el usuario del camino se convirtió en el centro de atención y por qué hablan de la "abrumadora influencia de los factores humanos en la causalidad de accidentes automovilísticos". 1 Tractate Gittin, folio 56a. El Talmud babilónico fue compilado entre el 3º y el 5º
  • 17. 17/24 El estudio de tres niveles Consideremos primero el estudio pionero de Treat y otros (1973, 1977 y 1979). Unos 2000 acci- dentes fueron investigados en la escena por un equipo de técnicos y más de 400 fueron investi- gados por un equipo multidisciplinario de expertos. La conclusión fue que las acciones de los que estaban en la escena fueron la causa probable del 90-93% de los accidentes (1977, página 28) mientras que los "factores ambientales" de todo tipo fueron la causa probable en 33.8-34.9% (1977, página 39). Pero incluso los llamados factores ambientales eran solo "deficiencias". Una deficiencia podría ser una gran caída de borde, pero no el hábito de dejar sistemáticamente los hombros sin pavimentar; una deficiencia podría ser una señal de advertencia de curva faltante, pero no el estándar general de diseño geométrico que permite la construcción de curvas pronun- ciadas al final de tangentes largas, etc.1. Por lo tanto, era natural que los autores hablaran de la "influencia abrumadora de los factores humanos en la causalidad de los accidentes automovilís- ticos", y que dijeran que "Incluso cuando los factores vehiculares y ambientales están causal- mente involucrados, generalmente está en combinación con una falla humana". (IRPS, 1973, página 24.) Treat y otros eran lúcidos y conscientes de las consecuencias potencialmente distor- sionadoras de centrarse en los actores en la escena del accidente y de dejar de lado las causas que serían discernibles desde el punto de vista prospectivo. Dicen que "ciertamente no se deduce que debido a que un factor se haya clasificado como, por ejemplo, un factor humano, la solución más rentable será una dirigida a cambiar el comportamiento del conductor". (1977, página 162) y que ". es muy posible que las mejoras en las áreas vehicular o ambiental puedan resultar más rentables que la corrección o eliminación de muchos de los errores humanos identificados". (1977, página 163.) 2. También tienen clara la utilidad limitada del enfoque miope de su estudio cuando dicen que su tabulación de factores causales puede ser de medidas de seguridad (1977, página 163) y que "los resultados del estudio pueden ser más directamente informativos para el personal de mantenimiento de caminos1 que, por ejemplo, para un planificador de seguridad vial estatal o federal preocupado por determinar si el dinero podría gastarse mejor en dividir una camino o colocar un paso elevado, en lugar de en otras contramedidas". (1977, página 165.) utilizar a un examinador de conductores, pero no para el desarrollo y la priorización de contra Esta quizás sea la razón por la que dicen que "., en los esfuerzos futuros se debe centrar un alto nivel de atención en desarrollar aún más el concepto y la definición de "causa de accidente". Y se anticipa que esto implicará centrarse no tanto en la cuestión filosófica de lo que es una causa, sino en qué tipo de información es más útil para diseñar una contramedida. (1977, página 19.) Este estudio de causalidad clínica concluyó que en el 90% de los accidentes lo que hicieron 1 Así, Treat y otros (1979, página 17) explican que "Dentro de este contexto (de factores am- bientales) los principales problemas identificados fueron obstrucciones de vista (como árboles, arbustos, o coches estacionados.), caminos resbaladizas (siempre que se juzgara que un ac- cidente en particular no habría ocurrido en pavimento seco). Mucho menos frecuentemente involucrados fueron los problemas de mantenimiento (como la falta de señales.); controlar los obstáculos (como caídas de los bordes del pavimento); y señales o señales inadecuadas (por ejemplo, señal de advertencia de curva necesaria pero no proporcionada). 2 Es el mismo mensaje que Sabey y Staughton (1975, página 12) enfatizan en sus conclusio- nes al decir que: ". hay que destacar un último punto. Al considerar medidas correctivas, el remedio más efectivo no está necesariamente relacionado directamente con la causa principal e incluso puede estar en un área diferente,. Esto es particularmente cierto en el caso de los accidentes en los que el usuario de el camino no hace frente al entorno de el camino . Además, incluso en circunstancias en las que se ha considerado que el error o el deterioro humanos son el único contribuyente, puede ser posible influir en el comportamiento humano más fácil- mente por medios de ingeniería que por la educación o la aplicación de la legislación". Esta declaración sigue los pasos de su conclusión de que "los factores humanos contribuyen a casi el 95 por ciento de los accidentes y son el único contribuyente en el 65 por ciento (página 11).
  • 18. 18/24 los conductores fue una causa probable, pero advierte, con razón, que sería un error pensar que la solución más rentable será una dirigida a cambiar el comportamiento del conductor. Pero uno estudia la causalidad de los accidentes para formular estrategias de prevención eficientes y si la causa dominante no nos dice dónde debe ir el énfasis de la prevención, ¿qué dice? Y así, este esfuerzo hercúleo sale con un gemido; sus resultados pueden ser útiles para el examinador del conductor, tal vez para el ingeniero de mantenimiento de caminos, pero no son de utilidad para el planificador de seguridad del estado federal. Los autores aconsejan que en estudios futuros el concepto de causa debe definirse de tal manera que sea útil para diseñar contramedidas. Shinar (2007, página 702) señala que "el hallazgo más importante del estudio fue la evaluación del papel relativo de las causas humanas, ambientales y vehiculares". Si la búsqueda de causas se hubiera ampliado para abarcar causas que surgieron en un pasado más lejano, la proporción atribuida al conductor habría disminuido y la del medio ambiente habría aumentado. El cambio, creo, podría haber sido pequeño. Sin embargo, ampliar la búsqueda de causas al pasado más lejano enfatizaría de inmediato la naturaleza problemática de la "causa probable" y mostraría en un contraste más marcado la utilidad limitada para la prevención de accidentes de ese "hallazgo más importante" sobre la causa probable predominante. Desafortunadamente, a pesar de las sabias advertencias de Treat y otros el hallazgo de que ". la abrumadora mayoría de los accidentes fueron causados por errores humanos". (Shinar, 2007, página 702) es demasiado tentador para ser ignorado. Por lo tanto, por ejemplo, en su investiga- ción sobre las acciones de conducción insegura (UDA) Jones at al. (1981) se refiere al estudio de tres niveles que dice que "El conocimiento de que los factores humanos "causan" el noventa por ciento o más de todos los accidentes de tránsito los convierte en un objetivo atractivo para las contramedidas". (página 3). Del mismo modo, Hendricks y otros (2001) motivan la búsqueda de UDA diciendo que: "Investigaciones anteriores indicaron que la gran mayoría de los acciden- tes de tránsito son causados por errores humanos. Un estudio histórico de la Universidad de Indiana (Treat, et al, 1979) encontró que los factores humanos causaron o contribuyeron al 93% de los accidentes investigados. 1)1. Lo contrario también es cierto. Dado que el diseño y la operación de la infraestructura están ausentes de los estudios de causalidad clínica miopes, no es un objetivo atractivo para las con- tramedidas. El estudio de causalidad de accidentes de camiones grandes Los autores del Trinivel aconsejan que en futuros estudios el concepto de causa debe definirse de tal manera que sea útil para diseñar contramedidas. Uno de esos "estudios futuros" fue soli- citado por el Congreso en la Ley de Mejora de la Seguridad de los Autotransportistas de 1999. La legislación pedía un estudio para (a) determinar las causas de los accidentes que involucran vehículos motorizados comerciales, (b) para informar ayuda al DOT federal y a los Estados a identificar medidas que conduzcan a reducir significativamente los accidentes que involucran vehículos motorizados comerciales, y (c) para clasificar esas medidas por las reducciones que cada uno probablemente lograría2. En respuesta, la Administración Federal de Seguridad de Autotransportes (FMCSA) lanzó el "Estudio de Causalidad de Accidentes de Camiones Grandes" (LTCCS) e informó al Congreso en marzo de 2006. Se recopilaron datos extensos sobre 967 accidentes que involucraron a 1127 camiones grandes. Para cada accidente, el equipo de investigadores recopiló información sobre hasta 1.000 varia- bles. Sobre la base de lo que los "investigadores" registraron, los "codificadores" identificaron para cada vehículo un "Evento Crítico", una acción o evento que puso al vehículo o vehículos en un curso que hizo que el choque fuera inevitable. El evento crítico fue asociado por los codifica- dores con una "Razón Crítica", la razón inmediata del evento crítico. Además, se recopilaron 1 Saber si recargar el hombro de grava para corregir una caída grande o para reemplazar un signo faltante.
  • 19. 19/24 datos sobre los factores asociados3, seleccionados de una amplia gama de factores y se cree que contribuyen al riesgo de accidentes. Los autores de FMCSA (2006) ilustraron estos conceptos con la siguiente historia: "En una ca- mino local dividida de cuatro carriles, un SUV gira a la izquierda en un semáforo y es golpeado en la intersección por un destructor que no puede evitar un choque. el evento crítico para el SUV girando a la izquierda en una intersección. El evento crítico para el destructor es un vehículo motorizado que invade su carril desde la dirección opuesta, sobre la línea del carril izquierdo. La razón crítica del accidente es la vigilancia inadecuada por parte del conductor del SUV, por ejem- plo, no miró o miró pero no vio. El conductor del SUV fue codificado con los siguientes factores: consumo de alcohol y fatiga. No había vehículos ni factores ambientales codificados para el SUV. El conductor del destructor fue codificado con los siguientes factores: tener prisa antes del acci- dente y conversar con un pasajero. El destructor estaba codificado con luz tail defectuosa. No había factores ambientales codificados para el destructor". (FMCSA, marzo de 2006, páginas 9, 10.) El informe de FMCSA (2006, página 10) afirma que "Los factores codificados dan sufi- ciente información sobre el accidente para describirlo por completo", pero la historia ilustrativa puede usarse para argumentar lo contrario. Según la información dada, el SUV giró a la izquierda cuando la señal mostraba un verde sólido y el destructor que venía de la dirección opuesta tenía el derecho de paso. Si la fase de la señal hubiera sido diferente, si el giro-izquierda hubiera estado protegido por una flecha de giro-izquierda y el SUV hubiera tenido el derecho de paso, la probabilidad de tales choques se reduciría. Seguramente la fase de señales es un "factor", pero no fue reconocida como tal. Como afirma la historia, "no se codificaron factores ambientales" ni para el SUV ni para el destructor. De ello se deduce que los factores codificados no describen el bloqueo por completo. La "integridad" estaba en los ojos miopes de los espectadores. Como dije anteriormente en la Sección 3, "Cuáles son las causas de interés depende de qué intervenciones se tengan en mente". La linterna roja en el haz de la que los "investigadores" y los "codificadores" hacen su trabajo ilumina a los actores en la escena. No hay ninguna razón convincente por la que no se pueda inclinar para iluminar también las acciones de los actores que no están en la escena. No hacerlo es quizás solo un mal hábito; tal vez sea la fotofobia de aquellos que no están en escena. 1 Hendricks at al. (2001, página 8) también tuvo que determinar la "razón principal" de cada accidente. Encontraron que el 96.8% de los factores causales se asignaron al comportamiento del conductor y solo el 1.4 a las condiciones ambientales. 2 El extracto relevante es: "El Secretario llevará a cabo un estudio exhaustivo para determinar las causas y los factores que contribuyen a los accidentes que involucran vehículos motoriza- dos comerciales. El estudio también identificará los requisitos de datos y los procedimientos de recopilación, informes y otras medidas que mejorarán la capacidad del Departamento de Transporte y los Estados para (1) evaluar futuros accidentes que involucren vehículos motori- zados comerciales; (2) monitorear las tendencias de los accidentes e identificar las causas y los factores contribuyentes; y (3) desarrollar políticas y programas efectivos de mejora de la seguridad. (b) Diseño.--El estudio deberá estar diseñado para proporcionar información que ayude al Departamento y a los Estados a identificar actividades y otras medidas que puedan conducir a reducciones significativas en la frecuencia, gravedad y tasa por milla recorrida de choques que involucren vehículos motorizados comerciales, incluidos los vehículos descritos en la sec- ción 31132 (1) (B) del título 49, Código de los Estados Unidos. Según sea factible, el estudio clasificará dichas actividades y medidas por las reducciones que cada una de ellas lograría, si se aplicaran." 3 "Los choques son el resultado probabilístico de una serie de factores. Este estudio fue diseñado para permitir la consideración de una amplia gama de factores que po- drían usarse para guiar el desarrollo de contramedidas de choque". (FMCSA, 1996, página 9)
  • 20. 20/24 Se suponía que el Estudio de Causalidad de Accidentes de Camiones Grandes debía dar al Congreso información sobre causas y contramedidas; sobre estos, el informe de FMCSA (2006) es silencioso. El informe habla principalmente sobre el "evento crítico" y las construcciones de la "razón crítica" que, como dicen los autores, ". de sí mismos, no describan 'causa'." 1. Por lo tanto, en su sección de 'Conclusión', el informe informa al Congreso que "las razones del conductor representaron la abrumadora mayoría de las razones críticas: el 88% de las razones asignadas a los camiones y el 89% de las razones asignadas a los vehículos de pasajeros". (Página 18.) El "Medio Ambiente" (clima o camino) fue la razón crítica para los camiones en solo el 2,3% de los casos (Tabla 7, página 13). Una vez más, la linterna roja está dirigida a un evento que ocurre momentos antes del El choque y la atribución al conductor es consecuencia de esta miopía1. Al igual que en el estudio de tres niveles, las razones del conductor dominan, pero no se llaman causa ni apuntan a contramedidas. ¿qué se puede hacer entonces con estos hallazgos? La terminología de Razón Crítica utilizada en FMCSA (2006) invita a malentendidos. Los sinónimos de 'crítico' son 'crucial', 'vital', 'esencial', 'todo importante', 'fundamental', 'clave', 'pivotal', 'decisivo', etc. Los sinónimos de "razón" son "causa", "explicación" o "justificación de una acción o evento"2. Por lo tanto, en el significado habitual de las palabras, no hay más que una corta distancia entre la "razón crítica" y la "causa fundamental". Dado que el Congreso pre- guntó sobre la causalidad, dado que el título del informe es 'Estudio de causalidad de accidentes de camiones grandes', ya que las conclusiones establecen que en casi el 90% de los accidentes los conductores fueron la razón crítica, y dado que no se encuentra información sobre la causa, el riesgo relativo, las contramedidas y su clasificación en el informe, el potencial de malentendido es obvio.3 Para el lector no experto, debe parecer que las contramedidas orientadas al conductor deben ser el foco de la prevención. Como advierten Treat y al. (1977), así concluir sería erróneo1 . No encontré nada en el informe de la FMCSA (marzo de 2006) que le dijera al Congreso y a otros lectores que lo que se les dice sobre el dominio de las "razones del conductor" tiene poco que ver con las contramedidas y las cuestiones de política de seguridad. Tampoco se le dijo al Congreso que, como señala el Consejo (2003, página 8), que pensar de otra manera "podría conducir a prioridades fuera de lugar". Hacia el final del informe, los autores de FMCSA (2006) dicen que "Se necesita mucho más análisis de datos para llegar a conclusiones sobre las razones, causas y factores de los acciden- tes de camiones grandes" y que "se debe realizar un análisis adicional sobre los datos del estudio para identificar factores de riesgo de choques específicos que pueden ser objeto de contramedi- das por parte del gobierno y el público". (FMCSA, 2006, páginas 18 y 19). De hecho, los datos de LTCCS permitieron realizar algunos análisis adicionales, pero estos también están distorsio- nados por la miopía inherente a la estrechez del haz de la linterna roja2. De los diecinueve fac- tores codificados con mayor frecuencia para los que se estimó el riesgo relativo, tres son defi- ciencias de los vehículos, quince son problemas del conductor y solo uno es un grupo general de problemas viales (FMCSA, 2007, Tabla 2). 1 "Los eventos críticos, las razones críticas y los factores asociados, en sí mismos, no descri- ben la 'causa', pero cuando se consideran juntos dan una buena imagen de la causalidad del accidente" (FMCSA 2006, página 10). El evento crítico y las construcciones de la razón pro- vienen de Perchonok (1972) quien sí pensó en ellos como causas. Sin embargo, él mismo no estaba seguro de que estos conceptos sean útiles para la prevención de accidentes cuando concluye que: ". un tema, hasta el momento, no ha sido tratado; a saber, prevención de acci- dentes. Aunque este estudio se dirigió específicamente a la causalidad de accidentes; aunque los dos temas, aunque relacionados, no son lo mismo; y aunque un mayor conocimiento de la causalidad de los accidentes no puede evitar mejorar la prevención de accidentes; la pregunta sigue siendo: ¿Alguno de los hallazgos aquí presentes sugiere rutas para la prevención de accidentes? Tal vez sí". (Página 63.)
  • 21. 21/24 El propósito de un estudio de causalidad de accidentes es ayudar en la formulación de estrate- gias de prevención eficientes. Este estudio también apunta a la prevalencia de acciones relacio- nadas con el conductor. Lo hace una vez a través de la construcción potencialmente engañosa de la "razón crítica" que no dice nada sobre dónde debe ir el énfasis de la prevención. Lo hace de nuevo por el hecho de que los datos recopilados en el estrecho haz de la linterna roja no son adecuados para el examen de las causas creadas por los actores que no están en la escena. La Encuesta Nacional de Causalidad de Accidentes automovilísticos (NMVCCS) En 2003, el Congreso solicitó un estudio para recopilar datos sobre la escena del accidente para automóviles y "determinar la causalidad del accidente" 3 1 ". Es muy posible que las mejoras en las áreas vehicular o ambiental puedan resultar más rentables que la corrección o eliminación de muchos de los errores humanos identificados". (Treat y otros, 1977, página 163.) 2 "La base de datos LTCCS se puede usar para investigar el riesgo de accidente usando métodos de riesgo 1 Que las razones impulsoras sean la "abrumadora mayoría" de las razones críticas es una consecuencia directa de lo que los autores decidieron llamar el "evento crítico". El evento crítico ocurre en ese instante en que las acciones de los controladores ya no pudieron evitar el bloqueo. Lógicamente implicado en cada evento crítico es el instante anterior en que las acciones no heroicas del conductor aún podrían haber evitado que ocurriera el accidente. Y así, naturalmente, lo que los conductores no hicieron solo un instante antes del evento crítico debe parecer ser la "razón crítica" en la abrumadora mayoría de los casos. 2 Cuando Perchonok (1972) acuñó por primera vez los conceptos de Evento Crítico y Razón Crítica y eligió las frases para describirlos, los llamó causas. 3 Los autores del informe al Congreso fueron advertidos de antemano del potencial de mala interpretación que se deriva del uso del "evento crítico" y las "construcciones de la razón crí- tica". En 2000 la Junta de Investigación del Transporte, una división del Consejo Nacional de Investigación estableció un comité de revisión para el estudio LTCCS. Su función era examinar y proporcionar orientación sobre el progreso del estudio LTCCS. Lo hizo en cinco cartas, la última de las cuales (Carta del Consejo Forrest, Presidente, Comité de Revisión del Estudio de Causalidad de Accidentes de Camiones de la Administración Federal de Seguridad de Au- totransportes al Administrador de la Administración Federal de Seguridad de Autotransportes, del 4 de septiembre de 2003) expresa su preocupación por el potencial de tal interpretación errónea diciendo que ". nos preocupa que surjan malentendidos del uso del evento crítico y la evaluación de la razón crítica" y que la mala interpretación no pueda ser obviada por ". sim- plemente evitando el uso de la palabra "causa". En la misma carta, el Comité recomienda que "El informe debe dejar en claro que la asociación del evento o razón críticos en un conjunto de casos de choque con algún elemento de las circunstancias del accidente (por ejemplo, con el comportamiento del conductor, la condición del camino o una característica del vehículo) no implica que las contramedidas deban estar necesariamente dirigidas a ese elemento. En par- ticular, la asociación del evento o razón críticos con el automóvil o el conductor del automóvil involucrado en un accidente de camión no indica necesariamente que las medidas preventivas dirigidas a los automóviles o conductores de automóviles serán el medio más efectivo para evitar choques futuros similares, o que el caso es irrelevante para evaluar los programas re- gulatorios de seguridad de camiones. ", para dejar claro que ". es posible que los datos de LTCCS no puedan revelarse por una o más de estas razones la fatiga del conductor, la falta de atención del conductor, las acciones para evitar choques del conductor, la velocidad, las condiciones del camino, las características del conductor y el pago del conductor y la organi- zación del trabajo .", y que "Será necesario explicar las limitaciones del estudio, porque el Congreso solicitó un estudio exhaustivo de las causas y los factores contribuyentes de los accidentes de camiones. Intentar sacar conclusiones de política del estudio sin comprender sus limitaciones de cobertura podría conducir a prioridades fuera de lugar".
  • 22. 22/24 relativo. Con la base de datos LTCCS, estos métodos se aplican a muchas características del vehículo, algunas características del conductor y pocas características ambientales". (Hedlund, 2003, página 16.) Una de las razones es que los datos se recopilaron sin el beneficio de un plan de análisis claro. Como señala Hedlund, desde el principio se decidió usar los sitios del Sistema Nacional de Muestreo Automotriz (NASS), los procedimientos de muestreo, los métodos de in- vestigación de choques, la cantidad de datos que se recopilarán para cada accidente, la selec- ción y las definiciones de la mayoría de las variables, el uso del método Perchonok para deter- minar eventos críticos que precipitan inmediatamente un accidente y el número de accidentes a investigar. Sin embargo, ". NASS fue diseñado para estudiar las propiedades de resistencia a los choques de los vehículos de pasajeros, no las causas de los accidentes de vehículos motoriza- dos comerciales. (Hedlund 2003, página 18). Como resultado, solo se puede determinar cuánto aumenta el riesgo de colisión debido a alguna deficiencia (por ejemplo, debido a frenos defec- tuosos, violación de las horas de servicio o una gran caída del borde del pavimento)2 en relación con lo que no es deficiente. Sin embargo, no se puede averiguar fácilmente cuánto disminuiría el riesgo de accidentes debido a un mejoramiento en todo el sistema (por ejemplo, si se requirie- ran mejores frenos en los camiones grandes, si se cambiara la legislación que rige las horas de servicio o si se pavimentaran los arcenes del camino). 3 El extracto relevante (de Safe, Accountable, Flexible, Efficient Transportation Equity Act: A Legacy, Public Law 109–59—Aug. 10, 2005, Sec. 2003 (c)) es: "El Secretario conducirá bajo la sección 403 del título 23, Código de los Estados Unidos, un representante nacional estudio para recoger el choque de vehículos motorizados en la escena datos y para determinar la causalidad del choque". 1 The NHTSA (2008) report to Congress states that "The objective of NMVCCS was to collect on-scene information on the events and associated factors leading up to crashes that involve light vehicles. This information will facilitate the statistical and clinical analyses that would help identify, develop, and evaluate current and emerging crash avoidance technologies for the improvement of highway safety". (Page 5) El NMVCCS responde a esta solicitud. Revisar los resultados del NMVCCS puede ser breve. Su brevedad no refleja una menor importancia de este estudio o menor magnitud del esfuerzo de recolección de datos. Por el contrario, se investigaron 5470 accidentes, más de cinco veces el número en el estudio de Causalidad de Accidentes de Camio- nes Grandes, y el conjunto de datos ensamblado es probablemente útil en varios análisis1. La revisión puede ser breve porque el método de recopilación de datos y la base conceptual sobre la que se basa la encuesta NMVCCS son muy similares al estudio LTCCS; la única diferencia es que los automóviles de pasajeros y no los camiones grandes son objeto de investigación. Como era de esperar, los resultados reportados también son muy similares. Al informar al Con- greso (NHTSA 2008) y, más tarde, al resumir los hallazgos para la comunidad de seguridad vial (NHTSA 2015), se dice que la razón crítica es ir al conductor en el 94% de los accidentes; va a los vehículos en el 2%, a el camino y el medio ambiente en el 2%, y es indeterminado en el 2% restante de los accidentes. El dominio del conductor es, de nuevo, la consecuencia de la meto- dología adoptada (¿ideología?) que instruye al codificador a identificar las razones del "evento crítico", ese evento después del cual ninguna acción humana razonable podría haber evitado el accidente. Y así, dado que un momento antes alguna acción humana razonable podría haber evitado el choque, se necesitaría una circunstancia extraordinaria para que el codificador no con- cluyera que "el conductor lo hizo". Volviendo a la Figura 5, el haz de la linterna roja ahora es delgado como el láser, concentrado en un punto solo unos segundos antes del choque e ilumi- nando a un conductor que podría haber hecho algo para evitar el choque. Los autores señalan cuidadosamente que "Aunque la razón crítica es una parte importante de la descripción de los eventos que condujeron al accidente, no pretende interpretarse como la causa del accidente ni como la asignación de la culpa al conductor, vehículo o entorno". (NHTSA 2008). De modo que (a) la prevalencia del conductor en la razón crítica de modo que (a) la
  • 23. 23/24 prevalencia del conductor en la razón crítica de los choques está casi predeterminada por lo que se señala para llamar el evento crítico, (b) el evento crítico no es la causa de un accidente y, (c) como se acuerda comúnmente, el evento crítico tampoco dice en qué dirección deben ir los es- fuerzos de gestión de la seguridad y prevención de accidentes. Si es así, ¿qué convierte "crítico" en "importante"? ¿Para qué sirve detenerse en él y reportarlo? Comentarios finales Los estudios de causalidad recopilan grandes cantidades de datos de campo, y los datos reales no pueden fallar, sino ser útiles de algunas maneras, a menudo inesperadas. Pero si el objetivo de estos estudios de causalidad era descubrir causas desconocidas, conducir a nuevos remedios o formular un programa eficaz de gestión de la seguridad vial, ese objetivo no se cumplió. Al concentrarse deliberadamente en los pocos segundos antes del accidente y en las acciones de los usuarios de la carretera en la escena, la atención se desvió de las causas creadas por las acciones de los actores que no están en la escena, los planificadores, ingenieros y funcionarios electos. Al no reconocer sistemáticamente un grupo de causas, se excluye de la consideración un conjunto potencialmente eficaz de medidas correctivas. References AASHTO (American Association of State Highway and Transportation Officials), 2010, The Highway safety manual. 1st edition. Blower D and Campbell KL, (2005). Large Truck Crash Causation Study Analysis Series. Federal Motor Carrier Safety Administration, Office of Information Management, FMCSA-RI-05-035. Cook TD and Campbell, DT, 1979. Quasi-Experimentation: Design and Analysis Issues for Field Set- tings. Boston: Houghton Mifflin Company. Council, F., 2003. Letter of the Chairman, Committee for Review of the Federal Motor Carrier Safety Ad- ministration's Truck Crash Causation Study to the Administrator of the Federal Motor Carrier Safety Ad- ministration, from September 4, 2003. http://onlinepubs.trb.org/onlinepubs/reports/tccs_sept_2003.pdf Craft R. and Blower D (circa 2002?). The U.S. Large Truck Crash Causation Study. FMCSA working paper. Elvik, R., Høye, A., Vaa, T., Sørensen, M., 2009. The handbook of road safety measures. Second edi- tion. Emerald Group Publishing. Evans L, 1991. Traffic safety and the driver. Van Nostrand Reinhold. FHWA (Federal Highway Administration), 2009. Manual on Uniform Traffic Control Devices. Federal Motor Carrier Safety Administration, March 2006. Report to Congress on the Large Truck Crash Causation Study, MC-R/MC-RRA. Federal Motor Carrier Safety Administration, Office of Research and Analysis, 2007. Large Truck Crash Causation Study - Analysis Brief. Publication No. FMCSA-RRA-07-017. Hakkert, AS. and V. Gitelman, (2014) Thinking about the history of road safety research: Past achieve- ments and future challenges. Transportation Research Part F, 25, 137–149. Hauer, E., 1988. A Case for Science-Based Road Safety Design and Management. In: Stammer, RE (Ed.). "Highway Safety: At the Crossroads", American Society of Civil Engineers, pp. 241-267. Down- loadable from ResearchGate. 28 Hauer, E., 1999. Safety review of highway 407: Confronting two myths. Transportation Research Record 1693, 9-12, National Academies Press, Washington, D.C. Downloadable from ResearchGate. Hauer, E., 2000a. Safety in Geometric Design Standards I: Three Anecdotes. Proceedings of the 2nd International Symposium of Highway Geometric Design, R. Krammes and W. Brillon (eds.). Forshungsgeselschaft für Strassen und Verkehrsvesen e.V., Köln, pp. 11-23. Downloadable from ResearchGate. Hauer, E., 2000b. Safety in Geometric Design Standards II: Rift, Roots, and Reform. Proceedings of the 2nd International Symposium of Highway Geometric Design, R. Krammes and W. Brillon (eds.). Forshungsgeselschaft für Strassen und Verkehrsvesen e.V., Köln, pp.
  • 24. 24/24 24-35. Downloadable from ResearchGate. Hedlund, J. (2003) Statistical Analyses of Large Truck Crash Causation Study Data. in Council, F., 2003. Letter of the Chairman, Committee for Review of the Federal Motor Carrier Safety Administration's Truck Crash Causation Study to the Administrator of the Federal Motor Carrier Safety Administration, from September 4, 2003. Hendricks, DL., Freedman, M., Zador, PL., Fell, JC. (2001). The relative frequency of unsafe driving acts in serious traffic crashes. Downloaded from https://www.google.com /search?q=THE+RELATIVE+FRE- QUENCY+OF+UNSAFE+DRIVING+ACTS+IN+SERIOUS+TR AFFIC+CRASHES&i.e., =utf-8&oe=utf-8. IRPS, Institute for Research in Public Safety, 1973. Tri-Level Study of The Causes of Traffic Accidents: Interim Report 1, DOT-H S-034-3-535-73-TAC. Monsef, KS. (2013). An Exploration of Bicycle-Motor Vehicle Crash Types and Causes in Portland- Metro, Oregon. A research project submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of Master of Science in Civil and Environmental Engineering. Motor Carrier Safety Improvement Act Of 1999, Public Law 106-159,106th Congress. NHTSA, 2008. National Motor Vehicle Crash Causation Survey. Report to Congress. DOT HS 811 059. NHTSA, 2015. Critical Reasons for Crashes Investigated in the National Motor Vehicle Crash Causation Survey. Traffic Safety Facts. DOT HS 812 115. Jones, RK., Treat, JR., Joscelyn, KB., (1981). Identification of general risk management countermeas- ures for unsafe driving actions. Report No. DOT-HS-805-819. Nihlén Fahlquist JA, 2006. Responsibility ascriptions and Vision Zero, Accident Analysis and Prevention 38, 1113–1118. Nihlén Fahlquist JA, 2007. Moral responsibility and the ethics of traffic safety, Theses in Philosophy from the Royal Institute of Technology, nr. 27. 29 Nihlén Fahlquist JA, 2009. Saving lives in road traffic—ethical aspects. Springer, Journal of Public Health, Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften 17:264. NSPE (National Society of Professional Engineers), 2007, Code of Ethics. Publication #1102. Ontario, 1990, Professional Engineers Act, R.R.O. 1990, Regulation 941. Ontario, 2013. Cycling Facilities, The Ontario Traffic Manual, Book 18. Pearl J, 2000. Causality. New York: Cambridge University Press. PEO (Professional Engineers Ontario), 1997, Highway 407 safety review. Perchonok, K., Accident Cause Analysis. Cornell Aeronautical Laboratories, Inc., July, 1972. Sabey, BE and Staghton, GC, 1975. Interacting roles of road environment vehicle and road user in acci- dents. 5th International Conferences of the International Association for Traffic and Accident Medicine. Shinar, D. (2007) Traffic safety and human behavior. Oxford, England: Elsevier. TAC (Transportation Association of Canada), 2012. Bikeway traffic control guidelines for Canada. TAC (Transportation Association of Canada), 2014. Manual of Uniform Traffic Control Devices. Toronto (2004), Draft bicycle lane design guidelines. Downloaded from https://www.google.com/search?q=Bicycle+Lane+Design+Guidelines%2C+City+of+Toront o%2C+2004. &i.e.=utf-8&oe=utf-8. Treat JR, Tumbas NS, McDonald ST, Shinar D., Hume RD., Mayer RE., Stansifer RL, Castellan NJ, 1977. TRI-level study of the causes of traffic accidents: Final Report. Volumes I and II. DOT HS 805-085. US Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration, Washington DC. Treat JR, Tumbas NS, McDonald ST, Shinar D., Hume RD., Mayer RE., Stansifer RL, Castellan NJ, 1979. TRI-level study of the causes of traffic accidents. Executive Summary. DOT HS 805-099. US Department of Transportation, National Highway Traffic Safety Administration, Washington DC. Van de Poel I. and Nihle´n Fahlquist J. (2012). Risk and Responsibility (Chapter 35) in Roesser, S., Hillerbrannd, R., Sandin, P., Peterson M. (Eds.), Handbook of Risk Theory, Epistemology, Decision The- ory, Ethics, and Social Implications of Risk. Springer, 2012. Wellington, AM., Railway Location. John Wiley & Sons, New York, 1893. Woodward J, (2003): Making Things Happen: A Theory of Causal Explanation. Oxford: Oxford University Press. https://drive.google.com/drive/folders/1DHkLxehWTkCjhCAIVcZK0hdEX76RDX85