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VIH Y EMBARAZO
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
IVAN ALEJANDRO LIBREROS DÍAZ
MEDICO RESIDENTE DE SEGUNDOAÑO

DEFINICIÓN
• El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• Aislado por primera vez en 1983
• Es el agente causal del Síndrome de la
Inmunodeficiencia Adquirida (sida)
BOLETÍN DÍA MUNDIAL DEL SIDA 01 DICIEMBRE MÉXICO 2019

EPIDEMIOLOGIA: MUNDIAL
2018 : 37.9
millones de
personas con
VIH en el mundo
36.2 millones
adultos
1.7 millones
niños

EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL: MUJER Y VIH
Cada semana: 6
mil mujeres
contraen VIH
35% de las
mujeres ha
sufrido violencia
física o sexual
1.5 veces más
riesgo de
contraer el VIH

EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL: EMBARAZADAS
2020: A nivel mundial
1,3 millones de
embarazadas con VIH

EPIDEMIOLOGIA: MÉXICO
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE VIH
INFORME HISTÓRICO DE VIH 1ER TRIMESTRE2021

EPIDEMIOLOGIA: MEXICO - EMBARAZO
PAÍS- 2019:
cobertura de detección del
VIH de 63%
1,192 mujeres
embarazadas con VIH
tuvieron acceso a TX.
PAÍS 2018: entre
embarazadas, se realizaron
296,058, una cobertura del
64.2% del total de
embarazadas.

EPIDEMIOLOGIA: VERACRUZ
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE VIH
INFORME HISTÓRICO DE VIH 1ER TRIMESTRE2021

EPIDEMIOLOGIA: VERACRUZ- EMBARAZO
2018: 95 mil 235
pruebas Contempladas
Positivo: 735
369 son hombres y
366mujeres
366 mujeres con vih,
168 no estaban
embarazadas
175 cursaban un
embarazo

EPIDEMIOLOGIA: CAPASITS CAE
CAE, Comité de prevención, estudio y seguimiento de la morbimortalidad materna y perinatal reporte anual 2020
Capasits CAE 2020:
-Ingresos 242 pacientes
-16 fueron embarazadas

FACTORES DE RIESGO: COMPORTAMIENTOS
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids
recibir inyecciones, transfusiones o
trasplantes de tejidos sin garantías de
seguridad
compartir agujas, jeringuillas u otro
material infectivo
infección de transmisión sexual
relaciones sexuales sin preservativo
comportamientos que aumentan el
riesgo

FACTORES DE RIESGO: TRASMISIÓN
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO

FACTORES DE RIESGO: TRANSMISION
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids
mediada por las microtransfusiones
sanguíneas o por el ascenso del virus
a través de secreciones vaginales
Transmisión vertical
EMBARAZO
el TAR reduce el riesgo de transmisión vertical de
15%- 45% a niveles inferiores al 5%.

FACTORES DE RIESGO: RIESGO DE CONTAGIO
Profilaxis para evitar infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Virginia González1, Stella Gutiérrez2, Jorge Quian3Archi vos de Pe dia tría del Uru guay 2014; 85(4)
La profilaxis con ARV está indicada cuando
el riesgo de transmisión es 1 en 1000
(0,1%) o mayor

Wolters Kluwer Health, Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review, AIDS 2014, 28:1509–1519

CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION,www.medicinafetalbatcelona.org
La transmisión
vertical (TV) del
VIH
La TV intraútero
(25-40%)
Intraparto (60-
75%)
ausencia de terapia
y profilaxis
materna: 14- 25%
La lactancia
materna 16%

SISTEMA INMUNOLÓGICO EN
EL EMBARAZO

PLACENTACIÓN NORMAL:
Desarrollo preimplantacional
John Apaza Valencia1,. Desarrollo placentario temprano: aspectos fisiopatoló gicos Rev. peru. ginecol. obstet. vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2015
Una condición previa y necesaria para la
implantación es que se pierda la zona pelúcida y
que el blastocisto se ponga en contacto directo con
el endometrio

Sistema inmunológico en el embarazo
.
IL-12 disminuye
Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org
CITOQUINAS
AUMENTO TH2
IL4 aumenta

Efecto de TH1 a nivel local
Formacion de anticuerpos conservada
involucrados en la activación y
dirección de otras células inmunitaria
T CD4

Sistema Inmunológico En El Embarazo
HORMONAS
Estrógenos
estimulan la
producción de
anticuerpos
disminuyen la
presentación
antigénica
aumentan las
citoquinas
tipo Th2

Sistema Inmunológico En El Embarazo
PROGESTERONA
inhibe la
activación
linfocitaria
Aumenta la
apoptosis de
linfocitos T y B
Reduce los
Th1
PIBF
PP14
Gal-1

.
inhibe la proliferación de linfocitos, la
producción de citoquinas tipo Th1.
pico durante el primer trimestre de
embarazo
producida por las células del
endometrio,ovario y mama
Proteína endometrial asociada a
progesterona (PP14)

.
incrementar la producción de citoquinas
Th2
bloquear la secreción de IL-12, Inhibe la
fosfofolipasa A2
producido por los linfocitos
FACTOR BLOQUEANTE
INDUCIDO POR PROGESTERONA

Th3 como los Tr1 : tolerancia materna
hacia antígenos embrionarios
Embarazo: se hallan aumentados en
sangre, tejido decidual y nodos linfáticos
del útero
linfocitos Treg (CD4+CD25+),
.
LINFOCITOS T REGULADORES

.
secretan citoquinas proangiogénicas
marcadores de superficie CD16 y CD56.
las células NK uterinas son los leucocitos
más abundantes del endometrio
CELULAS NK

Sistema de histocompatibilidad
HLA
HLA-E: receptor
inhibitorio
CD94/NKG2A
HLA-G: HLA-C:
regulación de la
invasión del
trofoblasto y
arterial
Christopher W. G. Redman, Syncytiotrophoblast stress in preeclampsia: the convergence point for multiple pathways, MONTH 2020 American Journal of Obstetrics & Gynecolog
Luis Martín Gómez Carbajal 1,2, . Actualización en la fisiopatología de la preeclampsia. Rev. peru. ginecol. obstet. vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014

.
aumenta la secreción de citoquinas anti-
inflamatorias e inmunoreguladoras
bloquean la actividad citotóxica de los
linfocitos T y de las células NK.
Se encuentran entre el 20-30% en la
decidua
MACRÓFAGOS

FISIOPATOLOGÍA: VIROLOGIA
VIH- 1 y VIH-2
VIRUS DE ARN
FAMILIA: RETROVIRUS
SUBFAMILIA: lentiviridae

FISIOPATOLOGÍA: VIROLOGÍA
se han identificado las cepas
recombinantes
M:se conocen los serotipos :A,
B, C, D, E, F
,G, H, J,K
3 grandes grupos: M, O y N
VIH- 1

FISIOPATOLOGÍA: VIROLOGÍA
VIH (1,2)
ESTRUCTURA
ESFERICA
ENVOLTURA
glucoproteínas
gp120y gp41
CAPSIDE
ICOSAEDRICA
proteína p24
NUCLEOIDE
contiene el
ARN viral

FISIOPATOLOGÍA: CICLO DE REPLICACION
VIH
CICLO DE REPLICACION
unión a la molécula
CD4
B) TRANSCRIPCION
INVERSA
liberación del genoma
viral, formando el
“complejo de
preintegración”.
la transcriptasa
inversaA)dEeNbTeRADA
completar 20.000
reacciones para
generar ADN

FISIOPATOLOGÍA:CICLO DE REPLICACION
VIH
CICLO DE
REPLICACION
C) LATENCIA
replicarse de
forma controlada o
sufrir una
replicación masiva
la fase de latencia
a la de reactivación
depende de la
proteína NF-kB
Periodo ventana 3 y
12 semanas

CICLO DE
REPLICACION
D) SINTESIS ARN
Sintesis temprana y
tardia
El ARNm se
transporta al
citoplasma, donde es
procesado en ARN

CICLO DE REPLICACIÓN
E) TRADUCCIÓNY
MADURACIÓN
la proteasa viral
madurado los viriones
se desplaza a la
membrana celular y es
liberado por gemación.
proteasa viral:
diana importante
en el desarrollo
de fármacos.

FISIOPATOLOGÍA: Respuesta inmune y mecanismos
inmunodepresión
Centro Provincial de Higiene, Epi demiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993ARTÍCULO
VIH
RESPUESTA
INMUNITARIA
HUMORAL
ESPECIFICA
ANTICUERPOS
neutralizantes:
gp120, gp41
INESPECIFICA
SISTEMA
COMPLEMENTO

FISIOPATOLOGÍA
Centro Provincial de Higiene, Epide miología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993ARTÍCULO
VIH
RESPUESTA
INMUNITARIA
CELULAR
ESPECIFICA
los CD8 inhiben la
replicación viral
INESPECIFICA
no es capaz de
eliminar la
replicación del
virus.

FISIOPATOLOGÍA
NK
CONTROL DE
REPLICACIÓN
VIRAL
atacan células
con baja
expresión CMH 1
Celular
infectadas
suceptibles
Eliminacion
directa
ADCC
idemiología y Microbiología, San
Centro Provincial de Higiene, Ep tiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993ARTÍCULO

FISIOPATOLOGÍA
CELULA
DENDRITICA
ACTIVAN
RESPUEST
A
INMUNE
blanco de la
infección
Receptor CCR5
y CXCR4
ayudar a
controlar la
infección
producción de
quimocinas e
IFN

FISIOPATOLOGÍA
T CD8
Control
replicación
No citotoxico
no es específico
no es
restringida
Actividad
citotoxico
control inicial
de la infección

FISIOPATOLOGÍA
T CD4
Respuesta no
efectiva
Se pierde con
el tiempo
Respuesta
proliferativa
Baja carga
viral

FISIOPATOLOGÍA: EVASIÓN DE RESPUESTA INMMUNE
INFECCION DEL RESERVORIO
EVASION SISTEMA INMUNE
VARIABILIDAD GENETICA
ENMASCARAMIENTO EPITOPO
LATENCIA Y REACTIVACION

ESTADIOS DE LA INFECCION
puede persistir asintomático o presentar
un síndrome mononucleósido
no es posible detectar anticuerpos
específicos frente al VIH
disemina a través de los órganos
linfoides y del sistema nervioso
A)PRIMOINFECCION

FISIOPATOLOGÍA: ESTADIOS DE LA INFECCION
tejido linfoide, el gran
el virus continúa replicándose
La viremia disminuye
B)CRONICA ASINTOMÁTICA
La carga viral
en los órganos
linfoides es
10- 10.000
veces
superior a la
circulante
reservorio de la infección

FISIOPATOLOGÍA: ESTADIOS DE LA INFECCION
La mediana de progresión a sida es de
Descenso de los niveles de CD4+ (menor
de 200/μl) y aumento de la carga viral,
Fase de replicación viral acelerada y de
profunda inmunosupresión
C)AVANZADA SIDA
10 años

VIH EN EL EMBARAZO
no se ha descrito un síndrome de
malformaciónes
aumento en la tasa de abortos,
RCIU, BAJO PESO
países en desarrollo hay aumento
de progresión de la enfermedad
VIH EMBARAZO
GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016
CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION PORVIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org

VIH EN EL EMBARAZO
MICROTRANSFUSIONES
SECRECIONES
VAGINALES
TRANSMISION

VIH EN EL EMBARAZO

PATOLOGÍAS ASOCIADAS
a) Manifestaciones clínicas debidas al VIH
– Pulmonares: neumonitis.
– Oftalmológicas: retinopatía microvascular.
– Cutáneas: exantema maculopapular de la primoinfección,.
– Orodigestivas: úlceras orales, úlceras esofágicas.
– Neurológicas: encefalopatía, neuropatía periférica,
– Renales: nefropatía.
–Cardiovasculares: miocarditis y miocardiopatía, vasculitis,
púrpura trombocitopénica trombótica.
–Otras: síndrome retroviral agudo, linfoadenopatía generalizada
persistente, enfermedad constitucional (pérdida de peso, fiebre,
sudoración nocturna, fatiga, diarrea crónica de más de 1 mes de
evolución).

B)Infecciones
oportunistas
1)no causan
enfermedad en
el huésped
2)causan
enfermedad
leve en el
huésped
3)enfermedad
debilitante en el
huésped

el cáncer cervical invasivo
el linfoma no Hodgkin
El sarcoma de Kaposi
C) NEOPLASIAS ASOCIADASAL
SIDA

Síndrome de reconstitución
inmune
Complicaciones relacionadas
con el tratamiento
Complicaciones hepáticas
d) Manifestaciones clínicas en
la era TARGA

Diagnostico:
1) MÉTODOS
INDIRECTOS
A)ANTICUERPOS
ESPECÍFICOS
B)PRUEBAS DE
SELECCIÓN
C)PRUEBAS
CONFIRMACIÓN
1) MÉTODOS
DIRECTOS
A)CUL
TIVO
VIRAL
B)DETECCION
DE ÁCIDOS
NUCLEICOS
C)ANTIGENEMIA

Diagnostico:
PRUEBA RAPIDA
Mide AC en
suero
Sensibilidad y
especificidad
98 y 99%
Resultado 20-
30 minutos

Diagnostico:

Diagnostico:
replicación secuencial de
ácidos nucleicos o NASBA
ADN ramificado o bDNA
retrotranscripción y
amplificación o RT- PCR
Carga viral en plasma
actuales consiguen detectar entre 20 y 50 copias/ml

Diagnostico:
Si no es posible hacer
se indicara una prueba rápida antes
del nacimiento o una carga viral
se recomienda repetir la
prueba cada trimestre
Prueba en primera consulta de control
prenatal
Gpc 2016
Se deberá confirmar la infección con una
2ª determinación

CONTROL GESTACIONAL
Estudio de resistencias
Actualización de vacunas
iniciar o ajustar el tratamiento
antirretroviral
Envió a infectologia

EVALUACIÓN INICIAL:
Estado de vacunación
Serología de toxoplasma,
hepatitis y treponema
Recuento CD4 y CV
Revisar enfermedades previas
relacionadas

CONTROL GESTACIONAL
HISTORIA DE USO DEARV
EVALUACIÓN CLÍNICA
FECHA DX, MOTIVO, MECANISMO
TRANSMISIÓN
HISTORIACLÍNICA

CONTROL GESTACIONAL
determinar HPV a
posterior
MENOR 1AÑO
CITOLOGÍA
CERVICO VAGINAL
CULTIVO VAGINALY
UROCULTIVO
todas las gestantes entre las
28-30
PRIMERAVISITA
CUL
TIVOS

CONTROL GESTACIONAL
EXÁMENES DE RUTINA
CONTROLES AL MÊS DE INICIO
DELARV
PERFIL HEPÁTICO TRIMESTRAL
EXAMEN SANGUÍNEO

CONTROL GESTACIONAL
34-36 sdg para establecer
resolución del embarazo
Mensual hasta CV indetectable
Posterior cada 3 meses
Primera vez
2 y 4 semanas a ajuste de ARV
CARGAVIRAL
EN SOSPECHA DE
INFECCIONES OPORTUNISTAS
34 Y 36 SDG
1ER CONTROLANALÍTICO
RECUENTO T CD4

CONTROL GESTACIONAL
ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL
28-32 SDG
CONTROL ECOGRÁFICO
HABITUAL
LONGITUD CERVICAL2DO
TRIMESTRE
Ecografía +/- Doppler alrededor
de las 28 semanas

TRATAMIENTO
CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org
HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021)484–491
• Remitir a la paciente a infectólogo
• El tratamiento ARV ha sido el factor de mayor
pronostico
• Suplementar con ácido fólico 5mg (Acfol®)
• Suplementar con Fe según los parámetros
analíticos.

TRATAMIENTO
El objetivo es conseguir una CV
indetectable
está indicado en
todos los casos para prevenir la TV
mismas indicaciones para mujeres no
embarazadas
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

TRATAMIENTO
Estandards: uso de 2 inhibidores de
transcriptasa inversa + 1 Inhibidor de
proteasa.
La zidovudina debería estar incluida en el la
pauta de tratamiento ARV combinado
menor potencial tóxico y teratógeno
TRATAMIENTOANTIRETROVIRAL

TRATAMIENTO: RÉGIMEN RECOMENDADOS

TRATAMIENTO: TOXICIDAD
miopatía, mielotoxicidad,
cardiomiopatía, neuropatía, acidosis láctica,
pancreatitis o esteatosis hepática
toxicidad mitocondrial
no han demostrado ser
teratogénicos
ITIAN
zidovudina
se asocia a
toxicidad
hematológica

efecto secundario más frecuente de este
grupo de fármacos es el rash cutáneo
contraindicado su uso durante el primer
trimestre de gestación
Son teratogénicos
ITINN
La nevirapina:
hepatotoxicidad

Pueden incrementar el riesgo
de diabetes gestacional
no han demostrado ser
teratogénicos
Inhibidores de las
proteasas
rápido descenso de la
carga viral
elevado paso transplacentario
Inhibidores de las
Integrasa

ACTUACION DEL PARTO
condiciones cervicales y la integridad
de las membranas amnióticas
carga viral a las 34-36 semanas
la vía de parto más adecuada en
cada caso
ACTUACIÓN EN EL PARTO

ACTUACION DEL PARTO
Cesarea indicación obstétrica con
CV menor 1000 no requiere ZDV IV
Administrar ZDV iv 3 horas antes
de la cirugía
CV mayor 1000 indicado cesárea
GPC 2016
carga viral <50 copias de ARN del VIH / ml no requiere ZDV iv

ACTUACION DEL PARTO
Cesarea indicación obstétrica con
CV menor 1000 no requiere ZDV IV
Programas cesárea por indicación
infección semana 38
Programas cesárea por indicación
obstétrica exclusiva semana 39
GPC 2016

ACTUACION DEL PARTO
Existe buen control gestación
Cv indetectable
parto
GPC 2016

Acog 2018
Labor and Delivery Management of Women With Human Immunodeficiency Virus Infection, Committee on Obstetric Practice, The American College of Obstetricians and
Gynecologists, VOL. 132, NO. 3, SEPTEMBER 2018
CV MAYOR 1000--- CESÁREAA
LAS 38 SDG
PARTO ESPONTANEO CON CV
1000 O MENOS
DURACIÓN DE RPM NO ES RIESGO
EXTRA
PARTO VAGINAL SI CV DE 1000 O
MENOS

European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 2021
Cv suprimida 39 sdg
Prevención tv 38 sdg
Cv 50-399 a las 36 sdg-- cesarea
Cv 400 copias a las 36 sdg---
electiva--- 39 sdg
CESÁREA

European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 2021
• parto normal: carga viral de <50 copias de ARN
a las 36 semanas.
• la amniotomía, el parto instrumental y la
episiotomía no están contraindicados
• En RPM a término, el objetivo debe ser el
parto dentro de las 24 h.
• En RPM de prematuros de 34 semanas el
manejo mismo que el de las mujeres sin VIH.

ACTUACION DEL PARTO
-
CLINC BARCELONA
Parto vaginal
se deben cumplir TODOS los siguientes criterios:
Tratamiento antirretroviral combinado (triple terapia) durante
la gestación
Viremia indetectable (entre las 34-36 semanas). (< 50cop/ml)
Buen control gestacional y correcto cumplimiento terapéutico.
Edad gestacional ≥ 34 semanas.
el tratamiento intraparto con Zidovudina no está
indicado

ACTUACION DEL PARTO
-
• La amniorrexis artificial debe evitarse
• En caso de amniorrexis a término, se indicará oxitócina
• Evitar en lo posible las maniobras invasivas
• Mantener las membranas íntegras tanto tiempo como sea
posible.
• Están formalmente contraindicadas la monitorización
intraparto invasiva

CESAREA
-
CLINIC BARCELONA:
Viremia detectable o CV desconocida.
No tratamiento antirretroviral combinado.
Diagnóstico de infección VIH periparto o en 3er trimestre.
Edad gestacional <34 semanas.
Inducción del parto no recomendada por pronóstico desfavorable de parto vaginal.
No aceptación de parto vaginal por parte de la paciente.
No progresión adecuada del parto, especialmente en casos de amniorrexis prolongada.
cesárea electiva se programará:
A las 38 semanas si la indicación es la propia infección del VIH
A las 39 semanas en mujeres en tratamiento ARV combinado, con buen control y CV indetectable

RPM
El riesgo de TV aumentaba en
un 2% por cada hora sin tx ARV
-
ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS:
tasas significativamente más altas
de prematuridad en las gestantes
infectadas por el VIH
tiempo de rotura superior a
cuatro horas

AP
P
La vía del parto será la cesárea en gestaciones de < 34
semanas.
En gestaciones ≥ 34 semanas, puede optarse a parto vaginal
Si cediera antes la DU se suspenderá el
tratamiento con zidovudina intravenosa.
Administrar zidovudina intravenosa
profiláctica durante un total de 24 horas
como máximo.
En caso de riesgo de parto elevado
en gestantes de < 37 semanas
-
Manejo de la APP en la gestante
infectada por el VIH:

CONTROL POSTPARTO
En mujeres no inmunizadas administrar
1ª dosis de vacuna Triple vírica
Determinar la CV plasmática materna
Realizar control analítico:
hemograma, bioquímica con perfil
hepático
-
CONTROL POSTPARTO

CONTROL POSTPARTO
-
inhibición según pauta habitual.
lactancia materna está
contraindicada en todos los casos
RIESGO 16%
Lactancia
Remitir a infectólogo de referencia.
Aconsejar contracepción efectiva
dispensario de infecciones
perinatales.
CUARENTENA

PLANIFICACION FAMILIAR
Anticoncepción hormonal.
Métodos de barrera
-
PLANIFICACION FAMILIAR

BIBLIOGRAFÍA:
• CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y
GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org
• Wolters Kluwer Health, Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic
review, AIDS 2014, 28:1509–1519
• Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba,
Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993
ARTÍCULO
• Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2
Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org
• GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el
BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016
• HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of
Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491
• Labor and Delivery Management of Women With Human Immunodeficiency
Virus Infection, Committee on Obstetric Practice, The American College of
Obstetricians and Gynecologists, VOL. 132, NO. 3, SEPTEMBER 2018

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