Timing inleiding tweelingzwangerschappen

1. Timing van inleiden bij
ongecompliceerde
tweelingzwangerschappen
Complicatie/indicatie bespreking Obstetrie: Inleiding
Claire Stramrood
9 September 2015

2. Casus
• G1P0 AD 36+
• Zwanger van bibi gemelli, 2x stuitligging
• Electieve sectio gepland bij AD 39
• Patiente wil sectio bij 37 weken, en meldt bij consult: “obv literatuur
minder neonatale problemen te verwachten bij geboorte bij 37 weken”
• Besproken in perinat: aangehaalde artikel maakt geen onderscheid
tussen spontane weeen/inleiding, en primaire sectio
• Na counseling: sectio bij 38+0, ongecompliceerd verlopen

3. • Maar hoe zit het met (in opzet) vaginale baringen?
• Is er inderdaad voldoende evidence in de literatuur om eerder in te leiden dan
39-40 weken
• UMCU protocol
• Dichoriale tweelingen: Hogere neonatale sterfte en lagere apgarscores > AD 40
weken.
• MCDA: Het prospectieve risico op foetale sterfte ligt na 37 weken rond de 0.7%.
• NVOG (2011)
• Bibi: [...] het de voorkeur heeft om de vrouw voor 40 weken te laten bevallen.
• Mono-bi: [...] een ongecompliceerde monochoriale zwangerschap electief ingeleid
dient te worden bij 36-37 weken (eventueel na bepaling van longrijpheid en/of het
geven van corticosteroïden)

4. Vraag
wat is de optimale zwangerschapsduur om in te leiden bij een
ongecompliceerde tweelingzwangerschap met het 1e kind in
hoofdligging?
PICO
• P: Vrouwen die 37 weken zwanger zijn van een tweeling (bibi of
mono-bi), met het eerste kind in hoofdligging, bij wie (nog) geen
medische reden is om in te leiden
• I: Inleiding
• C: Afwachtend beleid
• O: Neonatale mortaliteit, ernstige neonatale morbiditeit, percentage
secundaire sectio caesarea

5. SEARCH
twins OR twin OR "multiple pregnancy"
AND
labor OR labour
AND
induce OR induced OR induction
AND
delivery OR birth OR childbirth
AND
term OR time OR timing
Filters
taal Nederlands of Engels | Humans | 1995 – 2015 | title & abstract
selectie obv titel en abstract
n = 7
n = 61
na full-text evaluatie
n = 5
Handmatig / via referenties erbij
n = 2

6. Artikel Dodd (2012, BJOG) Suzuki (2000, GO Invest) Harle (2002, IJGO)
n = 235 36 81
Inductie AD = 37 vs > 38 37 > 36
Priming met dinoproston vaginaal dinoproston oraal dinoproston vaginaal / foley
Bevallen bij AD (M) 37+3 vs 37+6 37+5 vs 39+0
Mogelijke bias Control group: 45% AD 37-38 - Nulli (56 vs 33 %), EDA (100 vs 80%)
Composite adverse outcome 5 vs 12 % (RR 0.39; 95% CI 0.20–0.75) - -
Mortaliteit 0.0 vs 0.4 % (NS) 0 0
NICU 0.9 vs 0.8 % (NS) > 4 dagen - 31 vs 27% (NS)
pH <7.0 0.9 vs 1.7 % (NS) 0 -
APGAR 5’ 0 (<4) (NS) 0 (<7) (NS) 0.0 vs 3.3 % (<7) (NS)
Geboortegewicht <p3: 3 vs 10 %
(RR 0.30; 95% CI 0.13–0.67)
<2500 gr: 32 vs 34% <2500 gr: 15 vs 20%
Respiratoire problemen Mech ventilatie >24 uur:
0.9 vs 0.4 % (NS)
- IRDS:
11 vs 13%
Sectio % 57 vs 52 % (NS) 18 vs 32 % (NS (!)) 8 vs 13 % (NS)
ADVIES Inductie AD 37 Kan eerder dan bij eenlingen Kan vanaf AD 36
RCTs

7. Artikel Hartley (2001, AJOG) Soucie (2006, AJOG)
n = 8150 60443
Mortaliteit
Laagst AD 39*
Discordante groei of congenitale
afwijkingen: laagst AD 38
Spontane vaginale baringen: laagst AD 37
Hoger > AD 40
0,98 % vs. 0,12-0,17 % (bij 37-39 weken)
twin A OR 3.47 [95% CI, 2.29, 5.38];
twin B, OR 2.52 [95% CI, 1.75, 3.67]
APGAR 5’ < 3 - >AD 40 vs <AD 40
Twin A OR 1.88 [95% CI, 1.18, 3.02]
Twin B OR 1.74 [95% CI, 1.21, 2.52]
Geboortegewicht < 1500 gr - AD 37-39: 0.6 % (p <.01)
> AD 40: 2.9 %
IRDS Laagst AD 40
1.2 % AD 37 vs <0.5 % >AD 38
Mechanische ventilatie >24u - Twin A. minst AD 38-39
Twin B, minst AD 39-40
Sectio % Grootste kans op (2x) vaginale baring bij
AD 37
AD 37-38: 56 % (p < .01)
AD 39-40: 53 %
ADVIES AD 37- 38 < AD 40
Retrospectieve cohort studies: vergelijking uitkomsten bij verschillende zwangerschapsduur

8. Perinatale sterfte in relatie tot
zwangerschapsduur

9. Samenvattend
• RCTs: nauwelijks verschillen tussen inleiden en afwachten
• AD 37 [Dodd, 2012]
• Obv geboortegewicht
• “eerder dan bij eenlingen” [Suzuki 2000]
• Kan vanaf AD 36 [Harle 2002]
• Retrospectieve cohort studies: minste complicaties AD 37-40
• AD 37-38 [Hartley 2001]
• Laagste mortaliteit bij AD 39
• Grootste kans op (2x) vaginale baring bij AD 37
• IRDS verschil tussen < AD 38 en > AD 38
• < AD 40 [Soucie 2006]
• Hogere mortaliteit >AD 40
• Meer lage APGAR >AD 40
• Meer SGA >AD 40
• Minder noodzaak mechanische ventilatie >AD 38

10. Discussie
• Verschil tussen inleiden geeft een betere uitkomst vs. inleiden geeft
geen slechtere uitkomst
• Sectio %: enorme verschillen tussen onderzoeken
• Weinig beschreven over
• relatie tussen VT en kans op geslaagde vaginale baring
• evt. verschillen tussen primipara en multipara
• evt. verschillend beleid bij bibi vs. mono-bi

11. Dus:
• AD 37:
• (mogelijk) grotere kans op 2x geslaagde vaginale baring
• (mogelijk) wel iets meer IRDS dan >AD 38
• AD 38-39:
• geen voor- of nadeel van inleiden of expectatief beleid
• >AD 40:
• hogere mortaliteit en morbiditeit
Inleiden tussen 37 en 40 weken
Geen evidente meerwaarde van vroeg inleiden of langer afwachten
Individualiseren!