Aircraft Accident Investigation

12014/8/20
飛機維修因素調查
王士嘉
國立虎尾科技大學
飛機工程系

大綱
維修不當
先飛走的
上回作了什麼?

5
如何開始
 什麼東西先掉了…
 什麼東西多出來…
 什麼東西奇怪…
 上回維護工作內容…

6
什麼東西先掉了
Wind DirectionWind direction
@35000 ft.

10
後續技術面需求
結構失效調查
發動機
航空器維修
航空器系統

11
結構失效調查
製作殘骸分佈圖
是否有失去控制(AA587)或空中
解體之跡象
找出結構失效區域(疲勞、腐蝕)

12
結構組工作-Tagging
Tape Paper Tarp Material
經緯度寫在Tag後面

14
結構失效調查
 裂痕外觀檢驗
 宏觀分析
 微觀分析
 傅立葉紅外線頻譜分析
 機械工程實驗
 導電度
 硬度
 拉伸
 •••

15
結構失效調查
 金相，電子式掃描顯微鏡 SEM
 利用有限元素分析FEA進行破損區
域剩餘應力分析 Residual Strength
Analysis
 二維或三維實體/軟體重建需求

16
結構組工作-二維重建
 殘骸盤點
 損害鑑定
 資料建檔
 裂紋方向研判

17
結構組工作-殘骸盤點

21
結構失效-疲勞
有什麼樣的紋路

25
鉚釘編號與決定疲勞百分比

27
結構失效-疲勞
問題
請告訴我疲勞有那些特徵？

32
結構失效調查
 過負荷結構失效
天氣
飛行操作
 負荷限度內結構失效(腐蝕、疲勞)
廠家材質或設計
業者後續維修

33
結構失效調查
失效模式與正常操作是否一致
航材失效是否可解釋事故原因

34
失效順序
Item 640 S-49L
fractures due to pre-
existing 73" crack
Fracture extends
forward and aft to
extents of item 640
Forward fracture turns, crosses
under the belly and continues
forward along S-50R
Forward fracture
branches and one
branch continues up
through aft cargo
door and progresses
towards crown
Item 640 separates from
Item 741 at ~STA 1900
Item 640 separates with
2019 - later 2019 separates
from item 640
Item 741 separates with
723 - later 741 separates
from item 723
Belly skin panel
impacts vertical fin
Upper portion of vertical
fin separates due to impact
Empennage separates
Aft Cargo Liberated
Engines separate
Forward fuselage and
wings impact water in flat
attitude
Bulk Cargo Liberated
Relative timing of these
events not determined

39
3號軸承內軌
3號軸承滾柱

40
43
N1 N2
1
2
G/T P/T
軸斷處

41
發動機失效調查
 決定發動機事故時的狀態
 滑油、燃油、液壓油供給與點火是
否正常
 發動機後續拆解需求

47
航空器維修調查
 如何維修
 維修紀錄
 人員訓練
 管理
 QA 及 QC
 技術﹙或工程師﹚
 實施維護計畫

49
航空器維修調查
 核可方法與維修
 人為因素
 CAA 監理
 CAA 法令
 設施

50
航空器維修
 檢視殘骸之維修缺陷
 該區域維修次數，將維護計畫與實際維
護紀錄作比對
 比對結構維修手冊SRM、維護手冊MM 、
線路圖WDM 、件號冊 IPC. . .

60
維修紀錄
 Pre-flt、TX、Daily check工作單
 定檢工作單、Engineering Order
 Tech Log Book、機體與發動機經
歷本
 、、、

61
JAL飛機逾期未檢被查獲(2006-03)
 日本國土交通省3月23日下令日航一架逾期10
天未檢的飛機停飛，因為日航並未遵守確切步
驟準時檢查。
國土交通省之前已因該架MD-87未依期檢查
主起落架而譴責日航。
日航已依令在3月23日於北海道新千歲機場重
新檢查該架飛機的起落架。
3月23日譴責令下達後，國土交通省官員質問
日航維修人員，發現3月20日雖檢查過這架
MD-87，卻未依照一般程序使用指定化學劑。
日航指出該架飛機3月10日檢查截止日逾期10
天後飛行了41次。

62
航空器維修
 紀錄審閱，確認各項維修、檢查和
缺點改正是否適當
( AD、alert SB 是否執行)
 確認失效組件事故前的維護情況

63
行政院飛航安全委員會
事故調查期中飛安通告
 事故經過：
近期發生某旋翼機落地關車時，一旋翼減震器
（Lead-Lag Shock Absorber）組件接頭裂斷後，旋翼
垂落撞及機身，造成實質損害
經查該組件未按適航指令（AD）要求持續執行定檢，
致未能及時發現材料疲勞現象
 建議事項：
重新檢視對適航指令之管控程序及規定，並確實執行

64
航空器維修
 維修 Standard 及 Procedure是否符合
 工具與設備
 人員及訓練
維修人為因素之探討

65
航空器維修
該區域維修是否符合法規面需求
品管與稽核程序是否符合需求
後續維修是否符合持續適航需求

66
航空器系統
HYD、FUEL、ELECTRICITY、PNEUMATIC、
AIR COND、AUTOPILOT、COMMUNICATION、
EMERGENCY EQUIPMENT、DOOR、
FLIGHT CONTROL、
ICING and RAIN PROTECTION、INSRTUMENT、
GEAR、LIGHTING、NAVIGATION、OXYGEN、、、

67
航空器系統
 系統開關位置
 飛行操控手柄與飛操面實際位置
 儀表讀數
 電臺與音量調整

68
航空器系統—組件檢查
Good one Deform one

69
航空器系統—組件成分檢查
密封膠成份?
傅立葉
紅外線
分析

70
傅立葉紅外線分析頻譜

71
航空器系統
 FDR﹑CVR或是…亦可否透露些訊息
 機上電腦之記憶體(NVM)可否下載
 駕駛艙之警告燈

72
航空器系統
 駕駛艙警告燈亦透露出航機撞地球時之
狀態
 GE327、387 亮或不亮

73
航空器系統
 飛機撞地球時，駕駛艙警告燈有没有亮

75
航空器系統
 確定那些系統需要檢查
航機衝出跑道：
輪煞
反推力
擾流板
襟翼

TRA Engine falling off
 自強號邊跑邊掉引擎台鐵員工：還真是第一次遇到
78
「螺栓20年沒換」！
台鐵拆引擎大體檢

80
航空器系統
為什麼組員會有"擋不住的感覺”

81
Lesson Learn
 事件後之改善建議
 To be continued？

82
補充教材
 Wood / Sweginnis , 「Aircraft Accident
Investigation」,March, 2001
 行政院飛安委員會，「飛航事故調查標準作業程序」
 中國民航總局航安辦，「航空器失事調查教材」
 王士嘉，「以維修觀點看飛航事故調查」
第12屆三軍官校基礎學術研討會
2005年6月3日
 王士嘉，「CI-611飛航事故的省思」
中國航空太空學會會刊第35卷第2期
2005年7月

842014/8/20
簡報結束敬請指教

85
電子信箱
arnold@nfu.edu.tw
聯絡電話:
05-631-5538
0938-151-620

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