Dokumen ini berisi bukti pendaftaran siswa Program Magang Diklat Khusus (PMDK) di Politeknik Negeri Bandung tahun 2017. Terdapat informasi tentang nama pendaftar, nomor pendaftaran, prodi yang dipilih, data keluarga, serta persyaratan lengkap berkas pendaftaran.

1. REKAYASABukti Pendaftaran Siswa PMDK POLBAN BM 2017
Bukti Pendaftaran ini ditempel pada bagian luar amplop
202771778281
(Diisi oleh Tim
Penerima Berkas)
Tanggal Ceklist
Berkas :
No. Urut Berkas
Prodi :
Paraf Petugas :
(Diisi oleh Tim
Pemeriksa Berkas)
Hasil Pemeriksaan
Kelengkapan Berkas
:
Lengkap
Tidak Lengkap.
Kode :
Tanggal Pemeriksaan
:
Nama & Tanda
Tangan Pemeriksa 1 :
( )
Nama & Tanda
Tangan Pemeriksa 2 :
( )
(Diisi oleh Tim
Verifikasi Berkas)
Hasil Verifikasi
Berkas :
Lolos
Tidak Lolos.
Kode :
Tanggal Verifikasi :
Tanda Tangan
Verifikator :
Nama Verifikator :
D3 Teknik Kimia ( Politeknik Negeri Bandung )
D3 Teknik Konstruksi Gedung ( Politeknik Negeri Bandung )
Nama Pendaftar : INDRI DWIYANTI
No. Pendaftaran : 202771778281
Asal SLTA : MAN 1 kota SUKABUMI
KETENTUAN KELENGKAPAN PEMBERKASAN:
Semua berkas disusun rapih dan diurutkan (mulai dari depan):
Keterangan ceklist : Kiri Ceklist Peserta, Kanan Ceklist Panitia
| Pas Foto 4x6 sebanyak 2 buah diberi identitas (nama dan asal sekolah) masukkan kedalam plastik
| Fotokopi KTP Orang Tua dan KTP Pendaftar (jika pendaftar sudah memiliki KTP)
| Surat keterangan masih kuliah dari perguruan tinggi apabila kakaknya masih kuliah dan usia di atas 21 tahun
| Foto Kondisi tempat tinggal dimasukkan ke dalam plastik, berikan status kepemilikan rumah (sendiri/saudara
/kontrak)
| Slip Gaji Orang tua (keterangan penghasilan)
| Fotokopi Rekening listrik 1 bulan terakhir atau bukti lain yang menyatakan besar daya listrik yang terpasang pada
rumah peserta (surat pemasangan KWH meter atau bukti pembelian token listrik)
| Surat Keterangan Sehat
| Surat Keterangan Tidak Buta warna (Jika Memilih Prodi Teknik/Rekayasa)
| Fotokopi Kartu Identitas KIP/BSM
| Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
| Fotokopi Kartu Keluarga
| Printout bukti pendaftaran dari PMDKPN
| Fotokopi akte kelahiran
| Fotokopi raport yang sudah dilegalisir (semester 1 s.d 5 ). Perhatian: tiap halaman fotokopi rapor wajib dilegalisir.
| Fotokopi Sertifikat Bukti Prestasi yang sudah dilegalisir (jika ada, apabila lebih dari satu urut berdasarkan
prioritas)
| Surat pernyataan bersedia dilakukan survei
| Peta lokasi tempat tinggal
Berkas yang sudah terurut dan tersusun dimasukkan kedalam amplop tertutup
PMDK BM 2017 - Tanggal Cetak : 30-03-2017 05:36
202771778281 - Indri Dwiyanti - MAN 1 kota SUKABUMI - D3 Teknik Kimia (BM)
BUKTI PENDAFTARAN PMDK POLBAN 2017 http://pmdk.polban.ac.id/siswa/print_form_pmdkpn
1 of 2 3/29/2017 3:37 PM

2. Formulir Hasil Upload Dokumen Pendukung Peserta PMDK POLBAN 2017
Bukti pendaftaran ini dimasukkan ke dalam map
Nama Pendaftar : INDRI DWIYANTI
No. Pendaftaran : 202771778281
Nama Ayah (Wali) : DAYAT
Status Ayah (Wali) : MENINGGAL
Penghasilan Ayah (Wali) per bulan (Rp) : 0,00
Pekerjaan Ayah (Wali) : TIDAK BEKERJA
Nama Ibu : ISAH AISYAH
Status Ibu : HIDUP
Penghasilan Ibu per bulan (Rp) : 1.500.000,00
Pekerjaan Ibu : WIRAUSAHA
Jumlah Tanggungan (ANAK) : 2
Bukti Penghasilan Ayah (Wali)
Bukti Penghasilan Ibu
Bukti Kartu Keluarga
Bukti SKTM
PMDK BM 2017 - Tanggal Cetak : 30-03-2017 05:36
202771778281 - Indri Dwiyanti - MAN 1 kota SUKABUMI - D3 Teknik Kimia (BM)
BUKTI PENDAFTARAN PMDK POLBAN 2017 http://pmdk.polban.ac.id/siswa/print_form_pmdkpn
2 of 2 3/29/2017 3:37 PM