Indications, techniques, résultats et évolution de la technique du ganglion sentinelle dans les cancers cervico-faciaux (7ième symposium international Rome Avril 2016)

1. Service d’orl et de CCF
Service de Médecine nucléaire
CHITS

2. • 1ère utilisation du terme « ganglion
sentinelle » par Gould en 1960 dans les
tumeurs de la parotide
• Exérèse systématique du ganglion situé à la
jonction entre la veine faciale et la veine rétro-
mandibulaire pour décider du curage

3. Détection du GS actuellement
• Standard : sein, mélanome
• Option : ORL, organes génitaux internes,
organes génitaux externes

4. Ganglion sentinelle et cN0 dans les cancers cervicaux faciaux
Le statut ganglionnaire est essentiel :
- Pronostic: survie à 5 ans  de 50% si N+
- Choix du traitement
(c) examen clinique

5. Les techniques d’imagerie morphologiques classiques
Echographie, IRM et TDM
- morphologie, nombre et taille, anomalies structurelles, nécrose et
kératinisation
- dureté
- modification de la vascularisation
- extension hors du ganglion
Mais micrométastases ne sont pas détectées

6. Ganglion sentinelle et cN0 dans les cancers cervicaux faciaux
Le statut ganglionnaire est essentiel :
- Pronostic: survie à 5 ans  de 50% si N+
- Choix du traitement
Le problème se pose dans les cou N0 où peuvent exister des métastases
occultes
- soit « wait and see »
- soit curage sélectif si risque N+ occulte > 20%
Mais nombreux curage inutiles +- complications (épaule douloureuse,
atteinte nerf mentonnier, cicatrice, lymphorrhée …)
P.S. On considère les patients N0, clinique et radiologique

7. D’Cruz NEJM 2015
Cavité buccale T1-T2 N0
Curage systématique vs surveillance et curage si récidive

9. Problèmes du curage systématique
• Morbidité
• Drainage atypique « skip metastases »
– En dehors des aires du curage standard
– Homo ou controlatéral

10. Réduire le nombre de curages
Sans altérer le résultat carcinologique
Avec une chirurgie en un temps si nécessaire

11. Ganglion sentinelle et cN0 dans les cancers cervicaux faciaux
Le statut ganglionnaire est essentiel :
- Pronostic: survie à 5 ans  de 50% si N+
- Choix du traitement
Le problème se pose dans les cou CN0 où existent des métastases occultes
- Soit « wait and see »
- Soit curage sélectif si risque N+ occulte > 20%
Mais nombreux curage inutiles
Le ou les ganglions sentinelles (GS), premier(s) relais ganglionnaires de
drainage de l’aire tumorale
déterminé(s) sur des données fonctionnelles et non pas sur des données
anatomiques de principe (drainage inattendu (controlateral), skip métastases)
Principe: injection d’un traceur en péritumoral, prélèvement et analyse du
ganglion qui fixe ce traceur
Curage uniquement si GS(+)

12. • 1er relai de drainage lymphatique
• Contamination de proche en proche

14. métastase > 2mm pN1 (sn)
0,2 mm > micrométastase > 2mm pN1 (sn) (mi)
< 0,2 mm: cellules tumorales isolées pN0(i+) (sn)

15. - La technique classique
- le jour ou la veille de l’intervention
- Injection péritumorale de Nanocis, Nanocoll marqué au Tec 99m

16. - La technique classique
- le jour ou la veille de l’intervention
- Injection péritumorale de Nanocis, Nanocoll marqué au Tec 99m
- Lymphoscintigraphie première,
- Images planaires
SPECT: Single positions emission computed tomography

17. - La technique classique
- le jour ou la veille de l’intervention
- Injection péritumorale de Nanocis, Nanocoll marqué au Tec 99m
- Lymphoscintigraphie première,
- Images planaires
- Avec clichés dynamiques
SPECT: Single positions emission computed tomography

19. - La technique classique
- Nanocis Nanocoll
- Lymphoscintigraphie première
- Exérèse 1ere de la tumeur
- Repérage peropératoire par sonde gamma
- Incision inscrite dans le tracé du curage éventuel
- Directionnalité,
- Activité inverse du carré de la distance
- Enlever tous les ganglions dont l’activité est > 10% de celle du
« hottest spot »
- Vérifier l’activité extemporanément sur les ganglions prélevés
- En fin de procédure < 10% de l’activité initiale sur le champ
opératoire

20. Injection

21. Dynamique

22. Planaires

23. TEMP/TDM
Tomoscintigraphie couplée au scanner

24. Rendu 3D

25. Repérage à la peau

26. Ex. : Plancher buccal + GS en V

27. Ex. K langue droite GS bilatéraux

28. Ex. : Langue gauche GS bilatéraux

29. - La technique classique
- Nanocis Nanocoll
- Lymphoscintigraphie première
- Exérèse 1ere de la tumeur
- Repérage peropératoire par sonde gamma
- Incision inscrite dans le tracé du curage éventuel
- Directionnalité,
- Activité inverse du carré de la distance
- Enlever tous les ganglions dont l’activité est > 10% de celle du hottest
spot
- Vérifier l’activité extemporanément sur les ganglions prélevés
- En fin de procédure < 10% de l’activité initiale sur le champ
opératoire
Mais problèmes
- pour évaluer la profondeur du ganglion
- Effet « shine through » = éblouisssement ou masquage
ganglion sentinelle masqué par l’activité du site d’injection péritumoral
particulièrement vrai pour les CE du plancher buccal

30. Ex. : Pointe de langue, proximité site
injection et GS effet « shine through »

31. - Améliorations choix du traceur et de la technique de détection
- Portant sur le traceur
• Tilmanocept (LYMPHOSEEK®)
Cible les récepteurs de mannose (CD206) exprimés par les cellules dendritiques
et les macrophages
Clairance rapide depuis le site d’injection grâce à sa petite taille (7 nm vs 80 nm
pour les nanocolloïdes classiques)

32. - Améliorations choix du traceur et de la technique de détection
- Portant sur le traceur
• Tilmanocept
Elimination plus rapide du site d’injection
Serait plus spécifique du tissu lymphatique
Etude phase III pour cancers épidermoïdes de la cavité buccale et cutanés (N=85)
( essentiellement plancher buccal et langue , T1 et T2)
Faux négatif 2,56 % Sensibilité 97,4 % Exactitude 98,8%
Et pour le plancher buccal sensibilité, VPP 100% Faux négatif 0%
[99mTc]Tilmanocept Accurately Detects Sentinel Lymph Nodes and Predicts Node Pathology Status in Patients
with Oral Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: Results of a Phase III Multi-institutional Trial
Amit Agrawal M and al
Head and Neck Oncology Volume 22, Issue 11 / October , 2015

33. - Améliorations choix du traceur et de la technique de détection
- Portant sur le traceur
• Tilmanocept
• Adjonction d’autre traceur
• Blue dye

34. - Améliorations choix du traceur et de la technique de détection
- Portant sur le traceur
• Tilmanocept
• Adjonction d’autre traceur
• Bue dye
• Fluorescence

35. - Améliorations choix du traceur et de la technique de détection
- Portant sur le traceur
• Tilmanocept
• Adjonction d’autre traceur
• Bue dye
• Fluorescence

36. - La technique classique
- Améliorations choix du traceur et de la technique de détection
• 99mTc-tilmanocept (Lymhoseek® étude phase III)
• Adjonction d’autre traceur
• Bue dye
• Fluorescence
• Fusion d’images
• SPECT(1) CT
1. Single positions emission computed tomography

37. - La technique classique
- Améliorations choix du traceur et de la technique de détection
• 99mTc-tilmanocept (Lymhoseek® étude phase III)
• Adjonction d’autre traceur
• Bue dye
• Fluorescence
• Fusion d’image
• SPECT CT
• Le futur ?
• free hand SPECT CT (à l’instar CAO en chirurgie sinusienne)
Bluemel, Christina. (12.2014). Intraoperative 3-D imaging improves sentinel lymph node biopsy in oral cancer.. European journal of
nuclear medicine and molecular imaging. (41)12. p.2257 - 2264
Heuveling, D A. (02.2012). Sentinel node biopsy using 3D lymphatic mapping by freehand SPECT in early stage oral cancer: a new
technique.. Clinical otolaryngology. (37)1. p.89 - 90
Etude sur 23 patients: taux de détection 98%, VPN 100%, dans 28% apporte des
informations supplémentaires

38. - La technique classique
- Améliorations choix du traceur et de la technique de détection
• 99mTc-tilmanocept (Lymhoseek® étude phase III)
• Adjonction d’autre traceur
• Bue dye
• Fluorescence
• Fusion d’image
• SPECT CT
• Le futur ?
• free hand SPECT
• free hand SPECT + échographie: ponction biopsique

39. - La technique classique
- Améliorations choix du traceur et de la technique de détection
• 99mTc-tilmanocept (Lymhoseek® étude phase III)
• Adjonction d’autre traceur
• Bue dye
• Fluorescence
• Fusion d’image
• SPECT CT
• Le futur ?
• free hand SPECT
• SPECT + échographie
• Pet CT
Pilot Study on the Feasibility of PET/CT Lymphoscintigraphy with 89Zr-Nanocolloidal Albumin for
Sentinel Node Identification in Oral Cancer Patients
Derrek A. Heuveling1, Annelies van Schie2, Danielle J. Vugts1,2, N. Harry Hendrikse2,3, Maqsood Yaqub2,
Otto S. Hoekstra2, K. Hakki Karagozoglu4, C. René Leemans1, Guus A.M.S. van Dongen1,2, and Remco de
Bree1

40. - La technique classique
- Autres traceurs et techniques de détection
• 99mTc-tilmanocept (Lymhoseek® étude phase III)
• Bue dye
• Fluorescence
• Fusion d’image: SPECT CT
• Le futur ?
• free hand SPECT
• SPECT + échographie
• Pet CT
• Lymphoscintigraphie préopératoire 3 D
Figure 1. A case of CT lymphography for T2N0 tongue cancer. (A) Control CT image before iopamidol injection (section at lymph vessel level). (B) CT image 1 min after
iopamidol injection. Arrow, lymph vessel. (C) Control CT image before iopamidol injection (section at sentinel lymph node (SLN) level). (D) CT image 3 mins after
iopamidol injection. Arrow, SLN, which is the first enhanced lymph node. (E) Three-dimensional CT lymphography reconstructed from the images after injection.
Arrow, SLN; arrowhead, lymph vessel.
Published in: Kohei Honda; Koich Ishiyama; Shinsuke Suzuki; Eigo Oumi; Teruyuki Sato; Yohei Kawasaki; Hidekazu Saito; Kazuo Ishikawa; Acta Oto-Laryngologica 2015, 135, 507-512.
DOI: 10.3109/00016489.2015.1010126
Copyright © 2015 Informa Healthcare

41. Les problématiques du ganglion sentinelle
- La technique
- Choix du traceur et de la technique de détection
- L’analyse histologique

42. Quid de l’étude anapath?
• Extemporané : permet de convertir en curage
complet si positif (chirurgie en 1 temps)
• Analyse définitive en tranches de section à
intervalles de 150 µm et immunohistochimie :
plus exhaustif pour rechercher des micro-
métastases (recommandé)

43. Problématique de l’histologie et du GS
Si ganglion non suspect: examen extemporané
Risque de faux négatifs par perte de matériel

44. One Step Nucleic Acid Amplification : technique de biologie moléculaire extemporanée

45. Marqueur ?: CK19 m ARN

47. Les indications
- SCC VADS
- Cavité buccale
- Hypopharynx/larynx
- Tumeur maxillaire
- Tumeurs cutanées
- mélanome
- épidermoïdes
- Thyroide
- Glandes salivaires ???

48. Carcinome des VADS: cavité orale
Sentinel Europeen Node Trial: SENT

49. Carcinome des VADS: cavité orale
Sentinel Europeen Node Trial: SENT

50. L’existence d’1 GS(+) influe sur la survie
Carcinome des VADS: cavité orale
Sentinel Europeen Node Trial: SENT

51. L’existence d’1 GS(+) influe sur la survie
Le nombre de GS(+) influe sur la survie
Carcinome des VADS: cavité orale
Sentinel Europeen Node Trial: SENT

52. L’existence d’1 GS(+) influe sur la survie
Le nombre de GS(+) influe sur la survie
La taille des métastases influe sur la survie
Carcinome des VADS: cavité orale
Sentinel Europeen Node Trial: SENT

54. STIC Senti MER-ORL

55. Carcinome épidermoïde T1/2 cN0, non évolutif
C’est une option / curage sélectif
Problème du plancher buccal avec effet «shine through»
. double traceurs, SPECT CT …
. curage supersélectif guidé par sonde gamma
Si pn1(mi) curage dans les 3 semaines
Morbidité du curage secondaire ?
Carcinome des VADS: cavité orale

56. 93 patients oct 2009 -> mai 2015
28 curage après GS (+)
4 semaine et au-delà 23/28
Durée moyenne 3,5 heure !
Durée hospitalisation 3 à 5 jours
17/28 (60%) avec complications (VS 25% pour un curage 1er)
en majorité grade I (5 grades III)
Contrôle régional 90%
Morbidité du curage secondaire ?
Guy’s and St Thomas hospital / London

57. Head Neck. 2011 Nov;33(11):1581-5. doi: 10.1002/hed.21631. Epub 2010 Dec 6.
Oral maxillary squamous carcinoma: an indication for neck dissection in the clinically negative neck.
Montes DM1, Carlson ER, Fernandes R, Ghali GE, Lubek J, Ord R, Bell B, Dierks E, Schmidt BL.
Carcinome des VADS: « oral maxillary tumor »

58. Palais dur – gencive
Etude lympho-scintigraphique sur 8 patients SCC
SPECT-CT
Localisation aires II +++, I et III (1 rétropharyngé pour 1 mélanome)
Carcinome des VADS: « oral maxillary tumor »

59. Université de Louvain Lawson/ Remacle
Base de langue, vallécule et épiglotte(1):
68 patients T1, T2 T3(9%)
Injection du traceur, sous AG en salle opératoire -> gamma camera mobile
Temps entre injection et détection de 20 à 180 mn avec une médiane à 60 mn
Excision 1erere de la tumeur
100% de détection: 65% Gs(-) 35%(GS+) dont 70 % aire III et 15% aire II
Dg histo dans 76 % par H&E – 24% par coupes sériées et IHC
Survie globale à 5 ans : 90%
Récidive ganglionnaire 5,8%
Carcinome des VADS: oropharynx et larynx supraglottique SCC

60. Tumeurs cutanées
Mélanome
Option dans les mélanomes > 1mm
N’est pas recommandé pour les mélanomes < 1 mm
ACTUALISATION DES RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE DU MELANOME STADE I à
III Société française de Dermatologie

61. Tumeurs cutanées
Mélanome
Option dans les mélanomes > 1mm
N’est pas recommandé pour les mélanomes < 1 mm
Valeur pronostique (micrométastase -> stade III quelque soit lT)
Cancer. 2012 Feb 15;118(4):1040-7
Sentinel lymph node biopsy is accurate and prognostic in head and neck melanoma.
Erman AB1 and al

62. Tumeurs cutanées
Mélanome
Ref. MSLT1 Morton – 1661 patients - suivi 10 ans – publication 2014
Recommandation 2015 de la SFD
Option dans les mélanomes > 1mm
N’est pas recommandé pour les mélanomes < 1 mm
Valeur pronostique
Ne modifie pas la survie globale des malades atteints de mélanome dont l'épaisseur
est comprise entre 1,20 et 3,50 mm
La survie sans récidive est significativement plus longue chez les malades ayant
bénéficié de la procédure
Les malades dont la métastase ganglionnaire est détectée par biopsie du ganglion
sentinelle ont une survie globale plus longue que ceux dont la métastase est détectée
au cours de l'observation.

63. Diagnosis and treatment of invasive squamous cell carcinoma of the skin:
European consensus-based interdisciplinary guideline European Journal of Cancer (2015) 51, 1989– 2007
Tumeurs cutanées
Carcinomes épidermoïdes

64. Thyroide
Dans les cancers différenciés
Les + fréquents des cancers de la thyroïde 80%
Prévalence des ganglions métastatiques: 15 à 50%
Traceur :
* colorant vital (bleu de méthylène, bleu patent ou beu isosulfan) injecté en
peropératoire avant ligature vasculaire. (existence de faux positifs / PTH, tissu
fibreux)
* et/ou radiotraceur 3 heures avant la chirurgie
Lymphoscintigraphy in Differentiated Thyroid Cancer.
Boschin IM, Pelizzo MR, Giammarile F, Rubello D, Colletti PM.
Clin Nucl Med. 2015 Jul;40(7):e343-50

65. Sentinel lymph nodes were located in levels:
II in 34.7 % of patients;
III in 26 %;
IV in 30.4 %;
V in 4.3 %;
VI in 82.6 %
and VII in 4.3 %.
Metastases in the lateral compartments of the
neck occurred in 20 % of the patients.
43.5 % of patients with DTC have metastases at
initial diagnosis
Value of sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid cancer: initial results of a prospective trial
Eur Arch Otorhinolaryngol (2015) 272:971–979

66. - A partir de quel score Bethesda envisager le GS ? V et VI ?
- Impose un dg histologique extemporané car on ne reviendra pas pour
un curage récurrentiel
Pour les CDT curage du secteur récurrentiel homolatéral est
recommandé dans un but de staging
« the most common node basin for papillary thyroid cancer metastasis is
the level 6 nodes, an area that has already been exposed during
thyroidectomy and can be dissected with limited additional morbidity »
- Intéressant pour les aires ganglionnaires latérales. Mais
« lateral neck recurrence is uncommon after effective adjuvant treatment
with radioiodine ».
- y-a-t’il un risque à faire ultérieurement un curage si adp révélée
ultérieurement par dosage Tg + écho ?
- Intérêt pour déflation thérapeutique ?

67. 5 – Curages ganglionnaires.
Même, s’il n’existe pas d’adénopathie suspecte identifiée lors du bilan pré opératoire, une exploration
minutieuse du compartiment central (régions récurrentielles, sus et sous isthmique) doit être réalisée au
cours de l’intervention.
SF d’endocrinologie

68. 5 – Curages ganglionnaires.
Même, s’il n’existe pas d’adénopathie suspecte identifiée lors du bilan pré opératoire, une exploration
minutieuse du compartiment central (régions récurrentielles, sus et sous isthmique) doit être réalisée au
cours de l’intervention.
Si l’exploration chirurgicale met en évidence des adénopathies, un curage central sera réalisé,
éventuellement guidé par l’examen extemporané et associé à une exploration du compartiment latéral du
côté de la lésion. L’étendue du curage latéral sera variable selon l’existence ou non d’adénopathies : curage
latéral complet de nécessité ou simple curage jugulo-carotidien moyen et inférieur (segments III et IV)
SF d’endocrinologie

69. 5 – Curages ganglionnaires.
Même, s’il n’existe pas d’adénopathie suspecte identifiée lors du bilan pré opératoire, une exploration
minutieuse du compartiment central (régions récurrentielles, sus et sous isthmique) doit être réalisée au
cours de l’intervention.
Si l’exploration chirurgicale met en évidence des adénopathies, un curage central sera réalisé,
éventuellement guidé par l’examen extemporané et associé à une exploration du compartiment latéral du
côté de la lésion. L’étendue du curage latéral sera variable selon l’existence ou non d’adénopathies : curage
latéral complet de nécessité ou simple curage jugulo-carotidien moyen et inférieur (segments III et IV)
En l’absence d’adénopathie suspecte pré opératoire et en cas de négativité de l’exploration per opératoire
du compartiment central, le curage prophylactique du compartiment central est discuté.
Son bénéfice n’est pas prouvé quant au risque de récidive ou de mortalité
mais il permet le staging précis de la maladie, utile pour guider les indications de traitement
complémentaire (ioderadio-actif) et préciser les modalités de surveillance.
SF d’endocrinologie

70. 5 – Curages ganglionnaires.
Même, s’il n’existe pas d’adénopathie suspecte identifiée lors du bilan pré opératoire, une exploration
minutieuse du compartiment central (régions récurrentielles, sus et sous isthmique) doit être réalisée au
cours de l’intervention.
Si l’exploration chirurgicale met en évidence des adénopathies, un curage central sera réalisé,
éventuellement guidé par l’examen extemporané et associé à une exploration du compartiment latéral du
côté de la lésion. L’étendue du curage latéral sera variable selon l’existence ou non d’adénopathies : curage
latéral complet de nécessité ou simple curage jugulo-carotidien moyen et inférieur (segments III et IV)
En l’absence d’adénopathie suspecte pré opératoire et en cas de négativité de l’exploration per opératoire
du compartiment central, le curage prophylactique du compartiment central est discuté.
Son bénéfice n’est pas prouvé quant au risque de récidive ou de mortalité
mais il permet le staging précis de la maladie, utile pour guider les indications de traitement
complémentaire (ioderadio-actif) et préciser les modalités de surveillance.
Compte tenu de la morbidité potentielle du curage central, la réalisation d’un simple curage récurrentiel
homo-latéral sus et sous isthmique ou d’un hémi-curage central peut être proposée, dans le but de classer
les patients (N0 ou N1).
SF d’endocrinologie

71. 5 – Curages ganglionnaires.
Même, s’il n’existe pas d’adénopathie suspecte identifiée lors du bilan pré opératoire, une exploration
minutieuse du compartiment central (régions récurrentielles, sus et sous isthmique) doit être réalisée au
cours de l’intervention.
Si l’exploration chirurgicale met en évidence des adénopathies, un curage central sera réalisé,
éventuellement guidé par l’examen extemporané et associé à une exploration du compartiment latéral du
côté de la lésion. L’étendue du curage latéral sera variable selon l’existence ou non d’adénopathies : curage
latéral complet de nécessité ou simple curage jugulo-carotidien moyen et inférieur (segments III et IV)
En l’absence d’adénopathie suspecte pré opératoire et en cas de négativité de l’exploration per opératoire
du compartiment central, le curage prophylactique du compartiment central est discuté.
Son bénéfice n’est pas prouvé quant au risque de récidive ou de mortalité
mais il permet le staging précis de la maladie, utile pour guider les indications de traitement
complémentaire (iode radio-actif) et préciser les modalités de surveillance.
Compte tenu de la morbidité potentielle du curage central, la réalisation d’un simple curage récurrentiel
homo-latéral sus et sous isthmique ou d’un hémi-curage central peut être proposée, dans le but de classer
les patients (N0 ou N1).
En cas de réintervention pour totalisation après lobo-isthmectomie, la réalisation d’un curage
correspondant à l’abord itératif de la loge thyroïdienne initialement disséquée n’est pas indiquée, de
principe, en raison de sa morbidité élevée.
SF d’endocrinologie

72. Service d’orl et de CCF
Service de Médecine nucléaire
CHITS

74. Glande salivaire
Taux de métastases sur les T malignes des glandes salivaires: 5%
Yoo et al. Patterns and treatment of neck metastases in patients with salivary glan cancers JSO
2015; 111:1000-1006

75. Carcinome des VADS
Cavité orale
Experience équipe Madrid
25 patients 84%T1N0 16%T2N0
SNB
Nonocolloid 99 m Tc
Static dynamic planar scintigraphy + SPECT CT
3,64 GS 80% ipsi 20% bil
Extemporané coupe de 2 mm / H&E – IHC CK AE1-AE3

79. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016 Jan 15. [Epub ahead of print]
Multimodal hybrid imaging agents for sentinel node mapping as a means to (re)connect
nuclear medicine to advances made in robot-assisted surgery.
KleinJan GH1,2, van den Berg NS1,3, de Jong J4, Wit EM3, Thygessen H5, Vegt E2, van der
Poel HG3, van Leeuwen FW6,7,8.