справка необходимая для отдыха в ГКУ"КЦСОН в Черекском муниципальном районе"

1. МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
пожилого гражданина или инвалида, оформляющегося
в ГКУ «КЦСОН в Черекском м.р.
1. Ф- и., о .____________________' _______________________________________ ...
2. Год рождения_________________________ .________ ______ ■
3. Домашний адрес _______________________ ______ ________ ______;____ ;___ _______
4. Группа инвалидности : _____
5. Флюорография ____________________________
6. Кровь на RW________________________________________________________________
7. Фтизиатр__________ -________ ___ :________________ :___________________
8. Терапевт_____________ • • .__________________________ '_____________
9. Психиатр______________________ ______________ ;________ _____________________
10. Дерматолог_____- ________ ________________ :__________
Медицинская справка дана для предъявления в Отделение временного проживания
граждан пожилого возраста и инвалидов ГКУ «Комплексный центр социального
обслуживания населения в Черекском муниципальном районе».
Зав. поликлиникой
М.П. « »