行政院衛生署國民健康局 99-101建立臨床與社區之整合性老人跌倒防治網模式及其成效評估計畫

2. 1. 平放在地上的地毯或踏
墊是否有皺褶或捲起的
邊緣？
2. 鬆軟的墊子底下是否有
加上防滑墊？
3. 是否有立即把濺出的水
擦乾？
4. 地板上是否有散落雜亂
的東西或物品？
5. 所有的電線是否與走道
維持一定的安全距離？
6. 地面是否防滑？
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否

3. 1. 燈是否夠亮，足以讓您
看清楚？
2. 樓梯跟踏階是否夠明
亮？
3. 每個電燈的開關是否
接近門口，並且能很輕
易的接觸到？
4. 您能從床上輕易的切
換燈的開關嗎？
5. 保存藥物的地方是否
有良好的燈光照明？
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否

4. 1. 你能清楚的看到階梯的
邊緣嗎？
2. 樓梯與踏階是否明亮？
3. 樓梯的上方和底部是否
都各有一個電燈開關？
4. 在每隔階梯的邊緣是否
都有加裝止滑條？
5. 鋪在階梯上方的木板或
地毯是否維持在良好的
狀態？
6. 樓梯旁邊是否有堅固的
扶手？
7. 梯凳是否堅固且低矮？
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否

5. 1. 浴室是否放置防滑墊？
2. 肥皂、洗髮精和毛巾是否
放在離你較近的地方，以
防走太遠或需要彎腰？
3. 離開浴缸或浴室，是否需
要攙扶其他物品或支架？
4. 在浴室或淋浴間是否有裝
設扶手？
5. 您能輕鬆的坐上馬桶或起
身嗎?
6. 您能能直接走進淋浴間，
而不需跨或跳過任何突起
物嗎？
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否

6. 1. 您能不須彎腰、攀爬
或失去平衡，就輕易
地拿到廚房的常用物
品嗎？
2. 流理台上和其他工作
的地方，是否優充足
的照明？
3. 您是否有將灑出來的
水立刻擦乾呢？
4. 是否有良好的通風，
以降低眼鏡起霧的風
險呢？
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否

7. 1. 能輕易離開躺椅而不
需花費太多力氣嗎？
2. 所有的傢俱、電線或繩
子是否都遠離走道？
3. 傢俱擺放的位置，是否
讓您不需要傾斜身體
就能開窗戶？
4. 電話擺放的位置是否
方便取得？
5. 門鈴的聲音能否讓您
輕易地聽見？
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否

8. 1. 您能否在下床之前打開
一盞燈？
2. 您在上下床的時候是否
容易？
3. 臥房裡有擺放電話嗎？
4. 電熱毯的電線是否擺放
安全而不會讓您絆倒？
5. 開關是否從床上就能輕
易控制？
6. 您的床單是否沒有線圈
般的流蘇？或是離地板
有一段距離？
7. 如果您有使用助行器，
是否離您的床很近？
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否

9. 1. 您穿的鞋子是否為防
滑鞋底呢？
2. 鞋子是否為圓形、低
矮且寬闊的後跟？
3. 在戶外是穿著包鞋而
不是拖鞋？
4. 你的拖鞋是否堅固合
腳並且有防滑鞋底？
5. 你的衣服是否合身，
而不至於寬大到易絆
倒自己？
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否

10. 1. 您能在行走時，輕鬆的
保持平衡嗎？
2. 您的助行器具是否讓您
感到舒適且易使用？
3. 您的步行輔助器是處於
良好的狀態，以及擁有
良好的維護嗎？
4. 您家具擺放的方式，是
否不至於造成您使用步
行輔助器的困難？
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否

11. 1. 階梯邊緣是否有清楚標示？
2. 階梯邊緣是否有防滑膠條？
3. 樓梯旁邊是否有堅固且易於
握的扶手？
4. 在居家附近的道路是否有良
好的修繕狀況？
5. 道路以及進出口的地方是否
有良好的照明？
6. 花園裡的工具或水管是否放
置妥當，而不會造成絆倒的
危險？
7. 車庫的地板是否都沒有汙油
或潤滑劑潑灑在上面？
8. 居家周圍的小路和公共區域
是否有良好的修繕？
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否
□ 是 □ 否