Este documento discute la relación cambiante entre médicos y pacientes, con un enfoque en la toma de decisiones compartida. Se argumenta que los médicos deben pasar de ser expertos paternalistas a agentes de salud que informan a los pacientes sobre opciones de tratamiento para que puedan tomar sus propias decisiones. Sin embargo, tanto médicos como pacientes enfrentan desafíos como sesgos cognitivos y falta de información clara, lo que dificulta la toma de decisiones compartida. El documento concluye que aunque el objetivo es

2. • La medicina es el
arte de entretener
al paciente mientras
la naturaleza cura la
enfermedad
(Voltaire)

4. EL BINOMIO SALUD-ENFERMEDAD
+ SALUD - SALUD
PREVENTIVAS
P.SOCIALES
PAT.AGUDA
NO ENFERM
CRÓNICOS
SALUD
“OMS” MUERTE
4

5. ARTE ENTRETENER
CIENCIA ENTROMETER

6. SIEMPRE BENEFICIO
NO HAY RIESGO
MEJOR PREVENIR
SIEMPRE HAY QUE HACER ALGO

10. El médico ante una nueva forma
de relación con el paciente
Josep Casajuana
EAP Alt Camp Est. ICS. Tarragona

11. Atención sanitaria centrada en el paciente
 Información basada en la evidencia utilizando estrategias que
favorezcan pasar a conocimiento operativo
 Decisión terapéutica compartida teniendo en cuenta las
preferencias y valores del paciente
 Implicación de la familia y entorno social, teniendo en cuenta
las repercusiones de la enfermedad en la vida social y familiar
del paciente
 Continuidad asistencial en los procesos diagnósticos y
terapéuticos
Coulter A. The Autonomus patient. London. The Nuffield Trust, 2002.

12. Un componente esencial de una atención sanitaria
de alta calidad es un paciente informado,
autónomo y comprometido (BMJ 2007; 335:24-7)
Mejorar la información
sanitaria del paciente
Promover la implicación del paciente
en las decisiones clínicas
Involucrar al paciente en mejorar la
seguridad
Potenciar los autocuidados

13. EL PACIENTE DEBE IMPLICARSE:
1) EN LA GESTIÓN DE SU
ENFERMEDAD
2) EN LA TOMA DE DECISIONES

14. El médico como “agente de salud”
• De experto que sabe lo que necesita el paciente y que tiene
una actitud paternalista
• A «agente de salud» que le informa de los beneficios y riesgos
de las diferentes “apuestas” terapéuticas
• Será el paciente, en definitiva, quién tome la decisión sobre el
“riesgo de inversión en salud” que desea asumir.

15. Modelos de toma de decisiones sobre
tratamiento
Charles. Soc Sci Med. 1999; 49: 651-61

16. Decisión e información según certeza y riesgo
Whitney.
Ann Intern Med.
2003; 140: 54-9

17. Palling - BMJ 2003;327:745-8

18. UNA DIFICULTAD IMPORTANTE QUE
AFECTA A MÉDICO Y PACIENTE:
VISIÓN SESGADA DE LA REALIDAD
EN TRES CONCEPTOS

19. 1

20. MBE
20

21. Alguna cosa que no acaba de quadrar...
100%
Prevención secundaria cardiopatía isquémica:
• B-Bloq disminuyen mortalidad un 23%
• AAS disminuye mortalidad un 27%
• Estatinas disminuyen mortalidad 24%
• IECA disminuyen mortalidad un 26%
Tener Cardiopatía isquémica bien tratada
permite conseguir la inmortalidad !!
21

22. Mirem-ho en horitzontal...
22

23. 23

24. 24

25. 25

26. ESTADÍSTICAMENTE
SIGNIFICATIVO… PERO
CLÍNICAMENTE
INSIGNIFICANTE
Estatinas en prevención primaria: hay que consumir
180.000 pastillas para retrasar un evento CV

27. 2

28. CONSULTA HOMBRE 82 AÑOS
Metformina, insulina, estatina, IECA (ARA-II),
aspirina, beta-bloqueante, tiazida,
HBP
espironolactona, nitrato, alfa-
DM -II C.Isquém.
bloqueante+dutasteride, sintrom,
condroprotector, AINE y omeprazol.
Dislipemia ICC
¿Hay algún ensayo clínico que nos diga algo de
HTA este paciente? Artrosi
ACxFA
28
TRATAR PERSONAS NO ENFERMEDADES

29. • “No hay posibilidad de aplicar la MBE para la
mayoría de las decisiones que los médicos
deben tomar cada día”
¡¡¡FALSO!!!

30. MBE
• Mejor evidencia disponible
• Experiencia clínica/Maestría individual
• Preferencias y valores del paciente

31. ¿Necesitamos evidencia para todo?
31

32. 3

33.  PRESIÓN ARTERIAL 

34. CLASIFICAR
139 mmHg 140 mmHg
Normotenso Hipertenso

35. Las GPC generar una dinámica que
lleva a la sobreactuación
• Visión blanco/negro
• Objetivos terapéuticos sólo indican dirección,
no punto de llegada
• beneficio marginal vs encarnizamiento
terapéutico
• Objetivos económicos asociados (DPO o
similares)
• Tratar cifras es «maquillaje terapèutico»

36. EL PROCESO DE REFLEXIÓN/DECISIÓN DEL PACIENTE
• Puede ser: intuitivo (“sentir” que esa opción es mejor), relativo (esto vale 10
veces más que esto) o absoluto (con cifras concretas).
• Conocimientos del paciente: información + ideas preconcebidas y experiencias
previas.
• Es muy difícil informar de forma convincente de ideas contrarias a las que están
muy arraigadas.
• Los conocimientos y valores del paciente elaboran la parte racional de la
decisión, pero deben considerarse también los elementos de irracionalidad que
modularán la decisión final (miedos, dependencias, personalidad…)

37. La decisión: “decida usted”
• No es infrecuente que ante la presencia de incertidumbre el paciente decline en el
médico la toma de la decisión.
• Algunos autores opinan que “el médico no debe nunca hacer una elección por el
paciente, incluso cuando el paciente busca eso del médico.
• El médico debe asegurarse de que el paciente dispone para la decisión de una
información razonable para él y que comprende las implicaciones y consecuencias
de su decisión”.

38. Conclusiones
• El paciente debe decidir o participar en la decisión, pero existen
muchas dificultades:
• Valores / Prejuicios (certidumbre, riesgo cero, cuanto más mejor,
mejor prevenir, siempre hay que hacer algo…)
• Falta de información adecuada (sesgos) / dificultad para
comprender la información disponible (por prejuicios y por
complejidad)
• Ansiedad sobre consecuencias de la decisión en un entorno de
incertidumbre

39. Conclusiones
• El profesional debe ofrecer al paciente la oportunidad de decidir o
participar en la decisión, pero existen muchas dificultades:
• Hábito de práctica paternalista
• Habilidades de comunicación y disponibilidad de tiempo
• Falta de información adecuada (conocimientos y sesgos)
• Cuando el paciente no quiere decidir debe decidir el médico
asegurándose de que ese es el procedimiento deseado, y que se
consideran las preferencias del paciente

40. «Vamos a luchar contra una pared…»