DOCUMENTO DE CONSENSO SEN Y semiFYC            DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA                                     ...
MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PRIMARIA                                                                         ...
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120530 tríptico derivación nefrología pdf

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  1. 1. DOCUMENTO DE CONSENSO SEN Y semiFYC DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA CRITERIOS DE DERIVACIÓNLa ERC se define como la disminución de la función renal expresada por el •  ERC 4 y 5 (FG estimado < 29 ml/min/1,73m2)FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de manera persistente • Remitir a todos los pacientes. La derivación de forma tardía se asocia con peor(proteinuria, alteraciones en el sedimento de orina o en las pruebas de imagen pronóstico y mayores complicaciones al iniciar la diálisisrenal) al menos durante tres meses. • De forma PREFERENTE (<2 meses): FG 29-15 ml/min/1,73 m2. • De forma URGENTE (<1 mes): FG <15 ml/min/1,73m2. CRIBADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA • ERC 3 (FG estimado <59-30 ml/min/1,73m2)• Mayores de 60 años • MAYORES DE 70 AÑOS: Sólo cuando hay complicaciones*. Realizar seguimiento• HTA semestral en AP de los usuarios no derivados.• DM •MENORES DE 70 AÑOS:• Antecedentes personales o familiares de enfermedad renal • Con el FG >45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3A), deben remitirse sólo si hay complicaciones* o albuminuria creciente. Realizar seguimiento• Otros: • Estudio de edemas cada 3-6 meses en AP de los usuarios no derivados. • Insuficiencia cardiaca congestiva • Con el FG < 45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3B): derivar todos los • Patología arteriosclerótica severa (coronaria, cerebral , periférica) casos.a Nefrología • Enfermedad o sospecha de enfermedad sistémica con potencial afectación renal (lupus, mieloma…) • Patología urológica tipo obstrucción vesical, vejiga neurógena, litiasis renal de *Complicaciones: repetición ... º Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si el usuario es diabético). • Uso crónico de fármacos con potencial afectación renal: AINE, litio, ciclosporina, º Hemoglobina < 11g/dl tras descartar causas no renales de anemia. IECA o ARA II, diuréticos… º Imposibilidad de controlar la presión arterial (HTA refractaria). • Estudio de hematuria macroscópica º Elevación de la PTHi en plasma ( > 65 pg/ml), anomalías del calcio o del fósforo. º Disminución del FG >10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas.Solicitar al menos una vez al año: •  ERC 1 y 2 (FG > 60 ml/1,73/m2 con daño renal asociado)• Urinálisis y sedimento (y cultivo si procede) El seguimiento de estos pacientes debe hacerse en AP.• C ociente albúmina/creatinina en MUESTRA AISLADA DE ORINA • Deben ser derivados con carácter NORMAL los casos siguientes:(preferentemente 1ª orina de la mañana) en mg/g .Si es positiva, debe confirmarse • HTA resistente (mal control con > 3 fármacos, uno de ellos diurético(2 positivos de 3 muestras) en un período no superior a 2 meses. en dosis plenas). − Diabetes de tipo 1: iniciar el cribado a los 3-5 años desde el diagnóstico. • Sospecha de HTA secundaria. − Diabetes de tipo 2: desde el momento del diagnóstico. • Usuarios con poliquistosis renal y sus familiares.• NO SOLICITAR ORINA DE 24 HORAS ni para calcular aclaramiento de creatinina ni para medir • Estudio de hematuria no urológica, persistente, sobre todo si estáproteinuria o albuminuria. No son más exactas pero si mucho más engorrosas. asociada a proteinuria, con urocultivo negativo y ausencia de litiasis• Existen unas posibles excepciones: renal activa. • Desnutrición u obesidad severas (IMC <19 o > 35 • Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g (> 300 mg/g si el usuario es • Alteraciones masa muscular importante( amputaciones, parálisis, culturistas….) diabético). • Embarazo, • Hepatopatía grave,edema generalizado o ascitis No hay indicación de derivar el caso al servicio de nefrología por causas urológicas en los casos siguientes:• Creatinina en sangre y siempre estimar Filtrado Glomerular (FG) mediante • Cólicos nefríticos / litiasis renal.MDRD-4 (la creatinina debe ser estable; no se puede aplicar MDRD-4 en caso de • Infecciones urinarias de repetición.insuficiencia renal aguda): • Obstrucción urinaria. • Disponible en analíticas informatizadas. • Masa sólida renal como hallazgo en la ecografía. • Puede solicitarse en la analitica proporcionando fecha de nacimiento y • Hematuria urológica (coágulos, prostatismo). sexo en la petición. • Quistes renales complejos. • Pueden usarse calculadoras en Internet • http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg CRITERIOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS DEL HOSPITAL DE REFERENCIA • http://www.hdcn.com/calc.htm En ambos casos, si FG es > 60 ml/min/1,73 m2 se expresará como >60 Derivar los casos confirmados siguientes: ml/min/1,73 m2 . • Insuficiencia renal aguda o crónica agudizada: doblaje o más de la cifra basal de creatinina, previamente normal o alterada, en ausenciaRecientemente se ha publicado una nueva adaptación de la fórmula MDRD. La CKD-EPI es más de una causa evidente tratable ambulatoriamente, o creatinina >3mg/dlprecisa que la anterior y posiblemente será utilizada en un futuro próximo. no conocida previamente.Como alternativa, puede usarse la de Cockcroft-Gault: • Síndrome nefrótico: proteinuria > 3,5 g/d + albuminemia < 3 g/l(140-edad) × peso (kg) / 72 × creatinina plasmática (mg/dl) [multiplicado por 0,8 si es mujer]. (excepto en DM). • HTA maligna (PAD > 130 mmHg + retinopatía hemorrágica o• Ecografía renal: En todo paciente con ERC y mayor de 60 años para descartar papiledema + insuficiencia renal) o emergencia hipertensiva (HTA connefropatía obstructiva. En menores de 60 años dependerá de los hallazgos de FG y/ compromiso orgánico vital).o daño renal asociado (proteinuria, microalbuminuria, alteración del sedimento). • Alteraciones electrolíticas agudas y graves con sintomatología cardiaca, neurológica o alteraciones del ECG. Como orientación: Na+• Resto de analítica que se debe solicitar en cada visita de atención primaria: en plasma <125 o >150 mEq/l, K+ en plasma < 2,5-3 o > 6,5 mEq/l oHemograma, glucosa, sodio, potasio, calcio, fósforo, albúmina, colesterol total, HDL- acidosis metabólica grave.c y LDL-c. • Síntomas de uremia (vómitos, dolor torácico, fetor urémico, disnea,• Nefrología además solicitará otras como PTH intacta, vitamina D 25-OH, arritmia, encefalopatía), generalmente con el FG < 10 ml/min/1,73m2metabolismo férrico, estudios inmunológicos… (por la fórmula MDRD).
  2. 2. MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PRIMARIA •  ESTADIOS 1 y 2 (FG > 60 ml/min/1,73m2 y daño renal): ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA •  Manejo básicamente en AP. Control cada 6 meses (creatinina y FG, urináliis y cociente• Estadio 1: FG > 90 ml/1,73/m2 pero con daño renal asociado (proteinuria o albúmina/creatinina (CAC)). •  El pricipal objetivo es el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular. Estrategia de la Enfermedadmicroalbuminuria, alteración del sedimento, anomalía en pruebas de imagen o en biopsiarenal) OBJETIVOS: • PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>500 mg/g*). Usar IECA y/o Renal Crónica de las Islas Baleares• Estadio 2: FG entre 89 y 60 ml/1,73/m2 pero con daño renal asociado (proteinuria o ARA II si no hay contraindicación.microalbuminuria, alteración del sedimento, anomalía en pruebas de imagen o en biopsia • Cociente albúmina/creatinina < 300mg/g.renal) • HbA1c < 7%.• Estadio 3: FG entre 59 y 30 ml/min/1,73 m2), tenga o no daño renal asociado. • Lípidos: Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG < 150• Estadio 4: FG entre 29 y 15 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado. mg/dl.• Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en diálisis o trasplantado renal •  ESTADIO 3 (FG entre 59-30 ml/min/1,73m2): •  Mayores de 70 años SIN complicaciones1 y menores de 70 años con FG > 45 ml/min/CLASIFICACIÓN DE LA ALBUMINURIA 1,73m2 : AP .Microalbuminuria: •  Mayores 70 años CON complicaciones1 y menores 70 años con FG < 45 ml/min/1,73m2:• Cociente albúmina/creatinina > 30 mg/g o 0,03 mg/mg compartido• Albúmina en orina de 24 h de > 30 mg/día 0,03 g/día •  Control cada 4 meses de creatinina (y estimar FG), urinálisis y sedimento y CAC en orinaMacroalbuminuria (proteinuria): •  Si hemoglobina <11 g/dl, solicitar hierro, IST y ferritina, acido fólico y vitamina B 12. Corregir• Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g o 0,3 mg/mg si anormales; si no mejoría, remitir a nefrología para valorar EPO +/- hierro endovenoso• Albúmina en orina de 24 h de > 300 mg/día o 0,3 g/día • Control anual de calcio, fósforo y Parathormona. Si valores anormales, derivar a Nefrología.DEFINICIÓN DE PROTEINURIACociente proteínas/creatinina en orina > 200 mg/g o 0,2 mg/mg OBJETIVOS:Proteinuria en orina de 24 horas > 150 mg/día o 0,15 g/día • PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>500 mg/g*). Usar IECA y/o ARA II si no hay contraindicación **. • Cociente albúnina/creatinina < 300mg/g. CRITERIOS DE •  HbA1c < 7%. Precaución con metformina si FG 30-45ml/min/1,73m2 , no usar acarbosa ni sulfonilureas (salvo gliquidona), ajustar dosis para IDPP-4.Sí se puede utilizar DERIVACIÓN A pioglitazona, metiglinidas, exenatide e insulina. •  Lípidos: Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG < 200 mg/dl. NEFROLOGIA • Recomendaciones dietéticas específicas. Reducir consumo de sal y evitar 1Complicaciones: consumo excesivo de proteinas. DESDE ATENCIÓN º Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si el usuario es diabético). º Hemoglobina < 11g/dl tras descartar causas no renales de anemia. º Imposibilidad de controlar la presión arterial (HTA refractaria). PRIMARIA º Elevación de la PTHi en plasma ( > 65 pg/ml), anomalías del calcio o del fósforo. •  Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas. CONSEJOS GENERALES PARA TODOS LOS PACIENTES •  Dejar de fumar •  ESTADIOS 4 y 5 (FG < 29 ml/min/1,73 m2): • Manejo fundamentalmente por Nefrología. Control individualizado cada 1-3 meses. Derivar a 2011 •  Limitar alcohol a menos de 3 unidades por día en hombres o 2 en mujeres los pacientes a Nefrología de forma tardía se asocia con peor pronóstico y mayores •  Dieta adecuada para el control metabólico y reestricción del consumo de complicaciones al iniciar la diálisis. sal (<6g/d) •  Perder peso si obesidad; ejercicio físico aerobio regular OBJETIVOS: •  Valorar Aspirina 100 mg/día si riesgo vascular a los 10 años >20%, la PA • PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>500 mg/g*). Usar IECA y/o está controlada y no hay contraindicación ARA II si no hay contraindicación **. •  Ajustar fármacos al grado de función renal. • Cociente albúnina/creatinina < 300mg/g. •  Evitar AINE y otros nefrotóxicos. Para el dolor agudo usar paracetamol y •  HbA1c < 7%. tramadol. En Estadios 4 y 5, usar tramadol ajustado a función renal para Contratindicado el uso de metformina. Puede usarse la repaglinida y la dolor crónico o si severo, parches de fentanilo o bupremorfina. Tener en pioglitazona. La insulinoterapia es el tratamiento de elección en los usuarios en cuenta exceso de sodio de preparados de paracetamol efervescente. diálisis (peritoneal o hemodiálisis). •  Vacuna contra la gripe •  Lípidos: Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG < 500 mg/dl. Precaución con simvastatina, pravastatina y rosuvastatina. Atorvastatina y fluvastatina no requieren ajustes de dosis. • Recomendaciones dietéticas específicas. Reducir consumo de sal y evitar consumo excesivo de proteinas. * Evitar que la PA sistólica sea < 110 mmHg. Comprobar PA en ortostatismo, sobre todo en diabéticos y ancianos. ** En ERC estadios 3 a 5, después del inicio o de cada incremento en la dosis de IECA o ARA II o diurético, realizar un control de la función renal y de K+ a los 7-10 días del mismo, sobre todo si sospecha de HTA vasculorrenal o con diuréticos asociados. Se considera aceptable que la creatinina aumente hasta un 30% sobre el valor basal (ejemplo de 1,5 hasta 1,9 mg/dl). Si el aumento es mayor o el K+ es superior a 5,6 mEq/dl suspender IECA o ARA II y valorar remitir a Nefrología.
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