Sesión Clínica Intercentros UGC Farmacia Granada

1. DOSIFICACIÓN Y
MONITORIZACIÓN DE
VANCOMICINA
Inmaculada Vallejo Rodríguez
FEA Farmacia Hospitalaria
Hospital San Cecilio Granada
11 de Mayo de 2010

2. 1. NEFROTOXICIDAD
2. NEUROTOXICIDAD
3. NEUTROPENIA
4. SUPERINFECCIÓN
REACCIONES ADVERSAS

3. Absorción: Oral: Pobre;
I.M.:Errática;
Intraperitoneal: ~38%
Distribución: Vd: 0.4-1 L/kg
Se distribuye ampliamnte a tejidos y
fluidos, excepto por CSF
Relativa difusión desde la sangre a CSF:
buena sólo si inflamación (excede
usualmente MICs)
Protein binding: ~50%
FARMACOCINÉTICA

4. Vida media eliminación:
Adultos: 5-11 h
Enfermedad renal terminal: 200-250h
Excreción:
I.V.: Urinaria (80- 90% como fármaco
inalterado
Oral: principalmente por heces
FARMACOCINÉTICA

5. EFICACIA
• Factor predictivo de eficacia:
AUC/MIC > 400

6. DOSIFICACIÓN
• I.V.: 15-20 mg cada 8-12 h (Rybak,
2009) Nota: Ajuste de dosis en IR
• Oral: 500-1000 mg/d divididas c/6h

7. -La dosis inicial se calcula en
función del peso actual.
- Las dosis siguientes se ajustan
según las concentraciones valle
determinadas.

8. DOSIFICACIÓN SEGÚN
INDICACIÓN
1. INFECCIONES GRAVES
Dosis de carga: 25-30 mg/kg
(basado en peso corporal actual)
para alcanzar rapidamente
concentración deseada. Dosis
mantenimiento 15-20 mg/kg cada
8-12 h.

9. DOSIFICACIÓN SEGÚN
INDICACIÓN
2. INFECCIONES DE CATÉTERES
5 mg/mL ± 5000 units heparina/mL;
instilar dentro del catéter port con
un volumen suficiente para llenar el
catéter (2-5 mL). Renovar a las 48
h.

10. DOSIFICACIÓN SEGÚN
INDICACIÓN
3. COLITIS (C. difficile) ,
ENTEROCOLITI (S. aureus)
Oral: 500-2000 mg/d en 3-4 dosis
durante 7-10 días (dosis usual:
125-250 mg cada 6 h)

11. DOSIFICACIÓN SEGÚN
INDICACIÓN
4. MENINGITIS (Pneumococcus or
Staphylococcus) :
I.V.: 30-60 mg/kg/d en dosis divididas
cada 8-12 hours or 500-750 mg cada 6
h (+ cefalosporina de 3ª generación
Intrathecal: 5-20 mg/d

12. DOSIFICACIÓN SEGÚN
INDICACIÓN
5. PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA:
I.V.: 1 g 1 h antes de la cirugía

13. DOSIFICACIÓN SEGÚN
INDICACIÓN
6. INFECCIONES POR GRAM-POSITIVOS
SUSCEPTIBLES (MIC ≤1 mcg/mL):
I.V.: 15-20 mg/kg/dosis (usual: 750-
1500 mg) cada 8-12 hours
• Nota: Si MIC ≥2 mcg/mL, buscar
terapias alternativas.

14. DOSIFICACIÓN EN ANCIANOS
• Individualizar terapia
• Dosis (mg/Kg/d)= (0,227xClcr) +
5,67

15. DOSIFICACIÓN EN IR
• Clcr >50 mL/min: comenzar con 15-20
mg/kg/dosis (usual: 750-1500 mg) cada 8-12 h
• Clcr 20-49 mL/min: comenzar con 15-20
mg/kg/dosis (usual: 750-1500 mg) cada 24 h
•
• Clcr <20 mL/min: requerirá intervalos
mayores; determinar mediante monitorización
sérica del medicamento

16. ADMINISTRACIÓN
• IV: concentraciones ≤ a 5 mg/ml y velocidades que
no excedan los 10 mg/min en adultos en al menos
60 min.
• No ventajas de la perfusión continua.
• No debe usarse la vía im, riesgo de necrosis
tisular.
• Cuando la dosis > 1 g, la velocidad de infusión será
de 1,5-2 h.

17. TOXICIDAD POR
VANCOMICINA
• EN 2-3 determinaciones: > 0,5 mg/dL
o un 50% de Cr

18. MONITORIZACIÓN
• Valle: justo antes de la siguiente
dosis en equilibrio estacionario
(antes de la 4ª dosis)
• Pico: no se recomiendan.
¿CUÁNDO?

19. MONITORIZACIÓN
• Valle: ≥10 mcg/mL.
• Patógenos con un MIC ≤1 mcg/mL: 15
mcg/mL para conseguir AUC/MIC of ≥400.
• Infecciones complicadas ( bacteriemia,
endocarditis, osteomielitis, meningitis y
neumonias adquiridas en el hospital
causadas por S. aureus): 15-20 mcg/mL para
mejorar la penetración y resultados clínicos.
• Toxicidad: < 80 mcg/mL.
¿NIVELES TERAPEUTICOS?

20. MONITORIZACIÓN
• Terapia agresiva (semanalmente)
• Riesgo de nefrotoxicidad
• > 5 días
¿QUIENES?

21. 1º DOSIS BASADA EN EL PESO DEL PACIENTE
≤ 50 Kg 500 mg
51-100 Kg 1000 mg
101-130 Kg 1500 mg
>130 Kg 2000 mg
2º SELECCIONAR INTERVALO SEGÚN EL ClCr
> 80 mL/min c/12 h
50-80 mL/min c/24 h
30-50 mL/min c/36 h
10-30 mL/min c/48 h
< 10 mL/min 1 dosis*
HD DC: 1000 mg DM: 500 mg

23. NOMOGRAMA EN PEA