Dokumen ini berisi pernyataan seseorang yang diterima sebagai tenaga pemeriksa/inspektur di KONSUIL WILAYAH LAMPUNG. Pernyataan tersebut mencakup kesediaan untuk ditempatkan di wilayah kerja dan melakukan tugas di luar wilayah kerja, serta konsekuensi bila melanggar pernyataan tersebut.

1. SUNAT PDNNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap
Tempat, tgl. Lahir .
Pendidikan Terakhir SMK Elektro/Listrik, Tahun
Alamat
Nomor Handphone
Alamat e-Mail
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya diterima sebagaitenaga pemeriksa/
inspektur pada KONSUIL WILAYAH LAMPUNG, maka saya:
a. bersedia untuk ditempatkan di wilayah kerja kecamatan . .
kabupaten
b. bersedia melakukan pemeriksaan di luar wilayah kerja saya apabila sewaktu-waktu diperlukan.
Apabila dikemudian hari saya melanggarterhadap penyataan saya ini, saya bersedia untuk dikenikan
li
sanksi berupa pembatalan saya sebagai calon tenaga Pemeriksa/lnspektur pada KONSUIL WILAYAqI
}
LAMPUNG.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
20L3
Yang menyatakan
Meterai Rp 8.000
tt'..-:'-S