Physiopathologie, clique et prise en charges des brûlures thermique.pptx

BRULURE THERMIQUE
par: KASOKI Joëlle PAMELA, MS. AUX CUG DEPARTEMENT
DE CHIRURGIE
Année académique 2021-2022
19 février 2024 MS. JPK 1

PLAN
 Objectifs
 Introduction: Définition et épidémiologie
 Rappel anatomique et physiologique de la peau
 Etio-pathogénie
 Anatomopathologie
 Physiopathologie
 Etude Clinique et para clinique
 Complications
 Pronostic et séquelles
 Prise en charge
 Conclusion et références

Objectifs
1. Connaitre l’anatomie pathologique de brulure;
2. Savoir examiner un patient avec Brulure;
3. Maitriser la prise en charge des brulés;
4. Connaitre les complications de brulure, afin de les prévenir.

Introduction
 Une brulure est une destruction de la peau ou plus ou moins des
tissus sous jacents provoquée par un contact thermique, chimique,
électrique ou par des radiations.
 Elle est accompagnées de répercussions générales variées sur tous
les systèmes.
 Elles sont classées en fonction de leur profondeur (brûlures
partielles superficielles et profondes, brûlures totales sur toute
l'épaisseur cutanée) et du pourcentage de la surface corporelle totale
atteint.

Introduction 2
 Epidémiologie
 Selon l’OMS, plus de 5000 personnes sont victime de brulure
chaque année en France;
Les brûlures provoquent environ 3000 morts/an aux États-Unis et
environ 2 millions de consultations;
 122000 cas par an au Nigéria;
32 000 cas par an en RDC, Nord-Kivu 2460 cas par an.

Introduction 3
 Les brulures thermiques sont les plus fréquentes ( on les estime à
environ 80%), on rencontre aussi des brulures chimiques et des
brulures électriques
 Les circonstances les plus fréquentes sont :
 Les accidents du travail ( essentiellement les hommes)
 Les accidents de la voie publique: ex le fait d’etre incarcéré dans un
véhicule en feu
 Les catastrophes collectives

Rappel anatomique et physiologique
de la peau

Rappel anatomique
 La peau (= tégument) est l’organe le plus lourd et le plus étendu de
l’organisme, pesant 4 Kg et représentant une surface de 2m2
 Son épaisseur varie de 1 à 5 mm selon les endroits du corps.
 Comprend 2 couches: épiderme et derme
 Épiderme : 4 couches : cornée, (claire ou lucide),
granuleuse, épineuse, germinative (basale),
 La couche claire n’existe que dans la peau épaisse
 Derme : tissu conjonctif lâche + vaisseaux +
terminaisons nerveuses; glandes sudoripares et
sébacées.

→ la couche la plus superficielle
de la peau dont l’épaisseur est
variable
→ tissu conjonctif dense qui constitue
le support solide de la peau,
richement vascularisé et innervé.
→ constitué d’une couche de
graisse de réserve ou tissu
adipeux blanc.

 couche de l’épiderme

 La surface du
derme forme
des crêtes et
des vallées =
papilles
dermiques
Tissu SC

 Vascularisation cutanée
 Artérielle: provient des artères sous-cutanées qui cheminent en
profondeur parallèlement à la surface cutanée et envoient des
collatérales dans les septa du tissu sous-cutané.
 Au niveau de la jonction dermo-hypodermique, ces artères
s’entrelacent et forment le plexus profond.
 De ce plexus partent des artérioles plus fines (3 à 4 mm) qui montent
dans le derme réticulaire et forment, à la jonction des dermes réticulaire
et papillaire, le plexus superficiel.
 Puis les papilles dermiques qui se prolongent par les capillaires
veineux en formant une anse capillaire.

 L’épiderme n’est pas vascularisé.
 Circulation veineuse et lymphatique. La circulation veineuse est
parallèle à la circulation artérielle : Capillaires papillaires, plexus
superficiel, plexus profond, veines sous cutanées.
 Le réseau lymphatique est superposable au réseau artérioveineux.

Tissu SC

Innervation cutanée
 Elle concerne à la fois le derme et l’épiderme, ce dernier ne
recevant toutefois que des terminaisons nerveuses sans renfermer
un réseau de nerfs comme le derme.
 Le derme : une innervation de type végétatif, constituée de fibres
neurovégétatives issues des chaînes sympathiques paravertébrales,
ces fibres ne sont pas myélinisées, elles innervent principalement
les annexes cutanées et les vaisseaux sanguins.

Rôles de la peau
 Principal est la protection de l’organisme contre les agressions extérieures,
qu’elles soient : lumineuses, thermiques, mécaniques, chimiques ou
microbiennes.
 La peau renferme des annexes cutanées représentées par
les glandes et les phanères.
 2 sortes de glandes :
 les glandes sudoripares excrétant la sueur et
 les glandes sébacées excrétant le sébum,
 les phanères sont les poils et les ongles.

ROLES DE LA PEAU 2
 Beaucoup plus qu’une simple enveloppe recouvrant note corps, la peau
est en effet le siège de nombreuses fonctions : sensorielle, métabolique,
d’échanges, de thermorégulation et d’autoréparation ou cicatrisation.
 Rôle de perception : les terminaisons nerveuses ressentent chaleur,
froid, tact, douleur et prurit. Ces perceptions ont un intérêt de défense et
d’adaptation au milieu environnant (mobilisation, échanges thermiques).

 Rôle de défense : contre les entrées ou les sorties d’eau,
la pénétration de substances chimiques ou d’agents
infectieux, la photo protection.
 Rôle de renouvellement (épiderme, cycle pilaire), de
synthèse de la vitamine D, d’élimination et d’échanges
(thermorégulation).

Etio-pathogénie
 Les brulures thermiques
 Les liquides +++: cas de l’eau bouillante , huile à
cuisiner sur le feu. Les brulures sont mal limitées de
profondeur variable qui dépend du temps de
contact avec la peau.
 Les corps solides chauds: cas de fer à repasser,
poêle, ou les vêtements plastiques. Ce sont des
brulures limitées de profondeur variable dépendant
du temps de contact avec la peau.

Les gaz chauds( explosion) ; ce sont des brulures mal
limitées souvent profondes car les gaz chauds brulent
d’autant plus que leur teneur en eau est élevée. Leurs
zone de prédilection c’est au niveau des zones
DECOUVERTES ET des VOIES AERIENNES SUPERIEURES
Autres : le feu (brulure directe ou par inflammation des
habits), l’arc électrique( flamme formé entre les deux
extrémités d’un conducteur sous tension)

 Les autres agents de brulures :
 AGENT CHIMIQUE:
 Lésions cutanées secondaires à la coagulation ou la
dessiccation des protéines tissulaires. L'action destructrice
continue jusqu'à ce que l'agent soit retiré.
 La pénétration cutanée, par beaucoup de produits
chimiques, conduit à une toxicité systémique.
 Les lésions, souvent plus profondes qu'elles
n'apparaissent, sont à l'origine d'un faible pourcentage
d'admissions.

 AGENT ELECTRIQUE :
 Les lésions sont plus étendues et plus profondes qu'elles
n'apparaissent.
 Le système de conduction cardiaque peut être affecté
conduisant au décès brutal (électrocution) ou à des
troubles du rythme.
 La contraction musculaire intense (tétanisation) peut
entraîner des fractures des os longs ou même de la colonne
vertébrale.
 La destruction musculaire entraîne la libération de
myoglobine qui altère la fonction rénale (IRA).

 Facteurs déterminant le transfert d’énergie :
 T° de la source de chaleur:
 < 44°C: → pas de lésions;
 45 à 49°C: → lésions dépendent de la durée d’exp;
 50 à 60°C: → dénaturation rapide des protéines cellulaires avec mortification
des cellules;
 > 60 °C: → coagulation immédiate des protéines et la destruction cellulaire et
tissulaire.
Durée d’exposition
 Surface de contact
 Conduction thermique de l’organisme brûlé

Anatomopathologie
Profondeur : 3 degrés
1er degré : couche cornée
2è degré : cornée + couches en-dessous
2è degré superficiel (2è degré vrai) : couches de l’épiderme
sans atteindre la couche germinative
Brûlures intermédiaires (entre 2è et 3è degré)
Intermédiaire superficiel : atteinte des crêtes de la
couche basale
Intermédiaire profond : destruction de toutes les
couches basales et de la partie superficielle du derme

Anatomopathologie 2
 Profondeur : 3 degrés
1er degré : couche cornée
 2è degré
 2è degré superficiel (2è degré vrai) : couches de l’épiderme sans atteindre la couche
germinative
 Brûlures intermédiaires entre 2è et 3è degré
 3è degré : destruction épiderme, derme et des
structures profondes; toute la vascularisation et
l’innervation de la peau est détruite.

Tissu SC

PHYSIOPATHOLOGIE
 CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES: 2 plans:
locale et général
 SUR LE PLAN LOCAL
 Perte de l’eau et des électrolytes
 Perte de régulation thermique → refroidissement
 Perte de barrière anti-microbienne
 Perturbation fonction métabolique : Vit D,
prostaglandines, etc.

PHYSIOPATHOLOGIE 2
 Sur le plan général on a 2 phases:
Phase initiale hémodynamique : cette phase est
courte, il y a un déséquilibre hémodynamique
marquée par une exsudation à l’origine des
troubles hydroélectrolytiques et protidiques.

 ↑ de la perméabilité capillaire → extravasation avec fuite
d’eau , d’électrolyte ( surtout le sodium) et des protéines hors
du secteur vasculaire à l’origine de l’hémoconcentration
 Une partie est reprise par la voie lymphatique et
renvoyée dans la circulation générale
 une autre partie est perdue soit dans les exsudats ou
des phlyctènes, soit temporairement sous forme des
œdèmes.
Perturbations générales:

Perturbations générales
 Circulatoire : choc hypovolémique (48h)
 Rénale : IRA
 Respiratoire : insuffisance ← fumée, médiateurs vasoactives
et bronchospasme
 Hématologique : GR↓, GBl↑, coagulabilité ↑, perte plasma
→ hémoconcentration
 Digestives : ulcère de stress, iléus paralytique
 Métaboliques : hypométabolisme au début; ensuite
catabolisme
 Immunité : dépression immunitaire humorale et cellulaire

PHYSIOPATHOLOGIE 3
 la phase secondaire métabolique: débute le 3-4eme jour et
prend fin avec la cicatrisation complète des lésions. Sa durée
dépend de l’étendue des lésions de la profondeur et du
traitement local.
 Marquée par une Hyperactivité hormonale en partie inefficace, et
métabolique avec augmentation des dépenses thermiques.
Une dénutrition → Risque d’INFECTION (→ septicémie ,
→ retard de cicatrisation)

EXAMEN CLINIQUE
 Interrogatoire du blessé ou de son entourage
Demander les circonstances et l’heure de l’accident, le délais de
prise en charge, le traitement local entrepris.
 Recherche d’1e notion d’intoxication au C0
 Les renseignements sur l’âge, les antécédents
médicaux, chirurgicaux , le traitement habituel du
patient.
 Complément d’anamnèse: rechercher les signes de
choc.

EXAMEN CLINIQUE 2
 EXAMEN GENERAL
1. Pouls, TA, FR, Température, à la recherche d’un
état septique précoce, état de conscience (
intoxication au CO+++)
2. Etat d’hydratation ,diurèse , poids
3. Bilan des lésions associées +++: AVP

 Examen local
 Conditions de l’examen
Pratiqué après déshabillage complet du blessé(découpage
des vêtements aux ciseaux), manipuler le malade avec une
ASEPSIE RIGOUREUSE: gants stériles , draps propres.
Paramètres à déterminer
 Evaluation de la profondeur et
 La surface

Evaluation de la profondeur
• 1er degré : érythème, douleur lésionnelle et périlésionnelle
• 2è degré vrai : phlyctène
• 2è degré intermédiaire
• Intermédiaire superficiel : phlyctène présente ou absente
• Intermédiaire profond : pas de phlyctène, plaque rouge brunâtre
avec des zones blanchâtres
• 3è degré : plaque cartonnée d’aspect gris recouverte de l’épiderme
desquamée noir (escarre)

1er degré

2e degré vrai

2e degré intermédiaire superficiel

2e degré intermédiaire profond

3e degré

N° caractéristique 2e degré
2e degré intermédiaire
3 e degré
Superficiel Profond
1 Douleur Présent Présent Présent Absent
2 Phlyctène Présent Possible Absente Absente
3 Coloration Rosée Rosée Rosée Grise
4 Suintement Présent Présent Absent Absente
5 Surface Uniforme Uniforme
Zone
blanchâtre Uniforme
6 Œdème Présent Présent Présent Présent
7
Saignement à la
scarification
A ne pas
rechercher Présent Présent Absent
Différence clinique entre les brulures de 2e degré et 3e degré

 la surface corporelle brulée (SC)
est exprimée en % de surface
corporelle totale (Wallace):
 Tète et cou = 9 % (visage 4,5)
 Tronc face antérieur = 18 % (
abdomen: 9 % , thorax = 9 % ),
tronc face postérieure = 18 % .
 Membres supérieurs : 9 % ₓ 2,
membres inferieurs = 18 % ₓ 2
 Organes génitaux = 1 % .
Evaluation de la surface

 Selon le siège
 Le risque vital :
 en cas d’atteinte de la face → œdème de la glotte avec
risque d’asphyxie( l’examen ORL est urgent )
 Atteinte du périnée car → surinfection +++
 Brulures circulaires des membres: risque → une
ischémie aigue.
 Le risque fonctionnel: les brulures au niveau de
paupières, de la bouche, des articulations

Examens para cliniques
 Hématologie : GS et Rh, Hb, Hct, Gl. Bl
 Biochimie : glycémie, ionogramme, gaz du sang, protéines
plasmatiques
 Bactériologie : culture et antibiogramme sur les sécrétions des
lésions.
 Imagerie médicale : radiographie des poumons en cas de suspicion
des lésions pulmonaires ou squelettiques.

EVOLUTION
 Phénomènes généraux : 3 périodes
 1ère période
 48 premières heures
 Perte hydrique → choc hypovolémique
 2e période
 3e au 6e jour
 Résorption des œdèmes ; risque de surcharge vasculaire
 3e période
 7e jour jusqu’à la guérison ou à la mort
 Infection et dénutrition

EVOLUTION 2
 Phénomènes locaux : 2 temps:
 1er temps: DETERSION de la plaie = élimination des tissus
nécrosés par protéolyse d’origine bactérienne et
macrophagique.
 2e temps : reconstruction passe par le bourgeonnement et
épithélialisation.
 Dépend de l’état général = l’état nutritionnel et
 Des conditions d’oxygénation tissulaires locales (zones
d’appui)
 de la colonisation bactérienne des plaies (← malade
lui-même, ou du milieu extérieur)

Pronostic
 Pronostic vital
 Éléments : âge, terrain, étendue brûlure, prise en
charge rapide
 Appréciation du pronostic vital. But : sélectionner
les patients de soins intensifs.
Indice de Baux = [Âge (années) + Etendue brûlure (en %]

Pronostic vital
 Indice de Baux = [Âge (années) + Etendue brûlure (en %]
 Indice < 50 : pronostic bon = guérison infiniment
probable
 Indice entre 50 et 100 = pronostic réservé :
50/50. Plus on tend vers la limite supérieure (100),
plus les chances diminuent.
 Indice > 100 : pronostic mauvais = mort
infiniment probable.

Pronostic fonctionnel
 Gravité fonctionnelle : dépend de
 Profondeur,
 Etendue,
 Localisation : mains et pieds, visage, périnée
 Modalité : inhalation p.ex.
 Terrain

 Les autres éléments du pronostic :
L’ âge : plus mauvais pronostic chez
l’enfant et le vieillard,
 Les tares associées: diabète
 Le délai écoulé avant la prise en charge
 Les lésions associées

Sévérité Profondeur Age
Adultes Enfants
Brûlures mineures 2è degré
3è degré
< 15%
< 2%
< 10%
< 2%
Brûlures
moyennement
graves
2è degré
3è degré
15 – 25%
2-5%
10-20%
2-5%
Brûlures très graves 2è degré
3è degré
> 25%
> 10%
> 20%
> 10%

COMPLICATIONS
 COMPLICATIONS SECONDAIRES
 INFECTIEUSES: à l’origine de 60% des décès : favorisées par la
surinfection locale ou un état septicémique( plaies, cathéters veineux,
sonde urinaire, foyer de pneumopathie), ou des simples manipulations
du malade
 DENUTRITION PROGRESSIVE: Par épuisement des réserves
lipidiques , puis du capital protidique entrainant une fonte musculaire
importante dont le stade ultime est la CACHEXIE (perte de plus de 25%
du poids initial)

 AUTRES COMPLICATIONS
 Pulmonaires: OAP lésionnel ou de surcharge, pneumopathie
d’inhalation
 Rénales: insuffisance rénale fonctionnelle ou organique( ←
nécrose tubulaire aigue secondaire à une réanimation
inadéquate ou une rhabdomyolyse), infections urinaires
 Psychiatriques: syndrome dépressif sévère.

PRISE EN CHARGE
 A savoir
 Toute brûlure > 10% nécessite une hospitalisation
 Toute brûlure > 30% impose un service des grands brûlés.
 Sur le lieu de l’accident:
 Soustraire le blesse de l ’agent causal
 Refroidir la brulure à l’eau froide sans refroidir le blessé
(eau à 15 degrés pendant 15min)
 Faire un pansement occlusif des zones brulées
 Mettre une voie veineuse et commencer une
réhydratation, calmer, laisser à jeun.

 LA RECEPTION :
1) régler en premier les problèmes vitaux : mise
en place d’une ventilation correction d’un état de
choc.
2) Bilan de la brûlure : malade douché à l’eau
stérile additionnée d’antiseptique, rasé ce qui
permet un bilan exact de l’étendue et de la
profondeur.

Prise en charge à l’hôpital
 Hospitalisation : brûlures graves et très graves
 Traitement local
 1er degré : désinfection
 2è degré superficiel et intermédiaire superficiel:
 Excision des phlyctènes + pansement (flammazine) ou
excision phlyctènes + antiseptique et air libre
 Nettoyage sans excision des phlyctènes + bandage
 2è degré intermédiaire profond : excision + pansement avec
produits détersifs
 3è degré : débridement des escarres, ensuite greffe cutanée

 Traitement général
 Évaluation des perturbations et leur correction
 Au cours des 48 premières heures : correction hydro-
électrolytiques
Prise en charge à l’hôpital 2

Formule Electrolytes Colloïde (ml/kg) Glucose 5 %
Evans Physiologique
1 ml x kg x étendue (%)
Plasma, haemacel,
1 ml x kg x étendue (%)
2000 ml
Brooke Ringer lactate 1,5
ml/kg/% de brûlure
0,5 ml/kg 2000 ml
Slater Ringer lactate 2 l/24 h Plasma congelé 75
ml/kg/24 h
Parkland Ringer lactate : 4 ml/kg/% de brûlure
Brooke
modifié
Ringer lactate : 2 ml/kg/% de brûlure

Exemples de protocoles de remplissage
vasculaire
Liquides à donner:
Cristalloïdes sodés
* cristalloïdes sodés isotoniques :
- Ringer-lactate +++ : c'est le produit de
référence,
- Sérum physiologique,
- Sérum bicarbonaté,
* cristalloïdes sodés hypertoniques :
- Hyperlactate saline (HLS)
- Sérum salé hypertonique 7 ou 7,5%
Colloïdes
* Naturels :
- Albumine,
- Plasma frais congelé (PFC),
* artificiels :
- Gélatines fluides modifiées,
- Dextrans,
- Hydroxy-ethyl-amidons

Perfusion : formule de Evans
 Quantité pour 24 premières heures :
QT = Q1 + Q2
QT = 2 ml x [Poids (kg) x étendue brûlure] + Besoins jour (BJ)
 Q1 = 1 ml x poids x étendue brûlure
 Q2 = 1 ml x poids x étendue brûlure + besoins journaliers
 BJ adultes = 2000 ml ; BJ enfant = 80 à 100m/kg/j
 Étendue limite pour calcul : adulte = 50% ; enfant = 30%
 Quantité pour 2è jour
QT = 1 ml x poids x étendue brûlure + BJ

 Qualité des liquides
 Q1 = Colloïdes : plasma, Dextran (Rhéomacrodex) ou
Haemacel ; à défaut donner S. Physiologique
 Q2 = Cristalloïdes : Gluc 5% et solutions sodiques
 Rythme de perfusion au 1er Jour
 Huit 1ères heure = 50% de QT
 16 dernières heures = 50% de QT
 Autres mesures thérapeutiques

 Autres mesures thérapeutiques
 Rien per os au 1er Jour
 Couvrir le malade
 Trtt antibiotique + anti-douleur
 Trtt anti-acide gastrique
 Prophylaxie antitétanique: VAT et SAT
 Lutte contre déperdition de la chaleur
 Anticoagulants
 Nursing

Brûlures : traitement
 Traitement général
 1er et 2è jours : correction hydro-électrolytiques, Nutrition
parentérale continue hypercalorique ( 5000- 6000 Cal/jour),
 Entre 3è et 6è jour : réduire qté de liquides en fonction des
pertes.
 A partir du 7è jour :
 lutte contre l’infection
 Lutte contre dénutrition
 Surveillance locale
 Greffe cutanée
 Kinésithérapie

Éléments de surveillance
 Clinique
 Signes vitaux
 Etat d’hydratation
 Diurèse
 Le poids
 Biologique :
 Fonction rénale
 Hémogramme
 Ionogramme sanguin et urinaire
 Facteurs de coagulation
Protidémie
 tests inflamm, culture et antibiogramme
 Imagerie: Rx Thorax, ECG

Facteurs influençant la cicatrisation
 Humidité: favorise la migration des cellules épithéliales des bords des
lésions. La déshydratation retarde la cicatrisation
 Nécrose: l'escarre peut retarder l'épithélialisation.
 Oxygène: ↓O2 inhibe la réparation tissulaire et augmente le risque
potentiel d'infection locale.
 Température: Hypothermie diminue la perfusion et la disponibilité de
l'oxygène au niveau des lésions et inhibe l'activité leucocytaire.
 Infection locale: Retarde le processus de cicatrisation autant que les
germes participent avec des cellules normales avec O2 et nutrition
limitée.

 Age: Avec l'âge, la respiration, l'immunité et le système
cardio-vasculaire sont moins efficace. Le derme est mince
et sa vascularisation diminue. Le temps de cicatrisation
est prolongée
 Nutrition: Des apports caloriques et protidiques élevés
sont nécessaires pour toutes les phases de la
cicatrisation.
 Etat de santé: Des problèmes comme le stress, le
tabagisme, l'obésité, des maladies préexistantes, des
lésions associées et l'utilisation de corticoïdes influencent
diversement la cicatrisation.

Séquelles de brûlures
 Cicatrices hyper ou hypopigmentées ;
 Cicatrices prurigineuses ;
 Cicatrices hypertrophiques et chéloïdiennes ;
 Peau fragile, parfois ulcérée ;
 Troubles de la sensibilité tactile ;
 Cicatrice rétractile ;
 Défaut esthétique surtout au visage ;
 Troubles psychiatriques dus aux séquelles.
69
19 février 2024 MS. JPK

 L’autogreffe tardive en
peau mince: le greffon est
prélevé sur la peau saine, au
21ème jour dès le
bourgeonnement du site
receveur.
 Indiqué dans les brulures
du 3eme degré, n’a aucun
effet sur l’infection et sur
l’hypercatabolisme. C’est de
moins à moins utilisé

CONCLUSION
 Les brûlures sont fréquentes.
 Elles sont graves par leurs répercussions hémodynamiques,
métaboliques et leurs complications surtout infectieuses.
 Leur prise en charge est lourde et onéreuse, car elle associe des
traitements de type réanimation et de type chirurgie. Elle constitue
un défi quotidien pour tous ceux qui s'en occupent.
 Elles constituent une pathologie accidentelle par excellence,
certainement évitable par la prévention.

 La brûlure est une
maladie qui évolue dans le
temps, les lésions peuvent
souvent s’étendre ou
s’approfondir pendant les
mois voire les années
suivant l’accident.
 La vie du brûlé est
menacée par l’infection
et la dénutrition.

REFERENCES
1. Lakhel Le, Caodou A, Delaporte T, Bichet JC, Flambert F, Cantaloube
D. Chirurgie des brulures graves au stade aigu. Encyclopédie
Médico-chirurgicale; Elsevier SAS; 2000; P.
2. AHUKA OL. Cours de chirurgie Générale. Fac médecine UCG, 2018;
P.
3. BENYAMINA M, HEMOU F. Quid du brûlé grave, Lomé, 2013.
4. Ray P. Traumatologie courante in Imagerie et urgence. Sfmu, Paris,
2011.

MERCI POUR VOTRE
SYMPATHIQUE ATTENTION

Physiopathologie, clique et prise en charges des brûlures thermique.pptx

Recommended

Recommended

More Related Content

Featured

Featured (20)

Physiopathologie, clique et prise en charges des brûlures thermique.pptx