Prevención del ictus, situación actual e intervenciones en el ámbito de la Atención Primaria

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Prevención del ictus, situación actual e intervenciones en el ámbito de la Atención
Primaria. Salvador Tranche Iparraguirre. Jornada de Presentación de la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009).

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  • España se encuentra entre los cuatro países de la Unión Europea, después de Francia, Austria e Irlanda, con menor mortalidad por enfermedades cerebrovasculares. En España, la tasa de mortalidad es un 65% inferior a la media de la Unión Europea. Por su parte, Rumanía, Letonia y Bulgaria son los países de la Unión Europea con mayor mortalidad por esta enfermedad. La tasa de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en Rumanía, Letonia y Bulgaria es entre 4 y 6 veces más alta que en los países con menor mortalidad .Algunos países como Finlandia o Irlanda con una mortalidad relativa alta por enfermedad isquémica del corazón tienen una mortalidad relativa baja por enfermedades cerebrovasculares; mientras que en otros, como Portugal y Grecia, ocurre todo lo contrario. Las enfermedades cerebrovasculares ocurren mayoritariamente en edades avanzadas y comparte algunos factores de riesgo con la enfermedad isquémica de corazón; por tanto, pudiera ser que en los países con menor incidencia de enfermedad isquémica la población a riesgo que llega a las edades avanzadas sea mayor. Sin embargo, este razonamiento no explica lo que ocurre en España y Francia, con una mortalidad relativa baja, o en Letonia y Bulgaria, con una mortalidad relativa alta por ambas enfermedades, respectivamente. Como se ha comentado, la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en los países desarrollados ha mostrado una tendencia descendente desde hace varias décadas. En los últimos tres lustros también se ha observado un descenso en la mortalidad por enfermedades .cerebrovasculares en todos los países de la Unión Europea - excepto en Polonia y Rumanía, donde la tasa de mortalidad ha permanecido estabilizada o ha aumentado ligeramente-, de tal forma que en el conjunto de la Unión Europea el riesgo de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares descendió un 12% desde el año 1990 hasta mediados de la presente década. 3
  • INSTITUTO DE INFORMACION SANITARIA .3. La situación en las comunidades autónomas Como en el caso de la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón, la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares es más alta en la zona del sureste peninsular (figura 3.3). Andalucía, Murcia y Comunidad Valenciana fueron las comunidades autónomas con mayor mortalidad en 2006, siendo un 40%, un 28%, un 11% y un 11% superior, respectivamente, a la de España. Madrid, Castilla y León y Canarias fueron las comunidades autónomas con una mortalidad más baja, siendo un 30%, un 20% y un 18% inferior a la media del conjunto del Estado. Es especialmente relevante el hecho de que Canarias, así como las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, presenten una mortalidad relativa alta por enfermedad isquémica del corazón, pero una mortalidad relativa baja por enfermedades cerebrovasculares.El patrón geográfico cuando se tiene en cuenta la mortalidad antes de los 75 años es muy similar al observado con la mortalidad para todos los grupos de edad . De hecho, Andalucía y Madrid también son las comunidades autónomas que presentan la mayor y la menor tasa de mortalidad prematura por enfermedades cerebrovasculares. Es más, la diferencia entre ambas comunidades es similar, tanto cuando se tiene en cuenta la mortalidad en todos los grupos de edad, como cuando se tiene en cuenta la mortalidad antes de los 75 años. Concretamente, riesgo de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en Andalucía es 2,0 veces más alto que en Madrid, mientras que el riesgo de mortalidad prematura por estas enfermedades en Andalucía es 1,9 veces más alto que en Madrid. No obstante, es preciso resaltar un par de excepciones: la posición que ocupan Extremadura y Ceuta si se tiene en cuenta la mortalidad prematura es muy diferente a la posición que ocupancuando se tiene en cuenta la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en todos los grupos de edad. Mientras el porcentaje de fallecimientos en personas de 75 años de edad y mayores supone en 80% en el conjunto del Estado, en Extremadura supone el 85% y en Ceuta el 60%. Como consecuencia, aunque Extremadura presenta una mortalidad relativa alta por esas enfermedades, su mortalidad prematura es relativamente baja. De la misma forma, aunque Ceuta presenta una mortalidad relativa baja por esas enfermedades, su mortalidad prematura es relativamente alta.
  • En España hay varios estudios de incidencia en diferentes poblaciones y diferentes grupos de edad: cantabria, asturias,gerona y cataluña. Pero ninguno de ellos recoge los requisitos respecto al rigor metodológico que se entiende como estudio ideal de incidencia de ictus. Por otro lado tampoco disponemos de estudios de evolución. Criterios estudio ideal: Ajustado al diagnostico de iCTUS de la OMS/PRIMER EVENTO CEREBROVASCULAR Deben emplearse métodos standarizados: estudios poblacionales basados en multiples fuentes ;diseño b prospectivo; población grande, estable, bien definida y cuantificable. DATOS: deben incluirse años naturales; presentar en agrupamientos de 5 años; presentar datos separados varones/mujeres; Incluir si es posible >85 años; emplear grupos etáreos de 5 años (55 a 64 años) y presentar tasas de incidencia con IC.
  • Una revisión de los estudios epidemiológicos sobre enfermedad cerebrovascular publicados por autores españoles identificó al menos seis estudios de prevalencia y sólo tres de incidencia. Esta revisión muestra que los estudios sobre ictus realizados en España son de pequeño tamaño (escasa potencia estadística), tienen carácter local y son muy heterogéneos en lo que se refiere a los grupos de edad estudiados y a los criterios diagnósticos empleados [4]. La incidencia global de ictus en España no se conoce con precisión, y se estima que puede oscilar entre 120-350 casos por 100.000 habitantes/año, según las extrapolaciones de los estudios mencionados. Las tasas se multiplican por 10 en la población mayor de 75 años de edad. Además, entre un 5 y un 11% de la población mayor de 65 años refiere antecedentes clínicosde ictus. La justificación para realizar un registro epidemiológico de base poblacional se sustenta en que la mortalidad y morbilidad por enfermedad cerebrovascular en España parece ser bastante más alta que en el resto de los países de Europa occidental, especialmente en población anciana. La información disponible en la actualidad es escasa, lo que ha hecho necesario realizar un esfuerzo cooperativo para poner en marcha un proyecto epidemiológico coordinado que excede la capacidad de grupos de investigación aislados. La monitorización de indicadores epidemiológicos, como la incidencia y la tasa de letal El estudio se hace en Lugo,Segovia,Talavera de la Reina, Mallorca y Almeria. Engloba a 1.440997 habitantes y se ha hecho de enero a diciembre de 2.006.
  • Estudio ERICE, Análisis agregado de 8 estudios que engloban a casi 20.000 personas. Dividen España en 4 zonas. Norte: galicia, asturias, aragon ,país vasco, navarra Centro: Castilla La mancha;castilla y león; madrid y extremadura Mediterráneo: cataluña, c.valenciana y baleares SurEste: andalucia y murcia
  • Prevalencia de hipertensión y mortalidad por ictus, ajustadas por edad, en población de 35-75 años en diversos países. Estudio colaborativo de ocho países.
  • El estudio ERIC-HTA es un estudio epidemiológico de diseño transversal y multicéntrico realizado en centros de atención primaria de todo el territorio español por aproximadamente 1.600 médicos. El estudio fue aprobado por un comité ético de investigación clínica independiente. El período de recogida de datos comprendió desde junio a octubre de 2003. Cada médico investigador recogió información de los primeros 10 pacientes hipertensos consecutivos que acudieron a su consulta en el centro de salud. Se empleo la formula de Framigham (D´Agostino) específica de ictus y el criterio de HVI fue el de Cornel:R en avl+S en V3 mayor de 28 en varones o de 20 en mujeres.Se incluyeron 16.129 pacientes de 55 a más años, con un riesgo medio de ictus del 19,9%.E 57,1% eran mujeres,30,4% diabéticos,20,3% con HVI.El riesgo eer superior en varones y se incrementaba,como es bien conocido,con la edad.Casi el a0%(9,2%) tenia un riesgo igual o superior al 50%. Grado de control PA según controlpres.28,8% según prescap 36,1%
  • Analiza la prevalencia de FRCV y el riesgo de Ictus por CCAA. Se trata de un estudio multicéntrico, transversal en población > 60 años. Se estratificó la muestra por CCCAA. Se realizó el estudio entre septiembre y diciembre de 2005.El riesgo para toda la mustra fue del 19,6%,un 37% tenia un riesgo >20%
  • Arriba izquierda :prácticamente todas las CCA están entre 18 y 22% de riesgo de ictus. A la derecha cómo ese riesgo disminuye conforme se incrementa el control de la PA en población hipertensa. Abajo izquierda: y en poblaciòn normotensa. Finalmente a la derecha cómo se incrementa el riesgo de acuerdo con la prevalencia de HVI. Argumentan que ambos factores en población >60 pueden explicar las diferencias en mortalidad por ictus.
  • Cardiorisc es un proyecto que se propone actuar globalmente en todos los factores de riesgo cardiovascular desarrollando una estrategia de gestión basada en:Intervenciones asistenciales monográficas.Realización de proyectos de investigación aplicadaProgramas de formación continuadaCardiorisc dispone de las siguientes redes de investigadores: MAPAPRES. Red de investigadores que disponen de MAPA.AMPAPRES. Red de investigadores que disponen de AMPA. SINTERMED. Servicio interactivo de detección de interacciones farmacológicas y efectos adversos.LIPOCHIP. Servicio de cribaje de hiperlipemias familiare
  • Cor 4, Lug 0, Pon 2, Ore 0, Ast 35, Can 7, Viz 18, Gui 6, Ala 3, Nav 8, Rio 6, Hue 5, Zar 17, Ter 4, Ler 7, Gir 7, Bar 62, Tar 8, Cast 5, Val 25, Ali 2, Mur 5, Bal 8, Can 10, Mad 19, Tol 7, Ciu 3, Alb 1, Gua 1, Cue 1, Leo 4, Zam 0, Sal 12, Pal 1, Bur 8, Vall 7, Sor 3, Seg 0, Avi 0, Alm 2, Gra 4, Mal 7, Cad 6, Huel 5, Sev 14, Cor 8, Jae 4, Cac 4, Bad 7.
  • Banegas et al extrapolaron estos datos de CARDIORISC – MAPAPRES a la población hipertensa tratada en España. Partiendo de una cifra de 8 millones de hipertensos tratados, el punto de vista tradicional (PA clínica) ofrecería una cifra de hipertensos controlados de 1,9 millones. Sin embargo, la MAPA evidenciaría que hasta 4,2 millones de hipertensos tratados, más del doble, tendrían la PA ambulatoria diurna controlada.

Transcript

  • 1. Salvador Tranche Iparraguirre C.S.El Cristo,Oviedo Facultad de Medicina,Oviedo
  • 2.
    • Líneas
    • 1. Promoción y protección de la salud.
    • Prevención primaria y secundaria.
    • 2. Atención en la fase aguda del ictus.
    • 3. Rehabilitación y reinserción.
    • 4. Formación.
    • 5. Investigación
    Documento Estrategia Ictus
  • 3. Médicos de Familia
  • 4.
    • Evolución indicadores epidemiológicos ¿son estables?
    • Factores de Riesgo. Distribución por Comunidades Autónomas.
    • Intervenciones en el ámbito de la Atención Primaria .
    Prevención del Ictus, situación actual
  • 5. Claiborne S et al. Lancet Neurology online febrero 2009 Tasa de Mortalidad por Ictus ajustada (OMS 2.002) Tasa Mortalidad por Ictus (por 100.000 )
  • 6. Claiborne S et al. Lancet Neurology online febrero 2009 Tasa de Mortalidad por Ictus ajustada (OMS 2.002) País Mortalidad (por 100.000) Mortalidad (por 100.000) País
  • 7. Feigin VL et al.Lancet Neurology online febrero 2009 Tasa de Mortalidad por Ictus ajustada por edad (por 100.000) Tasa de Mortalidad por Ictus ajustada por edad (por 100.000)
  • 8. Indices de Mortalidad por Ictus. Paises de la Unión Europea(2006 ).
  • 9. Evolución incidencia de ictus en Europa Estudio Años Evolución Incidencia Oxfordshire 1981-84 vs 2.002-04 Descenso 29% Finland 1991-2002 Descensos 2,5-2,6/año Tartu,Estonia 1991-93,2001-03 Descenso 14,4-19,6% Dijon,Francia 1985-2004 Estable Kaunas,Lituania 1986-2002 No disminuye Lund, Suecia 1983-85,1993-95,2001-2 Estable
  • 10. Ictus,número de defunciones por edad y sexo. Evolución 1.981-2005.
  • 11. Indice de Mortalidad por Ictus por C. Autónomas,2.006
  • 12. Comunidades Autónomas : Mortalidad por Ictus ,2001-2005
  • 13. Investigando la Incidencia de Ictus Incidencia de ictus en España. Bases metodológicas del estudio Iberictus J. Díaz-Guzmán, J. A. Egido-Herrero, R. Gabriel-Sánchez, G. Barberà, B. Fuentes, C. Fernández-Pérez, S. Abilleira, en representación del Proyecto Ictus del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología   REV NEUROL 2008;47:617-623     Incidencia de ictus en España: estudio Iberictus. Datos del estudio piloto J. Díaz-Guzmán, J. A. Egido-Herrero, B. Fuentes, C. Fernández-Pérez, R. Gabriel-Sánchez, G. Barberà, S. Abilleira, en representación del Proyecto Ictus del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología   REV NEUROL 2009;48:61-65
  • 14.
    • Evolución indicadores epidemiológicos ¿son estables?
    • Factores de Riesgo. Distribución por Comunidades Autónomas.
    Prevención del Ictus, situación actual
  • 15. Goldstein et al.Stroke 2006;37:1583-1633 Factores de Riesgo de Ictus Modificables Factor de Riesgo Riesgo Relativo Fibrilación Auricular 2,6-4,5 Hipertensión 1,4-4 Sedentarismo 2,7 Dieta Inadecuada 2,0 Estenosis Carotídea 2,0 Diabetes Mellitus 1,8-6 Hipercolesterolemia <2 Tabaquismo 1,5-3 Consumo elevado alcohol 1,6 Obesidad 1,8-2
  • 16. Lloyd Jones D et al.Circulation 2009;119:480-486 Riesgo Estimado de Ictus en >55 años según presencia de FRCV Estudio Framingham % Tasa Estimada a 10 años P.Arterial 95-105 138-148 138-148 138-148 138-148 138-148 Diabetes NO NO SI SI SI SI Tabaquismo NO NO NO SI SI SI F Auricular NO NO NO NO SI SI ECV NO NO N O NO NO SI
  • 17. Gabriel R.Rev Esp Cardiol. 2008;61(10):1030-40 Estudio ERICE ---N: 19.729 personas (44,5% varones-55,5% mujeres) ; años 1992-2001 Prevalencia de FRCV en España
  • 18. Prevalencia de FRCV en España Gabriel R.Rev Esp Cardiol. 2008;61(10):1030-40 Varones Mujeres
  • 19. Prevalencia de FRCV en España Gabriel R.Rev Esp Cardiol. 2008;61(10):1030-40 varones Mujeres
  • 20.
    • Evolución indicadores epidemiológicos ¿son estables?
    • Factores de Riesgo. Distribución por Comunidades Autónomas.
    • Intervenciones en el ámbito de la Atención Primaria.
    Prevención del Ictus, situación actual
  • 21. Wolf-Maier, K et al.JAMA. 2003;289:2363-2369 Banegas JR. Hipertensión. 2005;22(9):353-62 Prevalencia y grado de control de HTA y Mortalidad por Ictus Prevalencia y manejo de la hipertensión en sujetos de 60 años y más en población general de España, Estados Unidos e Inglaterra
  • 22. Tasas de mortalidad (TM) por ictus y control de la hipertensión en hipertensos tratados en España . Situación de HTA y su relación con la mortalidad por Ictus Situación HTA. España Banegas JR. Hipertensión. 2005;22(9):353-62
  • 23. 14.032 pacientes hipertensos.≥ 55 años Estudio ERICHTA Riesgo de Primer Ictus a los 10 años Lozano JV. .Med Clin 2005;125:247-51
  • 24. Prevalencia de HTA en >60 años por CCAA Redon J et al.Hypertension 2007;49;799-805 Estudio PREV-ICTUS 7.555 personas 1.200 médicos HTA(% ) PA elevada SIN diagnóstico de HTA(% ) PA<140/90 o <130/80 si diabetes(%) en hipertensos PA<140/90 o <130/80 si diabetes(%) en población general HVI en ECG(%)
  • 25. Riesgo estimado de ictus a los 10 años % Control de PA en hipertensos % Control de PA en población general % Hipertrofia de V.Izquierdo (ECG) Tasa de mortalidad por Ictus(100.000) ajustado por edad y sexo. Tasa de mortalidad por Ictus(100.000) ajustado por edad y sexo. Tasa de mortalidad por Ictus(100.000) ajustado por edad y sexo. Tasa de mortalidad por Ictus(100.000) ajustado por edad y sexo. Mortalidad por Ictus y relación con PA e H.Ventriculo Izquierdo Redon et al.Hypertension 2007;49;799-805 Estudio PREV-ICTUS ---7.555 personas
  • 26. PARÁMETROS DE PRESIÓN ARTERIAL MEDIANTE MAPA PA diurna PA nocturna PA 24 h Diferencia entre PA clínica y PA ambulatoria Perfil circadiano Variabilidad Detectar hipotensiones Incremento matutino Eficacia de fármacos Información más relevante ofrecida por la MAPA
  • 27. RECLUTAMIENTO CARDIORISC – MAPAPRES 90.000 Diciembre 2008 547 investigadores que reclutaron  50 pacientes
  • 28. Punto de vista tradicional PA en la consulta 23,6 % 76,4 % 6,1 millones 1,9 millones Banegas JR, et al . Hypertension 2007; 49: 62-68. Con el apoyo de la European Society of Hypertension CONTROL DE LA HTA EN LA CLÍNICA vs EN LA MAPA IMPLICACIONES EPIDEMIOLÓGICAS 33,4 % 43,0 % Infra- y sobreestimación del control desenmascaradas por MAPA 18,2 % 5,4 % 5,4 %  52 %  48 % Controlados según MAPA 4,2 millones No controlados 3,8 millones
  • 29. PAPPS 14 y 15 de junio de 2.007
  • 30.
    • 1.Debe mejorarse sustancialmente los sistemas de información de ECV y específicamente de ICTUS.
    • 2. Las actividades preventivas deben incorporarse a la Cartera de Servicio de los Equipos de Atención Primaria y reconocerse como una actividad específica.
    Conclusiones
  • 31.
    • 3.El grado de control de factores de riesgo cardiovascular presenta una tendencia muy positiva aunque existen posibilidades de mejora.
    • 4. La mejor propuesta pasaría por potenciar la prevención
    • primaria de la ECV, reequilibrando las actividades
    • de prevención con las de la atención a los sujetos que ya
    • presentan enfermedad.
    Conclusiones
  • 32.
    • El tiempo para decidir si el Ictus se incluye en la agenda de los políticos y de las administraciones sanitarias,ha pasado.
    • Ahora es tiempo para la acción.
    Feigin V-L et al. Lancet Neurology online febrero 2009,febrero