La estrategia de implantación de la Seguridad del Paciente en la Comunidad de Madrid. Alberto Pardo Hernández. III Conferencia Internacional en Seguridad de pacientes: "Los pacientes por la seguridad del paciente" (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007)

1. Alberto Pardo Hernández
La estrategia de implantación de
la Seguridad del Paciente en la
Comunidad de Madrid.

2. Introducción. Estrategia
• Planteamiento estratégico:
– La gestión de riesgos para mejorar la seguridad del
paciente es un objetivo institucional.
– Es necesario tener una estructura que la implante y
desarrolle: Observatorio Regional de Riesgos
Sanitarios.
– Esta estructura desarrollará un Plan de Riesgos.
– Este enfoque estratégico esta alineado con las
estrategias nacionales e internacionales

3. Despliegue de la estrategia
Observatorio Regional Riesgos sanitarios
DECRETO 134/2004, de 9 de septiembre.
El Observatorio es un órgano consultivo y de
asesoramiento en materia de riesgos sanitarios
de la Consejería de Sanidad y Consumo.
•Tiene carácter funcional.
•El Pleno del Observatorio Regional de Riesgos
Sanitarios, se constituyó el 30 de noviembre de
2004.
•Consejo Asesor.

4. Despliegue de la estrategia
LÍNEAS DEL PLAN DE RIESGOS
1.-Impulsar y difundir la cultura.
2.-Crear una estructura organizativa.
3.-Establecer líneas de información
4.-Formación continuada de los profesionales.
5.-Desarrollar herramientas.
6.-Establecer medidas para prevenir, eliminar o
reducir los riesgos sanitarios.

5. Impulsar difundir cultura

6. Intranet: Seguridad pacientes

7. Trípticos - Folletos

8. Poster / Acogida
5 MOMENTOS PARA LA HIGIENE
DE MANOS
¿Por qué? TÉCNICA PARA UNA CORRECTA HIGIENE DE
Para proteger al paciente de los MANOS
Antes de realizar un
microorganismos de las manos procedimiento invasivo
Con agua y jabón: Con solución alcohólica:
40- 60 segundos 20- 30 segundos
1º 2º
Tras la realización de
procedimientos o
exposición a fluidos
Antes del
corporales
contacto
directo con
el paciente
LA SEGU RID A D D EL PA CIEN T E EN CIRU GÍA Y
A N ESTESIA
CO M PRU EBE:
EN LA PLA N T A
Después del
1 . L a id e n t id a d d e l p a c ie n t e ( n o u t iliz a n d o p a r a e llo e l n ú m e r o d e
Palma contra palma Palma de la mano derecha sobre el Palma contra palma con los dedos
h a b it a c ió n )
dorsocontactoizquierda con los dedos
de la mano con el entrelazados
2 . Q u e e l p a c ie n t e c o n o c e e l t ip o d e c ir u g ía q u e s e le v a a r e a liz a r .
Después del paciente y viceversa
V e r if iq u e la e x is t e n c ia d e l c o n s e n t im ie n t o in f o r m a d o p a r a la c ir u g ía y entrelazados
contacto con el
la a n e s t e s ia
3 . E l la d o d e la c ir u g ía ( y , s i p r o c e d e , m a r c a r la z o n a a in t e r v e n ir )
entorno del
4 . Q u e s e h a n s e g u id o la s in s t r u c c io n e s p a r a la c o r r e c t a p r e p a r a c ió n
¿Por qué?
paciente
p r e o p e r a t o r ia ( a y u n a s , p r e p a r a c ió n d e la p ie l , d e n t a d u r a , le n t e s d e
contacto … )
Para protegerte y proteger el entorno
5. Q ue e l p a c ie n t e r e c ib e la p r o f ila x is in d ic a d a
del paciente frente a microorganismos
6 . S i e l p a c ie n t e p r e s e n t a a le r g ia a m e d ic a m e n t o s o lá t e x
7. Q ue la d o c u m e n t a c ió n c lín ic a n e c e s a r ia e s t á d is p o n ib le
C O M P R U E BLa :correcta higiene de manos es un dedos contra la palma
E Dorso de los método
EN E L A N T EQ U IRÓ FA N O Fricción en rotación del pulgar derecho Fricción en rotación, con
opuesta con los dedos recogidos dentro de la palma de la mano movimientos de vaivén. Los dedos
eficaz y sencillo para prevenir la transmisión de izquierda y viceversa juntos de la mano derecha sobre
microorganismos entre profesionales y pacientes
1 . L a id e n t id a d d e l p a c ie n t e m e d ia n t e d o s m é t o d o s d is t in t o s la palma de la mano izquierda y
2 . Q u e e l p a c ie n t e c o n o c e la a n e s t e s ia y la c ir u g ía q u e s e le va a r e a liz a r . viceversa
C o n f ir m e d e n u e v o c o n é l e l la d o d e la c ir u g ía .
Los guantes no sustituyen la necesidad de una
3 . Q u e e l p a c ie n t e r e c ib e la q u im io p r o f ila x is in d ic a d a
correcta higiene de manos que debe realizarse
4 . Q u e la p r e p a r a c ió n d e l p a c ie n t e es correcta
5 . S i e l p a c ie n t e p r e s e n t a a le r g ia a m e d ic a m e n t o s o lá t e x
antes y después de usarlos
6 . Q u e la d o c u m e n t a c ió n c lín ic a n e c e s a r ia e s t á d is p o n ib le
Aclarar y secar con toalla de un solo uso Dejar secar al aire
CO M PRU EBE:
EN EL Q U IRÓ FA N O
1 . L a id e n t id a d d e l p a c ie n t e
NO DEJES DE HACER LO QUE ESTÁ EN TUS MANOS
2 . Q u e la p r e p a r a c ió n d e l p a c ie n t e es correcta
3 . E l la d o d e la c ir u g ía
4 . Q u e la d o c u m e n t a c ió n c lín ic a n e c e s a r ia e s t á d is p o n ib le
5 . Q u e e l e q u i p o a n e s t é s ic o y q u ir ú r g ic o f u n c io n a c o r r e c t a m e n t e y
q u e s e d is p o n e d e l m a t e r ia l n e c e s a r io p a r a la in t e r v e n c ió n

9. Estructura periférica
Observatorio Regional Riesgos Sanitarios
Plan Riesgos Sanitarios
Cuestiones:
• Funcionales.
• Componentes.
• Despliegue.
Autonomía

10. FORMACION
o Todos los miembrosA. Especializada
A. Primaria
GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS
de las
Programa:
III Edición
Unidades Funcionales han tenido
I.- La gestión de riesgos en la Comunidad de Madrid.
Actividades oferta Nº de formaciónNº Profesionales
Observatorio de Riesgos Sanitarios.
Introducción. Conceptos generales.
Dirigido a:
una Total Profesionales Total con
Experiencias.
Directivos integrantes de las unidades funcionales de gestión de
Metodología y fases.
riesgos de los centros sanitarios.
II.-Prevención de eventos adversos. Análisis modal de fallos y
cursos realizados en “Gestión de
efectos en la atención sanitaria: Healthcare Failure Mode
Area temática: Calidad.
Riesgos Sanitarios” (Mín-Max) y en
(Mín-Max)
and Effect Análisis (HFMEATM)
Antecedentes
Objetivo general:
Que es y para que sirve
Difundir los conceptos y la metodología para la implantación de
Definiciones
7 (0-3) en el27 (0-8)
142 976
Cursos “Seguridad
programas de gestión de riesgos sanitarios.
Pasos del HFMEA
uso de
Valoración y análisis de riesgos
Metodología: Acciones y evaluación de resultados
Medicamentos”.
III.-Análisis de causas-raíz
Exposición teórica y resolución de casos prácticos
Concepto.
El enfoque centrado en el sistema como base para el
16 (0-3) 1.803
1.169 32 (0-6)
Duración: 15 horas.
Sesiones
Análisis de Causas Raíz ACR).
Los sucesos centinela y los incidentes. Definición de
Número de plazas: 25. eventos quot;disparadoresquot; de un área para el ACR.
Fases del ACR:
Fechas y horario:
o Asimismo se han realizado otros
- Definición de las fuentes de información para la
24 y 26 de abril de 15,30 horas a 20,30 horas y 25 de abril de 9 a 14 detección del caso.
horas - Construcción del mapa de los hechos.
cursos en metodología para
Lugar de celebración: - Análisis de factores y causas.
Jornadas/ realizar(0-3) estudios 18 (0-4) 2.231
50
2
Agencia Laín Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios - Análisis de las barreras.
Sanitarios. C/ Gran Vía, 27. 28013, Madrid. - Plan de mejoras y monitorización.
y en
Coordinación: Profesorado:
Semin. Talleres
Elisa Borreego Garcia. Directora General de Calidad,
comunicación.
Acreditación, Evaluación e Inspección • Elisa Borrego Garcia. Directora General de Calidad,
Alberto Pardo. Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación Acreditación, Evaluación e Inspección
e Inspección Sanitaria. . Alberto Pardo. Subdirector General de Calidad
Isabel Carrasco. Agencia Laín Entralgo. . Victoria Ureña. Coordinadora de Calidad del Hospital
1.361
Totalo En los centros e han realizado
5.010
Información: Ramón y Cajal
Agencia Laín Entralgo. Teléfonos: 913089593 / 913089446-7. . Pedro Ruíz. Coordinador de Calidad del Hospital “12 de
Fax: 913089460 Octubre”
Fecha límite de inscripción: 17 de abril 2006
diversas actuaciones formativas.

11. Informe de actividades
TABLA 2: CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS por FACTORES CAUSALES
IDENTIFICADOS Y IDENTIFICADOS Y
Factores causales relacionados con:
UNIDAD FUNCIONAL DE
NO ANALIZADOS ANALIZADOS
PROFESIONALES (ej. formación, cualificación, estrés, fatiga, incumplimiento
GESTIÓN DE RIESGOS de procedimientos de trabajo establecidos, …) 2.- ACTIVIDAD
SANITARIOS INFORME DE 2.1.- PROMOCIÓN CULTURA DE SEGURIDAD
ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN (ej. identificación, lista de espera, paciente mal
ACTUACIONES 2.1.1.- Actividades de formación dirigidas a profesionales
citado, falta de normalización de procesos, dotación de recursos humanos…)
Nº de cursos Detallar actividades
CONTINUIDAD ASISTENCIAL (ej. coordinación entre profesionales, niveles
Nº de sesiones Detallar actividades
asistenciales, servicios y unidades)
Nº de jornadas/ seminarios/talleres Detallar actividades
COMUNICACIÓN Y GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN (ej. barreras culturales,
comunicación entre profesionales,comunicación con el paciente, 2.1.2.- Actividades de difusión/divulgación
FICHA DE BUENA PRÁCTICA EN SEGURIDAD (1)
disponibilidad de la información …)
HOSPITAL/ ÁREA: Difusión de material de elaboración propia (carteles, folletos,…) Describir
ID. HOSPITAL/ ÁREA:
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (ej. pérdidas o equivocaciones de la historia
Difusión de material elaborado por el Observatorio Regional de Riesgos
clínica, de pruebas, informe de alta, consentimiento informado, instrucciones Describir
Nombre (Título)
Sanitarios(carteles, folletos,…)
previas …)
Participación en medios de comunicación (radio, televisión, prensa local,…) Describir
Área a la que se refiere
EQUIPAMIENTO (ej. mantenimiento, fallo de una alarma en paciente
1.- ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD Publicación de artículos en revistas científicas Describir
monitorizado, ausencia/disponibilidad de materiales…)
FUNCIONAL 2.2.- IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE CASOS
PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS (ej. transfusiones,técnicas quirúrgicas,
¿La Gerencia tiene planificada la Estrategia en radiologia intervenc, quimioterapia, hemodinamia,…) 2.2.1.- Fuentes de información utilizadas para la identificación-análisis de
Seguridad del paciente? casos
MEDICAMENTOS (ej. prescripción, transcripción, dispensación,
DESCRIPCIÓN
(Análisis de la situación/punto de
administración, suministro, etiquetado, interacción medicamentosa... .)
partida/problema;
¿Utiliza el Sistema de Notificación de incidentes facilitado en el Documento de
Enuncia
soluciones/acciones de mejora
Especificar
implantadas)
Apoyo a las Unidades Funcionales?
r
ENTORNO (ej. problemas medioambientales, falta de higiene, barreras
¿Utiliza el Sistema de Notificación on-line del Portal quot;Uso Seguro de
arquitectónicas..)
o Medicamentosquot;?
b
OTROS (ej. situaciones de emergencia…) ¿Utiliza otros Sistemas de Notificación? Especificar
¿La Unidad Funcional ha establecido objetivos j
0
para este año? e TOTAL
¿Utiliza las reclamaciones del Servicio de Atención al Paciente/ Usuario?
t
EVALUACIÓN (indicadores yi
¿Utiliza las reclamaciones al Seguro de Responsabilidad Sanitaria?
v
métodos de evaluación)
o ¿Utiliza otras fuentes de información? Enumerar
s
DATOS DE CONTACTO
Nº de reuniones en el semestre Responsable
Teléfono
Correo electrónico
¿Se elabora un informe/acta de las reuniones?

12. Hojas comunicación
Logo del Centro
Unidad Funcional de Gestión de Riesgos
HOJA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES
¿Qué es un incidente?
El objetivo de comunicarlos es
Incidente: Es un suceso o situación
poder tomar medidas para evitar
que podría haber conducido a un
posibles efectos adversos y por
accidente, lesión o enfermedad pero
tanto mejorar la seguridad de los
que no se produjo, porque se
pacientes, sus acompañantes y los
intervino a tiempo o por otras
profesionales dentro del entorno
razones.
sanitario
Este formulario de comunicación es anónimo y voluntario y solo se usará
para implantar mejoras
1.- Descripción de la situación observada que ha podido ser causa de un
incidente no deseado (No dejen de notificar a pesar de que les falte alguna
información):
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2.- ¿Sugiere alguna recomendación o medida para evitar que esta posible
situación se produzca en el futuro?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Gracias por su colaboración. Es importante para poder evitar efectos
adversos
Instrucciones de remisión:Una vez cumplimentada, incluir en sobres y ponerlos
en un Buzón o enviarlos por correo interno a la Unidad Funcional de gestión de
riesgos a……………………………………………

13. Infección - Farmacos

14. Objetivos seguridad paciente
• Gerencias ATENCIÓN PRIMARIA:
• Elaborar una Estrategia de Seguridad del Paciente en cada gerencia de
acuerdo a las recomendaciones del Observatorio Regional de Riesgos
Sanitarios.
• Establecer actuaciones específicas para mejorar la seguridad de los
pacientes.
• Elaborar informes de situación periódica que reflejen las actuaciones
realizadas por la Unidad Funcional.
• Promover la formación continuada en materia de seguridad del paciente.
• Gerencias ATENCIÓN ESPECIALIZADA:
• Elaborar una Estrategia de Seguridad del Paciente en cada gerencia de
CONTRATO DE acuerdo a las recomendaciones del Observatorio Regional de Riesgos
Sanitarios.
GESTIÓN 2007
• Extender la implantación del sistema de identificación inequívoca de
pacientes mediante pulseras en las áreas del hospital.
• Extender la implantación del lavado de manos con soluciones
alcohólicas en las áreas del hospital.

15. Informe primer semestre 2007
100
90 100 100
96
(12) (12)
80 88
88 (24)
83,3
70 (22)
(22)
(10)
60
AP
50
% AE
40
30
20
10
PROYECTO PARA
IMPLANTAR PLANES DE SEGURIDAD
0
EN LAS GERENCIAS
Estrategia Objetivos Informe
“HOSPITALES Y CENTROS DE SALUD POR LA SEGURIDAD DE LOS
PACIENTES”
reuniones
OBSERVATORIO REGIONAL RIESGOS SANITARIOS
CONSEJERIA SANIDAD Y CONSUMO
COMUNIDAD DE MADRID
Organización de las Unidades Funcionales
Proyecto “Desarrollo e implantación de Planes de Seguridad”
Subdirección General de Calidad.
Atención Primaria y Atención Especializada
Dirección General Calidad, Acreditación, Evaluación, Inspección.
e Inspección.

16. Informe primer semestre 2007
Atención Primaria
Formato papel
8% (1)
No
34% (4)
Sí, Documento
Formato
de Apoyo
Atención
electrónico
42% (5)
Atención Primaria
33% (4)
Sí, otros
Especializada
25% (3)
Sistema de Notificación facilitado 5 (42%) 13 (52%)
en el Documento de Apoyo
3 (25%) 13 (52%)
Atención Especializada Otros sistemas de Notificación
Sistema de notificación on-line del
11 (91,6%) 17 (68%)
No
portal “Uso Seguro de
Formato papel
20% (5) 32% (8)
Medicamentos”
Sí, documento
de apoyo
52% (13)
Sí, otros Formato
28% (7) electrónico
20% (5)
Documento de Apoyo
y Otros 21% (5)

17. Informe primer semestre 2007
Número de Unidades Funcionales que utilizan otras fuentes de
Atención
información en AP y AE
Atención Primaria
AP AE
Comunicación oral a las Unidades Funcionales 5 11
Especializada
Revisión de carros de parada 1 0 Atención
Atención Primaria
Revisión de botiquines 1 0
Especializada
Evaluación continua del cuadro de mandos 2 1
Nº de casos identificados y 46 182
Historia clínica 1 4 9 (75%) 19 (76%)
Reclamaciones del SAP
CMBD 0 4
analizados
EPINE 0 3
Reclamaciones al seguro de
Registro de caídas 0 12 7 (58,3%) 7 (28%)
Nº de casos identificados y no responsabilidad sanitaria
Registro de úlceras 0 6
38 547
Registro de errores de medicación 2 0
analizados 6 (50%) 18 (72%)
Otras fuentes de información
Registro de hemovigilancia 0 1
Otros registros 0 8
84 729
Informes clínicos, partes enfermería y libro de
Total 0 11
guardias
MIPSE 0 2
Otros 1 2

18. Informe primer semestre 2007
Practicas seguras generalizables
HOSPI TAL SEVERO OCHOA
ID. HOSPITAL/ ÁREA:
• Seguridad ante limpieza de suelos
APLI CACI ÓN DEL CÓDI GO DE COLOR
Nombre (Título)
ESTANDARI ZADO EN JERI NGAS EN LAS UNI DADES DE
• Identificación de pacientes mediante pulseras con datos
UCI , REANI MACI ÓN, QUI RÓFANO Y ANESTESI A
UCI , Reanimación, Quirófano y Anestesia
Área a la que se refiere
• Lavado de manos con solución bioalcohólica
El Serv icio de Farmacia del Hospital Sev ero Ochoa
DESCRIPCIÓN
propuso a la Unidad Funcional de Gestión de
(Análisis de la
• Revisión sistemática de carros de parada en unidades de hospitalización
Riesgos Sanitarios del Hospital la utilización de
situación/punto de
etiquetas de color en las jeringas administradas en
partida/problema;
las Unidades de UCI , Reanimación, Quirófano y
soluciones/acciones de
• Unidad didáctica de higiene de manos
Anestesia, siguiendo el sistema del código de color
mejora implantadas)
estandarizado, con el fin de ev itar errores de
medicación principalmente por el intercambio de
jeringas que contienen diferentes fármacos y que
• Diferenciación entre ampollas de adrenalina y atropina
conllev a la administración al paciente de un
medicamento equiv ocado. Este sistema de
código de colores se aplicaría, en un principio, en
sólo tres clases de fármacos: 1) Bloqueantes
• Aplicación del código de color estandarizado en jeringas en las unidades
musculares. 2) Opioides y 3) Anestésicos locales.
EVALUACIÓN (indicadores y Desde el serv icio de Farmacia se realizará un
de UCI, Reanimación, Quirófano y Anestesia
control periódico/auditoria de los errores de
métodos de evaluación)
medicación producidos con estos fármacos
Serv icio de Farmacia del Hospital Sev ero Ochoa
DATOS DE CONTACTO
• Evitar administrar dosis erróneas de fármacos a los pacientes
Dª María Ramallal. Farmacéutica del Hospital
Responsable
Sev ero Ochoa y D. Jav ier Hernangómez Criado,
Superv isor de Farmacia. Amparo Lucena,
• Unificar colores de bomba de perfusión, sistema, pegatina medicamento
Farmacéutica del Hospital Sev ero Ochoa.
Teléfono
mramallalj.hsv o@salud.madrid.org
Correo electrónico
y vía para evitar confusión en administración medicación

19. Y el futuro.......
• Continuar actuaciones para:
– Consolidar y mejorar estrategia
• Extender estructuras a los servicios.
• Iniciar la creación redes.
• Trabajar con sociedades Científicas.
• Favorecer la implantación de actuaciones clínicas,
– Elaborar el II Plan de Riesgos.

20. Resumen final
• La seguridad es un objetivo
institucional:
– Basado en una estructura central y un
despliegue periférico: UFGRS.
Trabajando en cultura y formación .
–
Buscando la autonomía de los centros.
–
Estableciendo actuaciones de liderazgo.
–
Objetivos, informes, etc.
Con un Plan de Riesgos y con estrategias.
–

21. Muchas gracias, por su
atención.........
Comunidad de Madrid
CONSEJERÍA DE
SANIDAD