Estudio nacional de incidentes y acontecimientos adversos en medicina intensiva

ESTUDIO SOBRE INCIDENTES INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS EN MEDICINA INTENSIVA

PROFESIONALES ASOCIADOS CON EL PROYECTO Estudio realizado a través de un convenio de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) . ADVERSOS INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO Equipo de Dirección del Estudio INTENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA Paz Merino. Hospital Can Misses. Ibiza. Joaquín Álvarez. Hospital Universitario de Fuenlabrada. María Cruz Martín. Consorci Hospitalari de Vic. Barcelona. Hospitalari Colaboradores Juan Roca, Isabel Gutiérrez, Ricardo Abizanda, Lluís Cabré Francisco Fernández, Vicente Gómez, Javier Ruiz. Medicina Preventiva y Salud Pública Cristina Fernández. Coordinadores de los Servicios de Medicina Intensiva 79 Médicos intensivistas y 79 enfermeros.

PROYECTO SYREC PROYECTO SYREC PROYECTO SYREC � Estudio sobre Incidentes (I) INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES EFECTO ADVERSOS y Efectos Adversos (EA) en Medicina Intensiva (SMI) EN MEDICINA INTENSIVA TENSIVA � Plan de Formación en Seguridad Seguridad EN MEDICINA INT MEDICINA INT INCIDENTES EFECTO del Enfermo Crítico - Curso Básico (CBSYREC) - Curso Avanzado (CASYREC) - Monografía �Sistema de Notificación de I y EA a nivel nacional, en sistema web protegido voluntario y anónimo.

OBJETIVOS EFECTOS ADVERSOS OBJETIVOS INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO INTENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA 1. Determinar la incidencia de Incidentes Sin Daño (ISD) y Efectos Adversos (EA) en los paciente ingresados en SMI. 2. Identificar la naturaleza de los ISD y EA. 4. Analizar la evitabilidad de los ISD y EA. 3. Evaluar el impacto de los EA.

DISEÑO DISEÑO EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO Estudio multicéntrico, observacional, de INTENSIVA TENSIVA EN MEDICINA INTENSIV cohortes prospectivo con un corte incidental de 24 horas, desde las 08:00 horas del día 22 -23 de marzo de 2007 (día laborable). ÁMBITO Servicios de medicina intensiva.

DEFINICIONES OPERATIVAS • Incidente sin daño (ISD) EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO Incidente que no causa daño al paciente INTENSIVA TENSIVA • Efecto Adverso (EA) EN MEDICINA INTENSIV Daño no intencionado causado por la atención sanitaria, no relacionado con la enfermedad • Incidente (I) Conjunto de ISD y EA • ISD o EA Evitable Sin duda evitable Posiblemente evitable Sin duda inevitable Posiblemente inevitable

DEFINICIONES OPERATIVAS EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO INTENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA Adaptada de Otero López, MJ et al.. Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasificación . Resultados de la Beca Ruiz-Jarabo Farm Hosp. 2000. Vol. 27. 3:. 137-149..

CRITERIOS DE INCLUSIÓN EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO INTENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA Origen del ISD/EA Detección del ISD/EA Adaptada de Jesús Aranaz et al. Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005 .

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO @ 99 INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES EFECTO ADVERSOS 220 EN MEDICINA INTENSIVA TENSIVA EN MEDICINA INT MEDICINA INT INCIDENTES EFECTO Definiciones operativas Conceptos básicos de y ejemplos seguridad del enfermo crítico Diseño e instrucciones

RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS �72 SMI Españoles de 15 CCAA SMI � 7 SMI Extranjeros (8.8%) SMI INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES EFECTO ADVERSOS 4 Cuba 1 Andorra 1 Argentina 1 Venezuela. EN MEDICINA INTENSIVA TENSIVA EN MEDICINA INT MEDICINA INT INCIDENTES EFECTO 79 SMI SMI

RESULTADOS Revisión independiente por los directores del estudio EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO 1467 Incidentes 596 Pacientes 1017 INTENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA comunicados con ISD o EA pacientes - 5 (1%) - 43 (3% ) 1424 Incidentes 591 Pacientes válidos con ISD o EA

RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS Distribución de los Incidentes, ISD y EA 4 Unidades no por el tamaño del Hospital comunicaron ningún ISD y/o EA 796 796 517 517 279 279 (56%) (55%) (55%) (58%) Razón ISD/EA=1.9 Número Incidentes 1424 Número de ISD 943 Número de EA 481

RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS Distribución de los pacientes CON ISD o EA comunicados según el tamaño del Hospital � INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES EFECTO ADVERSOS TENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA 327 327 252 191 191 (55%) (55%) (57%) (57%) T MEDICINA INT INCIDENTES EFECTO 591 Pacientes 461 Pacientes 337 Pacientes CON ISD o EA CON al menos 1 ISD CON al menos 1 EA

RESULTADOS RIESGO INDIVIDUAL RIESGO Y RAZÓN I / PACIENTE EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO Percentil Percentil Mediana 25 75 Mediana 25 75 INTENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA Riesgo de al Razón menos 1 I 1.2 0.5 2 62 44 80 I / pacientes 100 pacientes Riesgo de al Riesgo de ISD menos 1 ISD 100 73 0.2 1.4 100 pacientes 45 28 63 pacientes Riesgo de al Riesgo de EA 40 15 71 menos 1 EA 100 29 15 50 100 pacientes pacientes ISD = Incidente Sin Daño; EA = Efecto Adverso

RESULTADOS EFECTOS ADVERSOS DENSIDAD DE INCIDENCIA INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO INTENSIVA TENSIVA EN MEDICINA INTENSIV Mediana Percentil 25 75 Tasa de I 100 6 2 1 pacientes hora Tasa ISD 100 3 2 8 pacientes hora Tasa de EA 100 2 0.8 4 pacientes hora ISD = Incidente Sin Daño; EA = Efecto Adverso

RESULTADOS Tipo de Incidentes comunicados n=1424 % EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO Medicación 350 25 INTENSIVA TENSIVA Aparatos 219 15 EN MEDICINA INTENSIV 74% Cuidados 207 14 Accesos Vasculares 148 10 Sondas Vía Aérea VM 144 10 Infección Nosocomial 116 8 Pruebas Diagnósticas 102 7 Procedimientos 70 5 Cirugía 47 3 Error Diagnóstico 16 1 Transfusión 5 0,4

RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS Categoría de los ISD y EA INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES EFECTO ADVERSOS n % 168 A 11 • El 50% de los Incidentes alcanzaron al paciente EN MEDICINA INTENSIVA TENSIVA Sin Sin daño 596 B 42 pero no le produjeron daño. 66% 66% • El 63% de los EA produjo un daño temporal. 179 C 12 EN MEDICINA INT MEDICINA INT EFECTO INCIDENTES EFECTO • El 0.4 % de los EA produjo un daño permanente. 115 8 D • El 10% de los EA comprometió la vida del 185 13 E paciente. Con Con daño 120 8 F • El 2% de los EA contribuyó o produjo la 34% 34% 2 0.14 G muerte del paciente. 50 3 H 9 0.63 I • Resultados que coinciden con los publicados en la literatura. 100 1424 • En el paciente crítico, es difícil atribuir, el fallecimiento del paciente, al EA

RESULTADOS Gravedad y tipo de Incidente % 100 80 SOS 60 95 90 84 80 80 74 INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO 40 20 INTENSIVA TENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA 0 ISD EFECTOS 100 EA 80 60 100 98 69 69 60 40 20 0

RESULTADOS

RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS Gravedad y Evitabilidad 120 INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES EFECTO ADVERSOS --------ISD------------- ----------------------EA------------------------------- 100 EN MEDICINA INTENSIVA TENSIVA 80 60 EN MEDICINA INT MEDICINA INT INCIDENTES EFECTO 40 92 90 85 82 62 53 36 20 22 0 A B C D E F G H I Evitable o Posiblemente Evitable Inevitable o Posiblemente Inevitable

RESULTADOS Persona que comunica EFECTOS ADVERSOS INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO ISD EA INTENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA % % 1 9 20 39 60 71 Auxiliar Enfermero Médico Auxiliar Enfermero Médico

INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO EFECTOS ADVERSOS EN MEDICINA INTENSIVA INTENSIVA % NO 7 ISD SI 93 RESULTADOS % 54 EA ¿Se informó a la familia? NO SI 46

RESULTADOS Gravedad del Incidente e información a familiares Evitabilidad del Incidente e información a familiares

LIMITACIONES � Fuente de datos: declaración voluntaria EFECTOS ADVERSOS • Infranotificación (voluntariedad, motivación, miedo). INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO INTENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA � Falta de formación específica en seguridad del paciente • Identificación incorrecta de los incidentes, y valoración subjetiva de la gravedad y evitabilidad � Seguimiento 24 horas • Limita la información sobre las consecuencias a medio plazo de los EA detectados. � Unidades polivalentes

VALOR Un primer paso � El estudio mas potente realizado en nuestro país, en el ámbito EFECTOS ADVERSOS de la medicina intensiva. INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO � Poner de manifiesto la magnitud de los EA en los SMI INTENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA españoles. � Disponer de información que permitirá diseñar estrategias que ayuden a evitarlos o reducirlos en el futuro. Participación de los implicados en la identificación y caracterización de los Incidentes permite: � Conocer las circunstancias en las que ocurre el EA y facilita su adecuada descripción. � Sensibilizar a los profesionales.

¿DÓNDE ESTAMOS? � De los Incidentes comunicados la tercera parte ocasionan un daño al paciente. EFECTOS ADVERSOS � El riesgo que tiene un paciente de sufrir al menos un INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO EA por el hecho de ingresar en la UCI es del 29%. INTENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA � Por cada 100 pacientes ingresados en nuestras UCIs se producen 2 EA cada hora. � El 90% de los ISD y el 60% de los EA son evitables o potencialmente evitables. � Se comunican a los familiares, el 7% de ISD y el 54% de los EA. ``No estamos donde queremos llegar, no estamos donde vamos a llegar, pero sí estamos lejos de donde estuvimos´´. Martin Luther King

INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSO ADVERSOS INTENSIVA EN MEDICINA INTENSIVA CONCLUSIONES

Damos las gracias a los médicos, enfermeros y auxiliares que han participado en este estudio, por NO permanecer ciegos, mudos y sordos ante los riesgos a los que los enfermos críticos pueden estar expuestos en nuestras unidades.

http://www.slideshare.net	13
http://cuadernillosanitario.blogspot.com	8
http://74.125.47.132	1

Estudio nacional de incidentes y acontecimientos adversos en medicina intensiva

by Plan de Calidad para el SNS on Jan 20, 2009

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