Primera parte del curso de introducción a la salud comunitaria que realiza la Sociedad Asturiana de Medicina Familiar y Comunitaria. Mayo 2016. 1. De los estilos de vida a las condiciones de vida. 2. Determinantes de la salud. 3. Desigualdades. 4. Activos para la salud. 5. Orientación comunitaria de la Atención Primaria ¿hacia dónde ir?

1. Introducción a la Salud Comunitaria
Rafael Cofiño
Jefe del Servicio de Evaluación de la Salud, Calidad y Programas
Dirección General de Salud Pública de Asturias
Mayo 2016

3. https://saludcomunitaria.wordpress.com/

4. http://www.merops360.com/cBalsells/WebMerops360/Visites_virtuals/El_Centro_de_la_Salud/

5. http://www.obsaludasturias.com/

6. contar historias
[la teoría de las casualidades]

8. el centro de salud
no es el único
centro de la salud

9. DETERMINANTES DE LA
SALUD

10. Socioeconómicos 40%
Conductas saludables 40%
Entorno ambiental 10%
Calidad sistema sanitario 10%
Booske BC, Athens JK, Kindig D, Park H, Remington P. Different perspectives for assingning weights to Determinants of Health. Country Health Rankings.
Working Paper [Internet]. 2010 Feb; Available from: http://goo.gl/OQCqn

11. 50%
más de probabilidad de
supervivencia las personas
con
REDES SOCIALES FUERTES

12. 50%
más de probabilidad de
supervivencia las personas
con
REDES SOCIALES FUERTES
14 €
retornan en beneficios de
salud por cada euro
invertido en educación

13. 50%
más de probabilidad de
supervivencia las personas
con
REDES SOCIALES FUERTES
14 €
retornan en beneficios de
salud por cada euro
invertido en educación
puede modificarse según las
condiciones del lugar donde
creces, vives, trabajas y te
relacionas
Epigenética

14. 1 de cada 7
hombres desarrollan
depresión a los seis meses
de perder su trabajo

15. 1 de cada 7
hombres desarrollan
depresión a los seis meses
de perder su trabajo
2 billones de libras
se ahorraría el NHS en
costes relacionados con
obesidad si se invirtiera en
espacios verdes

16. 1 de cada 7
hombres desarrollan
depresión a los seis meses
de perder su trabajo
2 billones de libras
se ahorraría el NHS en
costes relacionados con
obesidad si se invirtiera en
espacios verdes
de salario medio anual
cobran menos la mujeres
que los hombres
22%

17. 10-20%
influencia que tiene el
SISTEMA SANITARIO en la
salud de la población

18. 10-20%
influencia que tiene el
SISTEMA SANITARIO en la
salud de la población
40%
influencia de aspectos
SOCIOECONÓMICOS en la
salud de la población

19. 10-20%
influencia que tiene el
SISTEMA SANITARIO en la
salud de la población
40%
influencia de aspectos
SOCIOECONÓMICOS en la
salud de la población
de ZBS tienen espacios de
participación ciudadana que
trabajen en Promoción de la
Salud
10-15%

20. EQUIDAD

23. Contar los árboles para medir las desigualdades. http://saludcomunitaria.wordpress.com/2012/05/26/arboles/

24. Eric Fisher Race and ethnicity.

25. Eric Fisher Race and ethnicity.

26. Mark Menjivar. You are what you eat

27. Mark Menjivar. You are what you eat

28. Mark Menjivar. You are what you eat

29. Mark Menjivar. You are what you eat

30. “el progreso de la medicina debiera eventualmente prolongar la vida humana,
pero la mejoría de las condiciones sociales podría obtener este resultado con
mayor éxito y rapidez”
Rudolf Virchow 1821-1902
http://saludcomunitaria.wordpress.com

31. “en términos de salud, el código postal es más importante
que el código genético”
Robert Wood Johnson Foundation

32. CAUSASDE LAS CAUSAS

33. Enfermedad
Cardiovascular
Tensión Arterial
Indice de Masa Corporal
Diabetes
Dislipemias
Respuesta al stress
Otras...
Reacción inflamatoria
Daño endotelial
Alteración frecuencia cardiaca
Actividad física
Alteración del sueño
Stress y factores psicosociales
Stress y factores psicosociales
Alimentación
Tabaco
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Entorno físico
Acceso a espacios de ocio y tiempo libre
Clase Social
Ruido
Contaminación del aire
Educación
Normas/
Oportunidades
sociales
Diseño urbanístico
Estética del entorno
Entorno libre de humos
Control publicidad
Regulación de alimentación saludable
Entorno socioeconómico
Ingresos
Redes sociales: apoyo y cohesión
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)
Género

34. Enfermedad
Cardiovascular
Tensión Arterial
Indice de Masa Corporal
Diabetes
Dislipemias
Respuesta al stress
Otras...
Reacción inflamatoria
Daño endotelial
Alteración frecuencia cardiaca
Actividad física
Alteración del sueño
Stress y factores psicosociales
Stress y factores psicosociales
Alimentación
Tabaco
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Entorno físico
Acceso a espacios de ocio y tiempo libre
Clase Social
Ruido
Contaminación del aire
Educación
Normas/
Oportunidades
sociales
Diseño urbanístico
Estética del entorno
Entorno libre de humos
Control publicidad
Regulación de alimentación saludable
Entorno socioeconómico
Ingresos
Redes sociales: apoyo y cohesión
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)
ConductasContexto

35. 0"
0,5"
1"
1,5"
Admin" I"" II" III"
Mortalidad)enfermedad)coronaria:))
contribución)de)los)factores)de)riesgo)
Ajustado"por"edad"
van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community
health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.

36. 0"
0,5"
1"
1,5"
2"
Admin" I"" II" III"
Mortalidad)enfermedad)coronaria:))
contribución)de)los)factores)de)riesgo)
Ajustado"por"edad"
van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community
health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.

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0,5"
1"
1,5"
2"
Admin" I"" II" III"
Mortalidad)enfermedad)coronaria:))
contribución)de)los)factores)de)riesgo)
Ajustado"por"edad"
Ajustado"por"factor"de"riesgo"
van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community
health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.

38. 0"
0,5"
1"
1,5"
2"
Admin" I"" II" III"
Mortalidad)enfermedad)coronaria:))
contribución)de)los)factores)de)riesgo)
Ajustado"por"edad"
Ajustado"por"factor"de"riesgo"
van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community
health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.

39. 0"
0,5"
1"
1,5"
2"
Admin" I"" II" III"
Mortalidad)enfermedad)coronaria:))
contribución)de)los)factores)de)riesgo)
Ajustado"por"edad"
Ajustado"por"factor"de"riesgo"
van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study.
Journal of epidemiology and community health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?
artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.

40. “Un fumador que está en una categoría profesional baja tiene más
riesgo de enfermedad coronaria que un fumador que está en un
nivel superior...”
Michael Marmot. The Status Syndrome.

41. “Un no fumador que está en una categoría profesional baja tiene
un riesgo mayor de enfermedad coronaria que un no fumador que
tiene un nivel superior....”
Michael Marmot. The Status Syndrome.

42. ¿ cómo afecta estar poco “empoderado”
a la placa de ateroma de nuestra coronaria?

43. Libby, Peter. “Inflammation in Atherosclerosis.” Nature 420, no. 6917 (December 19, 2002): 868–74. doi:10.1038/nature01323.

45. David Gordons. An alternative 10 tips for staying healthy. Vía Ildefonso Hernández

46. David Gordons. An alternative 10 tips for staying healthy. Vía Ildefonso Hernández

47. PERSONAS
SANASPOBLACIONES

48. Prevalence(%)
0
5
10
15
20
25
Focus on high risk individuals
• Screening
• Lipid lowering Rx for > cholesterol subjects
Clinical Preventive Medicine
Serum cholesterol (mmo/l)
4 5 6 7
J. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies

49. Serum cholesterol (mmo/l)
Prevalence(%)
4 5 6 7
0
5
10
15
20
25
Population-Based Prevention
• Shifting the distribution of cholesterol in the population
J. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies

50. Serum cholesterol (mmo/l)
CHDDeaths/1000/6year
4 5 6 7
0
5
10
15
20
25
8
8%
9%
13%
19%
22%
17%
8%
4%
Proportion of CHD cases attributable to elevated
cholesterol within each cholesterol level category
Prevalence(%)
0
5
10
15
20
25
Only 17% of the cases!
Pop Attributable Risk [ ]Prevalence,RRf=
1)1(
)1(
+−
−
=
RRp
RRp
250 mg= 6,45 mmlo/lJ. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies

52. SALUTOGÉNESIS
ACTIVOSPARA LA SALUD

54. Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB (2010) Social Relationships and Mortality Risk: A Meta-analytic Review. PLoS Med 7(7): e1000316.doi:10.1371/journal.pmed.
1000316

55. Estos resultados señalan que la influencia de las relaciones sociales
con el riesgo de muerte son comparables con factores bien
establecidos de mortalidad tales como el consumo de
tabaco y alcohol y que superan la influencia de otros factores de
riesgo como la inactividad física y la obesidad.
Tras la revisión de 148 estudios en el metanálisis la OR de 1,5
señala que las personas con redes sociales más fuertes
tienen un 50% más de probabilidad de supervivencia que
aquellos con redes sociales más débiles
Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB (2010) Social Relationships and Mortality Risk: A Meta-analytic Review. PLoS Med 7(7): e1000316.doi:10.1371/journal.pmed.
1000316

56. “Un activo de salud es cualquier factor o recurso
que fortalece la habilidad de las personas, los grupos o las
poblaciones a mantener y mejorar su salud y bienestar.
Estos activos pueden actuar a nivel individual, familiar o
comunitario como elementos protectores para contrarrestar
situaciones de estrés”
Antony Morgan. Improvement and Development Agency, 2010

57. Improvement and Development Agency, 2010

59. • Fase de preparación y contextualización
• Recogida de la información
• Análisis de la información
• Visibilización de los activos
• Dinamización de los activos
Dory Aviñó, Joan Paredes, Mariano Hernán, Rafa Cofiño. Metodología para la identificación de activos de salud en
una comunidad. Seminario sobre Activos para la Salud en la Universidad de Alicante. Enero, 2014

60. Programas comunitarios trabajando conectando los
diferentes activos para la salud locales
Nivel de implicación del Equipo de un Centro de Salud
Nivel de implicación de la Estructura directiva de Atención
Primaria
Recomendación de
actividades y activos
para la salud
Cofiño R. Orientación comunitaria de la Atención Primaria

62. ¿ORIENTACIÓN COMUNITARIA
ATENCIÓN
PRIMARIA?

63. Nivel 1.Abordaje biopsicosocial
Nivel 2. Educación para la salud
hacia los determinantes de la salud Nivel 3. Intervención comunitaria
Nivel de implicación de la Estructura directiva de Atención
Primaria
Nivel de implicación del Equipo de un Centro de Salud
Cofiño R. Orientación comunitaria de la Atención Primaria

64. las gafas para mirar las desigualdades

69. HERRAMIENTAS
ACCIÓN

71. ¿Sirven
para algo los
consejos de salud
y los diagnósticos de salud?

72. PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS/
CONSEJOS DE SALUD ANTIGUOS
Diagnósticos extensos, agotamiento cuando se
finalizaban
Diagnósticos basados en problemas
Diagnósticos no participativos
Consejos de salud informativos/consultivos
Apenas existían procesos de intervención
posteriores
Consejos de salud orientados al sistema sanitario
no a los determinantes de la salud
PROPUESTAS PARA LA REVITALIZACIÓN DE LOS
CONSEJOSY DE LOS DIAGNÓSTICOS
DE SALUD
Diagnósticos “rápidos” vinculados a la acción
Análisis de problemas y de activos para la salud
Proceso participativos. Metodologías mixtas
Vinculados a un ciclo de intervención comunitario
Consejos orientados a trabajo colaborativo en
salud
Orientados a los determinantes de la salud y con
perspectiva de equidad

73. Improving the public’s health
Local authorities have been given renewed responsibility for public
health. These infographics highlight some of the ways in which local
authorities can take action to improve health for the public.

77. Recomendación de activos para la salud
interconectar una base de datos
de actividades comunitarias
con la historia clínica electrónica

85. ¿Abuelas de 80 años,
con 450 euros de pensión,
telemonitorizados con smartphones,
controles periódicos de signos vitales,
sin ley de dependencia, con el 50% de sus hijos
y nietos en paro, y tomando condroprotectores
y X-prazoles sin aportación terapéutica?

86. PROMOCIÓN DE LA
SALUD

87. 0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
1.800.000
Gasto Observatorio Salud 2010-2012 Gasto Rabeprazol 2011
euros
Gasto OBSA/Rabeprazol

88. Cuando creíamos que teníamos las respuestas
nos cambiaron las preguntas
Eduardo Galeano
Dicen las paredes. El libro de los abrazos