Bifosfonatos inhibidores de reabsorción ósea listo

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Biología del movimiento dental, Postgrados de Ortodoncia. Universidad El Bosque

Bifosfonatos inhibidores de reabsorción ósea listo

  1. 1. Bifosfonatos inhibidores de reabsorción ósea durante el tratamiento ortodónticoDra. María Clara RangelDr. Juan Carlos Munévar
  2. 2. DEFINICION Y UTILIDAD
  3. 3. LOS BIFOSFONATOS Son un tipo de medicamento utilizado para la prevención y el tratamiento de enfermedades con reabsorción ósea. La osteoporosis y el cáncer con metástasis ósea, sea éste con o sin hipercalcemia, asociadas al cáncer de mama y de próstata. La enfermedad de Paget y en otras alteraciones que provocan fragilidad ósea, como la enfermedad renal crónica tratada con diálisis. R. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106Michael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 Volume 88 /N°12
  4. 4. CLASIFICACIÓN DELOS BIFOSFONATOS
  5. 5. CLASIFICACI ON BIFOSFONATOS SIN NITROGENO -Etindronato -Clodronato -Titudronato BIFOSFONATOS CON NITROGENO -Pamindronato -Nerindronato -Olpandronato -Alendronato -Ibandronato -Risendronato -ZolendronatoMichael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 Volume 88 /N°12
  6. 6. ESTRUCTURA QUIMICAY ACTIVIDAD BIOLOGICA
  7. 7. ESTRUCTURA QUIMICA Están compuestos por una estructura química similar a la del Pirofosfonato inorgánico (PPi) Ca2+ Mg2+ Fe2+Michael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 Volume 88 /N°12
  8. 8. ESTRUCTURA QUIMICA ESTRUCTURA QUIMICAR. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106
  9. 9. ESTRUCTURA QUIMICA Los dos grupos fosfonatos, juntos con un grupo hidroxilo en la posición R1 Alta afinidad para el mineral del hueso Una vez localizado dentro del hueso, la estructura y la conformación tridimensional de la cadena de lado R2 (así como los grupos fosfonatos en la molécula) Determinan la actividad biológica o potencia de la molécula e influyen en la capacidad de la medicina (droga) de actuar recíprocamente con objetivos específicos moleculares.R. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106
  10. 10. POTENCIA Los Bifosfonatos menos potentes son aquellos que se asemejan a PPi; con una estructura química de cadenas R1 y R2 simplesMichael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 /Volume 88 /N°12
  11. 11. POTENCIALos Bifosfonatos que contienenun átomo de nitrógeno básicoprimario en la cadena (como enpamidronato y alendronato)fueron encontrados para ser 10-100 veces mas potente queetidronato y clodronato. R. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106
  12. 12. POTENCIAAquellos que contienenun nitrógeno terciario(como ibandronato yolpadronato), son aúnmás potentes en lainhibición de la resorciónde hueso. R. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106
  13. 13. POTENCIA Los Bifosfonatos aun mas potentes son aquellos que contienen un átomo de nitrógeno dentro de un anillo heterocíclico (como el risedronato y zoledronato), que aumenta 10,000 veces más su potencia que etidronato.R. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106
  14. 14. POTENCIA Para la potencia máxima, el átomo de nitrógeno en la cadena de lado R2 debe estar una distancia crítica lejos del grupo P-C-P, y en una configuración específica espacial Aunque la estructura de la cadena de lado R2 sea el determinante principal de la potencia anti reabsorción, también requieren ambos grupos fosfonatos para ser farmacológicamente activos.R. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106
  15. 15. Los Bifosfonatos parecen prevenir la calcificación por un mecanismo fisicoquímico, actuando como venenos de cristal después de la absorción a las superficies de hueso. La capacidad de Bifosfonatos para inhibir la resorción de hueso in vivo e in vitro requiere la estructura P-C-P y no puede actuar como un monofosfatos, p.ej., pentamonofosfato, o con compuestos P-C-C-P o P-N-P. El efecto inhibidor de reabsorción no puede ser considerado simplemente por la absorción de Bifosfonatos al mineral de hueso y la prevención de la disolución de hidroxiapatíta. Los Bifosfonatos inhiben la resorción de hueso por efectos celulares sobre los osteoclastos que reabsorben hueso, más bien que por mecanismos puramente fisicoquímicos.R. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106
  16. 16. EFECTOS DE LOS BIFOSFONATOS ENLOS OSTEOCLASTOS
  17. 17. EFECTOS DE LOS BIFOSFONATOS EN LOS OSTEOCLASTOS LOS Liberación BIFOSFONATOS Tomados Inhibición de la selectivamen actividad te por los osteoclastica osteoclastos Potencia y Vacuolas concentraci endocítica ón de la s droga Efecto inhibitorio de los Bifosfonatos en los osteoclastos sucedió una vez la reabsorción había iniciado.Michael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 Volume 88 /N°12
  18. 18. EFECTOS DE LOS BIFOSFONATOS EN LOS OSTEOCLASTOS La capacidad de los osteoclastos de interiorizar los bifofonatos indica que el mecanismo de acción puede ser intracelular. La manera en la cual los bifosfonatos cruzan la membrana vacuolar para entrar en el citoplasma no ha sido establecida Se ha sugerido que ocurre por ENDOCITOSIS, a pesar de la carga altamente negativa de los bifosfonatosR. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106
  19. 19. EFECTOS DE LOS BIFOSFONATOS EN LOS OSTEOCLASTOS Los Bifosfonatos afectan la resorción de hueso que es mediada de muchas maneras, que incluye efectos sobre el reclutamiento osteoclástico, la diferenciación, y la actividad reabsortivaR. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106
  20. 20. EFECTOS DE LOS BIFOSFONATOS EN LOS OSTEOCLASTOS LOS BIFOSFONATOS CAMBIOS DEGENERATIVOS POR EFECTO TOXICO: -Retracción osteoclástica -Condensación celular -Fragmentación celular APOPTOSIS: -Reducción citoplasmática y nuclear -Condensación de la cromatina -Fragmentación nuclear -Cambios bioquímicos : fragmentación internucleosomal del DNA y activación de las proteasas.Michael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 Volume 88 /N°12
  21. 21. EFECTOS DE LOS BIFOSFONATOS EN LOS OSTEOCLASTOS En un estudio de Boonekamp et al. utilizando metacarpios de un feto de ratón de 17 días de edad; se encontró que las bajas concentraciones de pamidronato previnieron el reclutamiento, la diferenciación o la fusión de osteoclastos precursores. En el ratón feto altas concentraciones de pamidronato, clodronato y etidronato inhibieron la resorción del hueso por afectación de los osteoclastos madurosMichael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 Volume 88 /N°12
  22. 22. Los Bifosfonatos son interiorizados por osteoclastos, mas que otros tipos celulares , debido a su acumulación en el hueso y a la actividad endocítica de los mismos. El espacio subcelular bajo los osteoclastos es acidificado durante el proceso de resorción de hueso por la acción de bombas de protón vacuolar en el borde rizado de la membrana osteoclastica.R. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106
  23. 23. El Ph Disolución del mineral ACIDO de hueso (hidroxiapatíta) Enzimas proteolítica Interrupción de la matriz s extracelular del huesoR. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106
  24. 24. La toma de Bifosfonatos por osteoclastos in vivo se ha confirmado usando alendronato, que fue interiorizado en vacuolas intracelulares, y otros compartimentos subcelulares como el citoplasma, mitocondrias, y núcleos Después de que la célula lo ingiere, un rasgo característico morfológico de osteoclastos tratados con Bifosfonatos es la carencia de un borde rizado en la región de membrana celular invaginada que afronta la cavidad de resorción.R. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106
  25. 25. Bifosfonatos inhibidores de reabsorción ósea LOS BIFOSFONATOS Interrumpen el citoesqueleto del osteoclasto Inhibición de proteínas quinasas o fosfatasas que regula la estructura de citoesqueleto.R. G. G. RUSSELL and M. J. ROGERS, Bisphosphonates: From the Laboratory to the Clinic and Back Again. Bone Vol. 25, No. 1July 1999:97–106
  26. 26. MECANISMOSMOLECULARES DE ACCIÓN DE LOS BIFOSFONATOS
  27. 27. MECANISMO MOLECULAR DE ACCION BIFOSFONATOS CON NITROGENO Icandronato Ibandronato Pamidronato Amidronato MODELO MEVALONATO INTRACELULARMichael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 Volume 88 /N°12
  28. 28. MECANISMO MOLECULAR DE ACCIONhttp://departamentos.unican.es/med&psiq/MI/Capitulo%2033.pdf
  29. 29. MECANISMO MOLECULAR DE ACCIONMichael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 Volume 88 /N°12
  30. 30. MECANISMO MOLECULAR DE ACCION BIFOSFONATOS SIN NITROGENO Etindronato Clodronato Tiludronato METABOLIZADOS EN ANALOGOS NO HIDROLIZABLES DE ATPMichael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 Volume 88 /N°12
  31. 31. MECANISMO MOLECULAR DE ACCION Endocitós is molécula aminoacil-adenilato CITOSO L Análogo inactivo de ATP Adenilnucleotidotransloc MITOCONDRI asa A translocació nA T PMichael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 Volume 88 /N°12
  32. 32. MECANISMO MOLECULAR DE ACCION ALTERACION DEL POTENCIAL Y PERMEABILIDAD DE LA MITOCONDRIAMichael J. Rogers, Ph.D. S. Et al. Cellular and Molecular Mechanisms of Action of Bisphosphonates. CANCER Supplement June 15 2000 Volume 88 /N°12
  33. 33. TRATAMIENTO CON BISFOSFONATO: UN PREOCUPACION DE LA ORTODONCIA QUE PIDE UN ACERCAMIENTO PROACTIVO James J. Zahrowski Tustin, Calif (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311- 20)
  34. 34. OBJETIVORealzar la conciencia de los efectos del bisfosfonatoentre los ortodoncista, un tipo de droga comúnmenteprescrita que puede inhibir el movimiento del diente y aumentar el riesgo de osteonecrosis serias en los huesos alveolares del maxilar y la mandíbula
  35. 35. INTRODUCCION EL BISFOSFONATO Osteoporosis Dolores Óseos de algunos tipos de Enfermedades cáncer Oseas EL BISFOSFONATO TRABAJA INHIBIENDO LA RESORCION DEL HUESO POR LOS OSTEOCLASTOS , ELLOS PUEDEN TENER EFECTOS SECUNDARIOS EN EL TRATAMIENTO DENTALJames J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  36. 36. INTRODUCCION EFECTOS SECUNDARIOS EN EL TRATAMIENTO DENTAL Inhibición del Osteonecrosis en el Movimiento Maxilar y la dental Mandíbula Inhibición del hueso alteradoJames J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  37. 37. INTRODUCCION Alendronat o Tableta Acido EtidironatoZoledronic Tableta o o IV IV TIPOS DE Ibandronat BISFOSFONATO eRisedrinate Tableta o Tableta IV Paramidronat Titudronate e Tabletas IV Licata AA. Discovery, clinical development, and therapeuticuses of bisphosphonates. Ann Pharmacother 2005;39:668-77.
  38. 38. INTRODUCCION BISFOSFONATO ES ADMINISTRADO IV PARA TRATAR 1- Mieloma Múltiples 2.- Metástasis del hueso 3.- Hipercalcemia 4.- Enfermedad de Paget Aumentan hasta 12 veces en comparación con los Orales EFECTOS: - Disminuye el recambio de hueso para limitar la destrucción de hueso - Fracturas - Dolor por múltiples mielomas - Disminuir la formación de hueso para reducir el avance de cáncer y producir metástasis en los huesosJames J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  39. 39. INTRODUCCION BISFOSFONATO ORAL 1- Osteoporosis y Osteopenia en mujeres pre y post menopáusica OSTEOPOROSIS: La densidad de hueso de 2.5 SD debajo del promedio o la presencia de una fractura por fragilidad OSTEOPENIA: La densidad del hueso entre 1 y 2.5 SD debajo de la media “SE HA MOSTRADO HASTA UNA DISMINUCION DE 50% DE FRACTURAS CON EL USO DE BIFOSFONATO ORAL”James J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  40. 40. FARMACOLOGIA DEL BISFOSFONATO La acción principal del Bisfosfato es disminuir la resorción de hueso inhibiendo directamente la actividad osteoclastica El efecto antiresorción sobre el hueso es mediado por la respuesta intracelular de la droga que disminuye la función osteoclastica Esta acción fue demostrada al administrarle paramidronato IV a ratas por mas de 5 días para disminuir la resorción de hueso. La formación de hueso aumento en el 20 a 30% durante la distracción ósea de la mandíbulaJames J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  41. 41. FARMACOLOGIA DEL BISFOSFONATO DESPUES DE 6 A 12 MESES DE ADMINISTACION DE BISFOSFONTO ORAL MEJORIA CLINICA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL DISMINUCION N- Telopeptido (Marcador de hueso para la resorción ) Aumento de la densidad mineral ósea fueencontrada después de 6 meses y después de 2 años los pacientes demostraron mejora en comparación con el grupo CONTROL
  42. 42. FARMACOLOGIA DEL BISFOSFONATO Como el Bisfosfonato Oral se da por mas tiempo , es mas potente durante los periodos mas largos de tiempo , hay mas disminución de la actividad OSTEOCLASTICA El paramidrato IV dado en paciente en la etapa IV de cáncer de mama mostraron una disminución en el dolor óseo mientras que la fosfatasa alcalina ( marcador de formación ósea) disminuyo en un 41% En estudios con Alendronato Oral en la fase III de la Osteoporosis después de 3 años, hubo disminución en la formación de hueso basado esto en marcadores bioquímicos de hueso Bisfosfonato a largo plazo, se sugiere que con disminución de actividad osteoclastica disminuye también la actividad osteoblastica causado por el efecto que se acopla por mediadores intracelularesJames J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  43. 43. POTENCIAL RELATIVO DE INHIBICION OSTEOCLASTICA PARA BISFOSFONATO Etidronat o: 1 Acido Tiludronat Zoledronico: o: 10 10.000 Ibandronato: Pamidronato 1000-10.000 : 100 Risedronato: Alendronato: 1000-10.000 100-1000Histológicamente los osteoclastos pierden su bordes de cepillos se hacen inactivos y sufren apoptosis
  44. 44. BISFOSFATOS EN EL MOVIMIENTO DENTAL Fue disminuida 40% con bisfosfato subcutáneo cada 2 días después de 3 semanas en ratas. Después de una sola dosis de pamidronato IV, durante el movimiento dental menos osteoclastos fueron observados en el hueso alveolar al lado del ligamento periodontal Actividad Angiogenicas que inhibe la proliferación endotelial y disminuye la formación capilar( altas concentraciones en el hueso eran suficiente para tener esta propiedad) Esto puede causar OSTEONECROSISIgarashi K, Mitani H, Adachi H, Shinoda H. Anchorage andretentive effects of a bisphosphonate (AHBuBP) on tooth movementin rats.Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;106:279-89
  45. 45. FARMACOCINETICA DEL BISFOSFATOBIODISPONIBILIDAD: Bisfosfato Oral: 2% Bisfosfato IV:100%ABSORCION: Son mas absorbidas en la parte superiordel intestinoLa ABSORCION puede ser disminuida entre un 40 y60% al ser tomado cerca de la hora de la comida o jugosde naranja, leche o antiácidosJames J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  46. 46. Bifosfonatos inhibidores de reabsorción ósea Torrente Abandona el Hidroxiapatita sanguíneo MEDICINA DE cuerpo por los UNE de la matriz EXCESO BISFOSFAT riñones ósea O Del 50 a 60% de la droga esta destinada al huesoInhibiendo la Puede ser Es excretado por La Elcélula acortando transportada por los riñones droga restola vida de ella los osteoclastos
  47. 47. Bifosfonatos inhibidores de reabsorción ósea BISFOSFATO VIDA DE LA DROGA IBANDRONATO 10 a 60 Horas ACIDO ZOLEDRONICO 146 Horas RISEDRONATO 480 Horas PAMIDRONATO 300 Días ALEDRONATO 10 Años La cantidad de droga liberada del hueso depende del recambio del hueso. La vida media de eliminación varia de cada grupo y puede ser sumamente larga En humanos la remodelación ósea puede será 1 vez cada dos años en ratas 1 vez mensual 200 días en ratas, 3 años en perros, 12 años en humano( vida media del alendronato)James J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  48. 48. CURACION DEL HUESO -Tratamiento Osteoporosis: Disminuir la perdida de hueso, aumentar la densidad ósea, disminuir el riesgo a fracturas. - Irónicamente se disminuye la curación para las fracturas - En pacientes que reciben bisfosfonato a largo plazo, los clínicos deberían ser conscientes que el hueso disminuye y la formación capilar también , por lo que el hueso no cicatriza bienJames J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  49. 49. OSTEONECROSIS Hay disminución de la micro circulación del hueso hasta que la necrosis sea alcanzada Si la matriz mineral no es absorbida por el osteoclasto el nuevo crecimiento de hueso y la formación vascular no será estimulada correctamente lo que conduce a hueso acelular y a vascular La vasculatura que rodea a la mucosa aparece normal FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA OSTEONECROSIS DESPUES DEL EMPLEO DEL BISFOSFONATO IV Quimioterapia, glucocorticoides, Desordenes periféricos vasculares, InfeccionesJames J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  50. 50. OSTEONECROSIS Administración a largo plazo de Pamidronato y el acidozolendronico por IV en paciente con mieloma. El dolor del diente y la infección causaron extracciones mandibulares del cuadrante izquierdo
  51. 51. PRESENTACION DE LA OSTEONECROSIS Pacientes que recibieron bisfosfonato IV, la presentación típica de Osteonecrosis es: - Dientes Dolorosos con Abscesos - Cuando estos dientes son extraídos exponen hueso subyacente necrótico, fomentando a la perdida de hueso sin curación Normal - La osteonecrosis como el hueso expuesto en un 68%, al menos un diente móvil 23%, Fistula 17%James J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  52. 52. PRESENTACION DE LA OSTEONECROSIS - Los tratamientos quirúrgicos agresivos para la necrosis y la infección resultante por lo general empeoran la situación - Una vez que la mucosa que rodea al hueso necrótico no es intacta, se convierte en una situación dolorosa la cual es susceptible a infecciones - En pacientes que toman bifosfonato los síntomas de osteonecrosis pueden imitar la enfermedad periodontal o dental - OSTEONECROSIS: Mandíbula 68%, Maxilar 28% Ambos 4% La necrosis fue encontrada predominalmente en la región posteriorJames J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  53. 53. PRESENTACION DE LA OSTEONECROSIS- Una razón farmacológica del porque aparece en la región posterior podría ser que lafuerza constante de la masticación podría causas microfracturas no reparadasposiblemente iniciando la osteonecrosis.- El trauma y la infección aumenta la demanda de la reparación ósea que excede lacapacidad del hueso hipo dinámico causando la necrosis del hueso alveolar localizado- Solo los bisfosfonato que contiene nitrógeno han sido vinculados a osteonecrosis enel maxilar y la mandíbula James J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  54. 54. OSTEONECROSISDespués de 2 años de tratamiento con Acido Zoledronico para mieloma múltiple la infección requirió la extracciones en el cuadrante mandibular derecho. Osteonecrosis encontrada, perdida ósea excesiva postextraccion continuaba. Ocurrió fractura mandibular espontanea
  55. 55. OSTEONECROSIS Después de 4 años de tratamiento con Acido Zoledronico IV para mieloma múltiple, el primer molarderecho mandibular fue extraído por abscesos que no respondió al tratamiento. La osteonecrosis fue observada y se requirió la sección en bloque del hueso alveolar. La infección fue controlada pero el hueso permaneció expuesto
  56. 56. ADMINISTRACION ORAL Vs INTRAVENOSA La mayor parte de Osteonecrosis Administración IV Quimioterapia Sistema Inmunológico comprometido Administración Glucocorticoides Mieloma Múltiple Infecciones Metástasis Cáncer Óseo 4 -10% James J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern callingOtros factores que contribuyen a la alta for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20incidencia
  57. 57. ADMINISTRACION ORAL Vs INTRAVENOSA Marzo 2006 después del tratamiento para Osteoporosis Casos de Osteonecrosis Oral están siendo mas reportados ya que el problema es mas Administración reconocido por el medico Oral Incidencia Aumenta con Bisfosfonato oral si excede los 3 años 170 casos Alendronato 12 Risedronato 1 Ibanodrato Incidencia baja de Osteonecrosis 0.7por100.000 pacientes por año de exposición James J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  58. 58. ADMINISTRACION ORAL Vs INTRAVENOSAPromedios reportados de hueso necrótico eran de 9 a 14 mesesdespués de la terapia IVPromedio de 3 Años después de la administración Oral para la osteoporosis( 21 Casos). Osteonecrosis fue observada 4 meses después de laadministración IV y 2 años después del empleo Oral. James J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  59. 59. DAÑO REVERSIBLE O IRREVERSIBLE OSTEONECROSIS Administración IV Administración Oral Desbridamiento Óseo Extenso Oxigeno Hiperbarico Injerto de hueso y tejidos Interrupción de la droga REVERSIBLE SITUACIONES RARAS SON Menos absorbida por CONSIDERADAS el hueso alveolar por IRREVERSIBLES cantidades InferioresSe aconseja la interrupción por lo menos por 6 meses antes de cualquier procedimiento quirúrgico James J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  60. 60. CUESTION ORTODONTICA El tratamiento Ortodontico depend e Actividad La inhibición de M.D fue Osteoclastica reportado en animales, no fue cuantificado para ninguna permitir dosis o duración en HUMANOS Movimiento del Diente La Cantidad de Inhibición podría depender de la potencia de la droga SE PRESUME QUE LA INHIBICION DEL MOVIMIENTO DENTAL ES EN MAYOR James J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20GRADO CON ALTAS DOSIS IV QUE ORAL
  61. 61. CUESTION ORTODONTICA - Un estudio sobre 50 pacientes con 210 implantes - Mitad tomaron Bisfosfonato Oral(1-4 años)/ Otra mitad NO- Ambos grupos fueron observado por 3 años después de colocar los implantes conéxito de 99%- Este estudio sugiere que la Osteointegración no pudiera ser afectada por elBisfosfonato Oral - Los pacientes podría estar en más riesgos con la colocación de implantes extensos, RTG y tratamientos mas largos con Bisfosfonatos Orales - INFORMAR DE LA INCIDENCIA ACTUAL DE LA OSTEONECROSIS Y QUE EN CASO DE PRODUCIRSE SE PODRIA PERDER HUESO James J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  62. 62. CUESTION ORTODONTICAEl acumulado efecto farmacológico por la acumulación del Bisfosfonato Afecta El hueso por etapas Influenciado -Potencial y dosis - Vía de administración - Administración Continua - Duración del tratamiento
  63. 63. CUESTION ORTODONTICA ETAPAS DE FUNCIONETAPA INICIAL (Concentración más baja de la medicina) Disminución de la Actividad Osteoclastica desplazadoPor mayor Actividad Osteoblastica causando Formación de hueso Incrementado
  64. 64. CUESTION ORTODONTICA ETAPAS DE FUNCIONETAPA MEDIA (Aumento de concentraciones en la droga) causan Disminución de la Actividad Osteoclastica esto Podría comenzar a disminuirse tanto la actividad Osteoblastica como la nueva formación de capilares en el nuevo hueso( Disminuido recambio óseo y reparación ósea)
  65. 65. CUESTION ORTODONTICA ETAPAS DE FUNCIONLa DROGA se acumula en el hueso alveolar maxilar y mandibular causan Actividad Osteoclastica disminuye aun mas, no permitiendo el retiro normal del hueso enfermo esto El nuevo hueso es superpuesto sobre el hueso defectuoso con formación capilar y suministro de sangre disminuido OSTEOPETROSIS INDUCIDA
  66. 66. CUESTION ORTODONTICA ETAPAS DE FUNCIONETAPA FINAL ( Acumulación excesiva de la droga) ocurre Apoptosis mas rápidamente El hueso vascular comprometido no es capaz de regenerarse del micro trauma de la masticación continua esto OSTEONECROSISAunque esta teoría del efecto del BEAT no ha sido probada parece estar de acuerdo con los efecto inherentes de la literatura
  67. 67. CUESTION ORTODONTICA - Actividad Osteoclastica disminuida será observado con movimiento dental lento y podría ser el primer signo de la etapa media temprana de la droga- No se sabe aun como el hueso alveolar progresa rápidamente a necrosis en la ETAPAFINAL - Ningún estudio has atribuido el tratamiento ortodontico a un aumento de riesgo de la Osteonecrosis - INFORMAR DE LA INCIDENCIA ACTUAL DE LA OSTEONECROSIS Y QUE EN CASO DE PRODUCIRSE SE PODRIA PERDER James J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  68. 68. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON BISFOSFONATO ORAL Mas pacientes están siendo tratado con Bisfosfonato Oral con nitrógeno que tiene acumularse en el hueso alveolar maxilar y mandibularAdministración constante de bisfosfonato oral podría permitirles permanecer en el hueso alveolar durante periodos largos La comunidad dental es cada vez mas consciente de que la osteonecrosis se vincula con el bisfosfonato oral
  69. 69. RECOMENDACIONES PROPUESTAS- PREGUNTAR A TODOS LOS PACIENTES SI ACTUALMENTE TOMAN O ALGUNAVEZ HAN TOMADO BISFOSFONATO IV U ORAL- DETERMINAR EL RIESGO DE OSTEONECROSIS Y EL NIVEL DE INHIBICIONOSTEOCLASTICA- EVALUAR EL PLAN DE TRATAMIENTO BASADO EN EL GRUPO DE RIESGO- EVALUAR NUEVAS DROGAS PRESCRIBIDAS PARA TRATAR DESORDENES DEHUESOJames J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  70. 70. CONCLUSIONES- El tratamiento ortodontico depende de los procesosnormales fisiológicos del hueso- Elortodoncista debe ser capaz de determinar el éxito deltratamiento y el riesgo de procedimientos por una simplebúsqueda de exámenes de sangre y radiográficos enpacientes que reciben bisfosfonato u otro tipo de drogascon el mismo efecto. James J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  71. 71. CONCLUSIONES- Aun no hay informes sobre problemas ortodonticoasociados con el tratamiento con bisfosfonato sinembargo es importante conocer el efecto de la droga yaque puede impedir el tratamiento ortodontico y aumentarel riego de osteonecrosis en el maxilar y la mandíbulaJames J. Zahrowsk. Bisphosphonate treatment: An orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:311-20
  72. 72. Bifosfonatos inhibidores de reabsorción ósea“No es mejor maestro el que sabe más, sino el que mejor

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