Lecture @ Madrid Meetinf of Imagen Cardiac (Cardiac imaging) with the topic of a "fast track" review of the new diagnostic tools and algorithms proposed by the ESC Task force against infective endocarditis. In Spanish.
16. Sustentación de la tesis de investigación.pptx
Infective Endocarditis: What's new in diagnosis & prevention
1. ESCGuidelines ’15
7 Mensajes Cortos, 7
Dr. Pedro Marcos-Alberca. FESC
Servicio de Cardiología. Instituto Cardiovascular
Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense
Madrid. España (ES-Spain)
E-mail: pedro.marcosalberca@salud.madrid.org Slideshare: http://www.slideshare.net/marcosal33/
2. Conflict of interest: none
Shareholders and Stock Options: none
Ongoing patents: none
Pharma Industry related Advisory boards: none
Lecture’s honoraria in Continuous Medical Education: Yes, non conditioned
from Bayer (1), Recordati (1) and MSD (1) but none related with the issue
Filmation: allowed*
Short video or screenshots personal sharing (Facebook, Twitter, Whatsapp):
allowed*
Total or partial commercial sharing: allowed to Organization* (Non-fee)
Live streaming transmission (Periscope): Not allowed
Use of Gaming Platforms: Not allowed
(*) Notice that Author must be properly cited (universal moral rights)
NOTICE: Third party contents (tables, draws, pictures/video or web screenshots) displayed only for non
profit academic and educational purposes; authorship adequately quoted.
PMAM/2016
Some Rights Reserved
3. LigaparalaLucha(TaskForce)
contralaEndocarditisInfecciosa
2009 2015
36 páginas (excl. Bibliogr) 42 páginas (excl. Bibliogr)
16 autores 20 autores (2 microb., título personal)
23 revisores
21 revisores + 43 revisores adic*
*(uno por capítulo nacional ESC)
Avales: Soc Eu de Microbiología e
Infectología; Soc Eu de
Antibióticos y Antineoplásicos
Avales: Asociación Europea de
Cirujanos Cardio-torácicos
(EACTS) y Asociación Europea de
Medicina Nuclear
386 referencias bibliográficas 483 referencias bibliográficas
5. NuevoEuroAlgoritmo Diagnóstico
Sospecha Clínica de EI
Criterios de Duke Modificados
Definitiva
Posible/Rechazada +
Alta Sospecha
Rechazada.
Posible + baja
sospecha
Nativa Prótesis
• Repetir ETT + ETE
• Microbiología. “plus”
• Imagen Embolias
• TC Cardiaco
• Repetir ETT + ETE
• Microbiología. “plus”
• F-FDG PET-TAC / Leucos SPECT-TC
• TC Cardiaco
• Imagen Embolias
Criterios ESC’15 (Euro-Duke)
Definitiva Posible Rechazada
Diagrama adaptado por PMA de
ESC EI Task Force en European
Heart Journal (2015) 36, 3075–
3123
0-C
6. AnálisisconReacciónCadenaPolimerasa
En sangre, embolectomía, exudados
Contemplado para:
Hemocultivos negativos (>3 muestras separadas
Duke): gérmenes típicos como Staf, Strep,
Enteroc.
Germen crecimiento lento (Mycobacterias)
Germenes intracelulares (Clamidia)
Germenes Dx. exigente (fastidious): HACEK
Serologías positivas con cultivo obligado (Coxiella,
Bartonela, Brucela, Micoplasma, Aspergilus)
Serologías de escasa disponibilidad: hongos,
clamidias
Picture 1: Araujo M @ http://www.infoescola.com/reino-monera/estrutura-celular-das-bacterias
Picture 2: Scott N @ http://www.groundreport.com/amanda-knox-and-raffaele-sollecito-through-the-looking-glass-the-dna-story/
0-C
7. AnálisisconReacciónCadenaPolimerasa
Millar BC, et al. Heart 2016;102:796–807
0-C
Ventajas Desventajas
Identificación inequívoca de
gérmenes (difícil cultivo)
Alto coste
Rapidez (SAMR en 24-48h)
Complejidad, alta
especialización del personal
Ultra-rapidez (gen mecA PCR),
resultados en 4-5 h
Accesibilidad: Centros
Superespecializados
especialmente acondicionados
Ultra-sensibilidad: resultados
con bajo nº gérmenes/mcL
Fácil contaminación muestras;
manipulación muy rigurosa
Interpretación de los resultados:
probabilidad pre-test
“Incultura” genética del “EI
Team”
8. Sigue(yseguirá)siendoINDISPENSABLE
Remarca la indicación absoluta de ETE
100% de sospecha de EI protésicas y
dispositivos
100% de sospecha de EI nativa con ETT normal,
técnicamente sub-óptimo o imágenes dudosas
Establece el ETE como muy conveniente
En todas las EI nativas aún con ETT positivo y
óptimo (excepción: EI nativas derechas con ETT positivo y
óptimo)
I-B/C IIa-B/C
ESC Task Force en European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
9. Sigue(yseguirá)siendoINDISPENSABLE
Recomienda ETT y/o ETE tan pronto se
sospeche EI
Obliga a:
Repetirlo a los 5-7 días en EI
posible/rechazada + alta sospecha
Repetirlo siempre que haya un cambio en la
situación clínica
Emplearlo en la monitorización
intraoperatoria (exéresis y reparación)
Una vez finalizado el tratamiento ATB
(lesiones postEI)
I-B/C IIa-B/C
ESC Task Force en European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
10. 0
20
40
60
80
100
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VP- VP+
Criterios de Duke con ETE
Criterios de Duke con ETE
Adaptado PMA de Durack DT y cols. Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9
Impacto ETE en diagnóstico clínico de Endocarditis
infecciosa es reconocido (¡>20 a!) en los Criterios de Duke
11. Sospecha clínicaEIprotésica/dispositivos*
Introducido en el algoritmo Euro-Duke, el “Task force” anima a su
empleo para confirmar (reproducibilidad intercentros)
prometedores resultados iniciales.
0-C
Pizzi M y cols. Circulation 2015;132:1113-ss
PET/CTA: Cortesía Drs. Sánchez, Ferrera
y Vila Costa. S. de Cardiología. HCSC
12. Estado delArteenlaEndocarditis infecciosa
0-C
Ventajas Desventajas
No invasivo Radiación (repetición prueba)
Radiación aceptable (ALARA) Alto coste
Resultados en 2 horas
Baja disponibilidad: centros seleccionados
(ciclotrón)
Buenas resolución (TC)
Falsos positivos por inflamación aséptica:
no en Prótesis/disp. < 3 meses
Búsqueda focos infecciosos alternativos
(angeítis infecc.)
Falsos negativos: lesiones <5 mm; efecto
antiinflamatorio de ATB.
Alta sensibilidad en ETE no concluyente:
prótesis, dispositivos
Evidencia limitada: case-reports o series
pequeñas; casos-control.
Implicaciones terapéuticas: retirada de
dispositivos infectados
Artefactos 2ºs a dispositivos (cable);
riesgo de interferencia con dispositivos
(FDA)
Millar BC, et al. Heart 2016;102:796–807
13. Accesibilidad, coste(frentePET);valorañadido
¿IIa-C?
Millar BC, et al. Heart 2016;102:796–807
(*) Dursun M et al. Diagn Interv Radiol 2015;21:28–33
TC Cardiaco entra en algoritmo en
EI posible/rechazada + alta
sospecha, nativa y protésica. Faltan
estudios rigurosos ¿Próxima
recomendación IIa-C?
RM: utilidad establecida para
lesiones neurológicas Criterio
menor Duke-Li
RM cardiaca, no se contempla (III):
muy escasos datos (2015) como
marcador de inflamación/extensión
paravalvular*
Fístula TSVI AD por TCMD
De: Howe A. Br J Cardiol 2012
14. Conjunto de medidas que deberían (¿deben?) ser
aplicadas a toda la población y reforzadas en población
de alto riesgo de EI
Erradicación portadores
bacterias mulirresistentes
piel, fosas nasales, orina,..
Desinfección de
heridas
Higiene
Dental q. 1-2 a
Desanimar
Tatuajes y Piercing
Prescripción
juiciosa de ATB
NO AUTORRECETA
Tratamientos ATB
guiados por
antibiograma
CS-H: Sentido Común, evid. Histórica
Retirar Vías Centrales y
en Flexura A.S.A.P.
Cambiar periféricas
cada 3-4 días
Limitar uso de
vías venosas
perif., S.V.
ASEPSIA en
TODO Acto
Sanitario **
15. Sin duda alguna, siempre PREVENIR es MEJOR que
CURAR
Prevención de la Endocarditis / Infecciones exige:
Educación socio-sanitaria en Higiene y Primeros Auxilios
(Colegios, Insitutos, Facultades)
Programas de control de Calidad y Salud Pública (Servicios de
Medicina Preventiva). Talleres de Higiene
Lavamanos. Jabón. Alcohol-Gel. Guantes para examen (vinilo, PVC
o látex según procedimientos) para TODOS los Actos médicos
Ropa sanitaria con circuito de E/S. Objetos personales (vestuarios)
Limpieza de intalaciones de modo adecuado (lejía diluida,
recuerden el ébola) y frecuencia óptimos (cultivos ambientales)
Limitar horas de visita familiares y amigos.
Salud Buco-Dental “para todos”: accesibilidad, coste equitativo
CS-H: Sentido Común, evid. Histórica
16. Recomienda encarecidamente colaboración
multidisciplinar “Endocarditis Team”
Anima a Nuevas Tecnologías (Imagen y
Microbiología) en alta sospecha clínica*
Elaboración de Registros Internacionales
validar técnicas y respaldar coste-efectividad
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
Mantiene la profilaxis ATB en PP alto riesgo
Enfatiza en la higiene, asepsia y antisepsia
REDUCCIÓN DE NUEVOS CASOS
Notas del editor
Al igual que el algortimo diagnóstico, el Task Force reconoce que la introducción de la PCR debe ser validada prospectivamente y que no existen datos que respalden de con evidencia suficiente su propuesta. Anima a los Centros de Referencia a la realización de un Kit Serológico e Inmunológico, incluyendo la PCR conforme al resultado de los hemocultivos y serologías, en TODOS los paicentes y a colaborar en Registros Multicéntricos o Estudios Prospectivos para validar (o rechazar) su propuesta.
Se recomienda (grado IIA) que los casos complicados sean manejados por centros de referencia con Equipo Multidisciplinar organizado y los no complicados en centros de 2º nivel en Red (Comunicados) con centros de Referencia. Los autores reconocen que la AHA lo establece como clase I. Posiblemente, limitaciones logísticas de muchos Sistemas de Salud han condicionado al Task Force para darle una recomendación tipo I al modelo francés.
Este trabajado algoritmo diagnóstico es resultado del consenso del Task Force. Introduciendo nuevas técnicas de imagen o dando mayor peso a las existentes (caso del ETE) o animando a profundizar en el studio microbiológico con técnicas avanzadas su loable fin es incrementar la sensibilidad y la especificidad, aumentando el % de EI Definitivas o Rechazadas. El algoritmo en sí, como un todo, no está aún respaldado por ningún studio, digamos, de campo. El propio TASK Force anima a su validación instando a los Centros Excelentes que se adhieran a estudios y registros multicéntricos.
Al igual que el algortimo diagnóstico, el Task Force reconoce que la introducción de la PCR debe ser validada prospectivamente y que no existen datos que respalden de con evidencia suficiente su propuesta. Anima a los Centros de Referencia a la realización de un Kit Serológico e Inmunológico, incluyendo la PCR conforme al resultado de los hemocultivos y serologías, en TODOS los paicentes y a colaborar en Registros Multicéntricos o Estudios Prospectivos para validar (o rechazar) su propuesta.
Al igual que el algortimo diagnóstico, el Task Force reconoce que la introducción de la PCR debe ser validada prospectivamente y que no existen datos que respalden de con evidencia suficiente su propuesta. Anima a los Centros de Referencia a la realización de un Kit Serológico e Inmunológico, incluyendo la PCR conforme al resultado de los hemocultivos y serologías, en TODOS los paicentes y a colaborar en Registros Multicéntricos o Estudios Prospectivos para validar (o rechazar) su propuesta.
La mejoría tecnológica, con la introducción de la imagen armónica, las sondas 3D y herramientas biplano posiblemente han mejorado aún más el VP negativo y VP positivo del ETE en la EI. El rendimiento diagnóstico es máximo cuando el ETE se realiza por Eco-cardiólogos adecuadamente formados y que mantienen un alto nivel de entrenamiento. Cualquier inversión en recursos materiales y humanos (alerta de ETE) sin duda es coste-efectiva en una patología tan devastadora como la EI si no es diagnosticada y tratada precozmente. Debe complementarse con ETT para no obviar patología anterior de difícil visualización (i.e. abcesos paravalvulares aórticos anteriores en presencia de prótesis o válvulas aórticas calcificadas).
Lo de TC es fácil de comprender especialmente cuando se sospechan y buscan activamente lesiones paravalvulares o complicaciones: abcesos, fistulas, pseudoaneurismas, MUY ESPECIALMENTE EN LA EI NATIVA AORTICA y CUALQUIER PROTESICA en la que el ETE, aun sin dejar de ser de alto rendimiento diagnóstico, es donde puede presenter mayors retos diagnósticos. La tauicardia sinusal puede ser un problema para la reconstrucción, La radiación con los nuevos algortimos iterativos ya no lo es.
Pero esto es Prevención Secundaria, la enfermedad YA se ha manifestado. Reduciremos mortalidad y morbilidad, pero no su INCIDENCIA, o seas, casos nuevos por año por cada 100.000 habitantes (en aumento)