nghien cuu khoa hoc

1. NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN;
ĐỀ XUẤT, ÁP DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG
CHỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VÀ BVĐK KHU VỰC BỒNG
SƠN TỪ NĂM 2003-2004
CNĐT: Bs. Hồ Việt Mỹ
CQCTTH: Sở y tế Bình Định.
CBPH: Ths. Lê Quang Hùng, Bs. Hà Anh Thạch,
CN. Nguyễn Thị Ngọc Lan, Bs. Võ Xuân
Châu, CN. Nguyễn Xuân Thiện, Ths. Võ Bảo
Dũng, Bs. CK1. Nguyễn Thị Ngọc Huệ, CN.
Trịnh Hồ Tình, Bs. CK . Trịnh Gia Cát, Võ
Thị Tố Nga, CN. Nguyễn Văn Minh, Ths.
Phạm Đức Mục, Bs.CK2. Nguyễn Thị Thanh
Hà.
TGTH: 2003-2004
MỞ ĐẦU:
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là tình trạng nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện
do lây chéo hoặc do các vi khuẩn đang lưu hành trong môi trường bệnh viện.
Ở Việt Nam nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện là vấn đề hết sức bức xúc của
ngành y tế, gây ra những hậu quả hết sức nghiêm trọng về sức khoẻ và kinh tế cho
người bệnh, làm gia tăng tình trạng kháng thuốc kháng sinh trong bệnh viện, tăng sản
sinh các chủng vi khuẩn kháng thuốc, tăng chi phí điều trị...Do những tác hại đó việc
chống lại nhiễm khuẩn bệnh viện trong những năm gần đây đã được quan tâm hơn. Tuy
nhiên cũng chỉ mới tập trung ở những bệnh viện trung ương như Hà Nội và Tp Hồ Chí
Minh. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định vấn đề chống nhiễm khuẩn vẫn chỉ tập
trung ở các hình thức xử lý chất thải y tế, chưa có những số liệu cụ thể và chi tiết về
nhiễm khuẩn bệnh viện: số lượng người bệnh bị nhiễm khuẩn mắc tại bệnh viện hàng
năm, các vi khuẩn nào gây nhiễm khuẩn bệnh viện và tần suất xuất hiện của chúng. Hiện
tại chưa có bệnh viện nào tại Bình Định xây dựng được quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn
bệnh viện phù hợp với tình hình thực tế của đơn vị, vì vậy mà công tác chống nhiễm
khuẩn bệnh viện còn gặp rất nhiều khó khăn và bế tắc. tại Bình Định có 2 bệnh viện
tuyến tỉnh, công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại đây có ý nghĩa hết sức quan
trọng, xuất phát từ thực tế đó đề tài đã được tiến hành nghiên cứu.
I. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2. 1.1. Đối tƣợng:
- Tất cả người bệnh hiện diện tại 2 bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định và Bệnh
viện Đa khoa khu vực Bồng Sơn.
- Thời gian:
+ Đợt 1: BVĐK tỉnh: 16/12/2003; BVĐKKV Bồng Sơn: 27/11/2003.
+ Đợt 2: BVĐK tỉnh: 14/12/2004; BVĐKKV Bồng Sơn: 07/12/2004.
1.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:
- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả lâm sàn cắt ngàng.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV: theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát bệnh
tật Hoa Kỳ.
- Lập trình và xử lý số liệu dựa trên phần mềm EPI-INFO 6.04b của Tổ chức Y
tế thế giới.
II. NỘI DUNG VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
2.1. Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện:
Số lượng người bệnh phân bố theo lứa tuổi nghiên cứu tại bệnh viện trong 2
năm đều tương đương nhau.
Bảng 1: Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cho cả 2 bệnh viện.
Năm 2003 (n = 600) Năm 2004 (n = 595) p
NKBV
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % > 0,05
Có 46 7,7 38 6,4
Không 554 92,3 557 93,6
- Tỷ lệ có NKBV cho cả 2 bệnh viện năm 2003 là 7,7%, năm 2004 là 6,4%. Tỷ
lệ NKBV năm 2004 thấp hơn năm 2003 tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê.
Bảng 2: Tỷ lệ NKBV của mỗi bệnh viện.
Năm 2003 Năm 2004 p
Thời gian
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
BVĐKKV tỉnh 33 7,2 29 6,1 > 0,05
BVĐKKV Bồng Sơn 13 9,4 09 7,3

3. - Tỷ lệ NKBV tại BVĐK tỉnh là 7,2% năm 2003 và 6,1% năm 2004. Tại
BVĐKKV Bồng Sơn năm 2003 tỷ lệ này là 9,4% và năm 2004 là 7,3%. Như vậy tỷ lệ
NKBV của các bệnh viện năm 2004 đều giảm hơn so với năm 2003 nhưng sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3: Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo khoa lâm sàng.
BVĐK tỉnh BVĐKKV Bồng Sơn
Khoa
Năm 2003 Năm 2004 Năm 2003 Năm 2004
Nội 1,7% (2/119) 6,9 (3/43)
Ngoại tổng hợp 3,6% (3/84) 8,2% (6/73) 19,0 (4/21) 10,7% (3/28)
Ngoại chấn thương- 17,6% (6/43) 12% (6/50)
bỏng
Thần kinh-cột sống 5,1% (2/39)
Nhi 20% (12/60) 14,1% 20%(2/10)
(10/71)
Phẫu thuật-Gây mê HS 19,0% (4/21) 12,5% (6/21)
Hồi sức cấp cứu nội 36,4% (4/11) 41,7% (5/12) 28,6% (2/7) 5,7% (4/7)
Phụ sản 8% (2/25)
Truyền nhiễm 16,7% (2/12)
- Các khoa có tỷ lệ NKBV cao là khoa Nhi, Ngoại, Hồi sức cấp cứu. Điều này là
phù hợp vì tại các khoa này tập trung nhiều người bệnh nặng, nằm lâu, thực hiện
nhiều thủ thuật xâm lấn, người bệnh thường có các bệnh kèm theo hoặc có tình trạng
suy giảm miễn dịch.
- Nhiễm khuẩn thường hay gặp nhất là nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới 37,5%
và 39,6%, kế đến là nhiễm khuẩn vết mổ 15,9% và 21,7%.
- Áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của CDC (Trung tâm kiểm soát bệnh tật)
tiến hành chia nhiễm khuẩn vết mổ thành 3 loại: nông, sâu và cơ quan/khoang cơ thể.
Việc áp dụng phân loại này giúp khu trú đường vào của những tác nhân gây nhiễm
khuẩn vết mổ, nếu nhiễm khuẩn vết mổ nông tác nhân thường có liên quan tới vi
khuẩn thường trú trên da, môi trường bệnh viện, nhiễm khuẩn vết mổ sâu và khoang
cơ thể cũng như các cơ quan thường có liên quan tới cơ quan phẫu thuật, cơ quan kế
cận và kỹ thuật phẫu thuật của các phẫu thuật viện, từ đó có thể đề ra các biện pháp
ngăn ngừa sự xâm nhập của các nguồn vi khuẩn. Trong nghiên cứu cho thấy vị trí
nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp nhất là nhiễm khuẩn vết mổ nông (75%), tiếp theo là
nhiễm khuẩn vết mổ sâu (15%) và nhiễm khuẩn vết mổ cơ quan, khoang cơ thể (10%).
- Nhiễm khuẩn da và mô mềm cũng là nhiễm khuẩn thường gặp (15,9% và
13,0%).
- Ngày nằm viện trung bình của người bệnh không NKBV dưới 15 tuổi là 8,2 ±
6,6; trên 15 tuổi là 9,2 ± 6,5. Người bệnh có NKBV có thời gian nằm viện trung bình

4. dài hơn 12,2 ± 10,3 (dưới 15 tuổi) và 22,8 ± 20,5 (trên 15 tuổi). Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p <0,05). Điều này khẳng định ngày nằm viện càng dài, nguy cơ
NKBV càng cao.
- Khi so sánh tỷ lệ NKBV theo nhóm tuổi cho thấy tỷ lệ ở trẻ em cao hơn so với
người lớn (12% so với 5,7%) với OR = 2,1b (OR tỷ số chênh), khoảng tin cậy 95%
1,4 – 3,7; p< 0,05, có ý nghĩa thống kê. Đặc biệt khi phân tầng các nhóm tuổi cho thấy
ở nhóm tuổi trẻ em, độ tuổi càng nhỏ tỷ lệ NKBV càng cao: sơ sinh (52,3%), từ 1
tháng – 5 tuổi (5,5%) và 6-15 tuổi (1,3%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này
cũng phù hợp với lứa tuổi của trẻ em vì đây là giai đoạn trẻ đang hoàn thiện và phát
triển đầy đủ các chức năng hoạt động của cơ thể như miễn dịch, thần kinh, tim
mạch...và đây cũng là giai đoạn trẻ thích nghi dần với cuộc sống bên ngoài tử cung
của người mẹ, do vậy trẻ có rất nhiều nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn, hơn nữa
nếu trẻ bị bệnh phải nằm viện với tình trạng quá tải của bệnh viện cũng như cơ sở vật
chất, điều kiện vệ sinh vô trùng chưa thật chuẩn.
- Ở nhóm tuổi người lớn thì lứa tuổi bị NKBV cao nhất là từ 80 tuổi trở lên
(14,8%).
Bảng 4: Liên quan giữa thủ thuật xâm lấn và nhiễm khuẩn bệnh viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Thủ thuật xâm lấn OR KTC 95% P
n % n %
Có 74 12,4 521 87,6
6,76 3,2 – 14,2 <0,05
Không 10 1,7 590 98,3
Ghi chú:OR: tỷ số chênh, KTC 95%: khoảng tin cậy 95% của OR
- Người bệnh thực hiện thủ thuật xâm lấn có nguy cơ NKBV cao hơn người
không thực hiện thủ thuật xâm lấn (OR = 6,76, p < 0,05)
2.2. Vi khuẩn gây NKBV và sự kháng thuốc kháng sinh:
2.2.1. Tỷ lệ phân lập vi khuẩn dƣơng tính:
Tỷ lệ phân lập vi khuẩn dương tính trên người bệnh NKBV năm 2003 là 44,8%,
năm 2004 là 33,3%.
2.2.2. Sự nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh:
- S. aureus: là tác nhân gặp với tỷ lệ cao nhất chiếm tới 37,5%, vi khuẩn này
phân lập được tại tất cả các mẫu bệnh phẩm và chỉ còn nhạy cảm với Ceftraxon,
Imipenem.

5. - Staphylococcus aureus: đứng hàng thứ hai với tỷ lệ là 31,3%, được phân lập chủ yếu
từ máu và mủ, chỉ còn nhạy với Ceftazidin, Vancomycin, Rifampicin.
- Pseudomonas aeruginosa: đứng hàng thứ 3 với tỷ lệ 18,8%, gặp chủ yếu ở bệnh
phẩm mủ, chỉ nhạy với Amikacin, Axepim, Ceftazidin, Ceftriaxon.
- Enterobacter: tỷ lệ phân lập được là 6,3%, còn nhạy với Rifapidine,
Vancomycin, Imipenem.
- Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện đều là các vi khuẩn đa kháng thuốc
kháng sinh.
2.3. Giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện:
2.3.1. Giám sát vi sinh:
- Tỷ lệ các khoa điều tra của BVĐK tỉnh có không khí laọi tốt chiếm (59,8%),
khá 17,6% và xấu 22,6%. Các vi sinh vật không gây bệnh chiếm 87,8% chủ yếu là
SCN (Staphyloccus coagulase negative), Bacillus sp và nấm. Tỷ lệ xuất hiện của vi
khuẩn gây bệnh là 12,2%.
- Tất cả các khoa đều có sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh trong không khí.
Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức, Ngoại thần kinh - Cột sống là những nơi có sự
hiện diện của vi khuẩn gây bệnh cao.
- Các chủng vi khuẩn phân lập được trong không khí là: S. Aureus 45,8%, trực
khuẩn gram âm 38,3%, trực khuẩn gram âm đường ruột (E.coli: 4, Klebsiella sp: 3,
Enterobacter sp: 1) (không sinh men), Pseudomonas.sp và P. Aeruginosa chiếm
20,83%.
- Đối với dụng cụ y tế tại BVĐK tỉnh tỷ lệ đạt vô khuẩn của các dụng cụ là
57,8%, đặc biệt các dụng cụ đã hấp vô trùng được dùng trong phòng mổ, dùng để thay
băng, dụng cụ hấp trong phòng thanh trùng.
- Hồi sức cấp cứu nội, Nhi (sơ sinh và cấp cứu), Khoa sản (phòng sinh) là những
nơi có sự hiện diện của vi khuẩn trên các dụng cụ y tế.
- Vi khuẩn không gây bệnh thường gặp là nhóm S. Coagulase âm (SCN), Bacillus.
Sp, Corynebacterium sp. Thường gặp ở những dụng cụ được tái sử dụng, hoặc đang dùng
cho bệnh nhân như: dây nối máy hút, thành couveur ở Nhi sơ sinh...
- Tại BVĐKKV Bồng Sơn, tỷ lệ vô khuẩn của dụng cụ là 61,5% năm (2003), và
76,9% năm (2004), các vi khuẩn phân lập được là nhóm Psedomonas sp, E. coli
(ESBL +), Acinetobacter.sp chiếm 15,4% (có trong lồng ấp của trẻ sơ sinh, đầu ống
hút đàm). Việc xuất hiện chủng E.coli có sinh men ESBL là hết sức nguy hiểm vì đây
là vi khuẩn đa kháng sinh, nếu gây NKBV thì rất khó điều trị. Năm 2004 không có vi

6. khuẩn gây bệnh trên dụng cụ y tế. Sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh trên dụng cụ y
tế là nguy cơ rất cao gây NKBV cho người bệnh, đặc biệt là đối với trẻ sơ sinh.
- Tần suất vi khuẩn phân lập được ở tay nhân viên y tế cho thấy tỷ lệ vô khuẩn
của tay nhân viên y tế chỉ đạt 37,8%, tỷ lệ vô khuẩn gây bệnh có trên tay nhân viên y
tế là 13,4%. Vi khuẩn gây bệnh là trực khuẩn đường ruột gram âm là loại chiếm ưu
thế 56,6%, trong đó phổ biến là Klebsiella. sp với tần suất xuất hiện là 7/11 lần. Ngoài
ra còn gặp Chromobacter với tần suất 1/11. Đứng sau trực khuẩn đường ruột gram âm
là P. aeruginosa chiếm 34,78%. Nhờ sự cải thiện về các bồn rửa tay, khăn tay và công
tác giám sát thường xuyên nên thời điểm cuối năm 2004 không phân lập được vi
khuẩn gây bệnh trên tay nhân viên y tế.
- Tay của nhân viện y tế là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm
khuẩn bệnh viện, nếu nhân viên y tế không thực hiện việc rửa tay đúng quy trình thì
họ sẽ chính là những người mang vi khuẩn gây bệnh từ người bệnh này sang người
bệnh khác.
- Kết quả kiểm tra mẫu nước y tế tại 2 bệnh viện cho thấy: năm 2003 mẫu nước
tại BVĐKKV Bồng Sơn không có vi khuẩn gây bệnh, năm 2004 các mẫu nước ngâm
dây máy hút, rửa tay, nước tắm bé lấy từ sô đựng nước của cả 2 bệnh viện (nước cất
dùng làm ẩm bình ôxy, ngâm dây thở, hút đàm) đều bị nhiễm P. aeruginosa và
Pseudomonas sp.
- Hai loại vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nước chủ yếu là P. aeruginosa (71,4%)
và trực khuẩn đường ruột gram âm (28,6%).
2.4. Nguyên nhân của NKBV:
- Trang thiết bị phục vụ cho phòng chống NKBV còn rất thiếu: không đủ bộ
dụng cụ hút dịch riêng cho từng người, không đủ bồn rửa tay cho nhân viên y tế và
người nhà, không có tủ giá để đựng dụng cụ sạch...
- Cơ sở hạ tầng: phải có cơ sở hạ tầng tốt để đáp ứng được tiêu chuẩn về phòng
chống NKBV (khoa Nhi sơ sinh của BVĐK tỉnh được thiết kế không phù hợp với tiêu
chuẩn phòng chống NKBV, phòng Hồi sức của BVĐKKV Bồng Sơn lại nằm chung
trong khoa Hồi sức cấp cứu của bệnh viện...).
- Yếu tố môi trường: nước, không khí là những yếu tố quan trọng cần phải quan
tâm đến trong phòng chống NKBV. Tuy nhiên qua khảo sát nguồn nước của
BVĐKKV Bồng Sơn không đảm bảo các điều kiện về vệ sinh.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ:
Kết luận:
- Đã hoàn thành việc xây dựng quy trình kiểm soát NKBV.

7. - Đã tiến hành in ấn và phân bổ quy trình đến các khoa lâm sàng để áp dụng.
- Tiến hành tập huấn cho cán bộ quản lý, bác sĩ, điều dưỡng-hộ sinh và kỹ thuật
viên, hộ lý về kiểm soát NKBV.
- Thực hiện công tác giám sát thường quy về kiểm soát NKBV từ quý II năm
2005.
Kiến nghị:
- Cần xây dựng một hệ thống giám sát NKBV trong toàn tỉnh, hệ thống này hàng
năm sẽ cung cấp những dữ liệu chính xác về dịch tể học NKBV cho các nhà lâm
sàng, quản lý, nhân viên KSNKBV.
- Cần có kinh phí để tiến hành huấn luyện kiến thức, kỹ năng thực hành chống
nhiễm khuẩn cho nhân viên y tế tại các bệnh viện, chương trình đào tạo áp dụng
chương trình của Bộ Y tế.
- Xây dựng quy trình chăm sóc và điều trị theo hướng phòng ngừa NKBV và
phù hợp với điều kiện của tỉnh.
- Cải thiện và cung cấp các phương tiện cơ bản thích hợp cho thực hành kiểm
soát NKBV: hệ thống rửa tay, xử lý dụng cụ bẩn và tiệt khuẩn dụng cụ, hệ thống xử lý
chất thải, vệ sinh bệnh viện...
- Xây dựng phòng xét nghiệm vi sinh đáp ứng được yêu cầu chẩn đoán, điều trị
và dịch tể học.
- Đào tạo nhân viên y tế và trao trách nhiệm cho những người có trình độ năng
lực để làm tốt công tác huấn luyện, giám sát, kiểm tra việc thực hiện kiểm soát
NKBV.
- Đưa chương trình giảng dạy về kiểm soát NKBV vào chương trình đào tạo của
các trường y dược từ hệ sơ cấp đến trung học và đại học. Ngay cả đối với đào tạo sau
đại học cũng cần phải có bài giảng nâng cao về lĩnh vực này.