Desarrollo embriologico del intestino anterior, anatomia del intestino, tecnicas de correccion de la atresia duodenal

1. República Bolivariana de VenezuelaRepública Bolivariana de Venezuela
Hospital Central De MaracayHospital Central De Maracay
Departamento de Cirugía PediátricaDepartamento de Cirugía Pediátrica
DR. JOSÉ DAVID CASTRO
RESIDENTE DE 3er
NIVEL
ABDOMENABDOMEN
OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVO
RECIÉN NACIDO.RECIÉN NACIDO.

2. DEFINICIONDEFINICION
Conjunto de patologías de origenConjunto de patologías de origen
congénito, que imposibilitan el paso decongénito, que imposibilitan el paso de
fluidos gástricos y biliopancreaticos a losfluidos gástricos y biliopancreaticos a los
segmentos mas distales del tubo digestivosegmentos mas distales del tubo digestivo

3. EMBRIOLOGIAEMBRIOLOGIA

4. INTESTINO
ANTERIORDuodeno
– Originado en porción caudal y cefálica de I. anterior y medio
respectivamente (punto distal a la zona de aparición del esbozo
hepático)
– Intestino anterior  Tronco celíaco
– Intestino medio  Arteria mesentérica superior
– 2º a rotación gástrica  duodeno con forma de “C” (gira a derecha)
– Crecimiento pancreático  desviación del asa al lado izquierdo
– Superficie derecha de mesoduodeno se fusiona con peritoneo
adyacente
– Posteriormente desaparecen ambas capas del meso  duodeno (y
páncreas)  retroperitoneales
– Bulbo duodenal persiste con peritoneo (mesenterio) 
intraperitoneal
Irrigación

5. INTESTINO
ANTERIOR
Páncreas
– Formado de dos esbozos originados del endodermo duodenal
Esbozo ventral
– Intima relación con el colédoco  cercanos anatómicamente
– Proceso uncinado y parte de la cabeza
Esbozo dorsal
– En mesodermo dorsal
– Parte de cabeza, cuerpo y cola
Conducto ventral y porción proximal del dorsal  Wirsung
– Wirsung junto al colédoco se introducen al duodeno (papila mayor)
Porción distal del dorsal  Santorini
– Desmboca en papila menor
5º mes comienza secreción de insulina

6. DUODENODUODENODUODENODUODENO
PARTE INICIAL DEL INTESTINO
DELGADO , interpuesto entre el
estomago y el yeyuno, se extiende
desde el píloro hasta la flexura
duodenoyeyunal
PARTE INICIAL DEL INTESTINO
DELGADO , interpuesto entre el
estomago y el yeyuno, se extiende
desde el píloro hasta la flexura
duodenoyeyunal

7. Se caracteriza por su adosamiento casi completo al peritoneo parietal posterior,
sus conexiones con la cabeza del páncreas alrededor del cual se dispone como
un anillo incompleto , y la desembocadura de los conductos colédoco del hígado
y pancreático en la ampolla hepatopancreatica, su situación en los dos pisos del
abdomen, su pasaje posterior a loa vasos mesentéricos superiores y su
vascularización arterial proporcionada por ramas de la A. mesentérica superior y
por tributarias, ramas indirectas del tronco celiaco.
Se caracteriza por su adosamiento casi completo al peritoneo parietal posterior,
sus conexiones con la cabeza del páncreas alrededor del cual se dispone como
un anillo incompleto , y la desembocadura de los conductos colédoco del hígado
y pancreático en la ampolla hepatopancreatica, su situación en los dos pisos del
abdomen, su pasaje posterior a loa vasos mesentéricos superiores y su
vascularización arterial proporcionada por ramas de la A. mesentérica superior y
por tributarias, ramas indirectas del tronco celiaco.

9. DUODENODUODENODUODENODUODENO

11. La primera mitad de la porción
superior del duodeno esta a
poca distancia del páncreas del
que esta separado por la parte
derecha de la bolsa omental
La primera mitad de la porción
superior del duodeno esta a
poca distancia del páncreas del
que esta separado por la parte
derecha de la bolsa omental
El comienzo del duodeno es móvil, flotante
hasta su cruce con la A. gastroduodenal, aquí el
páncreas se excava y se adhiere al duodeno,
hay dos salientes que señalan esto el tubérculo
omental o pancreático posterior y el
pancreático anterior
El comienzo del duodeno es móvil, flotante
hasta su cruce con la A. gastroduodenal, aquí el
páncreas se excava y se adhiere al duodeno,
hay dos salientes que señalan esto el tubérculo
omental o pancreático posterior y el
pancreático anterior
La adherencia del
páncreas al duodeno se
extiende hasta las
proximidades de los vasos
mesentéricos, a nivel de
los cuales el páncreas se
adelgaza y enrolla en
forma variable alrededor
de ellos: PROCESO
UNCIFROME (páncreas
menor o de Winslow), y
desde este nivel
empiezan a separarse, la
máxima adherencia se
sitúa a nivel de la
desembocadura del
conducto biliar y los
pancreáticos del duodeno
La adherencia del
páncreas al duodeno se
extiende hasta las
proximidades de los vasos
mesentéricos, a nivel de
los cuales el páncreas se
adelgaza y enrolla en
forma variable alrededor
de ellos: PROCESO
UNCIFROME (páncreas
menor o de Winslow), y
desde este nivel
empiezan a separarse, la
máxima adherencia se
sitúa a nivel de la
desembocadura del
conducto biliar y los
pancreáticos del duodeno
La superficie interna del duodeno,
por encima de la terminación del
conducto biliar y de los pancreáticos
es lisa y presenta pocos pliegues.
La superficie interna del duodeno,
por encima de la terminación del
conducto biliar y de los pancreáticos
es lisa y presenta pocos pliegues.

12. Capa mucosa. Es de tipo
intestinal, en los surcos y en
sus salientes se abren
glándulas duodenales. Estas
son glándulas intestinales
también presentes en el
yeyuno e íleon, las glándulas
duodenales características del
duodeno, desaparecen por
debajo de la desembocadura
biliopancreatica.
La papila menor es la llegada
del conducto pancreático
accesorio. Esta situado por
encima de la papila mayor
(prominencia de la ampolla
hepatopancreatica) a menudo
cubierta por un pliegue.
Capa mucosa. Es de tipo
intestinal, en los surcos y en
sus salientes se abren
glándulas duodenales. Estas
son glándulas intestinales
también presentes en el
yeyuno e íleon, las glándulas
duodenales características del
duodeno, desaparecen por
debajo de la desembocadura
biliopancreatica.
La papila menor es la llegada
del conducto pancreático
accesorio. Esta situado por
encima de la papila mayor
(prominencia de la ampolla
hepatopancreatica) a menudo
cubierta por un pliegue.
CAPAS

13. Capa submucosa es
bastante laxa esto es
para permitir a la
mucosa deslizarse
sobre la capa muscular.
Capa submucosa es
bastante laxa esto es
para permitir a la
mucosa deslizarse
sobre la capa muscular.
Capa muscular. Comprende una capa profunda (circular) y una
superficial (longitudinal). La ampolla hepatopancreatica esta mas o
menos contenida en el espesor de la pared muscular, se organizan aquí
en elementos autónomos para controlar su evacuación: esfínter
muscular de la ampolla hepatopancreatica (de Oddi)
Capa muscular. Comprende una capa profunda (circular) y una
superficial (longitudinal). La ampolla hepatopancreatica esta mas o
menos contenida en el espesor de la pared muscular, se organizan aquí
en elementos autónomos para controlar su evacuación: esfínter
muscular de la ampolla hepatopancreatica (de Oddi)

14. VASCULARIZACIÓNVASCULARIZACIÓNVASCULARIZACIÓNVASCULARIZACIÓN
Las A. del duodeno provienen
del troco celiaco, de la A.
mesentérica superior o de las
anastomosis de los dos, por los
arcos pancreatoduodenales
que irrigan al mismo tiempo al
duodeno y al páncreas
Las A. del duodeno provienen
del troco celiaco, de la A.
mesentérica superior o de las
anastomosis de los dos, por los
arcos pancreatoduodenales
que irrigan al mismo tiempo al
duodeno y al páncreas
Las ramas duodenales
propiamente dichas se originan
de los arcos
pancreatoduodenales (unión de
las A. pancreatoduodenales sup
e inf, provenientes de las ramas
de la mesentérica superior) que
se encuentran en contacto con
el páncreas , donde
proporcionan arteriolas muy
cortas que abandonan la
glándula y penetran el duodeno
en todos sus niveles.
La porción superior recibe
ramas de la A. hepática propia,
de la gástrica derecha y de la
gastroduodenal
Las ramas duodenales
propiamente dichas se originan
de los arcos
pancreatoduodenales (unión de
las A. pancreatoduodenales sup
e inf, provenientes de las ramas
de la mesentérica superior) que
se encuentran en contacto con
el páncreas , donde
proporcionan arteriolas muy
cortas que abandonan la
glándula y penetran el duodeno
en todos sus niveles.
La porción superior recibe
ramas de la A. hepática propia,
de la gástrica derecha y de la
gastroduodenal
En la flexura duodenoyeyunal existe una
A. de la flexura duodenoyuyenal (su
origen varia de las pancreatoduodenales
inf, de la A. pancreática inf, o de la 1era
A. yeyunal)
En la flexura duodenoyeyunal existe una
A. de la flexura duodenoyuyenal (su
origen varia de las pancreatoduodenales
inf, de la A. pancreática inf, o de la 1era
A. yeyunal)

16. Anatomia del PáncreasAnatomia del Páncreas
Glándula digestiva accesoria y elongadaGlándula digestiva accesoria y elongada
Tiene un posición retroperitonealTiene un posición retroperitoneal
Cruza transversalmente la pared posterior del abdomenCruza transversalmente la pared posterior del abdomen
Detrás del estomagoDetrás del estomago
Entre el duodenoEntre el duodeno a la derechaa la derecha
El bazoEl bazo a la izquierdaa la izquierda
PesaPesa  60-70g60-70g
MideMide  16-20cm16-20cm

17. División del PáncreasDivisión del Páncreas

18. Irrigación del PáncreasIrrigación del Páncreas

19. Continuemos con
ATRESIA
DUODENAL…..

20. ATRESIA DUODENAL.ATRESIA DUODENAL.

21. 1733 Calder 2 niños con conformación1733 Calder 2 niños con conformación
prenatural del intestino.prenatural del intestino.
1929 Kaldor 250 casos de atresia duodenal1929 Kaldor 250 casos de atresia duodenal
reportados.reportados.
1921 Webb y Wangensteen 9 sobrevivientes.1921 Webb y Wangensteen 9 sobrevivientes.
HISTORIA.HISTORIA.

22. La atresia y estenosis duodenal se asocian aLa atresia y estenosis duodenal se asocian a
páncreas anular.páncreas anular.
Anormalidades en la rotación y fijaciónAnormalidades en la rotación y fijación
intestinal se observan.intestinal se observan.
Anormalidades pancráticas y biliares.Anormalidades pancráticas y biliares.
PATOLOGÍA.PATOLOGÍA.

23. Tipo I (diafragma duodenal),Tipo I (diafragma duodenal),
Tipo II (atresia duodenal completa)Tipo II (atresia duodenal completa)
Tipo III (también atresia duodenalTipo III (también atresia duodenal
completa), que corresponde a lacompleta), que corresponde a la
separación completa de los dos finales delseparación completa de los dos finales del
duodeno, en ocasiones, junto conduodeno, en ocasiones, junto con
páncreas anular.páncreas anular.
TIPOS DE ATRESIA.TIPOS DE ATRESIA.

24. Tomado del Cirugía de Greenfield:
Principios y práctica científica, 5e

25. 85% de las estenosis son distales a la entrada85% de las estenosis son distales a la entrada
del conducto biliar al duodeno.del conducto biliar al duodeno.
La obstrucción congénita duodenal puede irLa obstrucción congénita duodenal puede ir
de 1/10,000 a 1/6,000.de 1/10,000 a 1/6,000.
Asociar con Sx Down 1/3, malrotación oAsociar con Sx Down 1/3, malrotación o
cardiopatía congénita.cardiopatía congénita.
EPIDEMIOLOGÍA.EPIDEMIOLOGÍA.

26. Polihidramnios 50%.Polihidramnios 50%.
USG prenatal suele detectar 7-8 mes.USG prenatal suele detectar 7-8 mes.
Permite hacer amniocentesis para cariotipo.Permite hacer amniocentesis para cariotipo.
> 50% son prematuros, relacionado con> 50% son prematuros, relacionado con
polihidramnios.polihidramnios.
HISTORIAHISTORIA
PRENATAL.PRENATAL.

27. Vómito con material biliar a las poca horas deVómito con material biliar a las poca horas de
haber nacido.haber nacido.
Vómito continuo puede llevar a gastritis yVómito continuo puede llevar a gastritis y
hematemesis.hematemesis.
Aspirado gástrico neonatalAspirado gástrico neonatal > 30 ml con> 30 ml con contenidocontenido
biliar, sin haber vomitado.biliar, sin haber vomitado.
Estomago dilatado, abdomen escafoide.Estomago dilatado, abdomen escafoide.
PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN
CLINICACLINICA

29. Radiografía de abdomen.Radiografía de abdomen.
– Abdomen largo, con disensión y nivel del líquido.Abdomen largo, con disensión y nivel del líquido.
– Ausencia de aire en el resto.Ausencia de aire en el resto.
– Doble burbuja (instilar 60 ml aire).Doble burbuja (instilar 60 ml aire).
DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.

30. DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.

31.  USG.USG.
– Bandas peritoneales, malrotación.Bandas peritoneales, malrotación.
– Páncreas anular.Páncreas anular.
– Signo del remolino “Signo del remolino “whirlpoolwhirlpool”.”.
– Vena porta preduodenal.Vena porta preduodenal.
DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.

32. Transito intestinalTransito intestinal
DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.

33. Manejo de la prematurez.Manejo de la prematurez.
Excluir volvulus.Excluir volvulus.
SOG para descompresión y drenaje.SOG para descompresión y drenaje.
Laparotomia y 1 mg vitamina K IM.Laparotomia y 1 mg vitamina K IM.
Buscar otras anormalidades.Buscar otras anormalidades.
Corregir lo metabólico y respiratorio.Corregir lo metabólico y respiratorio.
NPT.NPT.
MANEJOMANEJO
PREQUIRURGICO.PREQUIRURGICO.

39. Ayuno hasta que:Ayuno hasta que:
– Aspirado gástrico claro.Aspirado gástrico claro.
– VolumenVolumen < 1 ml/kg/hr.< 1 ml/kg/hr.
– Peristaltismo presente.Peristaltismo presente.
Nutricion parenteral total por 5-12 días.Nutricion parenteral total por 5-12 días.
Líquidos claro 3 hrs intervalo (2-5 ml)Líquidos claro 3 hrs intervalo (2-5 ml)
CUIDADOS P.O.CUIDADOS P.O.

40. TEMPRANAS:TEMPRANAS:
fugafuga anastomóticaanastomótica
SepticemiaSepticemia
Lesión delLesión del
conducto biliarconducto biliar
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
TARDIAS:
megaduodeno
El síndrome de asa
ciega
gastritis
La úlcera péptica
reflujo gastroesofágico

41. SupervivenciaSupervivencia > 90% en anormalidades> 90% en anormalidades
duodenales.duodenales.
Valorar prematurez, Sx Down oValorar prematurez, Sx Down o
cardiopatías.cardiopatías.
Buen pronóstico.Buen pronóstico.
RESULTADOS.RESULTADOS.

42. MALROTACIO
MALROTACIONNINTESTINAL
INTESTINAL

43. 1ª Herniación de asa
primaria
2ª Reducción a abdomen
y rotación de intestino 270º
3ª Fijaciones del intestino
DESARROLLO EMBRIOLÓGICODESARROLLO EMBRIOLÓGICO
Intestino primitivoIntestino primitivo
Intestino anterior
Intestino medio
Intestino posterior

44. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
1.- No rotación:1.- No rotación: fallo en la rotación antihoraria, sólo rota 90º.
duodeno no rota y asa ileocecólica se reduce 1º
Posición: colon a la izquierda
ciego próximo o en la línea media
intestino delgado a la derecha
duodeno con recorrido anómalo
Clínica: -vólvulo intestinal
-obstrucción extrínseca de duodeno
-asintomáticos o con síntomas anómalos
Asociada a anomalías de pared abdominal
(gastrosquisis y onfalocele) y hernia
diafragmática
Asociada a anomalías de pared abdominal
(gastrosquisis y onfalocele) y hernia
diafragmática

45. 2.- Rotación incompleta:2.- Rotación incompleta: rotación parcial (180º) del intestino en sentido
antihorario. Forma más frecuente
Posición: -ciego en epigastrio
-duodeno anormal anterior y en
cuadrante sup drcho
-Treitz desplazado hacia abajo a la
derecha de la línea media
Clínica: -obstrucción extrínseca de duodeno
-síntomas durante la infancia
El 90% de los pacientes con síntomas de malrotación
presentan no rotación o rotación incompleta
El 90% de los pacientes con síntomas de malrotación
presentan no rotación o rotación incompleta

46. 3.- Rotación inversa:3.- Rotación inversa: rotación intestinal en sentido horario. Es poco
frecuente
Posición: 3ª porción duodenal anterior a la AMS
colon transverso posterior a la AMS
Clínica: -obstrucción extrínseca de colon
transverso
-vólvulo ileocecal -
hernia mesocólica derecha

47. Anomalías asociadasAnomalías asociadas
1.- Tracto GI ----------50%
-Atresias intestinales
-Ano imperforado
-Membrana duodenal
-Divertículo de Meckel
2.- Sistema nervioso central ----------12%
3.- Cardiacas ----------12%
4.- Respiratorias ----------12%
5.- Genitourinarias -----------6%
Anomalías asociadasAnomalías asociadas
1.- Tracto GI ----------50%
-Atresias intestinales
-Ano imperforado
-Membrana duodenal
-Divertículo de Meckel
2.- Sistema nervioso central ----------12%
3.- Cardiacas ----------12%
4.- Respiratorias ----------12%
5.- Genitourinarias -----------6%
Puede coexistir raramente el situs inverso

48. FORMAS DE PRESENTACIÓNFORMAS DE PRESENTACIÓN
1.- Vólvulo intestinal agudo
El 90% se presentan durante el 1º año de vida con las manifestaciones
típicas de obstrucción intestinal por compresión duodenal o vólvulo
-Neonatos o lactantes pequeños
-1º signo: vómitos biliosos
-EF: abdomen excavado inicialmente
con dolor abdominal tipo cólico
Si desarrolla isquemia: dolor
continuo con distensión abdominal y
signos de irritación peritoneal
acompañado de acidosis metabólica
y shock
2.- Vólvulo intestinal crónico
-Niños mayores de 2 años
-Vómitos crónicos y dolor
abdominal tipo cólico intermitente
-También diarreas o estreñimiento
y hematemesis
-Sd malabsorción por estasis
venoso y linfático

49. 3.- Obstrucción duodenal aguda
-Más frecuente en neonatos
-Vómitos biliosos con distensión
abdominal según vaciamiento del
estómago
-Puede existir expulsión de meconio
-Imagen de doble burbuja en Rx
4.- Obstrucción duodenal crónica
-Obstrucción en 3ª pc duodenal
-Preescolares
-Vómitos biliosos con pérdida de peso
y cólicos abdominales intermitentes
-Estimulación de la regurgitación
gástrica

50. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
1.- Rx simple de abdomen
-1ª prueba a realizar ante sospecha de malrotación
-No patrón característico
-Escaso gas distal o niveles hidroaéreos, signo de doble burbuja, efecto
masa con escaso gas

51. 2.- Estudio con contraste GI
-Es la técnica de elección
-Principios: obstrucción duodenal incompleta de 3ª porción
Treitz no está ni a la izquierda ni a nivel de antro gástrico
asas a la derecha de la línea media
deformidad del duodeno en pico de pájaro o sacacorchos

52. 4.- ENEMA DE BARIO
-Limitaciones en comparación con tránsito
-Localiza la posición del ciego
-15% personas con ciego móvil sin malrotación

53. TRATAMIENT
O
TRATAMIENT
O“Una vez que se ha realizado el diagnóstico clínico de malrotación con
posible vólvulo no hay razón para retrasar la intervención”
1.- Manejo preoperatorio
-Coger buenas vías venosas
-Corregir deshidratación y acidosis con soluciones
intravenosas
-SNG para descompresión
1.- Manejo preoperatorio
-Coger buenas vías venosas
-Corregir deshidratación y acidosis con soluciones
intravenosas
-SNG para descompresión
2.- Cirugía: Procedimiento de LaddProcedimiento de Ladd
3.- Manejo postoperatorio

54. 2.- Cirugía: Procedimiento de LaddProcedimiento de Ladd2.- Cirugía: Procedimiento de LaddProcedimiento de Ladd
1. Evisceración de
intestino y exploración
de mesenterio
2. Reducción de vólvulo
en sentido antihorario
3. Lisis de bandas
peritoneales
4. Apendicetomía
5. Localizar ciego en
cuadrante inf izdo
1. Evisceración de
intestino y exploración
de mesenterio
2. Reducción de vólvulo
en sentido antihorario
3. Lisis de bandas
peritoneales
4. Apendicetomía
5. Localizar ciego en
cuadrante inf izdo

56. 3.- Manejo postoperatorio3.- Manejo postoperatorio
-Regreso de función intestinal depende de la duración de obstrucción
y extensión del compromiso intestinal
-Obstrucción por bandas: 1-5 días sin función intestinal
-Síntomas crónicos: íleo más prolongado
-Nutricion parenteral fundamental en lactantes con riesgo de Sd de
intestino corto
4.- Complicaciones4.- Complicaciones
-Dismotilidad intestinal neurogénica en pacientes crónicos
-Malabsorción con diarreas, sd. Intestino corto
-Riesgo de invaginación 3%
-Recurrencia de vólvulo
-Mortalidad asociada a peritonitis por necrosis intestinal (lactantes)