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Atresia duodenal 2014

Desarrollo embriologico del intestino anterior, anatomia del intestino, tecnicas de correccion de la atresia duodenal

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Atresia duodenal 2014

  1. 1. República Bolivariana de VenezuelaRepública Bolivariana de Venezuela Hospital Central De MaracayHospital Central De Maracay Departamento de Cirugía PediátricaDepartamento de Cirugía Pediátrica DR. JOSÉ DAVID CASTRO RESIDENTE DE 3er NIVEL ABDOMENABDOMEN OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVO RECIÉN NACIDO.RECIÉN NACIDO.
  2. 2. DEFINICIONDEFINICION Conjunto de patologías de origenConjunto de patologías de origen congénito, que imposibilitan el paso decongénito, que imposibilitan el paso de fluidos gástricos y biliopancreaticos a losfluidos gástricos y biliopancreaticos a los segmentos mas distales del tubo digestivosegmentos mas distales del tubo digestivo
  3. 3. EMBRIOLOGIAEMBRIOLOGIA
  4. 4. INTESTINO ANTERIORDuodeno – Originado en porción caudal y cefálica de I. anterior y medio respectivamente (punto distal a la zona de aparición del esbozo hepático) – Intestino anterior  Tronco celíaco – Intestino medio  Arteria mesentérica superior – 2º a rotación gástrica  duodeno con forma de “C” (gira a derecha) – Crecimiento pancreático  desviación del asa al lado izquierdo – Superficie derecha de mesoduodeno se fusiona con peritoneo adyacente – Posteriormente desaparecen ambas capas del meso  duodeno (y páncreas)  retroperitoneales – Bulbo duodenal persiste con peritoneo (mesenterio)  intraperitoneal Irrigación
  5. 5. INTESTINO ANTERIOR Páncreas – Formado de dos esbozos originados del endodermo duodenal Esbozo ventral – Intima relación con el colédoco  cercanos anatómicamente – Proceso uncinado y parte de la cabeza Esbozo dorsal – En mesodermo dorsal – Parte de cabeza, cuerpo y cola Conducto ventral y porción proximal del dorsal  Wirsung – Wirsung junto al colédoco se introducen al duodeno (papila mayor) Porción distal del dorsal  Santorini – Desmboca en papila menor 5º mes comienza secreción de insulina
  6. 6. DUODENODUODENODUODENODUODENO PARTE INICIAL DEL INTESTINO DELGADO , interpuesto entre el estomago y el yeyuno, se extiende desde el píloro hasta la flexura duodenoyeyunal PARTE INICIAL DEL INTESTINO DELGADO , interpuesto entre el estomago y el yeyuno, se extiende desde el píloro hasta la flexura duodenoyeyunal
  7. 7. Se caracteriza por su adosamiento casi completo al peritoneo parietal posterior, sus conexiones con la cabeza del páncreas alrededor del cual se dispone como un anillo incompleto , y la desembocadura de los conductos colédoco del hígado y pancreático en la ampolla hepatopancreatica, su situación en los dos pisos del abdomen, su pasaje posterior a loa vasos mesentéricos superiores y su vascularización arterial proporcionada por ramas de la A. mesentérica superior y por tributarias, ramas indirectas del tronco celiaco. Se caracteriza por su adosamiento casi completo al peritoneo parietal posterior, sus conexiones con la cabeza del páncreas alrededor del cual se dispone como un anillo incompleto , y la desembocadura de los conductos colédoco del hígado y pancreático en la ampolla hepatopancreatica, su situación en los dos pisos del abdomen, su pasaje posterior a loa vasos mesentéricos superiores y su vascularización arterial proporcionada por ramas de la A. mesentérica superior y por tributarias, ramas indirectas del tronco celiaco.
  8. 8. DUODENODUODENODUODENODUODENO
  9. 9. La primera mitad de la porción superior del duodeno esta a poca distancia del páncreas del que esta separado por la parte derecha de la bolsa omental La primera mitad de la porción superior del duodeno esta a poca distancia del páncreas del que esta separado por la parte derecha de la bolsa omental El comienzo del duodeno es móvil, flotante hasta su cruce con la A. gastroduodenal, aquí el páncreas se excava y se adhiere al duodeno, hay dos salientes que señalan esto el tubérculo omental o pancreático posterior y el pancreático anterior El comienzo del duodeno es móvil, flotante hasta su cruce con la A. gastroduodenal, aquí el páncreas se excava y se adhiere al duodeno, hay dos salientes que señalan esto el tubérculo omental o pancreático posterior y el pancreático anterior La adherencia del páncreas al duodeno se extiende hasta las proximidades de los vasos mesentéricos, a nivel de los cuales el páncreas se adelgaza y enrolla en forma variable alrededor de ellos: PROCESO UNCIFROME (páncreas menor o de Winslow), y desde este nivel empiezan a separarse, la máxima adherencia se sitúa a nivel de la desembocadura del conducto biliar y los pancreáticos del duodeno La adherencia del páncreas al duodeno se extiende hasta las proximidades de los vasos mesentéricos, a nivel de los cuales el páncreas se adelgaza y enrolla en forma variable alrededor de ellos: PROCESO UNCIFROME (páncreas menor o de Winslow), y desde este nivel empiezan a separarse, la máxima adherencia se sitúa a nivel de la desembocadura del conducto biliar y los pancreáticos del duodeno La superficie interna del duodeno, por encima de la terminación del conducto biliar y de los pancreáticos es lisa y presenta pocos pliegues. La superficie interna del duodeno, por encima de la terminación del conducto biliar y de los pancreáticos es lisa y presenta pocos pliegues.
  10. 10. Capa mucosa. Es de tipo intestinal, en los surcos y en sus salientes se abren glándulas duodenales. Estas son glándulas intestinales también presentes en el yeyuno e íleon, las glándulas duodenales características del duodeno, desaparecen por debajo de la desembocadura biliopancreatica. La papila menor es la llegada del conducto pancreático accesorio. Esta situado por encima de la papila mayor (prominencia de la ampolla hepatopancreatica) a menudo cubierta por un pliegue. Capa mucosa. Es de tipo intestinal, en los surcos y en sus salientes se abren glándulas duodenales. Estas son glándulas intestinales también presentes en el yeyuno e íleon, las glándulas duodenales características del duodeno, desaparecen por debajo de la desembocadura biliopancreatica. La papila menor es la llegada del conducto pancreático accesorio. Esta situado por encima de la papila mayor (prominencia de la ampolla hepatopancreatica) a menudo cubierta por un pliegue. CAPAS
  11. 11. Capa submucosa es bastante laxa esto es para permitir a la mucosa deslizarse sobre la capa muscular. Capa submucosa es bastante laxa esto es para permitir a la mucosa deslizarse sobre la capa muscular. Capa muscular. Comprende una capa profunda (circular) y una superficial (longitudinal). La ampolla hepatopancreatica esta mas o menos contenida en el espesor de la pared muscular, se organizan aquí en elementos autónomos para controlar su evacuación: esfínter muscular de la ampolla hepatopancreatica (de Oddi) Capa muscular. Comprende una capa profunda (circular) y una superficial (longitudinal). La ampolla hepatopancreatica esta mas o menos contenida en el espesor de la pared muscular, se organizan aquí en elementos autónomos para controlar su evacuación: esfínter muscular de la ampolla hepatopancreatica (de Oddi)
  12. 12. VASCULARIZACIÓNVASCULARIZACIÓNVASCULARIZACIÓNVASCULARIZACIÓN Las A. del duodeno provienen del troco celiaco, de la A. mesentérica superior o de las anastomosis de los dos, por los arcos pancreatoduodenales que irrigan al mismo tiempo al duodeno y al páncreas Las A. del duodeno provienen del troco celiaco, de la A. mesentérica superior o de las anastomosis de los dos, por los arcos pancreatoduodenales que irrigan al mismo tiempo al duodeno y al páncreas Las ramas duodenales propiamente dichas se originan de los arcos pancreatoduodenales (unión de las A. pancreatoduodenales sup e inf, provenientes de las ramas de la mesentérica superior) que se encuentran en contacto con el páncreas , donde proporcionan arteriolas muy cortas que abandonan la glándula y penetran el duodeno en todos sus niveles. La porción superior recibe ramas de la A. hepática propia, de la gástrica derecha y de la gastroduodenal Las ramas duodenales propiamente dichas se originan de los arcos pancreatoduodenales (unión de las A. pancreatoduodenales sup e inf, provenientes de las ramas de la mesentérica superior) que se encuentran en contacto con el páncreas , donde proporcionan arteriolas muy cortas que abandonan la glándula y penetran el duodeno en todos sus niveles. La porción superior recibe ramas de la A. hepática propia, de la gástrica derecha y de la gastroduodenal En la flexura duodenoyeyunal existe una A. de la flexura duodenoyuyenal (su origen varia de las pancreatoduodenales inf, de la A. pancreática inf, o de la 1era A. yeyunal) En la flexura duodenoyeyunal existe una A. de la flexura duodenoyuyenal (su origen varia de las pancreatoduodenales inf, de la A. pancreática inf, o de la 1era A. yeyunal)
  13. 13. Anatomia del PáncreasAnatomia del Páncreas Glándula digestiva accesoria y elongadaGlándula digestiva accesoria y elongada Tiene un posición retroperitonealTiene un posición retroperitoneal Cruza transversalmente la pared posterior del abdomenCruza transversalmente la pared posterior del abdomen Detrás del estomagoDetrás del estomago Entre el duodenoEntre el duodeno a la derechaa la derecha El bazoEl bazo a la izquierdaa la izquierda PesaPesa  60-70g60-70g MideMide  16-20cm16-20cm
  14. 14. División del PáncreasDivisión del Páncreas
  15. 15. Irrigación del PáncreasIrrigación del Páncreas
  16. 16. Continuemos con ATRESIA DUODENAL…..
  17. 17. ATRESIA DUODENAL.ATRESIA DUODENAL.
  18. 18. 1733 Calder 2 niños con conformación1733 Calder 2 niños con conformación prenatural del intestino.prenatural del intestino. 1929 Kaldor 250 casos de atresia duodenal1929 Kaldor 250 casos de atresia duodenal reportados.reportados. 1921 Webb y Wangensteen 9 sobrevivientes.1921 Webb y Wangensteen 9 sobrevivientes. HISTORIA.HISTORIA.
  19. 19. La atresia y estenosis duodenal se asocian aLa atresia y estenosis duodenal se asocian a páncreas anular.páncreas anular. Anormalidades en la rotación y fijaciónAnormalidades en la rotación y fijación intestinal se observan.intestinal se observan. Anormalidades pancráticas y biliares.Anormalidades pancráticas y biliares. PATOLOGÍA.PATOLOGÍA.
  20. 20. Tipo I (diafragma duodenal),Tipo I (diafragma duodenal), Tipo II (atresia duodenal completa)Tipo II (atresia duodenal completa) Tipo III (también atresia duodenalTipo III (también atresia duodenal completa), que corresponde a lacompleta), que corresponde a la separación completa de los dos finales delseparación completa de los dos finales del duodeno, en ocasiones, junto conduodeno, en ocasiones, junto con páncreas anular.páncreas anular. TIPOS DE ATRESIA.TIPOS DE ATRESIA.
  21. 21. Tomado del Cirugía de Greenfield: Principios y práctica científica, 5e
  22. 22. 85% de las estenosis son distales a la entrada85% de las estenosis son distales a la entrada del conducto biliar al duodeno.del conducto biliar al duodeno. La obstrucción congénita duodenal puede irLa obstrucción congénita duodenal puede ir de 1/10,000 a 1/6,000.de 1/10,000 a 1/6,000. Asociar con Sx Down 1/3, malrotación oAsociar con Sx Down 1/3, malrotación o cardiopatía congénita.cardiopatía congénita. EPIDEMIOLOGÍA.EPIDEMIOLOGÍA.
  23. 23. Polihidramnios 50%.Polihidramnios 50%. USG prenatal suele detectar 7-8 mes.USG prenatal suele detectar 7-8 mes. Permite hacer amniocentesis para cariotipo.Permite hacer amniocentesis para cariotipo. > 50% son prematuros, relacionado con> 50% son prematuros, relacionado con polihidramnios.polihidramnios. HISTORIAHISTORIA PRENATAL.PRENATAL.
  24. 24. Vómito con material biliar a las poca horas deVómito con material biliar a las poca horas de haber nacido.haber nacido. Vómito continuo puede llevar a gastritis yVómito continuo puede llevar a gastritis y hematemesis.hematemesis. Aspirado gástrico neonatalAspirado gástrico neonatal > 30 ml con> 30 ml con contenidocontenido biliar, sin haber vomitado.biliar, sin haber vomitado. Estomago dilatado, abdomen escafoide.Estomago dilatado, abdomen escafoide. PRESENTACIÓNPRESENTACIÓN CLINICACLINICA
  25. 25. Radiografía de abdomen.Radiografía de abdomen. – Abdomen largo, con disensión y nivel del líquido.Abdomen largo, con disensión y nivel del líquido. – Ausencia de aire en el resto.Ausencia de aire en el resto. – Doble burbuja (instilar 60 ml aire).Doble burbuja (instilar 60 ml aire). DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.
  26. 26. DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.
  27. 27.  USG.USG. – Bandas peritoneales, malrotación.Bandas peritoneales, malrotación. – Páncreas anular.Páncreas anular. – Signo del remolino “Signo del remolino “whirlpoolwhirlpool”.”. – Vena porta preduodenal.Vena porta preduodenal. DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.
  28. 28. Transito intestinalTransito intestinal DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.
  29. 29. Manejo de la prematurez.Manejo de la prematurez. Excluir volvulus.Excluir volvulus. SOG para descompresión y drenaje.SOG para descompresión y drenaje. Laparotomia y 1 mg vitamina K IM.Laparotomia y 1 mg vitamina K IM. Buscar otras anormalidades.Buscar otras anormalidades. Corregir lo metabólico y respiratorio.Corregir lo metabólico y respiratorio. NPT.NPT. MANEJOMANEJO PREQUIRURGICO.PREQUIRURGICO.
  30. 30. Ayuno hasta que:Ayuno hasta que: – Aspirado gástrico claro.Aspirado gástrico claro. – VolumenVolumen < 1 ml/kg/hr.< 1 ml/kg/hr. – Peristaltismo presente.Peristaltismo presente. Nutricion parenteral total por 5-12 días.Nutricion parenteral total por 5-12 días. Líquidos claro 3 hrs intervalo (2-5 ml)Líquidos claro 3 hrs intervalo (2-5 ml) CUIDADOS P.O.CUIDADOS P.O.
  31. 31. TEMPRANAS:TEMPRANAS: fugafuga anastomóticaanastomótica SepticemiaSepticemia Lesión delLesión del conducto biliarconducto biliar COMPLICACIONESCOMPLICACIONES TARDIAS: megaduodeno El síndrome de asa ciega gastritis La úlcera péptica reflujo gastroesofágico
  32. 32. SupervivenciaSupervivencia > 90% en anormalidades> 90% en anormalidades duodenales.duodenales. Valorar prematurez, Sx Down oValorar prematurez, Sx Down o cardiopatías.cardiopatías. Buen pronóstico.Buen pronóstico. RESULTADOS.RESULTADOS.
  33. 33. MALROTACIO MALROTACIONNINTESTINAL INTESTINAL
  34. 34. 1ª Herniación de asa primaria 2ª Reducción a abdomen y rotación de intestino 270º 3ª Fijaciones del intestino DESARROLLO EMBRIOLÓGICODESARROLLO EMBRIOLÓGICO Intestino primitivoIntestino primitivo Intestino anterior Intestino medio Intestino posterior
  35. 35. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN 1.- No rotación:1.- No rotación: fallo en la rotación antihoraria, sólo rota 90º. duodeno no rota y asa ileocecólica se reduce 1º Posición: colon a la izquierda ciego próximo o en la línea media intestino delgado a la derecha duodeno con recorrido anómalo Clínica: -vólvulo intestinal -obstrucción extrínseca de duodeno -asintomáticos o con síntomas anómalos Asociada a anomalías de pared abdominal (gastrosquisis y onfalocele) y hernia diafragmática Asociada a anomalías de pared abdominal (gastrosquisis y onfalocele) y hernia diafragmática
  36. 36. 2.- Rotación incompleta:2.- Rotación incompleta: rotación parcial (180º) del intestino en sentido antihorario. Forma más frecuente Posición: -ciego en epigastrio -duodeno anormal anterior y en cuadrante sup drcho -Treitz desplazado hacia abajo a la derecha de la línea media Clínica: -obstrucción extrínseca de duodeno -síntomas durante la infancia El 90% de los pacientes con síntomas de malrotación presentan no rotación o rotación incompleta El 90% de los pacientes con síntomas de malrotación presentan no rotación o rotación incompleta
  37. 37. 3.- Rotación inversa:3.- Rotación inversa: rotación intestinal en sentido horario. Es poco frecuente Posición: 3ª porción duodenal anterior a la AMS colon transverso posterior a la AMS Clínica: -obstrucción extrínseca de colon transverso -vólvulo ileocecal - hernia mesocólica derecha
  38. 38. Anomalías asociadasAnomalías asociadas 1.- Tracto GI ----------50% -Atresias intestinales -Ano imperforado -Membrana duodenal -Divertículo de Meckel 2.- Sistema nervioso central ----------12% 3.- Cardiacas ----------12% 4.- Respiratorias ----------12% 5.- Genitourinarias -----------6% Anomalías asociadasAnomalías asociadas 1.- Tracto GI ----------50% -Atresias intestinales -Ano imperforado -Membrana duodenal -Divertículo de Meckel 2.- Sistema nervioso central ----------12% 3.- Cardiacas ----------12% 4.- Respiratorias ----------12% 5.- Genitourinarias -----------6% Puede coexistir raramente el situs inverso
  39. 39. FORMAS DE PRESENTACIÓNFORMAS DE PRESENTACIÓN 1.- Vólvulo intestinal agudo El 90% se presentan durante el 1º año de vida con las manifestaciones típicas de obstrucción intestinal por compresión duodenal o vólvulo -Neonatos o lactantes pequeños -1º signo: vómitos biliosos -EF: abdomen excavado inicialmente con dolor abdominal tipo cólico Si desarrolla isquemia: dolor continuo con distensión abdominal y signos de irritación peritoneal acompañado de acidosis metabólica y shock 2.- Vólvulo intestinal crónico -Niños mayores de 2 años -Vómitos crónicos y dolor abdominal tipo cólico intermitente -También diarreas o estreñimiento y hematemesis -Sd malabsorción por estasis venoso y linfático
  40. 40. 3.- Obstrucción duodenal aguda -Más frecuente en neonatos -Vómitos biliosos con distensión abdominal según vaciamiento del estómago -Puede existir expulsión de meconio -Imagen de doble burbuja en Rx 4.- Obstrucción duodenal crónica -Obstrucción en 3ª pc duodenal -Preescolares -Vómitos biliosos con pérdida de peso y cólicos abdominales intermitentes -Estimulación de la regurgitación gástrica
  41. 41. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO 1.- Rx simple de abdomen -1ª prueba a realizar ante sospecha de malrotación -No patrón característico -Escaso gas distal o niveles hidroaéreos, signo de doble burbuja, efecto masa con escaso gas
  42. 42. 2.- Estudio con contraste GI -Es la técnica de elección -Principios: obstrucción duodenal incompleta de 3ª porción Treitz no está ni a la izquierda ni a nivel de antro gástrico asas a la derecha de la línea media deformidad del duodeno en pico de pájaro o sacacorchos
  43. 43. 4.- ENEMA DE BARIO -Limitaciones en comparación con tránsito -Localiza la posición del ciego -15% personas con ciego móvil sin malrotación
  44. 44. TRATAMIENT O TRATAMIENT O“Una vez que se ha realizado el diagnóstico clínico de malrotación con posible vólvulo no hay razón para retrasar la intervención” 1.- Manejo preoperatorio -Coger buenas vías venosas -Corregir deshidratación y acidosis con soluciones intravenosas -SNG para descompresión 1.- Manejo preoperatorio -Coger buenas vías venosas -Corregir deshidratación y acidosis con soluciones intravenosas -SNG para descompresión 2.- Cirugía: Procedimiento de LaddProcedimiento de Ladd 3.- Manejo postoperatorio
  45. 45. 2.- Cirugía: Procedimiento de LaddProcedimiento de Ladd2.- Cirugía: Procedimiento de LaddProcedimiento de Ladd 1. Evisceración de intestino y exploración de mesenterio 2. Reducción de vólvulo en sentido antihorario 3. Lisis de bandas peritoneales 4. Apendicetomía 5. Localizar ciego en cuadrante inf izdo 1. Evisceración de intestino y exploración de mesenterio 2. Reducción de vólvulo en sentido antihorario 3. Lisis de bandas peritoneales 4. Apendicetomía 5. Localizar ciego en cuadrante inf izdo
  46. 46. 3.- Manejo postoperatorio3.- Manejo postoperatorio -Regreso de función intestinal depende de la duración de obstrucción y extensión del compromiso intestinal -Obstrucción por bandas: 1-5 días sin función intestinal -Síntomas crónicos: íleo más prolongado -Nutricion parenteral fundamental en lactantes con riesgo de Sd de intestino corto 4.- Complicaciones4.- Complicaciones -Dismotilidad intestinal neurogénica en pacientes crónicos -Malabsorción con diarreas, sd. Intestino corto -Riesgo de invaginación 3% -Recurrencia de vólvulo -Mortalidad asociada a peritonitis por necrosis intestinal (lactantes)

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