Valoracion Preoperatoria Del Paciente Con  Enfermedad Pulmonar
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    Valoracion Preoperatoria Del Paciente Con  Enfermedad Pulmonar Valoracion Preoperatoria Del Paciente Con Enfermedad Pulmonar Presentation Transcript

    • VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR
      ADRIAN MAURICIO MORAN TOBAR
      RESIDENTE I
      UNIVERSIDAD DE LA SABANA
      HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
    • Introducción
      Incidencia de PPC
      Factores de riesgo de PPC
      Estrategias para disminuir el riesgo de PPC
    • INTRODUCCION
      Los pacientes con enfermedades pulmonares preoperatorias tiene un incremento en el riesgo de PPC.
      Las PPC, esta asociado con morbilidad, mortalidad y prolongadas estancias hospitalarias
      La modificación de la severidad de la enfermedad y la optimizacion preoperatoria disminuye la incidencia de las PPC
    • Estrategias efectivas para prevenir complicaciones en el periodo postoperatorio son pocas.
      La identificación de pacientes quienes tiene factores de riesgo para desarrollo de PPC y el manejo de sus FR modificables es esencial
    • INCIDENCIA
      Pacientes a cirugía no cardiotorácica : 2-19%
      Pacientes a cirugía cardiotorácica: 8-39%
      Independiente del tipo de cirugía ---- aumentan la estadía hospitalaria
    • Factores de riesgo PPC
      Factores de riesgo preoperatorios
      EPOC
      Edad
      Tabaquismo
      HTP NYHA II
      SAHOS
      Desnutrición
      Factores de riesgo intraoperatorios
      Sitio cirugía
      BMND
      Duración de la cirugía
      Cirugía de emergencia
    • HISTORIA CLINICA ADECUADA
      EXAMEN FISICO
      PARACLINICOS
      • Tabaquismo
      • Exposición ocupacional
      • Síntomas respiratorios
      • Capacidad ejercicio limitada
      • Enfermedades pulmonares preexistentes
      • Infecciones recientes
      RIESGO DE PPC
    • Pruebas de función pulmonar
      Curva flujo volumen- espirometria
      DLCO
      Volúmenes pulmonares
      ?
      No hay limite inferior VEF1
      Cirugía torácica resección
      Pneumonectomia- lobectomia
      “Las pruebas de función pulmonar deberían ser vistas como herramienta de manejo para optimizar la función pulmonar preoperatoria pero no como medida de riesgo”
    • Radiografías de tórax
      Comúnmente ordenadas en la evaluación preoperatoria independiente de la enfermedad preexistente
    • Albumina sérica y BUN
      Thenationalveteranaffairssurgicalriskstudy
      El mas fuerte predictor de mortalidad a 30 dias
      Niveles < 3.5 g/dl
      22-44% incidencia de PPC
      • “Un nivel de BUN < 8 o > 21 fue además asociado con un incremento de complicaciones pulmonares POP”
    • Remisión a Neumología y /o PFP:
      Indicaciones
      Hipoxemia y la necesidad de O2 domiciliario sin etiología conocida
      HCO3- &gt;33 o PaCO2 &gt;50 en paciente con enfermedad pulmonar que no ha sido evaluada
      Historia de falla respiratoria
      Plan de pneumonectomia
      Difícil identificación de la función pulmonar con signos clínicos
      Determinación de respuesta a broncodilatador
      Sospecha de HTP
    • Factores de riesgo relacionados con el paciente
      Asma
      Se sugiere el asma como factor de riesgo para PPC, pero no ha sido confirmado con recientes estudios
      Continuar tto para alcanzar el mejor pico flujo personal antes de ser llevado a una cirugia electiva
      Broncoespasmo: IOT
      Los pacientes se benefician de B2 acción corta y corticoide sistémico 5 días antes
    • EPOC
      Conocido como factor de riesgo independiente para el desarrollo de PPC después de cirugía torácica o no torácica
      Severidad
      Limitación del flujo
      Incrementa el riesgo de arritmias
      incrementa el riesgo
    • Tabaquismo
      El 20 % de la población americana es fumadora
      Es el factor de riesgo mas importante para el desarrollo de EPOC y de muerte por enfermedad pulmonar
      La historia de tabaquismo incrementa el riesgo de PPC y mucho mas en fumadores activos
    • Edad
      &gt;65 años: incrementa el riesgo de PPC en pacientes llevados a cirugía no torácica
      Hipertensión pulmonar
      HTP + NYHA&gt;2, historia de TEP, SAHOS
      ICC descompensación
      Isquemia miocardica
      Arritmias
      ECV
      Falla respiratoria
      Disfuncionhepatica
      Necesidad de soporte inotropico o vasopresor
    • HTP + Test caminata de 6 min (-): mayor mortalidad
      Ecocardiograma: derrame pericardio , crecimiento de aurícula derecha
      Pobre pronóstico POP
    • APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
      Todos los pacientes que van a ser llevados a cirugía deberían tener evaluación clínica de apnea obstructiva del sueño
      Meoli et al: cuestionario para búsqueda de síntomas de AOS----no ha sido validado como herramienta de screening
      La prevalencia de AOS en la población de cirugía general : 1- 9%
      La presencia de AOS se correlaciona con un incremento en la morbimortalidad POP ::::: estudios?
      El tratamiento preoperatorio puede reducir la incidencia de PPC
      La temprana instauración del CPAP como tto
    • Otros factores de riesgo
      Tipo de cirugía : factor independiente
      Aneurisma aortica abdominal
      Capacidad funcional
      Cirugia de emergencia
      Duracion de la anestesia
      Alteracion del sensorio
      ICC
      Factores independientes
    • Estrategias preoperatorias para reducción del riesgo PPC
      Las intervenciones encaminadas a disminuir el riesgo de PPC deberían iniciarse antes de la cirugía y continuarse atraves de la misma y en el POP
    • Suspensión del cigarrillo
      + de 60 paquetes/año: 2x riesgo de PPC y 3x riesgo de neumonía
      12 horas de suspensión: P50 incrementa de 22.9 a 26.4 y los niveles de carboxihb disminuyen de 6.5% a 1%.
    • Cigarrillo: interfiere con la respuesta inmune
      Mejoria del accionfisiologica ciliar
      Actividad de los macrofagos
      Función de VA pequeñas
      Dismunicion en la produccion de esputo
      MINIMO 6 – 8 SEMANAS, INCLUSO MESES
    • Corticoide y B2 preoperatorio
      Silvanus et al.
      Tratamiento preoperatorio 5 dias, albuterol + metilprednisolona
      disminuye el riesgo de broncoespasmo durante la IOT en pacientes con hiperreactividad bronquial
    • Anestesia y analgesia
      Algunos anestésicos y analgésicos, contribuye al desarrollo de PPC: disminución del tono muscular respiratorio, cierre de las VA. Y atelectasia.
      Ketamina es el unicoanestesico: NO atelectasia intraoperatoria.
      Anestesia regional: solo si no son necesarias altas dosis de ansioliticos o sedantes.
      PERO: NO SE HA ESTABLECIDO CLARAMENTE SI REDUCE PPC
    • Anestesia general:
      Agentes inhalados: muy favorables por la característica de ser rápidamente eliminados atraves de los pulmones.
      La depresión respiratoria residual en el POP temprano es minima.
      Ojo: atenúan la respuesta de vasoconstricción hipoxica ----unidades de shuntintrapulmonar
    • Opioides:
      Menos efectivos que los volatiles.
      Depresionventilatoria prolongada--- por su tasa lenta de biotransformacion y eliminación.
      MAYOR incidencia de bloqueo neuromuscular residual con el uso de pancuronio, que con otros BNMND
    • Adecuado manejo del dolor POP , disminuye la incidencia de atelectasias .
      Ojo con los opioides….depresión respiratoria.
    • En el POP:
      Mantener adecuado volúmenes pulmonares (CRF)
      Mantener tos efectiva
    • Maniobras de expansión pulmonar:
      Ejercicios de respiracion profunda
      Incentivo respiratorio
      Terapia respiratoria
      Previene complicaciones POP
    • Las maniobras de expansión pulmonar
      Disminuyen el riesgo de atelectasia POP
      Incrementan el volumen pulmonar
      Evacuan secreciones
    • Terapia respiratoria+ drenaje postural
      Disminuyen la incidencia de PPC
      CPAP
      SOLO , pacientes que no pueden realizar las maniobras
      Costos ??
    • BIBLIOGRAFIA