1. VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR ADRIAN MAURICIO MORAN TOBAR RESIDENTE I UNIVERSIDAD DE LA SABANA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA

2. Introducción Incidencia de PPC Factores de riesgo de PPC Estrategias para disminuir el riesgo de PPC

3. INTRODUCCION Los pacientes con enfermedades pulmonares preoperatorias tiene un incremento en el riesgo de PPC. Las PPC, esta asociado con morbilidad, mortalidad y prolongadas estancias hospitalarias La modificación de la severidad de la enfermedad y la optimizacion preoperatoria disminuye la incidencia de las PPC

4. Estrategias efectivas para prevenir complicaciones en el periodo postoperatorio son pocas. La identificación de pacientes quienes tiene factores de riesgo para desarrollo de PPC y el manejo de sus FR modificables es esencial

5. INCIDENCIA Pacientes a cirugía no cardiotorácica : 2-19% Pacientes a cirugía cardiotorácica: 8-39% Independiente del tipo de cirugía ---- aumentan la estadía hospitalaria

7. Factores de riesgo PPC Factores de riesgo preoperatorios EPOC Edad Tabaquismo HTP NYHA II SAHOS Desnutrición Factores de riesgo intraoperatorios Sitio cirugía BMND Duración de la cirugía Cirugía de emergencia

9. Exposición ocupacional

10. Síntomas respiratorios

11. Capacidad ejercicio limitada

12. Enfermedades pulmonares preexistentes

13. Infecciones recientesRIESGO DE PPC

15. Pruebas de función pulmonar Curva flujo volumen- espirometria DLCO Volúmenes pulmonares ? No hay limite inferior VEF1 Cirugía torácica resección Pneumonectomia- lobectomia “Las pruebas de función pulmonar deberían ser vistas como herramienta de manejo para optimizar la función pulmonar preoperatoria pero no como medida de riesgo”

16. Radiografías de tórax Comúnmente ordenadas en la evaluación preoperatoria independiente de la enfermedad preexistente

20. Remisión a Neumología y /o PFP: Indicaciones Hipoxemia y la necesidad de O2 domiciliario sin etiología conocida HCO3- >33 o PaCO2 >50 en paciente con enfermedad pulmonar que no ha sido evaluada Historia de falla respiratoria Plan de pneumonectomia Difícil identificación de la función pulmonar con signos clínicos Determinación de respuesta a broncodilatador Sospecha de HTP

21. Factores de riesgo relacionados con el paciente Asma Se sugiere el asma como factor de riesgo para PPC, pero no ha sido confirmado con recientes estudios Continuar tto para alcanzar el mejor pico flujo personal antes de ser llevado a una cirugia electiva Broncoespasmo: IOT Los pacientes se benefician de B2 acción corta y corticoide sistémico 5 días antes

22. EPOC Conocido como factor de riesgo independiente para el desarrollo de PPC después de cirugía torácica o no torácica Severidad Limitación del flujo Incrementa el riesgo de arritmias incrementa el riesgo

23. Tabaquismo El 20 % de la población americana es fumadora Es el factor de riesgo mas importante para el desarrollo de EPOC y de muerte por enfermedad pulmonar La historia de tabaquismo incrementa el riesgo de PPC y mucho mas en fumadores activos

24. Edad >65 años: incrementa el riesgo de PPC en pacientes llevados a cirugía no torácica Hipertensión pulmonar HTP + NYHA>2, historia de TEP, SAHOS ICC descompensación Isquemia miocardica Arritmias ECV Falla respiratoria Disfuncionhepatica Necesidad de soporte inotropico o vasopresor

25. HTP + Test caminata de 6 min (-): mayor mortalidad Ecocardiograma: derrame pericardio , crecimiento de aurícula derecha Pobre pronóstico POP

26. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Todos los pacientes que van a ser llevados a cirugía deberían tener evaluación clínica de apnea obstructiva del sueño Meoli et al: cuestionario para búsqueda de síntomas de AOS----no ha sido validado como herramienta de screening La prevalencia de AOS en la población de cirugía general : 1- 9% La presencia de AOS se correlaciona con un incremento en la morbimortalidad POP ::::: estudios? El tratamiento preoperatorio puede reducir la incidencia de PPC La temprana instauración del CPAP como tto

27. Otros factores de riesgo Tipo de cirugía : factor independiente Aneurisma aortica abdominal Capacidad funcional Cirugia de emergencia Duracion de la anestesia Alteracion del sensorio ICC Factores independientes

28. Estrategias preoperatorias para reducción del riesgo PPC Las intervenciones encaminadas a disminuir el riesgo de PPC deberían iniciarse antes de la cirugía y continuarse atraves de la misma y en el POP

29. Suspensión del cigarrillo + de 60 paquetes/año: 2x riesgo de PPC y 3x riesgo de neumonía 12 horas de suspensión: P50 incrementa de 22.9 a 26.4 y los niveles de carboxihb disminuyen de 6.5% a 1%.

30. Cigarrillo: interfiere con la respuesta inmune Mejoria del accionfisiologica ciliar Actividad de los macrofagos Función de VA pequeñas Dismunicion en la produccion de esputo MINIMO 6 – 8 SEMANAS, INCLUSO MESES

31. Corticoide y B2 preoperatorio Silvanus et al. Tratamiento preoperatorio 5 dias, albuterol + metilprednisolona disminuye el riesgo de broncoespasmo durante la IOT en pacientes con hiperreactividad bronquial

32. Anestesia y analgesia Algunos anestésicos y analgésicos, contribuye al desarrollo de PPC: disminución del tono muscular respiratorio, cierre de las VA. Y atelectasia. Ketamina es el unicoanestesico: NO atelectasia intraoperatoria. Anestesia regional: solo si no son necesarias altas dosis de ansioliticos o sedantes. PERO: NO SE HA ESTABLECIDO CLARAMENTE SI REDUCE PPC

33. Anestesia general: Agentes inhalados: muy favorables por la característica de ser rápidamente eliminados atraves de los pulmones. La depresión respiratoria residual en el POP temprano es minima. Ojo: atenúan la respuesta de vasoconstricción hipoxica ----unidades de shuntintrapulmonar

34. Opioides: Menos efectivos que los volatiles. Depresionventilatoria prolongada--- por su tasa lenta de biotransformacion y eliminación. MAYOR incidencia de bloqueo neuromuscular residual con el uso de pancuronio, que con otros BNMND

35. Adecuado manejo del dolor POP , disminuye la incidencia de atelectasias . Ojo con los opioides….depresión respiratoria.

36. En el POP: Mantener adecuado volúmenes pulmonares (CRF) Mantener tos efectiva

37. Maniobras de expansión pulmonar: Ejercicios de respiracion profunda Incentivo respiratorio Terapia respiratoria Previene complicaciones POP

38. Las maniobras de expansión pulmonar Disminuyen el riesgo de atelectasia POP Incrementan el volumen pulmonar Evacuan secreciones

39. Terapia respiratoria+ drenaje postural Disminuyen la incidencia de PPC CPAP SOLO , pacientes que no pueden realizar las maniobras Costos ??

41. BIBLIOGRAFIA