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Valoracion Preoperatoria Del Paciente Con Enfermedad Pulmonar

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Valoracion Preoperatoria Del Paciente Con Enfermedad Pulmonar

  1. 1. VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR<br />ADRIAN MAURICIO MORAN TOBAR<br />RESIDENTE I<br />UNIVERSIDAD DE LA SABANA<br />HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA<br />
  2. 2. Introducción<br />Incidencia de PPC<br />Factores de riesgo de PPC<br />Estrategias para disminuir el riesgo de PPC<br />
  3. 3. INTRODUCCION<br />Los pacientes con enfermedades pulmonares preoperatorias tiene un incremento en el riesgo de PPC.<br />Las PPC, esta asociado con morbilidad, mortalidad y prolongadas estancias hospitalarias<br />La modificación de la severidad de la enfermedad y la optimizacion preoperatoria disminuye la incidencia de las PPC<br />
  4. 4. Estrategias efectivas para prevenir complicaciones en el periodo postoperatorio son pocas.<br />La identificación de pacientes quienes tiene factores de riesgo para desarrollo de PPC y el manejo de sus FR modificables es esencial<br />
  5. 5. INCIDENCIA<br />Pacientes a cirugía no cardiotorácica : 2-19%<br />Pacientes a cirugía cardiotorácica: 8-39%<br />Independiente del tipo de cirugía ---- aumentan la estadía hospitalaria<br />
  6. 6.
  7. 7. Factores de riesgo PPC<br />Factores de riesgo preoperatorios<br />EPOC<br />Edad<br />Tabaquismo<br />HTP NYHA II<br />SAHOS<br />Desnutrición<br />Factores de riesgo intraoperatorios<br />Sitio cirugía<br />BMND<br />Duración de la cirugía<br />Cirugía de emergencia<br />
  8. 8. HISTORIA CLINICA ADECUADA<br />EXAMEN FISICO<br />PARACLINICOS<br /><ul><li>Tabaquismo
  9. 9. Exposición ocupacional
  10. 10. Síntomas respiratorios
  11. 11. Capacidad ejercicio limitada
  12. 12. Enfermedades pulmonares preexistentes
  13. 13. Infecciones recientes</li></ul>RIESGO DE PPC<br />
  14. 14.
  15. 15. Pruebas de función pulmonar<br />Curva flujo volumen- espirometria<br />DLCO<br />Volúmenes pulmonares<br />?<br />No hay limite inferior VEF1<br />Cirugía torácica resección<br />Pneumonectomia- lobectomia<br />“Las pruebas de función pulmonar deberían ser vistas como herramienta de manejo para optimizar la función pulmonar preoperatoria pero no como medida de riesgo”<br />
  16. 16. Radiografías de tórax<br />Comúnmente ordenadas en la evaluación preoperatoria independiente de la enfermedad preexistente<br />
  17. 17. Albumina sérica y BUN<br />Thenationalveteranaffairssurgicalriskstudy<br />El mas fuerte predictor de mortalidad a 30 dias<br />Niveles &lt; 3.5 g/dl<br />22-44% incidencia de PPC<br /><ul><li>“Un nivel de BUN < 8 o > 21 fue además asociado con un incremento de complicaciones pulmonares POP”</li></li></ul><li>
  18. 18.
  19. 19.
  20. 20. Remisión a Neumología y /o PFP:<br />Indicaciones<br />Hipoxemia y la necesidad de O2 domiciliario sin etiología conocida <br />HCO3- &gt;33 o PaCO2 &gt;50 en paciente con enfermedad pulmonar que no ha sido evaluada<br />Historia de falla respiratoria<br />Plan de pneumonectomia<br />Difícil identificación de la función pulmonar con signos clínicos<br />Determinación de respuesta a broncodilatador<br />Sospecha de HTP<br />
  21. 21. Factores de riesgo relacionados con el paciente<br />Asma<br />Se sugiere el asma como factor de riesgo para PPC, pero no ha sido confirmado con recientes estudios<br />Continuar tto para alcanzar el mejor pico flujo personal antes de ser llevado a una cirugia electiva<br />Broncoespasmo: IOT<br />Los pacientes se benefician de B2 acción corta y corticoide sistémico 5 días antes<br />
  22. 22. EPOC<br />Conocido como factor de riesgo independiente para el desarrollo de PPC después de cirugía torácica o no torácica<br />Severidad<br />Limitación del flujo<br />Incrementa el riesgo de arritmias<br />incrementa el riesgo<br />
  23. 23. Tabaquismo<br />El 20 % de la población americana es fumadora<br />Es el factor de riesgo mas importante para el desarrollo de EPOC y de muerte por enfermedad pulmonar<br />La historia de tabaquismo incrementa el riesgo de PPC y mucho mas en fumadores activos<br />
  24. 24. Edad<br />&gt;65 años: incrementa el riesgo de PPC en pacientes llevados a cirugía no torácica<br />Hipertensión pulmonar<br />HTP + NYHA&gt;2, historia de TEP, SAHOS <br />ICC descompensación<br />Isquemia miocardica<br />Arritmias<br />ECV<br />Falla respiratoria<br />Disfuncionhepatica<br />Necesidad de soporte inotropico o vasopresor<br />
  25. 25. HTP + Test caminata de 6 min (-): mayor mortalidad <br />Ecocardiograma: derrame pericardio , crecimiento de aurícula derecha<br />Pobre pronóstico POP<br />
  26. 26. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO<br />Todos los pacientes que van a ser llevados a cirugía deberían tener evaluación clínica de apnea obstructiva del sueño<br />Meoli et al: cuestionario para búsqueda de síntomas de AOS----no ha sido validado como herramienta de screening<br />La prevalencia de AOS en la población de cirugía general : 1- 9%<br />La presencia de AOS se correlaciona con un incremento en la morbimortalidad POP ::::: estudios?<br />El tratamiento preoperatorio puede reducir la incidencia de PPC<br />La temprana instauración del CPAP como tto<br />
  27. 27. Otros factores de riesgo<br />Tipo de cirugía : factor independiente<br />Aneurisma aortica abdominal<br />Capacidad funcional<br />Cirugia de emergencia<br />Duracion de la anestesia<br />Alteracion del sensorio<br />ICC<br />Factores independientes<br />
  28. 28. Estrategias preoperatorias para reducción del riesgo PPC<br />Las intervenciones encaminadas a disminuir el riesgo de PPC deberían iniciarse antes de la cirugía y continuarse atraves de la misma y en el POP<br />
  29. 29. Suspensión del cigarrillo<br />+ de 60 paquetes/año: 2x riesgo de PPC y 3x riesgo de neumonía<br />12 horas de suspensión: P50 incrementa de 22.9 a 26.4 y los niveles de carboxihb disminuyen de 6.5% a 1%.<br />
  30. 30. Cigarrillo: interfiere con la respuesta inmune<br />Mejoria del accionfisiologica ciliar<br />Actividad de los macrofagos<br />Función de VA pequeñas<br />Dismunicion en la produccion de esputo<br />MINIMO 6 – 8 SEMANAS, INCLUSO MESES<br />
  31. 31. Corticoide y B2 preoperatorio<br />Silvanus et al. <br />Tratamiento preoperatorio 5 dias, albuterol + metilprednisolona<br />disminuye el riesgo de broncoespasmo durante la IOT en pacientes con hiperreactividad bronquial<br />
  32. 32. Anestesia y analgesia<br />Algunos anestésicos y analgésicos, contribuye al desarrollo de PPC: disminución del tono muscular respiratorio, cierre de las VA. Y atelectasia.<br />Ketamina es el unicoanestesico: NO atelectasia intraoperatoria.<br />Anestesia regional: solo si no son necesarias altas dosis de ansioliticos o sedantes. <br />PERO: NO SE HA ESTABLECIDO CLARAMENTE SI REDUCE PPC<br />
  33. 33. Anestesia general:<br />Agentes inhalados: muy favorables por la característica de ser rápidamente eliminados atraves de los pulmones.<br />La depresión respiratoria residual en el POP temprano es minima.<br />Ojo: atenúan la respuesta de vasoconstricción hipoxica ----unidades de shuntintrapulmonar<br />
  34. 34. Opioides:<br />Menos efectivos que los volatiles.<br />Depresionventilatoria prolongada--- por su tasa lenta de biotransformacion y eliminación.<br />MAYOR incidencia de bloqueo neuromuscular residual con el uso de pancuronio, que con otros BNMND<br />
  35. 35. Adecuado manejo del dolor POP , disminuye la incidencia de atelectasias .<br />Ojo con los opioides….depresión respiratoria.<br />
  36. 36. En el POP:<br />Mantener adecuado volúmenes pulmonares (CRF)<br />Mantener tos efectiva<br />
  37. 37. Maniobras de expansión pulmonar:<br />Ejercicios de respiracion profunda<br />Incentivo respiratorio<br />Terapia respiratoria<br />Previene complicaciones POP <br />
  38. 38. Las maniobras de expansión pulmonar<br />Disminuyen el riesgo de atelectasia POP<br />Incrementan el volumen pulmonar<br />Evacuan secreciones<br />
  39. 39. Terapia respiratoria+ drenaje postural<br />Disminuyen la incidencia de PPC<br />CPAP<br />SOLO , pacientes que no pueden realizar las maniobras<br />Costos ??<br />
  40. 40.
  41. 41. BIBLIOGRAFIA<br />

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