Esitelmä 7.6.2018 Vantaan Rotaryklubissa aiheeta "Vakuutusratkaisujen muutoshausta".

1. Vakuutusratkaisujen
muutoksenhausta
Vantaan rotaryklubi 7.6.18
Risto Ihalainen

2. Eri lajit, eri käsitteet
• Kansanvakuutukset (mm. kansaneläke,
sairausvakuutus) valtion vakuutuslaitoksessa
• Pakolliset mutta yksityisten tuottamat (mm.
työeläkevakuutus, työttömyysvakuutus,
tapaturmavakuutus, liikennevakuutus,
potilasvahinkovakuutus); yhtiöt, laitokset, kassat
• Yksityiset vapaaehtoiset vakuutukset – vakuutuskirjan
”pikkupräntti”
• Kaikissa on tarkat juridiset ja toisistaan eroavat
määritelmät ja käsitteet, ratkaisutkin ovat siten
juridiset ja toisistaan poikkeavat
• Hallintolakia on noudatettava (mm jäävit)

3. Mistä voi hakea muutosta?
• Ei hoitopäätöksistä, niistä voi vain kannella
• Kaikista hallintopäätöksistä voi, ml.
vakuutusratkaisut
• Yleinen tyytymättömän reitti: vakuuttajan
itseoikaisu – ao. muutoksenhakulautakunta –
vakuutusoikeus (- KHO joskus)
• Muutoksenhakultk. on maksuton, ja pitää ollakin
• Noudatettavia tai ohjaavia ratkaisuja
• KELA:n ratkaisuista 0.2 % muutoksenhakuun

4. Mitä se vakuutuslääkäri on?
• Vakuuttajien käyttämä asiantuntija juridisessa
ratkaisussa, myös kätevä syntipukki somessa
• Painopiste hakijan toimintakyvyn arvioinnissa
• Ei muuttele hoitavan lääkärin diagnooseja
• Tutkii onko esitetyistä terveysselvityksistä
johdettavissa oikeutta lakien sanomiin etuuksiin
• Riittävä kliininen kokemus ja kyky suhteuttaa
todettavissa oleva ja osoitettu toimintavaje
etuuksiin
• Vakuutuslääkäriä valvotaan: Valvira, ltk:t , VaO

5. Muutoksenhakultk:ia
• SAMU (2018): Kelan etuudet, työttömyysturva (ei
toimeentulotuki, asumis- eikä opintotuki!) > 30 000/v
• TELK: työeläkeratkaisut (n 7000/v)
• TAKO: työtapaturmat ja ammattitaudit (n. 4500/v)
• Liikennevakuutuksen mhltk: suositukset alioikeudelle
(n. 3000/v)
• Potilasvahinkoltk (n 1200/v): suositukset vakuuttajalle

6. SAMU
• 10 jaosta, kussakin 5 jäsentä
• Notaarit ja juristiesittelijät tekevät perustellun
pohjaehdotuksensa, päätös esittelystä
• Jaosto (2 juristia, 1 lääkäri, 2 ”vakuutettujen
olosuhteita tuntevaa”) tutkii ja kommentoi asiakirjat
virkavastuulla ja tuomarinvalan velvoittamina
• Yksimielisistä ei tarvitse keskustella, ka. 5-7
keskusteluasiaa/kokous
• Ennakkotapaukset laajennetuissa kokoonpanoissa
• Hyvin harvoin päätös muuttuu VaO:ssa

7. SAMUn asioita
• KEL- etuudet (eläke, hoitotuet, vammaistuet,
kuntoutus, kuntoutusraha…)
• SVL- etuudet (lääkekorvaukset, sairauspäivärahat,
matkakorvaukset, erityishoitorahat…)
• Rajat ylittävä hoito EU:ssa
• Työttömyysturvan suuruus ja karenssit
• Kuuluuko Suomen sosiaaliturvaan (oleskeluluvat, EU:n
sosiaaliturvan koordinaatioasetus, maidenväliset sotu-
sopimukset)
• Ratkaisun kustannus yli 200 €, runsas 10% muuttuu

8. Vaikeuskerrointa
• Kaiken aikaa muuttuvat säädökset, nyt yleensä säästöä
tavoittelevat
• ”Kun kerran naapurikin sai”
• Rahapula ei vaikuta, jollei etuuden kriteeristö täyty
• Oikeudettomat etuudet ja takaisinperintä
• Luokattomat lääkärinlausunnot kaikesta vaan ei
haettavasta etuudesta ja ”valon nähneet” lääkärit
• Vilungin riski (esim. Laukkasen talli)
• Yhdenmukainen linja; Kelakin voi viedä VaOon
• Faktat vs. tunteet, sääli- ja oirehelskyttely yleistä