Prevención primaria ecv con fcos

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Prevención primaria ecv con fcos

  1. 1. Prevención Primaria ECV con FCOS <ul><li>Prevención en sanos </li></ul><ul><ul><li>Eficacia magnitud suficiente </li></ul></ul><ul><ul><li>Beneficio/riesgo favorable </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervención coste efectiva </li></ul></ul>
  2. 2. Consensos de Prevención
  3. 4. Presión arterial y RCV <ul><li>20 mmHg de diferencia en la PAS usual se asocia con alrededor del x2 en las tasas de mortalidad por ACV o CI (similar para 10 mmHg de diferencia en PAD) </li></ul><ul><li>Se aprecia una relación continua, gradual e independiente entre PA y mortalidad por ACV . </li></ul><ul><li>En mayores se da una relación inversa PA/morbimortalidad CV </li></ul><ul><li>En mayores de 60 años la PAD baja se asocia con mayor incidencia de CI (Seguimiento 20 años estudio Framingham.) </li></ul><ul><li>En mayores de 85 años la mortalidad es mayor en personas con PA baja (PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg (Rastas, Seguimiento 9 años.) </li></ul><ul><li>PREDICCION <50 años PAD >60 años PP (>60) </li></ul>
  4. 5. EFICACIA de antihipertensivos/placebo <ul><li>Los ECA con antihipertensivos frente a placebo en prevención primaria han incluido, en general, más mujeres que varones, con una media de edad de 70 años, PA medias de 180 mmHg y han durado 5 años. </li></ul><ul><li>La mortalidad sólo es reducida por tiazidas (solas o asociadas a BB). </li></ul><ul><li>RAR 1,1-1,3% </li></ul><ul><li>Los ACV son reducidos por: </li></ul><ul><li>(RAR) Tiazidas 2,3% </li></ul><ul><li>ACA 1,4% </li></ul><ul><li>BB 0,6% </li></ul><ul><li>Tz+BB 1,1% </li></ul><ul><li>Los episodios coronarios sólo se reducen con tiazidas (solas o asociadas a BB). </li></ul><ul><li>RAR 1,9% </li></ul>
  5. 6. <ul><li>Resumen de los resultados de los principales metaanálisis de ensayos clínicos con antihipertensivos frente a placebo en prevención primaria </li></ul><ul><li>(cálculos del RAR obtenidos mediante réplica con software EPIDAT) </li></ul>EFICACIA de antihipertensivos/placebo
  6. 7. EFICACIA de antihipertensivos Recomendación-es de los principales consensos sobre fármacos de elección
  7. 8. Presión arterial CUÁNDO TRATAR TR: TABLA DE RIESGO Sc: SCORE As: ASSIGN FR: Framingham Rg: REGICOR Uk: UKPDS Jb: JBS LOD: Lesiones de órgano diana
  8. 9. <ul><li>El objetivo en población general es 140/90 mmHg . Pero se trata más de una «recomendación prudente» que una norma apoyada por ensayos clínicos (Guía Europea de HTA, 2007). </li></ul><ul><li>El ensayo clásico HOT no encontró diferencias entre los grupos asignados a lograr PAD < 80 o < 85 frente a < 90 mmHg . </li></ul><ul><li>En el estudio JATOS (2008) no encontró diferencias en morbimortalidad entre el grupo asignado a un objetivo PAS 140-160 frente a PAS < 140 mmHg. Pesar de lograr diferencias de PAS de 9,8 mmHg. </li></ul><ul><li>En el estudio Cardio-Sis, 2009 el grupo asignado a un objetivo PAS < 130 frente a < 140 mm Hg presentó menor incidencia de hipertrofia ventricular izquierda y de la variable compuesta secundaria «morbimortalidad CV y total». Diferencia conseguida 3,8 mmHg. </li></ul><ul><li>Una revisión Cochrane (2009) no encontró diferencias en morbimortalidad entre 140-160 mmHg y 90-100 frente a 140/90 mmHg. </li></ul>Presión arterial OBJETIVOS: 140/90
  9. 10. <ul><li>El objetivo en población diabética 130/80 mmHg recomendado por la mayor parte de las guías y consensos está siendo modificada al alza: 140/80 </li></ul><ul><li>Así lo han hecho recientemente (2008): Guía NICE de DM2, Guía del SNS sobre DM2; Guía Osakidetza de HTA. </li></ul><ul><li>Las evidencias que sustentan el objetivo 130/80 son débiles: un subgrupo del HOT (con resultado inverosímil), UKPDS (que comparó objetivos 150/85 frente a 200-180/105) y ABCD con resultados negativos. </li></ul><ul><li>Las guías que recomiendan 130/80 reconocen la falta de justificación evidencial sólida y recomiendan prudencia en la aplicación de esta recomendación. </li></ul>Presión arterial OBJETIVOS: 130/80 en DM
  10. 11. <ul><li>La hipótesis lipídica relación entre LDL y enfermedad CV en todas las edades, sexos y situaciones de riego (Grundy, 2001). </li></ul><ul><li>Però: el colesterol es un factor débil en mayores de 50 años (Framingham) ; un mismo nivel de colesterol se asocia a riesgos distintos en función de las zonas geográficas (Seven Countries) ; La reducción de LDL en los ensayos clínicos coexiste con tasas altas de morbimortalidad CV ( Superko, 2008) ; reducciones de LDL no siempre implican la reducción de enfermedad CV (estudios SEAS y ENHANCE) . </li></ul><ul><li>Niveles bajos de colesterol se asocian con mayor incidencia y mortalidad por cáncer (MRFIT) y los niveles bajos e LDL con mayor mortalidad coronaria y total (Honolulu). </li></ul>Colesterol y RCV
  11. 12. EFICACIA de estatinas <ul><li>ECA con hipolipemiantes frente a placebo en prevención primaria han incluido, en general, varones de mediana edad (55 a 66 años) y colesterol total de 200 a 250 mg/dl. Han durado alrededor de 4 años. Excepto en un caso, se han realizado en poblaciones anglosajonas. </li></ul><ul><li>Entre los 9 grandes ECA </li></ul><ul><ul><li>2 están realizados en población con HTA (ALLHAT, ASCOT) </li></ul></ul><ul><ul><li>2 en población diabética y con HTA (CARDS, ASPEN) </li></ul></ul><ul><ul><li>1 en mayores de 70 años (PROSPER) </li></ul></ul><ul><ul><li>1 en país de bajo riesgo, Japón (MEGA) </li></ul></ul><ul><ul><li>1 en personas con proteína C alta + LDL<130mg/dl (JUPITER) </li></ul></ul><ul><li>MUJERES las estatinas no son eficaces en prevención primaria y sí lo son en prevención secundaria (Metaanálisis de Walsh, 2004). </li></ul><ul><li>MAYORES de 70 AÑOS , las estatinas eficacia en prevención secundaria pero no en prevención primaria . (Estudio PROSPER). </li></ul>
  12. 13. EFICACIA de estatinas <ul><li>Las estatinas no reducen la mortalidad (salvo en WOSCOP al añadir infartos silentes y en JUPITER, ver más adelante). </li></ul><ul><li>Se reducen episodios coronarios de un 0,5 a un 2,26% (RAR). </li></ul><ul><li>Se reduce ACV sólo en 2 ensayos (ASCOT y CARDS) </li></ul>
  13. 14. Lípidos ¿CUÁNDO TRATAR? <ul><li>Consensos y guías No existen criterios unánimes. </li></ul><ul><li>Tratamiento en prevención primaria cuando: </li></ul><ul><li>– Colesterol total ≥ 320 y/o LDL ≥ 240 mg/dl </li></ul><ul><li>– RCV alto con LDL ≥ 100-130 mg/dl </li></ul><ul><li>Definiciones de «RCV alto» (SCORE ≥ 5%, REGICOR ≥ 10, 15 o 20%, cualitativa) se traducen en recomendaciones de tratamiento distintas. </li></ul><ul><li>Diabéticos , la recomendación también varía: > 40 años, LDL ≥ 100-130; RCV alto. </li></ul><ul><li>En términos cualitativos y basados en los resultados de los ensayos, los principales candidatos a tratamiento con estatinas en prevención primaria son : Varones de 50-70 años que son a la vez hipertensos, diabéticos y fumadores . </li></ul>
  14. 15. Lípidos ¿CUÁNDO TRATAR? TR: TABLA DE RIESGO Sc: SCORE As: ASSIGN FR: Framingham Rg: REGICOR Uk: UKPDS (a) Definición de alto riesgo: Sc ≥ 5%, Fr ≥ 20%, Rg ≥ 10% (f) También recomienda fármacos en < 40 años con LDL > 100 o con múltiples FRCV (n) En DM2. En DM1, en los mayores de 40 años y menores con factores de riesgo (g) También recomienda fármacos en <40 años con RCV (Uk) > 20%
  15. 16. Lípidos OBJETIVOS <ul><li>No existen ECA para determinar el objetivo óptimo en términos de LDL. </li></ul><ul><li>En los ECA no se ha titulado dosis en función de objetivos. Se han utilizado dosis fijas salvo contadas excepciones. </li></ul><ul><li>Las recomendaciones varían (en mg/dl): </li></ul><ul><li>- LDL < 130 (consensos españoles) <100 (EE.UU.) </li></ul><ul><li>- Ningún objetivo (usar dosis estándar) (NICE) </li></ul><ul><li>- En Diabetes LDL < 100 y 70-80 opcional </li></ul>
  16. 17. Diabetes y RCV <ul><li>La diabetes se asocia a mayor incidencia de episodios CV y mortalidad coronaria y cerebrovascular. (x1-2 varones y x3 mujeres.) </li></ul><ul><li>La hipótesis de la «equivalencia de riesgo» de la diabetes con los pacientes con enfermedad coronaria ha sido impugnada. </li></ul><ul><li>RCV y DM relacionado con presencia de otros FRCV, x 1,6 a 4,6 respecto no DM </li></ul>Eficacia de hipoglucemiantes <ul><li>Tratamiento con hipoglucemiantes no ha demostrado claramente reducir la incidencia de enfermedad CV </li></ul><ul><li>Hay una excepción: metformina en diabéticos tipo 2 con sobrepeso. </li></ul><ul><li>En las extensiones observacionales de los estudios DCCT y UKPDS (10 y 11 años tras el final del ensayo) sí se ha encontrado reducción de morbimortalidad CV . </li></ul>
  17. 18. Diabetes OBJETIVOS <ul><li>3 ECA recientes </li></ul><ul><li>ACCORD (HbA1c 6% frente a 7-8%) mayor mortalidad total y CV tratamiento intensivo. </li></ul><ul><li>ADVANCE (HbA1c 6.5 frente a «guías locales») reducción «nefropatía» </li></ul><ul><li>VADT (HbA1c 6% frente a diferencia de 1,5%) resultados no significativos. </li></ul><ul><li>Todos encuentran mayores tasas de hospitalización, hipoglucemias graves y coma en los grupos de tratamiento intensivo . </li></ul><ul><li>Los principales consensos aconsejan objetivo de HbA1c entre 7 y 7,5%, pero advierten individualizar el tratamiento </li></ul>
  18. 19. Eficacia de la antiagregación <ul><li>Los ensayos con AAS en prevención primaria han incluido sólo varones (3), sólo mujeres (1) y el resto al 50%. </li></ul><ul><li>Edad media y riesgo basal bajo moderado. </li></ul><ul><li>Algunos de ellos son macro ensayos que incluyen 20.000 o 40.000 personas. </li></ul><ul><li>Dos se han realizado en población diabética . </li></ul><ul><li>La mortalidad no se reduce de forma consistente </li></ul><ul><li>Se reducen episodios coronario y CV de un 0,2 a un 0,9% (RAR). </li></ul><ul><li>Se reduce ACV sólo en el ensayo realizado en mujeres. </li></ul><ul><li>Todos encuentran incremento de sangrados mayores del 0,3%. </li></ul>
  19. 20. AAS ¿Cuándo tratar? <ul><li>Consensos aconsejan tratamiento con AAS en sanos de alto riesgo. </li></ul><ul><li>«Alto riesgo» tiene significado distinto en cada caso. SCORE al 10% (en lugar del 5% habitual). El consenso norteamericano establece un corte dinámico en función de que los beneficios superen a los riesgos. </li></ul><ul><li>Diabéticos recomendaba AAS > 40 años a recomendar = no DM. </li></ul>TR: TABLA DE RIESGO Sc: SCORE As: ASSIGN FR: Framingham Rg: REGICOR Uk: UKPDS NR: no recomendación
  20. 21. RESUMEN DEL EFECTO. NNT

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