Este estudo de caso descreve um paciente de 59 anos internado após amputação do pé esquerdo devido a dor e necrose de ferida. O paciente tem diabetes mellitus e hipertensão arterial em tratamento. O resumo do processo de enfermagem inclui diagnósticos como dor aguda, risco de infecção e integridade tecidual prejudicada, com intervenções como administração de medicamentos, troca de curativos e prevenção de quedas.
2. Pontos-chave a Discutir
Sabrina Santos do Nascimento
5º período - Enfermagem/Univasf
ALUNA:
ANAMNESE:
- Identificação;
- Queixa Principal;
- História da Doença Atual;
- História Pregressa;
- Histórico Familiar;
- História Psicossocial;
EXAME FÍSICO
DIAGNÓSTICO &
INTERVENÇÕESDE ENFERMAGEM
3. IDENTIFICAÇÃO
A. J. S
59 anos
Casado, 3 filhos, mas
nenhum com a atual
esposa
Reside na Caatinginha,
zona rural de Petrolina-
PE
QUEIXA PRINCIPAL
Dor intensa em MIE, associada a ferida necrosada em
pé esquerdo, que interferia o sono e as atividades
diárias.
4. 27/01 deu entrada no HU: dor intensa e necrose devido à ferida em pé E;
8 dias antes: rompimento de bolhas que provocaram lesões e piora: dor, febre e
prurido --> sono.
Procurou assistência em UBS
Não houve melhora.
Internado na sala verde na quinta (27/01)
Sábado --> cirurgia: amputação em MIE
Aguardando recuperação em clínica médica.
--> redução da circulação e necrose;
--> 2 consultas médicas + terapia medicamentosa;
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
5. HISTÓRIA
PREGRESSA
HAS - EM USO DE MEDICAÇÃO
- ENALAPRIL (20)
- IDO (25)?
DM - INSULINO DEPEDENTE
descoberta em 2012 e iniciou tratamento desde
então; aplicação de insulina 2x ao dia.
NEGA ALERGIAS OU OUTRA
COMORBIDADES
PROCESSO CIRÚGICO EM 2021 -
RETIRADA DE HALUX EM MID
6. HISTÓRIA
FAMILIAR
HISTÓRIA
PSICOSSOCIAL
NEGA PRESENÇA DE OUTRAS
COMORBIDADES
EX-TABAGISTA
Iniciou hábito aos 7 anos e parou por vontade
própria em 2012 - antes do Diag. de Diabetes
--> APÓS INTERNAÇÃO:
- alimentação oral integra;
- eliminações vesicais em papagaio:
7. EXAME FÍSICO
Normocorado; extremidades
empalidecidas; apresenta descamação
em MMII e MMSS em decorrência das
bolhas.
INSPEÇÃO
Abdome semi globoso, não tenso,
indolor; sem retrações, abaulamentos,
circulação colateral; extremidades frias;
PALPAÇÃO
BNF 2T; MV +; RHA+.
AUSCULTA
Abdome maciço.
PERCUSSÃO
--> Pulso cheio; 77 btm/min; 17 inc/min
9. DOR AGUDA relacionada à
lesão em MIE evidenciada
por autorrelato, expressão
facial e espasmo
muscular
DEAMBULAÇÃO PREJUDICADA
associada à amputação em
MIE, evidenciada por
capacidade prejudicada de
andar.
INSÔNIA relacionada a
dor física evidenciada
por dificuldade em
iniciar emanter sono
PERFUSÃO TISSULAR PERIFÉRICA
INEFICAZ associada à DM e HAS,
evidenciada por cor da pele pálida,
edema, dor e retardo na
cicatrização de ferida.
10. RISCO DE QUEDAS
evidenciado por
amputação em MIE
RISCO DE INFECÇÃO
evidenciada por alteração
na integridade da pele.
INTEGRIDADE TISSULAR
PREJUDICADA relacianada
à amputação, evidenciada
por dano tecidual.
11. INTERVENÇÕES
DE ENFERMAGEM
REALIZADAS:
Verificação de sinais vitais
- 6h/12h/18h/24h
Troca de curativos
- 02/01: troca de cobertura secundária;
- 03/02 troca de curativo
--> ferida cirúrgica com exsudato
serossanguinolento, bastante tecido
desvitalizado (predominância de
fibrina com alguns pontos de ncrose)
--> Coberturas:
1ª HIDROGEL;
2ª ESPUMA DE PRATA;
3ª COMPRESSAS;
4ª ATADURA
12. INTERVENÇÕES
DE ENFERMAGEM
Administração de Medicamentos
Escuta Ativa
Prevenção contra Quedas
Terapia com Exercício: Equilíbrio
Monitoração das Extremidades
Inferiores
Posicionamento
Precauções Circulatórias
REALIZADAS E
OUTRAS
POSSIBILIDADES:
13. REFERENCIAS:
NANDA 2018-2022
Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação 2018-
2020/ [NANDA Internacional]. 10 ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. [16]
BEZERRA, G; KARLLA A.
NIC - CLASSIFICAÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE
ENFERMAGEM
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman J, Wagner CM. Classificação das
Intervenções de Enfermagem - NIC. 6. ed. São Paulo: Elsevier, 2016.
