1. Nº
CÓDIGO
RESOLUCIÓN
COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSÉ
POLÍTICA DE CONSENTIMIENTO FECHA Nº
INFORMADO REVISIÓN VERSIÓN
Abril 2013 1.0
CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECÍFICO DE COLONOSCOPIA
1. ¿Qué es una Colonoscopia?
La Colonoscopia es un procedimiento médico que ha solicitado el medico para el estudio de
órganos tales como el Ano, Recto y Colon.
2. ¿Para qué sirve?
Sirve para realizar diagnostico y/ o tratamiento de enfermedades o lesiones del Ano, Recto y
Colon.
3. ¿Cómo se realiza?
El procedimiento médico que se realiza bajo sedación. Consiste en introducir por el Ano un
instrumento de fibra óptica conectado a una cámara de video en donde se insufla aire lo
que permite ver desde la pantalla el interior de la zona examinada.
Este procedimiento médico requiere de un régimen alimenticio de dos días previo al examen
que consiste en dieta blanda, no comer frutas ni verduras productos lácteos y bebidas
gaseosas; además debe ingerir la noche previo al examen un medicamento llamado “fleet
fosfosoda oral” seguido de abundante agua, y, el día del examen tres horas antes debe el
paciente colocarse un fleet enema a través del ano.
Es necesario que el paciente sepa que durante el examen el paciente puede sentir sensación
de pujos y deseos de defecar y sentirse hinchado lo cual es esperable por la insuflación de
aire al interior del intestino.
4. ¿Qué riesgos tiene?
La Colonoscopia es un procedimiento generalmente seguro y bien tolerado, pero también
existen algunos riesgos y consecuencias asociados al procedimiento. Las complicaciones son
muy raras (menos de dos casos por cada 1.000 personas), como sangramiento y
perforación intestinal.
El procedimiento requiere de sedación para ello se utilizan medicamentos vía intravenosa
como sedantes que pueden ocasionar reacciones cardiovasculares y/o pulmonares que
podrían llevar a la depresión cardiorrespiratoria y/o alergia medicamentosa.
Estos riesgos aumentan en pacientes de edad avanzada, con enfermedades crónicas como
Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal, Cardiopatías.
Sin embargo la Unidad de Endoscopia cuenta con todo el equipo de reanimación y personal
capacitado para asistir cualquier imprevisto.
5. ¿Qué beneficios tiene?
Los beneficios para usted al realizarse una Colonoscopia superan los posibles riesgos, se
podrá realizar el diagnóstico inmediato de la enfermedad que lo aqueja, en algunas
ocasiones ser simultáneamente tratado en el mismo acto y evitar cirugías adicionales.

2. 6. ¿Hay otras alternativas
Este estudio tiene como alternativa métodos de Imagenología los cuales permiten ver las
lesiones pero no pueden diferenciar los tumores Benignos de Malignos y tampoco realizar
tratamientos.
ANTES DE FIRMAR ESTE FORMULARIO, NO DUDE EN PEDIR CUALQUIER
ACLARACIÓN ADICIONAL QUE DESEE
En conformidad con lo dispuesto en la ley 19.966 de “Acreditación de Calidad de Prestadores
Institucionales”, el Dr………........................................................ me ha explicado de forma
satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve el procedimiento que se me va a
realizar.
También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones y
que es el procedimiento más adecuado para mi situación clínica actual.
PACIENTE
He comprendido perfectamente todo lo anterior y doy mi consentimiento para que el
Dr.................................................................... y el equipo que lo asiste, me realicen el
procedimiento indicado.
He sido informada (o) y estoy consciente que puedo retirar este consentimiento cuando lo
desee.
NOMBRE COMPLETO del PACIENTE
…………………………………………………………………………………………................................
Firma........................................................ C.I.:………………………………………….
FAMILIAR DIRECTO Y/O REPRESENTANTE LEGAL
En conformidad con lo dispuesto en la ley 19.966 de “Acreditación de Calidad de Prestadores
Institucionales”, el Dr……………………................................................. me ha explicado de
forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve el procedimiento que se me va a
hacer.
Me ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones y que es el
procedimiento más adecuado para la situación clínica actual de mi familiar.
He comprendido perfectamente todo lo anterior y doy mi consentimiento para que el
Dr................................................................................ y el equipo que lo asiste, le
realicen el procedimiento a mi familiar y/o representado (a)
He sido informada (o) y estoy consciente que puedo retirar este consentimiento cuando lo
desee.
NOMBRE COMPLETO …………………………………………………………………………………………...
Firma....................................................... C.I…………………………………………….
Parentesco: …………………………………………………………………………………………………………..
MÉDICO
En conformidad con lo dispuesto en la ley 19.966 de “Acreditación de Calidad de Prestadores
Institucionales”, he informado al paciente Sr (a):
………………………………………………………………………………………………………….. y/o a su representante
legal, del propósito y naturaleza del procedimiento, así como de sus riesgos y alternativas.
Nombre y Firma: …………………......................................................................
IV.- RECHAZO

3. Si usted, ante testigos, no acepta firmar este consentimiento, hágalo constar.
………………………………………………………….. …………………………………………………………
Cédula de Identidad de la paciente Nombre del testigo
………….......................................... …………………………………………………………
Firma del Paciente Cédula de identidad del testigo
…………………………………………………………
Firma del testigo
Nombre del médico: ______________________________________
RUT: ________________ Firma ________________________
Santiago, a………… de ……………………………. del 201…..