Redução mamária: técnicas cirúrgicas com foco em cicatrizes reduzidas
1.
2. É uma das operações mais realizadas no âmbito da cirurgia plástica.
É um conjunto ou combinação de manobras cirúrgicas, entre as quais
podemos citar algumas que se tornaram clássicas, como:
1. Traçado da incisão cutânea em forma de “W”,
2. A desepitelização periareolar ou manobra de Schwarzmann,
3. A excisão infra-areolar fusiforme longitudinal, oblíqua e/ou
transversal,
4. O deslocamento e excisão adiposo-glandular na base do cone
mamário,
5. O uso de vários tipos de retalhos areolados e desepitelizados com
pedículo proximal, distal, súpero-medial e súpero-lateral para
transposição do complexo areolomamilar,
6. Além de vários tipos de retalhos desepitelizados e/ou adiposo-
glandulares para “recheio” da mama.
4. Marcava a excisão cutânea traçando um
“W”.
Excisão adiposo-glandular em forma de
cunha na base distal, transposição de
mamilo e aréola.
5. Suspensão e sustentação da glândula mamária por
meio de uma rede de fios de náilon ancorada na
clavícula.
6. A mamoplastia redutora deve ter os seguintes
objetivos:
manter a fisiologia glandular,
garantir uma boa forma a longo prazo,
reduzir a extensão das cicatrizes e
assegurar a sensibilidade desse órgão, de tanta
importância sensual.
10. As principais complicações das mamoplastias
foram:
cicatrizes inestéticas (alargadas ou em
quelóides),
volume final grande, forma insatisfatória
(ptose, assimetria, mau posicionamento do
CAM) e
sofrimento vascular do complexo
areolomamilar.
11. O cirurgião deve escolher uma técnica que
possa ser aplicada nos diferentes graus de
hipertrofia mamária, que não tenha medidas
rígidas e que possa dar resultados satisfatórios
consistentes.
12. A redução mamária é uma operação praticada desde os
primórdios da cirurgia plástica, inicialmente por motivos
funcionais e posteriormente, com objetivos essencialmente de
ordem estética. Existem inúmeras técnicas, com resultados
extremamente variados. As técnicas com deslocamento
mamário
tem amparo em diversos aspectos anatômicos, sobretudo no
que diz respeito à características das vascularizações cutânea e
glandular, que são independentes, e partem do pressuposto de
que o resultado final do procedimento deve promover redução
volumétrica da glândula, da forma ao conteúdo mamário e
adaptar o tegumento ao novo volume obtido.
13. A apresentação clínica das alterações mamárias que podem requerer uma
intervenção corretiva é extremamente variável no que se refere ao volume
mamário, à forma, à simetria e à posição glandular.
Do ponto de vista teórico, a indicação do procedimento será dividida em
dois
grupos: um ao excessivo volume da mama e outro de ordem estética. Do
ponto de vista prático, é impossível separar o aspecto funcional do
aspecto
estético. No caso de redução mamaria a indicação da cirurgia deve ser
partilhada com o ortopedista e/ou ginecologista, de modo a não deixar
dúvidas da preponderância do aspecto funcional. No que diz respeito as
indicações por estética, quer por assimetria, tamanho cabe ao cirurgia
informar sobre as cicatrizes.
14. A anestesia preferencial é a geral.
A cirurgia é realizada na posição semi-sentada,
com os braços abertos a 90 ou 45 graus, e as
mãos sobre a cintura. Devem ser tomados
alguns cuidados no sentido de não estender o
braço exageradamente, para evitar lesões
nervosas por estiramento.
15. Figuras Figura 34*-4
Ate 34-25
cada um em um slide, pra explicar as tecnicas. Na
figura já tem a tecnica
16. Uso de antibióticos com caráter profilático no
intra e no pós-operatório precoce, analgésicos.
O curativo deve ser feito com fita microporosa,
trocado semanalmente, sutiã elástico , durante
3 semanas, este irá ajudar a reduzir o edema e a
Dor.
17. Uma avaliação isenta e objetiva dos resultados
de uma mamoplastia , assim como qualquer
procedimento que engloba aspectos funcionais
e estéticos, é bastante complexa, já que é difícil
e comparar os resultados.
18. Podem ser inespecíficas ou relacionadas
diretamente ao procedimento. As inespecíficas
podem ser: troboembolismo, intercorrências
respiratórias, parestesias nos membros
superiores. As relacionadas diretamente ao
procedimento podem ser: hematomas e
infecções, cicatrizes de má qualidade, necrose
cutânea, comprometimento da sensibilidade
papilar, mau resultado estético.
19. Esta técnica tem sido amplamente aceita e difundida
devido sua eficácia e relativa simplicidade de execução
em mãos bem treinadas.
O pedículo de base inferior foi inicialmente chamado,
pelo autor, de pedículo de segurança
Inicialmente, foi – se observando que, com a aplicação
dessa técnica, obtinham – se resultados mais estáveis
quanto à forma da mama, com menos movimento de
báscula e mantendo o pólo superior mais projetado,
conferindo um aspecto estético mais gracioso.
Observou – se, também, a possibilidade de lactação
quando pacientes operadas com essa técnica
amamentaram.
20. Atualmente, a técnica do pedículo é aplicada
em praticamente todos os nossos casos de
mamoplastias redutoras, em cirurgias
reparadoras e em combinação com outras
técnicas, como a de Peixoto, a técnica
circunferencial, a técnica do losango e a técnica
para o tratamento da mama tuberosa, estas
duas últimas desenvolvidas pelo autor.
21. Pedículo I: pedículo de base inferior.
Pedículo II: pedículo de base superior.
Pedículo III: pedículo triangular.
Pedículo IV: pedículo alongado.
Pedículo V: pedículo areolado.
22.
23. A: Paciente na posição semi – sentada e
marcação da nova aureola com diâmetro
de 4 cm. B e C: Marcamos o ponto A
através da projeção de um ponto que parte
do sulco submamário no pólo superior da
mama e, através de manobra bidigital e
por sensibilidade, marcamos os pontos B e
C. D: Aspecto final da marcação
semelhante à técnica de Pitanguy. E e F:
Demarcamos o pedículo com uma largura
aproximada de 4 – 5 cm com ponto médio
sobre o sulco submamário, estendendo –
se até 2 cm antes da aréola, e o mantemos
com uma espessura de 2 a 3 cm. G a I:
Realizamos a ressecção da quantidade
desejada da glândula mamária e, uma vez
confeccionado, o pedículo é fixado sobre a
fáscia do peitoral maior. J: Iniciamos a
montagem da mama pela união dos
pontos B e C sobre o ponto médio do sulco
submamário. L: Aspecto final da mama já
saturada.
24. A, C e E: Caso pré –
operatório de uma
paciente com hipertrofia
moderada e ptose com
mama de base larga e
pólo superior achatado.
B, D e F: Resultado
obtido após a indicação
da técnica do pedículo I.
podemos notar no pós –
operatório de 1 ano a
boa posição do cone
mamário e o
preenchimento do pólo
superior da nova mama,
produzindo um
contorno mamário mais
adequado.
25. A e D: após a determinação do ponto A, o ponto A
é posicionado 2 cm mais alto. Os pontos B e C são
determinados por sensibilidade através de uma
manobra bidigital, e o ponto D é marcado 3 cm
acima do ponto médio do sulco submamário. E e F:
Decorticação da pele dentro dos limites
demarcados. G: Através de uma incisão transversal
e com sentido perpendicular à fascia do peitoral
maior, dividimos a mama em dois segmentos, os
pólos superior e inferior. H: O pedículo inferior é
destacado de sua conexão com a pele através de
um deslocamento com tesoura ou bisturi. I:
Ressecamos os prolongamentos laterais e mediais
do pedículo inferior, tendo o extremo cuidado de
manter a integridade dos vasos perfurantes que
nutrem o pedículo. J: Uma vista anterior do
pedículo já confeccionado. L: Vista lateral Fo
pedículo já fixado sobre a fáscia do peitoral maior
após toda a glândula excedente ter sido ressecada.
M: Iniciamos a montagem da mama com pontos
separados a partir do ponto D, até atingirmos 4 cm
de comprimento, formando o futuro ramo vertical
da cicatriz. N: Suturamos a aréola através de
pontos em U de Perseu para compensação e
acomodação dos tecidos, e eventuais sobras de pele
do ramo vertical (orelhas) devem ser corrigidas. O
e P: cicatriz vertical é obtida e suturada com pontos
separados e, com o uso de gancho, mantemos a
mama tracionada verticalmente para permitir a sua
imobilização com fitas tipo Micropore. Esta
manobra é muito importante, pois a imobilização
com fitas permite retração adequada da pele nos
primeiros 15 dias, quando a imobilização é
26. Em A, C e E: caso pré – operatório
de uma paciente portadora de
hipertrofia juvenil moderada com
posicionamento dos complexos
areolopapilares em relação ao sulco
submamário. Em B, D, F e G: o
resultado obtido no pós – operatório
de 1 ano de redução mamária com a
indicação da técnica do losango.
Esta técnica resulta em cicatriz
periareolar e vertical que deve
respeitar o sulco submamário, como
mostra a fotografia da paciente de
braços elevados, contudo na
correção de pequenos excessos de
pele, “orelhas”, às vezes podemos
prolongar a cicatriz respeitando o
sulco submamário, fazendo um
pequeno L que se estende para a
lateral.
27. A: De forma similar à técnica de
marcação do losango,
determinamos os pontos A, B e C;
entretanto, o ponto D é marcado
de 6 a 8 cm acima do sulco
submamário. B e H: Realizamos a
mesma sequência de manobra da
técnica do losango, contudo, o
pedículo é dobrado e fixado sobre
ele próprio, a fim de propiciar um
bom volume de preenchimento do
pólo inferior, bem como sustentar
o pólo superior da mama. I a J:
Finalizamos a técnica periareolar
com a realização de uma sutura
em bolsa tipo round block, como
preconizado pó Bebelli.
28. Em A, C, E e G: caso pré –
operatório de mama
tuberosa bilateral com
todas as alterações
características da patologia
em que a paciente
desejava, além de corrigir a
deformidade, aumentar o
volume mamário. Em B, D,
F e H: resultado obtido
após 1 ano através da
técnica circunferencial com
uso de implantes
mamários de silicone.
29. Redução mamária com cicatrizes
reduzidas (537 até 545)
Bons resultados:
tamanho e forma
harmônicos de
acordo com o biotipo da paciente.
Cicatrizes: “T” invertido,
cicatriz periareolar.
30.
31. Alguns fatores podem influir positivamente na
redução da extensão das cicatrizes, como as
condições de elasticidade da pele, a faixa etária
e as características raciais.
32. A abordagem periareolar é indicada em casos
que a paciente tenha a pele íntegra, com boa
elasticidade, sem estrias, sem infiltração de
tecido adiposo e que sejam jovens. É contra-
indicada quando a pele da paciente é flácida e
possui estrias, em pacientes com mais de 50
anos, e que faça uso de cigarro, bebidas e
drogas.
33. O resultado da cicatriz dependerá muito do
tamanho da circunferência da pele a ser
desepidermizada. Essa circunferência não deve
ser muito maior do que a circunferência da
aréola.
Nessa técnica cirúrgica é feita a
desepidermização da pele e a redução da
mama é conseguida com ressecções
glandulares.
34. É importante alertar as pacientes de que o
resultado irá se modificar com o tempo, porque
ocorre a retração da pele e a acomodação dos
tecidos. Poderão ocorrer algumas pregas em
volta da aréola, mas podem desaparecer e ao
longo de 6 meses as mamas terão um aspecto
normal e agradável, e a cicatriz periareolar
torna-se quase imperceptível.
35.
36. A ptose mamária caracteriza-se pela flacidez das mamas, devido ao excesso de
pele, quando comparada com o volume de parênquima mamário, ou seja, uma
desproporção entre conteúdo (tecido mamário) e continente (pele).
Essa alteração indesejável ocorre com maior freqüência em mulheres após
gestações seguidas ou em obesas que tiveram uma redução acentuada do peso
corporal, e como conseqüência, uma diminuição significativa do volume do
parênquima mamário e uma sobra de pele, com flacidez das mamas.
Evidentemente, a hipertrofia mamária também pode provocar a ptose das mamas.
O planejamento cirúrgico deve ter como princípio básico, a ressecção do excesso de
pele e a preservação de todo tecido adiposo e glandular (quando não houver
hipertrofia mamária), que após ser modelado, deverá resultar em mamas com
formas e tamanhos adequados, cicatrizes inconspícuas, com a menor extensão
possível, e a manutenção mais duradoura do resultado cirúrgico, prevenindo a
ptose precoce das mamas.
38. Gigantomastia é o termo utilizado para definir as
hipertrofias mamárias gigantes, que ultrapassam os
volumes convencionais, é caracterizada por: volume
exagerado da mama, distância longa entre o terço
medial de clavícula e a borda do complexo areolar e a
desproporção da glândula e o restante do corpo,
mesmo nos casos de obesidade mórbida.
39.
40. Os casos mais antigos, muitas vezes, eram
tratados em dois ou mais tempos cirúrgicos, o
que acarretava maior período de
hospitalização, múltiplas internações e prejuízo
econômico. O que nos faz indicar a técnica
apresentada para a gigantomastia baseada na
amputação do excesso glandular é a segurança,
a facilidade de execução, o resultado imediato e
a diminuição de complicações e necroses.
41. As causas mais comuns de gigantomastias
estão relacionadas à obesidade, distúrbios
glandulares menopausa precoce, hipertrofia
vaginal ou puberal, hipertrofia pós-gravidez,
diabetes, fatores hereditários e distúrbios
emocionais.
42. . Para a correção das hipertrofias mamárias
utilizamos os termos mastoplastia ou
mamoplastia. Para as gigantomastias podemos
utilizar os termos gigantoplastia mamária ou
cura cirúrgica da gigantomastia.
Nos últimos 20 anos houve grande evolução
de táticas e técnicas, como a cicatriz em L, a
periareolar e as cicatrizes verticais e
horizontais, não aplicadas ao gigantismo
mamário em que as peças operatórias
ultrapassam aos 4 Kg de extirpação.
43. Pacientes obesas, para alívio corporal.
Pacientes pós-emagrecimento com defeito
postural devido ao peso das mamas.
Mamas ao nível do umbigo, joelho etc.
Pacientes com assimetrias gigantes.
Pacientes com problemas dermatológicos da
região submamária.
44. Avaliação multidisciplinar.
Risco cirúrgico.
Avaliação completa do sangue.
Diabetes, hipertensão, distúrbio glandular.
Condições psicológicas, possíveis
reitervenções.
Avaliação familiar, comportamento.
Preparar CTI, autotransfusão, tempo de
internação etc.
Quando houver gigantismo de mama e
abdome, preferir fazer primeiro a mama para
facilitar a ventilação pulmonar.
45. As condutas são comuns às outras cirurgias,
mas nesses casos devemos ter enfermagem
treinada em lidar com pacientes obesos. A alta
varia entre 48 e 72 horas, e os pontos serão
retirados entre o 10o e o 21o dia. Normalmente,
deixamos os drenos por 24 horas, e o curativo
deverá ser trocado em dias alternados.
Cuidados devem ser empregados para evitar
quelóides e deve-se manter o uso de sutiãs por
2 meses.